Apostila 5 - Nutrição perioperatória Flashcards
Qual a classificação do IMC?
Gravemente abaixo do peso –> IMC < 17 Kg/m2
Abaixo do peso –> IMC entre 17 e 18,49 Kg/m2
Peso normal –> IMC entre 18,5 e 24,9 Kg/m2
Obesidade grau I –> IMC entre 25 e 29,9 Kg/m2
Obesidade grau II –> IMC entre 30 e 39,9 Kg/m2
Obesidade grau III –> IMC > 40 Kg/m2
Métodos para avaliação nutricional?
Historia clínica, avaliação subjetiva global (ASG), medidas antropométricas (IMC e PCI) e laboratoriais.
Qual recurso de imagem consegue estimar o nível nutricional?
Absortometria radiológica de dupla energia, mais conhecida como DEXA (Dual-Energy X-Ray Absorptiometry).
Indicações de suporte nutricional:
- História previa de desnutrição ou doença crônica;
- Perda involuntária de > 10-15% do peso corporal normal em 6 meses OU > 5% em 1 mês (algumas fontes colocam três meses);
- Peso < 20% do PCI, IMC < 18,5 kg/m2 ou ASG = C;
- Expectativa de perda sanguínea durante a cirurgia > 500ml;
- Albumina sérica < 3,0 g/dl ou transferrina < 200 mg/dl na ausência de estado inflamatório, disfunção hepática ou renal;
- Para pacientes que antecipadamente sabemos que não conseguirão suprir as necessidades calóricas basais no período de 7-10 dias do perioperatório; e
- Doenças de elevado catabolismo (queimadura ou trauma significativo, sepse e pancreatite grave).
Qual o tempo mínimo de suporte nutricional?
O tempo mínimo de suporte nutricional é de 7 DIAS! O tempo ideal de suporte nutricional é de:
- Doenças BENIGNAS é de 3 semanas ou mais. Ex.: hérnia, colecistectomia.
- Doenças MALIGNAS é de 10-14 dias. Ex.: neoplasias.
Quando se indica a nutrição pelas ostomias (gastro ou jejunostomia)?
A utilização de sondas deve ser preferida quando temos expectativa de < 4 semanas de suporte nutricional. Caso contrário (expectativa > 4 semanas), devemos preferir as ostomias (gastrostomia ou jejunostomia).
Vantagens da nutrição via enteral:
- Previne a atrofia da mucosa intestinal;
- Menor risco de translocação bacteriana;
- Menor incidência de complicações como infecções;
- Melhora na resposta imune;
- Redução da resposta endócrina e metabólica ao trauma.
Contraindicações a nutrição via enteral:
- Vômitos e/ou diarreia intratáveis e refratários ao controle medicamentoso;
- Íleo paralítico;
- Fistulas de alto debito;
- Obstrução intestinal e isquemia intestinal;
- Peritonite difusa;
- Choque grave ou instabilidade hemodinâmica;
- Hemorragia digestiva grave;
- Síndrome do intestino curto (<100 cm de delgado residual);
- Síndrome disabsortiva grave (falência da terapia enteral);
- Impossibilidade de acesso; e
- Necessidade de suporte < 7 dias.
Qual a contraindicação ao suporte nutricional? Porque?
A instabilidade hemodinâmica contraindica o início da dieta enteral pelo risco aumentado de isquemia e, consequentemente, perfuração intestinal. Basta lembrar que a chegada do alimento aumenta a demanda energética dos enterócitos.
Além disso, em situações de instabilidade hemodinâmica, particularmente durante o uso de aminas vasoativas, a NP está contraindicada. Isso ocorre pelo rico aumentado de complicações relacionadas ao cateter (infecções, oclusão e trombose), distúrbios hidroeletrolíticos, bacteremia e sepse, que trariam risco à vida do paciente.
Quais as principais complicações da dieta via enteral?
As principais complicações são diarreia, náuseas e vômitos, constipação e fecaloma, pneumonia aspirativa, hiponatremia, desidratação, hiperglicemia, hipocalemia/hipomagnesemia/hipofosfatemia e hiperfosfatemia.
É verdade que a posição pós pilórica da sonda diminui a incidência de broncoaspiração?
- Sabiston afirma que não existe diferença, pois a própria presença da sonda passando pelo esfíncter esofágico inferior provoca disfunção do mesmo o deixando aberto e aumentando a incidência de refluxo.
- Schwartz afirma que existe uma redução de 25% na incidência de broncoaspiração quando a sonda é posicionada pós pilórica.
Contraindicações a realização de gastrostomia:
Contraindicações Absolutas: • Impossibilidade de acesso endoscópico; • Coagulopatia grave; • Obstrução gástrica distal; • Sobrevida < 4 semanas; • Impossibilidade de aproximação do estômago e parede abdominal;
Contraindicações relativas:
• Impossibilidade de transiluminação através da parede abdominal;
• Varizes gástricas;
• Câncer gástrico difuso.
A GEP pode ser realizada nos seguintes casos: ascite previamente drenada, gastrite na parede anterior (resolvida com tratamento), presença de derivação ventriculoperitoneal, presença de diálise peritoneal e cirurgia abdominal prévia.
Indicações de nutrição via parenteral:
Só lembrar que são as contraindicações a nutrição enteral):
• Vômitos e/ou diarreia intratáveis e refratários ao controle medicamentoso;
• Íleo paralitico;
• Fistulas de alto debito;
• Obstrução e isquemia intestinal;
• Peritonite difusa;
• Hemorragia digestiva grave;
• Síndrome do intestino curto (<100 cm de delgado residual);
• Síndrome disabsortiva grave (falência da terapia enteral);
• Impossibilidade de acesso enteral; e
• Para pacientes que antecipadamente sabemos que não conseguirão suprir as necessidades calóricas basais no período de 7-10 dias do perioperatório; e
• Casos em que a nutrição enteral não fornece o aporte nutricional necessário, sendo utilizadas em concomitância, como em casos de síndrome do intestino curto.
A nutrição parenteral pode ser administrada em acesso venoso periférico?
A infusão em veia periférica pode ser utilizada por um curto período de tempo (até duas semanas) e com baixa osmolaridade (< 800-850 mOsm/L).
Quais exames devem ser solicitados em pacientes sob suporte nutricional?
Suporte ENTERAL: • Hemograma: 1 x/semana; • Eletrólitos (Na, K, Cl, P, Mg e Ca): 1 x/semana; • Glicemia: 3 a 4 x/dia; • Ureia e Creatinina: 1 x/semana; • Débito urinário: 4/4 horas; • Peso corporal: 1 x/semana.
Suporte PARENTERAL: • Todos os exames do suporte enteral; • Triglicerídeos: 1 x/semana; • Colesterol: 1 x/semana; • Ferro sérico e Ferritina: 1 x/semana; • AST e ALT: 1 x/semana; • FA e GGT: 1 x/semana; • Bilirrubina total e frações: 1 x/semana; • Proteínas totais e frações (incluindo albumina): 1 x/semana.
Síndrome de realimentação: 1- Quais os pacientes de risco? 2- Qual a fisiopatologia? 3- Qual a clínica? 4- Método de prevenção?
1- Anorexia nervosa; Marasmo e Kwashiorkor; alcoolismo; cirurgia bariátrica; jejum prolongado; greve de fome; caquexia cardíaca e do câncer.
2- Quando o paciente está em jejum/desnutrido, ele deixa de utilizar glicose e passa a utilizar outros nutrientes (gordura, proteína), quando então chega a glicose as células estão “famintas” e produzem muita insulina pra pegar a glicose, isso gera os distúrbios HIPO pois ao jogar a glicose pra dentro, os eletrólitos também vão junto.
3- Clinicamente, a síndrome de realimentação é anunciada pelo desenvolvimento de hipocalemia refratária, hipomagnesemia e, principalmente, HIPOFOSFATEMIA.
4- Não se deve ultrapassar o valor de 20 calorias/kg/dia
Quais as necessidades diárias de proteínas?
Quanto deve corresponder a percentagem de proteínas no valor energético basal?
Normal: 0,8 g/kg/dia (56 g/dia);
Grave (paciente no CTI em jejum): 1,5 a 2 g/kg/dia (105 – 140 g/dia);
Gravíssimo (grande queimado e sepse): 3 g/kg/dia (210 g/dia)
- Corresponde a 10-15% do valor energético basal (1 g proteína = 4 kcal).
Qual a necessidade diária de lipídeos?
Lipídeos: 25 a 35% do valor energético basal (1 g gordura = 9 kcal).
Qual a necessidade diária de carboidratos?
Carboidratos: 30 a 35 kcal/kg/dia ou 40 a 70% do valor energético basal (1 g glicose = 4 kcal). Para um paciente de 70 kg, um GET basal de 30 kcal/kg/dia corresponde a ingestão de 2100 kcal/dia.
Quantas kcal produz 1 g de glicose?
1 g glicose = 4 kcal
Qual a necessidade diária de água?
- Balanço hídrico = (hidratação + dieta) – (perdas insensíveis + fezes + drenos + urina + febre).
- Água: 25 a 35 ml/kg/dia.
- As perdas insensíveis correspondem a cerca de 500-1000 ml/dia
Quanto são as perdas insensíveis ao dia?
As perdas insensíveis correspondem a cerca de 500-1000 ml/dia.
Imunonutrição: 1- Objetivo? 2- Quais são os nutrientes? 3- Deve-se usar por quanto tempo? 4- Indicações?
1- O objetivo é diminuir uma resposta inflamatória e o risco de uma infecção. Foi demonstrado benefício estatístico do uso de imunonutrientes, com redução das complicações infecciosas pós operatórias.
2- São incluídos: arginina, ácidos graxos poli-insaturados, ômega-3, glutamina e nucleotídeos (RNA).
3- Seu uso foi recomendado de 7 dias antes à 7 dias após a cirurgia.
4- • Desnutrição grave (nível de albumina sérica <2,8 g/dl);
• Grandes cirurgias de Cabeça e Pescoço (ex.: laringectomia, faringectomia);
• Grandes cirurgias do Aparelho Digestivo (ex.: esôfago, estomago, pâncreas, duodeno, arvore hepatobiliar);
• Politrauma com escore de gravidade > 18 ou índice de trauma abdominal > 20, que geralmente inclui grau 3 pancreatoduodenal ou grau 4 de colon, fígado ou estomago;
• Sepse leve (lembrando que suporte nutricional é temporariamente contraindicado para portadores de sepse grave e/ou instabilidade hemodinâmica);
• Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA).
Qual o escore utilizado para avaliar o risco de nauseas e vômitos no pós operatório?
Escala de Apfel, que escalona o risco em baixo (0-1 ponto), moderado (2 pontos) e elevado (3-4 pontos). A profilaxia está indicada com apenas um fármaco (monoterapia) para aqueles com risco moderado e em associação (2 ou 3 fármacos) para os de alto risco
Fatores da escala: sexo feminino; não fumante; antecendente de nauseas e vomitos; uso de opioides.
Quanto aumenta a perda insensivel a cada grau centigrado de febre?
Para o cálculo do balanço hídrico, para cada grau centigrado de elevação na temperatura corporal na faixa febril, aumenta-se a perda de água em 200 ml.
A albumina é considerada um bom indicador prognóstico para avaliação nutricional?
A albumina é considerada um indicador prognóstico melhor do que as medidas antropométrica de morbimortalidade.
Qual a principal fonte energética para os enterócitos?
O aminoácido glutamina é considerado a principal fonte energética para células de regeneração rápida, como os enterócitos
Qual o distúrbio metabólico mais comum em pacientes em nutrição parenteral?
Quando se utiliza a via parenteral para suporte nutricional, o distúrbio metabólico mais comum é a HIPER ou HIPO glicemia.
Quais são os fatores de coagulação dependentes de vitamina K?
Qual o mecanismo de ação dos cumarínicos?
São as do complexo protrombínico: fatores II, VII, IX e X (além das proteínas C e S, que na verdade são anticoagulantes).
Esses fatores sofrem carboxilação dos resíduos de ácido glutâmico, um processo dependente de vitamina K e é imprescindível para a cascata de coagulação. Os cumarínicos inibem justamente essa reação de carboxilação, cujo resultado final é o bloqueio na formação das tenases (ativador do fator X) e da protrombinase (ativador da protrombina).
Qual o mecanismo de ação da heparina?
A heparina não fracionada gera um complexo com a antitrombina III e acelera a inibição da trombina e em menor escala do fator Xa, reduzindo os fenômenos trombóticos pela reduzida formação de fibrina e menor ativação plaquetária.
Como se calcula o gasto energético basal?
Métodos para cálculo do GEB: calorimetria indireta e equação de Harris-Benedict.
Na equação de Harris-Benedict as variáveis utilizadas são peso, altura e idade. Enquanto peso e altura aumentam a taxa metabólica basal, a idade reduz.
O que diferencia as fórmulas nutricionais: poliméricas; oligoméricas; monoméricas ou elementares; especiais?
(1) Poliméricas: proteínas intactas
(2) Oligoméricas: proteínas hidrolisadas
(3) Monoméricas ou Elementares: aminoácidos livres
(4) Especiais: composições especiais para determinadas doenças
Qual deve ser a dieta de pacientes renais?
Pacientes renais devem receber uma composição pobre em potássio, magnésio e fosforo; além disso, os aminoácidos administrados devem ser essenciais.
Qual deve ser a dieta dos pacientes portadores de DPOC?
No DPOC, o percentual calórico total em forma de gordura deve aumentar para 50%, como uma forma de compensar a redução da oferta de carboidratos; o metabolismo dos carboidratos leva a um aumento na produção de CO2.
Qual deve ser a dieta dos pacientes hepatopatas?
Em hepatopatas crônicos, a proteína deve ser ofertada principalmente sob forma de aminoácidos de cadeia ramificada, pois atuam no tecido muscular sem depender do metabolismo hepático e reduzem a incidência de encefalopatia.
