Apostila 4 - Trauma de tórax, face e pescoço Flashcards
Quais são as armadilhas da “fase B”?
As três armadilhas da fase B: pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto e hemotórax maciço. Essas condições podem levar o paciente à deterioração clinica e morte precoce caso não sejam identificadas e tratadas precocemente.
A nova edição do ATLS modificou as armadilhas do “B” retirando o tamponamento cardíaco e introduzindo o hemotórax maciço em seu lugar.
Indicações de toracotomia de urgência:
- Hemotórax maciço, com drenagem imediata de 1500ml ou mais de sangue pelo dreno tubular de toracostomia ou saída de 200ml/h nas primeiras duas a quatro horas iniciais (de acordo com a ultima edição do Sabiston, temos como indicação de toracotomia a drenagem de >300ml/h durante três horas. Outro ponto interessante nesta referência é que mesmo com uma drenagem inicial de 1500ml, se o paciente se mantiver estável, podemos observar. Seguindo esta linha de raciocínio, o próprio ATLS afirma que mesmo com uma drenagem <1500ml, se o paciente necessita de maneira persistente de transfusões, a toracotomia também está indicada);
- Lesões penetrantes na parede torácica anterior com tamponamento cardíaco;
- Feridas da caixa torácica de grandes dimensões;
- Lesões de vasos nobres no tórax na presença de instabilidade hemodinâmica;
- Lesões traqueobrônquicas extensas;
- Evidência de perfuração esofagiana.
Indicações de toracotomia de emergência (reanimação):
10ª edição do ATLS a toracotomia de emergência é indicada no trauma penetrante e contuso, na 20ªedição do Sabiston, ela é indicada somente no trauma penetrante do tórax. De acordo com esta referência os pacientes vítimas de trauma contuso não são candidatos à toracotomia de reanimação. De acordo com o Sabiston, temos que a toracotomia de reanimação deve ser realizada para aquele paciente vítima de trauma penetrante de tórax e que apresenta algum sinal de vida, seja alguma movimentação, reação pupilas, esforço respiratório espontâneo ou atividade elétrica cardíaca organizada no ECG.
Pneumotórax hipertensivo: 1- Principal causa: 2- Clínica: 3- Diagnóstico: 4- Tratamento:
1- Principal causa: segundo o ATLS, a ventilação com pressão positiva em paciente com lesões pleuropulmonares;
2- Clínica: hipotensão, redução do murmúrio vesicular, turgência jugular, percussão timpânica e desvio da traqueia; Cianose é achado tardio.
3- Diagnóstico: clínico. NÃO solicitar RX.
4- Tratamento:
o Imediato: toracocentese de alívio;
o Definitivo: toracostomia com drenagem em selo d’água;
• DICA: Caso o pneumotórax se mantenha mesmo após a drenagem, verificar a posição do dreno. Se dreno correto, pensar em lesão de via aérea calibrosa (brônquio fonte).
Na suspeita de lesão de bronquio fonte, qual deve ser a conduta?
Drenou o paciente e não melhorou, pensar em LESÃO DE GRANDE VIA AÉREA (BRÔNQUIO FONTE). Isso pode ser observado pela não reexpansão pulmonar, borbulhamento intenso e ininterrupto no selo d’água. O diagnóstico se dá por broncoscopia. O tratamento defitinitivo é feito por reparo direto por toracotomia, se eu não posso fazer isso existem soluções temporárias como a colocação de um segundo dreno torácico ou a intubação traqueal seletiva.
Pneumotórax aberto:
1- Causa:
2- Patogênese:
3- Tratamento:
1- Causa: grandes lesões penetrantes na parede torácica;
2- Patogênese: lesão superior a 2/3 do diâmetro da traqueia, que permite a entrada de ar para o espaço pleural;
3- Tratamento:
o Imediato: curativo em três pontas;
o Definitivo: toracostomia com drenagem torácica em selo d’água + oclusão da ferida.
Hemotórax:
1- Fisiopatologia:
2- Clínica:
2- Tratamento:
1- Hemotórax é definido como um sangramento na cavidade pleural, sendo geralmente causado por laceração do parênquima pulmonar, lesão de vasos intercostais ou comprometimento da artéria mamaria interna. Geralmente este sangramento é autolimitado e, por isso, na grande maioria dos casos (85% dos casos, de acordo com o Sabiston), o único tratamento necessário é a drenagem, que leva à reexpansão pulmonar, comprimindo o vaso lesado e parando o sangramento.
2- A clínica depende do volume de sangue armazenado no espaço pleural. De uma maneira geral, o paciente pode apresentar redução do murmúrio vesicular, macicez à percussão. Nos casos mais graves, a hipotensão pode estar presente.
3- Drenagem torácica em selo d’água.
Hemotórax maciço: 1- Definição: 2- Causa: 3- Diagnóstico: 4- Tratamento:
1- O hemotórax é considerado maciço toda a vez que encontramos um acúmulo rápido de mais de 1500ml ou de um terço ou mais do volume sanguíneo do paciente na cavidade torácica.
2- Tem como causa traumatismos penetrantes que dilaceram vasos sistêmicos ou hilares. Contudo, o hemotórax maciço pode também ser decorrente de traumatismo torácico fechado.
3- O diagnóstico é CLÍNICO de hemotórax maciço é feito pela associação de choque, murmúrio vesicular ausente e macicez à percussão do hemitórax envolvido. As jugulares estão colabadas devido à hipovolemia. Jugulares turgidas raramente são observadas, ocorrendo somente naqueles casos em que o paciente apresenta balanço mediastinal (extremamente raro na prática).
4- O manejo inicial do hemotórax envolve infusão imediata de cristaloides e sangue compatível. A toracostomia deve ser realizada com a colocação de dreno torácico no nível do 5ºespaço intercostal, entre a linha axilar média e a linha axilar anterior.
A drenagem imediata de >1500ml geralmente requer toracotomia, assim como a saída de >200ml/h nas primeiras duas a quatro horas. Pacientes com menos de 1500ml de sangue drenado, mas que continuam a sangrar, devem ser candidatos também à cirurgia. Outras indicações seriam instabilidade hemodinâmica e necessidade continua de hemotransfusões.
Na última edição do Sabiston, a toracotomia se encontra indicada na drenagem imediata de mais de 1500ml de sangue de forma imediata pelo dreno ou de 300ml/h em 3 horas consecutivas. Uma conduta conservadora pode ser tentada nos pacientes que drenam 1500ml de sangue de forma imediata, desde que o sangramento não continue e eles se encontrem hemodinamicamente estáveis. Essa conduta difere um pouco da preconizada pelo ATLS.
Pneumotórax simples; quais as indicações de drenagem:
Indicações de drenagem de tórax no caso do pneumotórax simples:
• Quando pequeno (<1/3 do volume do pulmão) pode ser acompanhado clinicamente, sendo indicada drenagem nas seguintes situações:
o Aumento do pneumotórax;
o Necessidade de anestesia geral ou ventilação mecânica;
o Antes de transporte aéreo;
• Quando grande, deve ser sempre drenado.
Se ocorrer fratura de esterno, ficar atento a qual tipo de lesão?
Contusão cardíaca.
Tórax instável:
1- Definição:
2- Clínica:
3- Tratamento:
1- Definição: fratura em dois ou mais arcos costais consecutivos, em pelo menos dois pontos em cada arco. ALTAMENTE associado à contusão pulmonar.
2- Clínica: dor torácica + respiração paradoxal.
3- Tratamento: analgesia + suporte ventilatório. O pilar do tratamento é a analgesia com opiáceos. A melhora da dor permite uma maior expansibilidade torácica, o que leva a alinhamento das fraturas (com maior rapidez da consolidação) e evita acúmulo de secreções pulmonares. A imobilização com fitas adesivas está formalmente contraindicada, sob o risco de agravamento ou precipitação de insuficiência respiratória.
Qual o principal problema do tórax instável?
A CONTUSÃO PULMONAR SUBJACENTE!!
A respiração paradoxal parece não levar a insuficiência respiratória na maioria dos casos. Um percentual grande de pacientes que deterioram do ponto de vista respiratório o fazem devido à presença da contusão pulmonar, ou seja, sangue no parênquima.
Contusão pulmonar:
1- Fisiopatologia:
2- Achados radiológicos:
3- Tratamento:
1- Na contusão pulmonar, o líquido e sangue do interior dos vasos rotos tomam os alvéolos, o interstício e os brônquios, produzindo hipoxemia e um quadro radiológico de consolidações localizadas em regiões do parênquima.
2- Achados radiológicos (radiografia simples de tórax) podem ser identificados nas fases iniciais, mas geralmente se desenvolvem ao longo de horas, muitas vezes torando-se evidentes somente após 24-48h do trauma.
3- A conduta inicial em vítimas que apresentam uma SatO2 >90% em ar ambiente envolve a administração de oxigênio e analgesia para as fraturas costais; os pacientes devem ser monitorizados com oximetria de pulso, eletrocardiografia contínua e dosagem dos gases arteriais. Os pacientes com hipoxemia significativa (PaO2 <60 mmHg e/ou SatO2 <90mmHg em ar ambiente) podem requerer intubação e ventilação mecânica dentro da primeira hora após o trauma. Não hiperhidratar o paciente o que pode piorar o caso, entretanto não é recomendado a restrição hídrica.
Como diferenciar a contusão pulmonar da atelectasia na radiologia?
Diferenciar a contusão pulmonar da atelectasia. Uma regra utilizada é a seguinte: a atelectasia não ultrapassa as fissuras pulmonares, enquanto a contusão pulmonar não é limitada por segmentos ventilatórios.
Tamponamento cardíaco: 1- Causa: 2- Qual a principal câmara acometida: 2- Clínica: 3- Tratamento:
1- Principal causa: trauma torácico penetrante com lesão cardíaca. Bastam apenas pequenos acúmulos de líquido, da ordem de 100 a 150 ml, para que as manifestações clínicas apareçam.
2- A câmara mais frequentemente envolvida é o ventrículo direito (VD), que tem localização anterior no tórax, estando assim mais “exposta”!
3- Clínica: quadro clássico: tríade de Beck – turgência jugular + hipotensão + hipofonese de bulhas. Outros achados: pulso paradoxal e sinal de Kussmaul.
4- Tratamento: TORACOTOMIA + reparo da lesão. Uma opção que vem sendo cada vez mais realizada é a confecção de uma janela pericárdica, o que permite a visualização direta das estruturas e a provável lesão.
Medida provisória: pericardiocentese de alívio (uma intervenção em caráter provisório inclui a pericardiocentese subxifoidiana com agulha de ponta romba), a remoção de quantidades em torno de 15-20ml já é o suficiente para uma melhora hemodinâmica e para produzir alívio dos sintomas.
