antidepressivos Flashcards
IRSN preferido para fibromialgia
duloxetina.
usos terapêuticos dos IRSN
-depressão maior
-distúrbios da dor, incluindo neuropatia e fibromialgia
-ansiedade generalizada (venlafaxina)
-incontinência urinária por estresse
-sintomas vasomotores da menopausa
mecanismo de ação dos IRSN
todos ligam-se ao receptor SERT, responsável pela recaptação de serotonina e de norepinefrina, NET, impedindo que esses hormônios sejam recaptados e influenciando que eles fiquem por mais tempo na fenda sináptica.
o tratamento repetido com esses medicamentos reduz a expressão do SERT ou NET com redução da depuração do neurotransmissor e aumento da neurotransmissão serotoninérgica ou noradrenérgica.
farmacocinética da venlafaxina
-extensamente metabolizada no fígado pela CYP2D6 em o-desmetilvenlafaxina (desvenlafaxina)
-ambas possuem meia vida de 8 a 11 horas.
-baixa ligação a proteínas plasmáticas.
-reduzir dose da venlafaxina em paciente portador de insuficiência renal e hepática.
farmacocinética da desvenlafaxina
é conjugada e não sofre extenso metabolismo oxidativo
45% dela é excretada em sua forma ativa na urina.
farmacocinética da duloxetina
meia vida: 12 a 15 horas.
administrada 1x/dia.
liga-se fortemente às proteínas plasmáticas.
sofre extenso metabolismo oxidativo e o comprometimento hepático pode alterar significativamente os níveis do medicamento.
->inibidor moderado da enzima hepática CYP2D6
contraindicações e interações medicamentosas da duloxetina
não recomendada para pacientes:
-doença renal terminal
-insuficiência hepática
como é um inibidor moderado da enzima hepática CYP2D6, ele pode aumentar a concentração de fármacos biotransformados por essa via, como os antipsicóticos.
representantes da classe dos IRSN
venlafaxina, desvenlafaxina, duloxetina.
por que os IRSN podem ser usados para distúrbios de dor, como neuropatia e fibromialgia?
porque eles produzem analgesia central por ação em vias nervosas inibitórias descendentes.
melhor horário para administração dos tricíclicos
à noite, devido aos seus efeitos sedativos.
farmacocinéticas dos antidepressivos tricíclicos
-bem absorvidos
-meia vida longa
-a maioria é administrada 1x ao dia e de preferência no período noturno
-sofre extenso metabolismo hepático (desmetilação, hidroxilação aromática e conjugação com glucuronídeo) -> são substratos do sistema CYP2D6
-seus níveis séricos tendem a ser influenciados pela administração concomitante de fármacos, como a fluoxetina.
-a maioria é excretada na urina em sua forma inativa.
clomipramina (tricíclico)
alta afinidade pelo SERT
escolhida para o tratamento de TOC.
usos terapêuticos dos antidepressivos tricíclicos
-usados em doses relativamente baixas para o tratamento de insônia
-tratamento de condições dolorosas (devido ao papel na norepinefrina e da serotonina na nocicepção).
farmacocinética dos moduladores dos receptores 5-HT2 (trazodona e nefazodona)
-rapidamente absorvidos
-sofrem metabolismo hepático
-ligam-se a proteínas plasmáticas e apresentam biodisponibilidade limitada pelo extenso metabolismo (mesmo formando metabólitos ativos) -> por isso precisamos administrar várias vezes ao dia para obter um efeito antidepressivo.
->nefazodona: potente inibidor do sistema CYP3A4 e pode interagir com fármacos metabolizados por essa via.
mecanismo de ação dos moduladores dos receptores 5-HT2 e nefazodona
o antagonismo do receptor 5-HT2 está associado aos efeitos ansiolíticos, antidepressivos e antipsicóticos. esse receptor é acoplado à proteína G e está distribuído por todo o neocórtex.
->nefazodona: inibidor fraco do NET e do SERT, mas potente inibidor do 5-HT2 pós sináptico.
->trazodona: inibidor fraco do SERT.
venlafaxina tem maior afinidade por qual receptor?
SERT, por isso, haverá maior aumento de serotonina.
duloxetina tem maior afinidade por qual receptor?
ação equilibrada. age no SERT e no NET.
-> por isso ela é a melhor escolha para o tratamento de fibromialgia. ‘
quando os IRSN serão usados no tratamento de depressão maior?
não são primeira escolha (ISRS), mas serão usados quando o paciente não se adapta aos ISRS, quando não há melhora ou quando o paciente não tolera os efeitos colaterais.
no tratamento de fibromialgia/dor neuropática, como escolhemos entre a amitriptilina e a duloxetina?
fica a escolha do médico. vamos avaliar de forma individual para cada paciente.
ambos são medicamentos de primeira linha.
AMT: mais efeitos colaterais.
duloxetina: é comprada, não tem pelo SUS.
quando usamos ISRS: eles isolodamente não serão capazes de tratar fibromialgia ou dor neuropática, sem eficácia. teríamos que associar um opióide.
mecanismo de ação que justifica o uso dos IRSN no tratamento de fibromialgia/dor neuropática.
ainda não totalmente esclarecido, mas acredita-se que é devido a analgesia central causada por eles por ação em vias nervosas inibitórias descendentes e por aumentarem duas monoaminas.
por que os ISRS não podem ser usados isolodamente no tratamento de fibromialgia/dor neuropática?
porque, para melhorar dor, devemos ter um aumento de duas monoaminas, tanto serotonina quanto noradrenalina.
interação medicamentosa da venlafaxina
sabemos que a venlafaxina é muito metabolizada pela CYP2D6. como a fluoxetina e paroxetina inibem essa enzima, em uso conjunto, a venlafaxina aumentaria sua biodisponibilidade.
metabolização da venlafaxina (farmacocinética)
quando metabolizada, produz um metabólito ativo que inibe SERT e NET - a desmetilvenlafaxina (nem por isso, a venlafaxina é um pró-fármaco).
uso de venlafaxina em paciente com problema hepático
vamos preferir a desvenlafaxina - menor metabolização do fígado.
uso de venlafaxina em paciente com disfunção renal
sabemos que a excreção do fármaco é feita pelo rim -> a desvenlafaxina tem 45% da sua forma ativa sendo eliminada pelo rim.
paciente com disfunção renal: a desvenlafaxina não será o medicamento de escolha -> trocar por duloxetina.
por que vamos preferir a duloxetina em paciente com disfunção renal?
porque a sua metabolização é feita de forma intensa, sendo muito inativada para ser eliminada no rim.
interação medicamentosa da duloxetina
a duloxetina inibe moderadamente a CYP2D6 -> pode aumentar a biodisponibilidade de antipsicóticos.
por que a AMT causa efeitos sedativos?
porque além de antagonizar SERT e NET, ela antagoniza outros receptores, inclusive o H1 -> ele é responsável por estarmos em alerta, então, ao ser antagonizado, causará letargia.
interações medicamentosas dos antidepressivos tricíclicos
sabemos que eles são metabolizados pelo sistema CYP2D6.
->duloxetina, paroxetina e fluoxetina inibem CYP2D6, então o uso conjunto aumentaria a biodisponibilidade da AMT.
farmacocinética dos tricíclicos
- metabolismo hepático extenso (sofrem metabolismo de fase 1 e 2). metabolizados pelo sistema CYP2D6.
- apenas 5% vão ser eliminados de forma direta nos rins, ou seja, todo o resto será metabolizado.
representantes dos antidepressivos tricíclicos
amitriptilina, nortriptilina, imipramina e clomipramina.
uso terapêutico da clomipramina (tricíclico)
esse fármaco tem maior afinidade pelo SERT, deixando mais serotonina na fenda sináptica. por isso, vamos preferir ele para o tratamento do TOC.
(embora não sejam primeira escolha).
representantes dos moduladores dos receptores de 5-HT2
trazodona e nefazodona.
mecanismo de ação dos moduladores dos receptores de 5-HT2
os fármacos ligam-se diretamente ao receptor 5-HT2 (receptor da serotonina), bloqueando e antagonizando esse receptor -> a serotonina chega, mas não o encontra para ligar-se.
-> fisiologicamente, quando a serotonina se liga ao receptor 5-HT2, ela terá efeitos ansiogênicos.
além disso, esses medicamentos têm mecanismos secundários.
nefazodona: inibidor fraco do SERT.
tradozona: inibidor fraco do NET.
usos terapêuticos da nefazodona e da trazodona
trazodona: também pode ser usada como sedativo. auxilia o paciente a iniciar o sono.
depressão maior e transtorno de ansiedade (mas não são primeira escolha, usados quando outros tratamentos dão errado).
farmacocinética da trazodona e nefazodona.
-muito metabolizadas no fígado e rapidamente se transformam em metabólitos ativos, que também são excretados rapidamente -> motivo pelo qual, para ter um efeito ansiolítico/antidepressivo, teria que ser administrado 2 a 3x/dia.
-biodisponibilidade limitada.
-absorvidos rapidamente
-ligam-se a proteínas plasmáticas
-nefazodona: potente inibidor do sistema CYP3A4 (faz parte do grupo CYP450), por isso a possibilidade de interações medicamentosas.
representates da classe dos agentes tetracíclicos e unicíclicos.
bupropiona e mirtazapina.
cuidados que devemos tomar com o uso de bupropriona
acompanhar de perto paciente hepatopata -> ele pode acumular a bupropriona, já que o fígado não está metabolizando adequadamente.
interações medicamentosas com a bupropriona
ela pode inibir CYP2D6, então pode aumentar a biodisponibilidade de antipsicóticos, se o paciente estiver em uso.
geralmente, recomendamos o uso da bupropriana associada a qual medicamento?
benzodiazepínicos.
farmacocinética da bupropiona
- absorvida rapidamente, ligando-se de forma intermediária à proteínas plasmáticas.
- sofre metabolismo hepático extenso e produz 3 metabólitos ativos.
por isso, o paciente vai tomar doses fracionadas -> rapidamente eliminada.
com que tipo de paciente em uso de bupropiona devemos tomar cuidado?
paciente hepatopata. ele pode acumular bupropiona, já que p fígado não funciona adequadamente.
interação medicamentsa da bupropiona
-> sabemos que a bupropriona inibe CYP2D6
podemos ter interação com antipsicóticos. como há diminuição da ação dessas enzimas que metabolizam esses medicamentos, eles podem aumentar em concentração, aumentando sua biodisponibilidade.
recomendação de uso da bupropiona
geralmente, associamos a algum BZP para aliviar o paciente (geralmente saindo de um vício), e para atenuar os efeitos de euforia da bupropiona.
medicamento que não causa diminuição da libido
mirtazapina
farmacocinética da mirtazapina
é metabolizada por várias enzimas - isso diminui a chance de interações medicamentosas.
meia vida longa (20 a 40h) -> prescrita 1x/dia, e à noite.
vantagens do uso da mirtazapina
como é metabolizada por várias enzimas -> baixa chance de interações medicamentosas.
não causa diminuição da libido.
por que a mirtazapina causa sonolência?
porque ela bloqueia o receptor H1, o qual encontra-se em nosso SNC, sendo responsável por nos deixar em alerta. a mirtazapina liga-se a ele, agindo de forma antagonista.
mecanismo de ação da bupropriona e uso terapêutico
ela impede a recaptação de norepinefrina e dopanina -> por isso, é usada para auxiliar o paciente a sair de vícios como o tabaco.
->não é usada para depressão porque a melhora de um paciente depressivo tem mais a ver com serotonina e norepinefrina.
mecanismo de ação da mirtazapina
ela atua como antagonista do receptor alfa-2 pré-sináptico, aumentando a liberação de norepinefrina e serotonina.
alfa-2: fisiologicamente, tem a serotonina ligando-se a ele. quando há essa ligação, ele manda um feedback negativo para o neurônio pré-sináptico parar de liberar serotonina na fenda -> a mirtazapina, então, bloqueia o alfa-2 e impede que a serotonina ligue-se a ele -> basicamente, ela impede que haja feedback negativo. a mesma coisa com a norepinefrina.
a mirtazapina também impede que a serotonina se ligue a receptores nas quais ela tem ação ansiogênica e estimula a ligação à aqueles em que ela é ansiolítica. ela é antagonista dos receptores 5-HT2 e 5-HT3 (onde ela é ansiogênica). assim, a serotonina vai se ligar à receptores que estão livres, como o 5-HT1, onde ela é ansiolítica. é por isso que ela ajuda o paciente depressivo.
quando vamos prescrever os inibidores da monoaminoxidase (IMAO)?
no tratamento de ansiedade e transtorno do pânico, quando:
-o paciente não tiver efeito com nenhum outro medicamento
não é uma classe muito segura, muitos efeitos adversos.
função das monoaminasoxidases
ficam na membrana externa das mitocôndrias e neurônios pré-sináoticos e no intestino e fígado.
no SNC, as MAOS oxidam as monoaminas. no intestino e fígado, elas fazem oxidação de aminas que provém da dieta.
ou seja, a MAO faz a oxidação e inativação de monoaminas e aminas.
mecanismo de ação dos IMAO
eles inibem a atividade das MAOs, tanto A quanto B. A MAO vai parar de ativar e oxidar monoaminas.
-> o objetivo inicial do fármaco seria o bloqueio das MAOS apenas do SNC, para manter monoamina em alta. mas, com o uso, também vai haver bloqueio das MAOS no intestino.
onde encontramos MAO A
nos neurônios de dopamina e norepinefrina -> cérebro, intestino, placenta e fígado.
os fármacos inibidores seletivos de MAO A são indicados para qual tratamento?
depressão. isso porque seus principais substratos são: norepinefrina, epinefrina e serotonina e sabemos que para a melhora do paciente depressivo, precisamos de um aumento de norepinefrina e serotonina,
a que fator se devem os efeitos colaterais trazidos pela MAO A?
ao fato de elas também terem ação nas aminas do intestino.
ação da MAO A
encontra-se nos neurônios pré-sinápticos. quando ela se encontra com a serotonina, vai degradá-la (mecanismo fisiológico de controle da quantidade de serotonina). como o fármaco inibe a MAO, as monoaminas deixam de ser oxidadas e eliminadas, aumentando seu nível.
ação da MAO B
encontram-se nos neurônios serotoninérgicos e histaminérgicos -> fígado, cérebro e plaquetas.
agem sobre a dopamina.
para qual doença os inibidores seletivos de MAO B são indicados?
Parkinson, devido ao aumento de dopamina. não tem tanta eficácia na depressão.
exemplo: selegina.
a moclobemida é utilizada no tratamento de qual doença? (IMAO seletiva para inibir MAO A)
transtorno de depressão. como é uma inibidora seletiva de MAO A, aumenta serotonina, norepinefrina e epinefrina.
por que a moclobemida tem poucas interações medicamentosas?
-> com esse medicamento, vamos ter uma menor preocupação em relação a alimentação do paciente e menos efeitos colaterais.
quando o paciente ingere alimentos, a tiramina desloca a moclobemida -> faz com que a moclobemida pare de bloquear MAO A, anulando a ação dos IMAOs (isso porque a ligação da moclobemida é reversível).
assim -> a MAO vai oxidar tiramina, não deixando que haja acúmulo de tiramina e diminuindo a interação alimentar.
farmacinética dos IMAO
-> sofrem muito metabolismo de primeira passagem (pelas enzimas CYP-450)
produzem metabólitos ativos e após o metabolismo de primeira passagem, são absorvidos e chegam ao SNC.
por que os IMAO são medicamentos com tantos efeitos colaterais?
porque a primeira ação desse fármaco é justamente onde não queríamos que eles agissem -> nas MAOs do fígado e do intestino, resultando em muita interação alimentar.
a solução seria associar uma dieta concomitante à precrição do fármaco.
