Antworten 12- 13 Thrombose -und Sturz 11(F1) Flashcards
12.a Was versteht man unter Sturz?
Ein Sturz ist „ein Ereignis, bei dem eine Person unbeabsichtigt auf dem Boden oder auf einer tieferen Ebene aufkommt“ (DNQP 2013). Der Betroffene muss dabei nicht zwingend zum Liegen kommen, er kann auch sitzen oder hocken.
12 cWas sind Risikofaktoren für einen Sturz?
Risikofaktoren/Ursachen
personenbezogene Risikofaktoren
medikamentenbezogene Risikofaktoren:
umgebungsbezogene Risikofaktoren:
12 cWas sind Risikofaktoren für einen Sturz? Risikofaktoren/Ursachen
personenbezogene Risikofaktoren
personenbezogene Risikofaktoren: Beeinträchtigung funktionaler Fähigkeiten
Beeinträchtigung sensomotorischer Fähigkeiten und der Balance, Gesundheitsstörungen, die mit Schwindel, kurzzeitigem Verlust des Bewusstseins oder ausgeprägter körperlicher Schwäche einhergehen,
kognitive akute und/oder chronische sowie entwicklungsbedingte Beeinträchtigungen, Kontinenzprobleme, Sehbeeinträchtigungen
Sturzangst oder Sturz in der Vorgeschichte
12 cWas sind Risikofaktoren für einen Sturz? Risikofaktoren/Ursachen
medikamentenbezogene Risikofaktoren:
umgebungsbezogene Risikofaktoren
medikamentenbezogene Risikofaktoren: Polypharmazie, psychotrope Medikamente, Antihypertensiva
umgebungsbezogene Risikofaktoren: Gefahren in der Umgebung, falsches Schuhwerk, Veränderungen, freiheitsentziehende Maßnahmen
Sturzprophylaxe – Maßnahmen
Sturzprophylaxe – Maßnahmen
Aufmerksamkeits- oder Balancetraining
ausreichende Flüssigkeitszufuhr
Bewegungsabläufe möglichst immer gleich durchführen
Orientierung und Sicherheit geben durch verbale Orientierung, Haltegriffe, Türbilder usw.
Sturzprophylaxe – Maßnahmen
Kontinenztraining
auf funktionstüchtige Hilfsmittel achten, z. B. Brille, Hörgerät
Stolperfallen entfernen, z. B. Kabel, Geräte, Teppiche
Pflegeempfänger im Umgang mit Protektoren anleiten
auf geeignete Kleidung (z. B. bei Inkontinenz) und auf geeignetes Schuhwerk achten
Risikofaktoren , Pflegerische Intervention
Risikofaktoren :längerer Klinikaufenthalt, v. a. mit Implantation eines künstlichen Gelenks
Muskelschwäche, Balanceschwierigkeiten, z. B. durch Schwindel, Gangunsicherheit, Bettlägerigkeit
kognitive Beeinträchtigungen Konzentrationsschwäche
Pflegerische Intervention: Kraft, Ausdauer, Koordination, Körperwahrnehmung und Balance trainieren (auch mit kognitiv eingeschränkten Menschen, dann die Übungen entsprechend vormachen und einfach konstruieren), z. B. Stoffsäckchen zuwerfen und dabei Denkaufgaben stellen, Treppensteigen üben mit angepassten Gewichtsmanschetten, vor dem Hinsetzen nach dem Stuhl tasten, auf die Zehenspitzen stellen (bei entsprechender Sicherheit bzw. Fähigkeit auch mit geschlossenen Augen)
Vitamin-D-, Protein- und Kalziumgaben mit den behandelnden Ärzten absprechen
Sturzrisikofaktoren und entsprechende Maßnahmen.
Sturzrisikofaktoren Pflegeabhängigkeit bereits erfolgter Sturz
Sturzangst (Angst vor dem Verlust der Selbstständigkeit und/oder der Selbstbestimmung, soziale Isolation)
Pflegerische Intervention : Sicherheit geben durch verbales Orientieren, körperliche Initialberührungen, ruhiges und sicheres Auftreten
regelmäßig wiederkehrende Bewegungsabläufe beim Aufsetzen, Aufstehen, Laufen und Lagewechsel im Bett durchführen (Bettgitter bzw. Haltegriffe in Position bringen!)
Orientierung im Raum geben durch Hinweise auf Türbilder, Haltegriffe usw.
Möglichkeiten sozialer Interaktionen initiieren (Gruppenangebote, Spaziergänge usw.)
Sturzrisikofaktoren und entsprechende Maßnahmen.
Sturzrisikofaktoren Harninkontinenz, v. a. Dranginkontinenz , Diarrhö ungeeignete Kleidung
Pflegerische Intervention : Harnblase trainieren, z. B. durch festgesetzte und/oder individuell abgestimmte Toilettenzeiten
Beckenboden trainieren (erste Erfolge meist erst nach 6 Monaten)
das Herunterziehen der Hose und Wechseln der Vorlagen üben, v. a., wenn eine Hand zum Festhalten benötigt wird
über angemessene weite Kleidung informieren, die besonders bei einer Dranginkontinenz schnell ausgezogen werden kann (harninkontinente Menschen möchten häufig keine Hüftprotektoren tragen)
Sturzrisikofaktoren und entsprechende Maßnahmen.
Sturzrisikofaktoren Risikoverhalten bzw. kein sturzrisikobewusstes Verhalten, z. B. Laufen ohne Hilfsmittel kein Hilfe-annehmen-Wollen (z. B. vom Nachtdienst)
Pflegerische Intervention : mmer wieder an den Zusammenhang zwischen Hilfsmittel/Begleitung und Sturzvermeidung erinnern
auf geeignete Arbeitshöhe des Hilfsmittels, z. B. eines Rollators, achten
Ursachen für den Vorzug ungeeigneter Schuhe erforschen (Ödeme? Schmerzen? Kein Geld?) und möglichst ausschalten
Bett auf niedrigste Ebene stellen oder bodennahen Liegekomfort anbieten
Sturzrisikofaktoren und entsprechende Maßnahmen.
Sturzrisikofaktoren Eingeschränkte Seh- bzw. Hörfähigkeit ; ungeeignetes, schmutziges, schlecht sitzendes Seh- bzw. Hörgerät ;Ablehnung der Hilfsmittel
ungenügende Beleuchtung
Pflegerische Intervention: Lichtverhältnisse optimieren, z. B. „Nachtlicht“ anlassen
Bewegungssensoren installieren
Haltegriffe anbringen
Brille und Hörgerät auf Funktionstüchtigkeit überprüfen, ggf. entsprechende Spezialisten einschalten, über die Notwendigkeit der Anwendung des Seh- bzw. Hörgeräts im Zusammenhang mit der Sturzgefahr informieren
auf kontrastreiche Umgebung achten
Sturzrisikofaktoren und entsprechende Maßnahmen.
Sturzrisikofaktoren : Hindernisse (Kabel, Schuhe, Infusionsständer, Toilettenstühle usw.)
bauliche Einschränkungen (nasser Fußboden, gewendelte Treppen, unterschnittene Stufen, enge Durchgänge usw.)
Pflegerische Intervention: auf barrierefreie Durchgänge und -fahrten und leicht zu öffnende bzw. schließende Türen und Fenster achten,
auf Warnschilder bei frisch gewischten oder gebohnerten Böden achten und darauf hinweisen
bei ungeeigneten Treppenanlagen auf stetige personelle Begleitung achten und ggf. auf den Zwischenebenen Stühle und Sessel zum Ausruhen aufstellen
Sturzrisikofaktoren und entsprechende Maßnahmen.
Sturzrisikofaktoren : Umzug in eine neue Umgebung, z. B. Pflegeeinrichtung
Pflegerische Intervention :Pflegeempfänger gezielt an die neue Umgebung gewöhnen, z. B. Toilettengang, Aufstehen aus einem höheren Bett, Betätigen der Lichtschalter und Klingelknöpfe üben
Übungen zum Selbstmanagement, z. B. Beutel vom Boden aufheben, Küche wischen, Kleidung aufhängen
Sturzrisikofaktoren und entsprechende Maßnahmen.
Sturzrisikofaktoren :Hypnotika, Sedativa
Pflegerische Intervention: über Zusammenhang zwischen Medikamentenwirkung und Sturzgefahr aufklären, ggf. mit behandelnden Hausärzten über Medikation sprechen über die Wirkung von Hüftprotektoren aufklären (besonders Menschen, die weiterhin Schlafmittel nehmen wollen)
Sturzrisikofaktoren und entsprechende Maßnahmen.
Sturzrisikofaktoren: neurologische Einschränkungen (z. B. aufgrund Querschnittlähmung, Morbus Parkinson, Schlaganfall, Epilepsie), stoffwechselbedingte Störungen (z. B. Diabetes mellitus) und damit verbundene Medikation (u. a. Antihypertensiva, -depressiva, -epileptika, Neuroleptika und Benzodiazepine)
Verlust der zentralen und peripheren Sensorik bzw. Sensomotorik
Pflegerische Intervention: auf die regelmäßige und pünktliche Einnahme der Medikamente achten (Parkinsonmedikamente nicht mit Milchprodukten einnehmen)
an die regelmäßige Blutwert- bzw. Blutdruckkontrolle erinnern bzw. diese durchführen
bei vergessenen oder zu viel eingenommenen Präparaten sofort den zuständigen Arzt informieren
auf Verletzungsquellen aufmerksam machen, z. B. die Fußstütze des Rollstuhls; diese ausschalten
stark wahrnehmungsgestörte Personen stets bei der Mobilisation begleiten
Sturzrisikofaktoren und entsprechende Maßnahmen.
Sturzrisikofaktoren: Polypharmazie( Einnahme von fünf oder mehr Arzneimitteln.)
Pflegerische Intervention: Falls situativ notwendig die zuständigen Ärzte auf mögliche Wechsel- und Nebenwirkungen der zu verabreichenden Präparate hinweisen.
Sturzrisikofaktoren und entsprechende Maßnahmen.
Sturzrisikofaktoren Unwissen dritter Personen über die bestehenden Sturzrisikofaktoren, z. B. im Krankenhaus bei Patiententransporten
Pflegerische Intervention: Deutliches Aufbringen eines Symbols auf den Patientenakten mit standardisierter Checkliste, worauf Dritte zu achten haben.
- aWas ist eine Thrombose
Definition
Thrombose
Bei einer Thrombose ist der Innenraum eines Gefäßes durch ein Blutgerinnsel (Thrombus) verengt oder komplett verschlossen. Es können sowohl Arterien als auch Venen betroffen sein.
13aWas ist eine Thrombose
Thrombose (Blutpfropfbildung): Lokale Gerinnung in einem Blutgefäß. Je nach Sitz des Thrombus (Blutgerinnsel) unterscheidet man zwischen arterieller und venöser Thrombose. Am häufigsten sind Thrombosen im venösen Gefäßsystem, v. a. in den Beinen.
13 b Was ist eine Thromboseprophylaxe
Thromboseprophylaxe: Alle Maßnahmen, um die Entstehung einer Thrombose zu verhindern. Dazu gehören z. B. Maßnahmen zur Bewegung, zur medikamentösen Therapie und zur Venenkompression. Auch wenn es der Begriff „Thromboseprophylaxe“ nur ungenau beschreibt (weil auch eine Thrombose an anderer Stelle gemeint sein könnte), ist das oberste Ziel, eine tiefe Beinvenenthrombose zu verhindern.
Grundlagen
besonderer klinischer Bedeutung
Grundlagen
Von besonderer klinischer Bedeutung ist die tiefe Venenthrombose der Beine (TVT, Phlebothrombose): Löst sich ein Thrombus in den tiefer gelegenen Venen von Knie, Oberschenkel oder Becken von der Venenwand ab, gelangt er mit dem Blutstrom in die Lunge und kann dort eine lebensbedrohliche Venöse Thrombo-Embolie (VTE) verursachen.
13 c
Maßnahmen?
13 Maßnahmen? c → Die Maßnahmen der Thromboseprophylaxe teilen sich in drei Schwerpunkte auf, in die Basismaßnahmen, die physikalischen Maßnahmen und die medikamentöse Thromboseprophylaxe. Basismaßnahmen Zu den Basismaßnahmen gehören: Frühmobilisation Eigen- und Bewegungsübungen ausreichende Flüssigkeitszufuhr
Bewegungsübungen
Bewegungsübungen aktivieren die Muskel-Venen-Pumpe der Beine und fördern so den venösen Rückstrom zum Herzen. Häufig eingesetzte Geräte sind: Bettfahrrad Treten auf einem Fußstepper in sitzender Position Treten gegen 2 Sekretbeutel am Bettende, die nach mittelstarkem Aufblasen miteinander in Verbindung stehen
Merke
Kontraindikationen
Merke Kontraindikationen
Kompressionsstrümpfe und -verbände sind kontraindiziert bei
kritischen peripheren arteriellen Durchblutungsstörungen,
schweren Neuropathien,
ausgeprägten peripheren Ödemen,
lokalen Defekten, Nekrosen und Verletzungen.
Basismaßnahmen und physikalische Maßnahmen werden dann besonders wichtig.
Physikalische Thromboseprophylaxe:
Medikamentöse Thromboseprophylaxe
Physikalische Thromboseprophylaxe:
Venenkompression mittels
• Medizinischer Thromboseprophylaxestrümpfe (MTS)
• Medizinischer Kompressionsverbände oder
• Intermittierender pneumatischer Kompression (IPK)
Medizinische Thromboseprophylaxestrümpfe (MTPS): müssen einwandfrei passen; geeignete Größe an beiden Beinen ermitteln; wirken nur im Liegen → mobile Pflegeempfänger benötigen einen medizinischen Kompressionsstrumpf
Medikamentöse Thromboseprophylaxe: Heparinisierung
• Weitere Antikoagulanzien
Bewegungsübungen
Bewegungsübungen, die der Pflegeempfänger selbst regelmäßig nach Anleitung vornehmen kann, sind Eigenübungen wie:
Fußkreisen und -wippen
Beine auf- und abstellen
Greifbewegungen mit Fingern und Zehen („Krallen“) und Schulterkreisen
schmerzschonendes Aufsetzen und Hinlegen
TIPPS & TRICKS
Thrombose
TIPPS & TRICKS
- Tiefes Einatmen führt zu einem thorakalen Unterdruck und damit zu einer kurzfristigen Beschleunigung des venösen Blutstroms. So können Atemübungen thromboseprophylaktische Maßnahmen unterstützen und sind dabei gleichzeitig Teil der Pneumonieprophylaxe ( Kap. 44 ). Viele thrombosegefährdete Patienten (z. B. nach Operationen, bei Immobilität) sind gleichzeitig pneumoniegefährdet
- Die Wirksamkeit der Bein-Hochlagerung zur Vermeidung einer VTE wird als Basismaßnahme nicht mehr empfohlen, kann aber zur Steigerung des Wohlbefindens angewendet werden.
BEACHTE Thrombose
Das Ausstreichen der Beine sollte vermieden werden, da die Wirksamkeit dieser Maßnahme nicht bestätigt ist sowie die Gefahr von Komplikationen besteht. Etwa, dass sich ein nicht bemerkter venöser Thrombus löst
Bewegung und (Früh-)Mobilisation Thrombose
Bewegung und (Früh-)Mobilisation
• Die Pflegenden informieren den Patienten über den Sinn und Zweck der Mobilisation ( Kap. 37 ) und unterstützen ihn, so früh und so oft wie möglich aufzustehen. Dabei reicht es nicht, vor dem Bett zu stehen, denn beim Stehen ist die Strömungsgeschwindigkeit geringer als im Liegen ( Tab. 55.3 ). Um die Muskel-Pumpe und damit den venösen Rückfluss zu aktivieren, muss der Patient umhergehen oder zumindest auf der Stelle treten
Maßnahmen : Wichtig Thrombose
• Alle Maßnahmen fördern den venösen Rückstrom nur während der Durchführung, sie haben keine anhaltende Wirkung. Wichtig ist daher, sie mehrmals täglich zu wiederholen, wobei darauf zu achten ist, dass der Patient nicht überfordert wird bzw. sich nicht selbst überfordert.
WISSEN TO GO
Thromboseprophylaxe – Maßnahmen
WISSEN TO GO
Thromboseprophylaxe – Maßnahmen
geringes Thromboserisiko: Basismaßnahmen + MTPS als „Kann-Option“
mittleres und hohes Thromboserisiko: Basismaßnahmen + Antikoagulanzien, physikalische Maßnahmen wie IPK oder AV-Impulssystem, MTPS als „Kann-Option“
Basismaßnahmen: Frühmobilisation, aktive Eigen- und Bewegungsübungen, passive Bewegungsübungen, ausreichende Flüssigkeitszufuhr
Medizinische Thromboseprophylaxestrümpfe (MTPS): müssen einwandfrei passen; geeignete Größe an beiden Beinen ermitteln; wirken nur im Liegen → mobile Pflegeempfänger benötigen einen medizinischen Kompressionsstrumpf
Kompressionsverbände: mehrlagige Systeme und elastische Binden verwenden
Kontraindikationen für MTPS und Kompressionsverbände
Kontraindikationen für MTPS und Kompressionsverbände: periphere arterielle Durchblutungsstörungen; schwere Neuropathien; ausgeprägte periphere Ödeme; lokale Defekte, Nekrosen, Verletzungen
