Anticoagulants et hypolipidémiants Flashcards
Quels sont les facteurs vitamine K dépendant?
Facteur 2, 7, 9 et 10
Protéines C et S
Métabolisme de la warfarin
Cytochrome P450 2C9
Nommez les interactions de la warfarin causés par la génétique
1) Mutation du gène CYT P450 2C9 (plus commun chez population caucasienne) menant à un métabolisme lent de la warfarin.
2) Mutation du gène codant pour la vitamine K oxyde réductase (plus commun chez population asiatique).
L’effet thérapeutique de la warfarin est lié à la réduction de quel facteur?
Principalement le facteur 2 ; Demi-vie de 60-72 heures.
Après combien de temps s’installe l’efficacité de la warfarin? Doit-on initier un autre médicament au départ?
Après environ 6 jours, puisque la demi-vie du facteur 2 est assez longue.
Un anticoagulant à action immédiate est souvent nécessaire en début de traitement (Ex. HBPM).
Quel est l’INR visé avec la warfarin?
Entre 2 et 3
Quels facteurs sont associés à un risque de saignement plus élevé?
Niveau INR élevé
Cotraitement avec des antiplaquettaires/AINS/ASA.
Période depuis le début du traitement : risque plus élevé au départ.
Abus ROH
HX de saignements antérieurs
Quels sont les effets secondaires de la warfarin (autre que saignement)?
Évènement thrombotique : baisse de la production de protéine C et S.
Calciphylaxie : nécrose cutanée ischémique et thrombose artériolaire.
Warfarin et grossesse
Contre-indiqué ; traverse la barrière placentaire. Effets tératogènes !
Comment renverser l’effet de la warfarin?
Bériplex : complexe prothrombique humain
PFC : contient tout les facteurs de coagulation sauf le 1.
+ vitamine K
Contre-indication du bériplex
Contient de l’héparine donc CI si ATCD HIT
CIVD
Mécanisme d’action du dabigatran
Anti-II
Mécanisme d’action de apixaban, rivaroxaban et edoxaban
Anti-Xa
AOD et insuffisance rénale
Edoxaban CI si DFG inférieur à —-
Apixaban, rivaroxaban si DFG inférieur à 15
CI des AOD
- Prothèse valvulaire mécanique
- Insuffisance hépatique avec coagulopathie ou CHILD B/C
- Grossesse et allaitement
Interaction AOD
1) Cytochrome P450 3A4 : ex. ketoconazole, phényltoine, carbamazépine.
2) Glycoprotéine P : ex. ketoconazole ou rifampin
Quel agent peut-on utiliser pour renverser l’effet du dabigatran?
Idarucizumab
Quels sont les délais d’arrêt des AOD en pré-op?
Selon le DFG
Risque de saignement standard :
Plus de 50 : 24h
30-50 : 24-48h
Moins de 30 : 2-5 jours
Risque de saignement élevé :
Plus de 50 : 2-4 jours
30-50 : 2-4 jours
Moins de 30 : 5 jours
Est-ce que l’hémodialyse peut aider à diminuer les concentrations de nos AOD ?
Oui pour le dabigatran
Non pour rivarox ou apixaban
Caractéristique PD de l’idarucizumab
Lie le dabigatran de façon compétitive et irréversible.
Efficace en moins de 12h.
Pas d’effet procoagulant
Reprise de l’anticoagulation avec le dabigatran possible après 24h.
Est-ce que le bériplex a un effet pour renverser les anti-Xa ?
Pas d’étude qui démontre. Normalise le coag sous rivarox, mais pas sous apix
Mécanisme d’action de l’héparine non-fractionée
Augmente l’activité du cofacteur anti-thrombine III, qui inhibe les facteurs 2a, 9a, 10a, 11a et 12a.
L’héparine et santé osseuse
Inhibition des ostéoblastes et activation des ostéoclastes.
Effets secondaires héparine
Saignement
HIT
Ostéoporose
Élévation des transaminases
Réaction cutanée d’hypersensibilité allant ad nécrose (très rare)
CI de L’HBPM
IR avec DFG inférieur à 30
ATCD de HIT
Quel anticoagulant allons nous donner en cas de néoplasie urothéliale ou digestif?
HBPM (car pas d’interaction)
Quel type d’héparine est plus à risque de HIT?
Non-fractionnée
Que peut-on doser pour le HIT?
Anti-PF4
Après combien de temps survient le HIT généralement?
Entre jours 5-10
Peut-on donner de la warfarine en cas de HIT?
Pas en aigue ; sécuritaire lorsque les plaquettes sont supérieurs à 150
Prise en charge HIT
Association avec maladies thrombotique donc à rechercher.
- Anticoagulation 1 mois sans thrombose et 3 mois si thrombose.
Mode d’action : fondaparinux
Analogue synthétique de l’héparine.
Augmente l’activité du cofacteur anti-thrombine III, qui inhibe les facteurs 2a, 9a, 10a, 11a et 12a.
Peut-on utiliser le fondaparinux chez les patients avec ATCD HIT?
Oui
Mode d’action : danaparoïde
Idem héparine : augmente l’activité du cofacteur anti-thrombine III, qui inhibe les facteurs 2a, 9a, 10a, 11a et 12a.
Indication danaparoïde
Utilisé chez patients avec HIT ou ATCD HIT
Mécanisme d’action : Argatroban
Inhibiteur de la thrombine. Utilisé chez patients avec HIT ou ATCD HIT
Mode d’action : ASA
Inhibiteur de la COX-1 responsable de la production des thromboxanes
Role des thromboxanes
Favorise l’agrégation plaquettaire et la vasoconstriction.
Effets secondaires de l’ASA
Ulcères gastriques et duodénaux (risque diminué avec ajout d’un IPP)
Saignement, surtout si associée à d’autres antiplaquettaires/anticoagulants
Tinnitus avec hautes doses
Interactions ASA
AINS non-sélectif bloquent les effets anti-plaquettaires de l’ASA
Mécanisme d’action : Thienopyridine
Inhibiteur du récepteur P2Y12
Effets 2 : Ticlodipine
Granulocytopénie (2.4%)
Aplasie médullaire
Thrombocytopénie
Purpura thrombotique thrombocytopénique
Mécanisme d’action : Clopidogrel
Blocage permanent du récepteur P2Y12
Métabolisme du clopidogrel
Promédicament métabolisé par le CYP3A4 et CYP2C19 en médicament actif.
Métabolisme hépatique subséquent en composé inactif.
Indication clopidogrel
Prévention secondaire si ASA inefficace ou non-tolérée.
Tx du SCA
En association avec ASA après ICP
En association avec ASA pour traitement antithrombotique de la FA
Prasugrel vs clopidogrel
Inhibition plaquettaire plus rapide avec prasugrel.
Bénéfices cardiovasculaire meilleurs avec prasugrel
Augmentation des saignements avec prasugrel
Mécanisme d’action : Ticagrelor
Inhibiteur du R P2Y12, mais à un site différent des thiopyridines.
Mécanisme d’action : Dipyridamole
Inhibiteur de la phosphodiestérase et de la capture de l’adénosine.
Anti-agrégant + vasodilatateur
Effet 2 dypiridamole
Principalement des céphalées.
Inhibiteur de GIIP3A
GIIP3A permet la liaison des plaquettes avec la fibrine.
Rx parentéraux donnés dans le tx du SCA en angioplastie.
Mécanisme d’action : Inhibiteur de la HMG CoA réductase
Diminue la synthèse endogène hépatique intracellulaire de cholestérol.
Augmentation des R hépatique LDL = augmentation de la capture et dégradation des LDL.
CI Inhibiteur de la HMG CoA réductase
Élévation persistante des transminases (plus de 3x la normale)
Grossesse et allaitement
% de baisse des LDL à dose max avec statines
Entre 30-55%
Crestor 53%
Lipitor 55%
Élimination rosuvastatine
Dans la bile
Effets 2º statines
Dose dépendant
* Élévation transminases ; souvent moins de 3x, si plus d/c le traitement.
* Myalgie
* Rhabdomyolyse
Interactions statines
Rx favorisant myopathies graves :
- Amiodarone
- Clarithromycine
- Diltiazem
- Fluconazol
- Gemfibrozil (fibrate)
Mécanisme d’action : Fibrate
Activateur du PPAR alpha ; diminue les VLDL et triglycérides
Indication des fibrates
Dyslipidémie avec triglycérides supérieurs à 10
CI fibrates
Hépatopathie active
IR (inférieur à 20)
Grossesse et allaitement
Effet 2º fibrates
Rhabdomyolyse (très rare ; surtout lorsque associé aux statines)
Effets GI
Éruption cutanée et prurit
Myalgies et arthralgies
Léger augmentation CK et créat
Lithiase biliaire
Mécanisme d’action : Acide nicotinique
Diminution lipolyse et formation de triglycéride.
Augmentation de certaines prostaglandines vasodilatatrices
Activateur PPAR gamma qui augmente la capture des LDL
Augmentation du transport de cholestérol par HDL et diminution de la dégradation de l’APO A1
Effets 2º acide nicotinique
Profil effets 2º ++ ; c’est pour ça qu’il n’est jamais utilisé !
Rougeur, chaleur et prurit
Hépatotoxicité
Dyspepsie, Nº/Vº
Augmentation acide urique
Chélateurs des acides biliaires
Interruption du cycle entérohépatique ; lie les sels biliaires qui sont alors éliminés dans les selles.
CI : chélateur des acides biliaires
Obstruction des voies biliaires
Occlusion digestive
Effets 2º chélateurs sels biliaires
Constipation ad occlusion
Douleur abdominale/ballonnement
Nº/Vº
Mécanisme d’action : Ezetimibe
Inhibiteur sélectif de l’absorption intestinal du cholestérol par l’inhibition du transporteur membranaire NPC1L1
De combien peuvent diminuer les LDL avec l’ezetimibe?
15 à 25%. À considérer en association avec statines si les cibles ne sont pas atteintes
Interaction ezetimibes
Augmente la biodisponibilité des cyclosporines (utilisé comme antirejet chez greffé)
Inhibiteur PCSK9
Agissent par inhibition de la PCSK9 induisant une augmentation des récepteurs LDL à la surface hépatocellulaire, et, de ce fait, une diminution du LDL-C circulant.
De combien peuvent diminuer les LDL avec l’anti-PCSK9 ?
De plus de 50% en plus des effets de la statine
