Apostila 3 - Sangramentos na gestaçao Flashcards
quais sao as causas mais comuns de sangramento até a primeira metade da gestaçao
- Abortamento – mais comum
- Doença trofoblástica (mola)
- Gravidez ectópica
diferença de abortamento precoce x tardio
<= 12 semanas: precoce
> 12 semanas: tardio
diferença de abortamento espontâneo x provocado
O abortamento é provocado sempre que não for espontâneo, mesmo que ele seja um aborto legal.
quais sao as justificativas plausíveis para um aborto legal?
risco de vida da mae (qualquer IG)
anencefalia (>12 semanas)
estupro (<20semanas)
Quando o aborto é considerado esporádico e quando é considerado habitual/recorrente
esporádico: 1-2 perdas isoladas
habitural/recorrente: 3 ou mais perdas sucessivas
qual é a principal causa de perda isolada precoce?
a causa mais comum é trissomia do 16 (aneuploidia) não é necessária a investigação da causa.
quais sao as principais causas de aborto habitual?
- cromossomopatias
- má formação uterina
- incompetência istmo cervical
- SAF
história clássica de incompetência ístimo cervical
Aborto tardio (>12s), quando a criança começa a pesar. Partos cada vez mais prematuros, até um abortamento.
Clínica de incompetência ístimo cervical
Dilatação indolor do colo
Colo fica curto
Feto encontra-se vivo e morfologicamente normal (é patologia materna)
tto da incompetência ístimo cervical
A história obstétrica previa da paciente já é suficiente pra você fazer a circlagem de forma precoce
Após isso, o colo se abre muito, a bolsa se hernia e na hora da circlagem você pode perfurar e acabar com a gestação.
Circlagem entre 12 a 16s – técnica de Mc Donald - usar fio inabsorvível
Na 36a semana ou se ela entrar em TP antes - tirar os fios
Características da SAF
Colo normal
Anticorpos antifosfolipídeos positivos
Tromboses prévias
Feto morto
Diagnóstico de SAF
Diagnóstico: 1 critério clinico + 1 laboratorial
Anticorpos: precisa encontrar só 1 deles e repetir dps de 12 semanas e encontrar + dnv
a) Anticardiolipina
b) Anticoagulante lúpico
c) Anti-beta 2 glicoproteína
tto da SAF
Tratamento: heparina (profilática ou terapêutica) + AAS -
quais sao os tipos de abortamento quando o colo está aberto?
incompleto: utero menor do que deveria, ainda tem restos (usg com endometrio > 15mm)
inevitável: ainda nao aconteceu mas nao tem como evitar
infectado: febre, leucocitose, etc
quais sao os tipos de abortamento quando o colo está fechado?
completo: historia de dor e sangramento, colo fechado e utero menor do que esperado
ameaça: colo fechado, embriao vivo
retido: colo fechado, embriao morto
quais as condutas dos abortamentos com o colo aberto?
incompleto: esvaziamento
inevitável: esvaziamento
infectado: esvaziamento + atb
como diferenciar uma incompetência ístimo cervical de um abortamento inevitável?
no abortamento você tem dor, muita cólica
quais as condutas dos abortamentos com o colo fechado?
completo: orientaçoes
ameaça: repouso relativo + analgésicos
retido: esvaziamento ou conduta expectante (nao é tao utilizada)
como é feito o esvaziamento em caso de aborto?
<=12 semanas: AMIU (aspiraçao manual intrauterina) ou curetagem, independente se tem feto ainda ou não.
Aborto retido com menos de 12s eu posso precisar fazer uma dose de misoprostrol só pro colo começar a dilatar e eu conseguir entrar com a cânula da AMIU
> 12 semanas:
Incompleto – sem feto: curetagem
Inevitável/retido – com feto: misoprostol e avalia posteriormente a necessidade de curetagem.
qual é o padrao ouro para esvaziamento em caso de aborto?
AMIU é o padrão ouro: menos traumático, menor risco de perfuração uterina e formação de sinéquias. Entretanto, só serve para úteros miúdos (<=12s).
Depois de 12s tem mais chance de ter parte óssea.
clínica de doença trofoblástica gestacional (mola)
dor e sangramento, com saída de vesículas (degeneração hidrópica - não é obrigatório)
tipos de mola
Benigna:
Completa (nao há a formaçao de embriao)
Parcial
Maligna:
Invasora
Coriocarcinoma
Tumor trofoblástico
como se formam as molas benignas? quais as características de cada uma?
Completa: um espermatozoide saudável que fecunda um óvulo sem material genético dentro dele. O espermatozoide duplica seu material genético (46xx) e ocupa o espaço. Se for 46yy normalmente o próprio organismo elimina.
Não há formação de embrião
20% sofre malignização
Diploide: só genes paternos
Parcial: dois espermatozoides saudáveis vão fecundar um óvulo normal.
Formação de tecido fetal – parte é mola e parte é normal
5% sofre malignização
Triploide: 69xxy
quando clínico de mola
Sangramentos de repetição: sangra muito e não para. O sangramento da mola amola.
Útero maior do que deveria estar pra IG
Saída de vesículas
Hiperêmese – HCG em altos níveis
Hipertireoidismo – HCG em altos níveis estimula a tireoide.
Aumento do volume uterino (tumor que cresce) – muitas vezes o útero cresce, diminui, cresce, diminui…
Pode fazer uma pré-eclâmpsia precoce
USG: imagem em flocos de neve ou nevasca (vesículas com água – anecóicas)
tto de mola
Esvaziamento uterino + Histopatológico
Obs: esvaziar preferencialmente por vácuo.
Se eu confirmar o diagnóstico histopatológico, em algumas situações eu posso até discutir uma possível histerectomia
Histerectomia: >40 anos e prole constituída - discutível (diminui muito o risco de malignização, mas não zera).
controle de cura da mola
Beta-HCG – dosagem semanal até conseguir três resultados negativos consecutivos. Geralmente leva-se até 8-10 semanas para o primeiro resultado negativo. Obs: USP SP fala que a dosagem pode ser quinzenal PROVA
Após 3 semanais negativos - dosar mensalmente por 6 meses.
Depois disso a pcte é considerada curada
quais características sugerem malignizaçao da mola?
- 3 valores com aumento (intervalo de duas semanas – dias 1, 7 e 14 )
- 4 valores em platô (+-10%) (intervalo de três semanas – dias 1, 7, 14 e 21)
- 6 meses e BHCG ainda positivo (questionável)
- Metástases (a mais comum é pro pulmão)
tto em caso de malignizaçao de mola
Tratamento nesses casos: Quimioterapia (MTX)
Durante o acompanhamento lembrar da contracepção de alta eficácia! Porque você perde o parâmetro se ela engravidar e subir o beta-Hcg. Mas atenção, não colocar o DIU durante o acompanhamento da mola porque ela tem uma patologia intra uterina.
conceito de gravidez ectópica e local mais comum
implantacao fora da cavidade uterina
regiao ampular da trompa
fatores de risco pra gravidez ectópica
Cirurgia prévia na trompa
Gravidez ectópica prévia
DIP
Endometriose
DIU – o DIU não provoca gravidez ectópica, porém se houver gravidez há uma maior chance dela ser ectópica.
Tabagismo
Qualquer fator que altere a forma ou função da trompa
clínica de gravidez ectópica
clínica de gravidez ectópica rota
Atraso menstrual, dor abdominal e sangramento vaginal (que não costuma ser intenso).
gravidez ectópica rota
Choque
Sinal de blumberg (descompressão brusca dolorosa)
Sinal de Proust (abaulamento e dor em fundo de saco vaginal)
diagnóstico de gravidez ectópica
Ao USG o útero está vazio com um Beta-HCG muito alto (>1500).
tto de gravidez ectópica
expectante: se pcte oligossintomatica e queda progressiva de BHCG
Medicamentoso: ectópica íntegra SEM BCF, massa <3,5 a 4cm, BHCG < 5000
Cirúrgico conservador: ectópica integra - salipingostomia laparoscópica
Cirúrgico radical: salpingectomia por laparacospia se pcte estável ou por laparotomia se pcte instável.
critérios para fazer tto medicamentoso de gravidez ectópica
ectópica íntegra
SEM BCF
massa <3,5 a 4cm
BHCG < 5000
tto medicamentoso de gravidez ectópica
Metotrexate IM – múltiplas doses fracionadas ou dose única.
Dosar o B-hCG nos dias 1, 4 e 7 e comparar o 7º em relação ao 4º. O resultado do 7o dia em relaçao ao 4o tem que obrigatoriamente diminuir.
- queda de pelo menos 15% do 7o pro 4o dia: seguir acompanhamento.
- queda inferior a 15%: pode tentar outra vez, desde que essa pcte ainda contemple os critérios.
Pode realizar até 3x o tratamento medicamentoso.
Na falha –> tratamento cirúrgico
