Anticoagulants (AVK et Héparines) Flashcards
Que signifie la coagulation sanguine? Et en décrire la physiologie, la physiopathologie.
Les anticoagulants sont des médicaments qui empêchent la coagulation sanguine.
La coagulation est un phénomène spontané qui se déclenche à chaque fois qu’un vaisseau a été blessé.
Le sang commence à se solidifier pour empêcher les pertes de sang excessive et l’intrusion de substances nocif dans la circulation
La formation de caillot peut aussi résulter des phénomènes physiopathologiques comme:
- l’athérosclérose
-la stase veineuse
et provoquer des thromboses artérielles (infarctus) ou des thromboses veineuses (phlébites et embolies)
Le caillot est alors pathologique.
Comment prévenir les thromboses?
Il faut lutter contre les facteurs de risques :
- Artères: artériosclérose, HTA, hypercholestérolémie, tabac
- Veines: immobilisation
Objectif: Agir sur le principal mécanisme en cause.
- Artères: antiagrégant plaquettaire à vie.
- Veines: anticoagulants tant que le risque persiste
Comment traiter les thromboses?
Il faut désobstruer les vaisseaux.
-Fibrinolyse ( thrombectomie) = limiter l’extension
- Artères: antiagrégants plaquettaires
- Veines: Àticoagulants
Quels sont donc les anti-thrombotiques?
- Anti agrégant plaquettaire
- Anticoagulant
- Fibrinolytique
Pour quelle raison allons-nous utiliser des héparines? Et Quelles sont leurs indications thérapeutiques?
Les héparine sont utilisés grâce a leurs actions immédiates c’est un traitement qu’on utilisera de référence en urgence
Indications:
-Prévention thrombose veineuse ou embolie pulmonaire ( prévention primaire et secondaire)
-Traitement curatif thrombose veineuse et embolie pulmonaire
-Cardiopathie emboligènes
-À la phase aiguë d’évènement thrombotique artériel: coronarien (angor instable infarctus du myocarde), ischémie aiguë du membres (supérieur, inférieurs).
-Circulation extra-corporelle
-Procédure endovasculaires
Quelles sont donc les deux types d’héparines qui peuvent être utilisées?
Les héparines non fractionnée (HNF)
Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM)
Définir donc ce qu’est une héparine non fractionnée
Une héparine non fractionnée accélère la capacité de inactivation de: Thrombine (IIa); Facteurs Xa + Indirects ( V, VIII, XI )
Demi-vie très courte, 30 min
Pas de forme orale
Existe en forme:
- Sodiques: Perfusion IV continue, Héparine
- Calciques: Sous-cutanée, Calciparine
Jamais en IM ( risque d’hématome ++++)
Temps de céphaline activé ( TCA), optimal: 2 à 3 fois le témoin
Héparinémie optimal: 0.3 à 0.6 ui/ml
Quand doser?
- + de 4h pour héparine
- entre 4 et 6h pour calciparine
Élimination rapide (Par cellules endothéliales +++, rein + lent. Peu d’accumulation en cas d’insuffisance Rénale)
La réponse anticoagulant et non linéaire, Nécessite d’ajuster la posologie
Définir donc ce qu’est une héparine à bas poids moléculaire
Les héparines à bas poids moléculaire permet d’accélérer la capacité D’inactivation de facteurs Xa, peu activité sur IIa
Demi-vie: 4 à 6h
Administration: voie sous-cutanée une à deux fois par jour
Pas de dosage d’héparine dans le sang ou de TCA
Pas de nécessité de contrôle systématique d’anticoagulation
Monitoring possible par activité anti- Xa ( 0.5 à 1.1 ui/ml)
Élimination par voie rénale: Adapter la posologie selon la fonction rénale, en particulier chez le sujet âgé.
Quels sont les effets indésirables des héparine non fractionnée (HNF) et des héparine à bas poids moléculaire (HBPM) ?
Accident hémorragique +++ (Risque augmente avec la dose, surtout si lésions sous-jacentes ou associations avec autre inhibiteurs de l’hémostase)
Antidote: sulfate de protamine
Thrombopénie (Surveillance des plaquettes deux fois par semaine, intérêt des traitements: bref relais rapide avec anti vitamine K)
Ostéoporose: interaction avec métabolisme osseux si traitement longue durée
Quelles sont les contre-indications des héparines?
Hypersensibilité à la molécule concernée
Lésion organique susceptible de saigner de manière incontrôlable
Maladie hémorragique constitutionnelle
Thrombopénie induit par l’héparine
Contre-indication relative: Endocardite infectieuse aiguë, hypertension artérielle non contrôlée, insuffisance Rénale (HBPM à doses curative)
Quelles autres inhibiteurs de facteurs de coagulation existe-t-il?
Les co-facteur antithrombine ( Arixtra (Fondaparinux))
et les antithrombine direct ( Refludan ( Lépirudine))
Que veut dire NACO?
Nouveaux AntiCoagulant Oraux
- Pradaxa (Dabigatran)
- Xarelto ( Rivaroxaban)
- Eliquis ( Apixaban)
Quelles sont les indications des Nouveaux AntiCoagulants Oraux?
- Prévention maladie thrombo-embolique en chirurgie orthopédique
- Prévention thrombo-embolique fibrillation Auriculaire
- Curatif pour maladie thrombo-embolique ( phlébite, embolie pulmonaire)
Quels sont les avantages des Nouveaux AntiCoagulants Oraux?
- Effet en quelques heures
- Réponse Predictable (pas de suivi en routine, posologie fixe)
Quelles sont les inconvénients des Nouveaux AntiCoagulants Oraux?
- Interaction à surveiller ( métaboliques et fonctionnelles)
- Altère les tests usuels de la coagulation ( mal relié aux effets)
- Pas d’antidote spécifique connu
- Chers, grande pression industrielle
- À éviter chez le sujet âgé dans l’insuffisance Rénale
En quelle année a été mis en place la première utilisation clinique des anti vitamine K?
1954
Parmi les anti vitamine K quelles sont les médicaments disponibles?
- Coumadine ( Warfarine) 40h
- Sintrom ( Acénocomarol) 10h
- Previscan ( Fluindione) 30h
Pas de générique d’AVK
Définir ce qu´est un anti vitamine K
Ce sont des inhibiteurs de protéases pro coagulant vitamine K dépendantes par analogies structurales avec la vitamine K.
Effet anticoagulant lent
Généralement donné en relais d’un héparinique
Pharmacocinétique: Absorption digestive, Fixation aux protéines plasmatiques, Passage de la barrière placentaire, Métabolisme hépatique
Pour quelle raison les anti vitamine K sont indiqués?
- Prophylaxie de la maladie veineuse thrombo-embolique
- Traitement de la maladie veineuse thrombo-embolique
- Prévention des complications de cardio emboliques (Prothèse mécanique valvulaire, thrombus ventriculaire)
- Prévention des évènements thrombo-emboliques de la fibrillation auriculaire
- La dose va dépendre de l’INR et l’INR cible va dépendre de la pathologie
INR entre 2 et 3
INR entre 3 et 4.5 Si prothèse valvulaire mécanique mitrale, si embolie récidivantes
Comment se passent les contrôles des anti vitamine K?
Variabilité Inter et Intra individuel
Pas de posologie standard
Surveillance hémostase et adaptation posologie
La posologie est strictement individuel réglé par l’INR
Si traitement chronique: INR tous les 15 jours
Si INR trop bas = risque thrombo-embolique
Six INR trop haut= risque hémorragique
Comment adapter la posologie et le relais des HBPM et antivitamines K ?
Une personne sans traitement a un INR à 1
Une personne sous anti vitamine K un INR compris entre 2,5 et 3 ou entre 3 et 4.
On dose l’ INR après 48 heures de traitement, on adapte la posologie par 1/4 de comprimé ( Previscan) jusqu’à atteindre l’INR cible
Pour le relais entre hépatine (vérifiée avec TCA) et les anti vitamine K, on donne 2 médicaments à la fois jusqu’à atteindre l’INR cible (2x) . Ensuite, et ensuite seulement on arrête l’héparine. Contrôle INR tous les jours jusqu’à 2 INR cible
Dans l’autre sens, AVK puis héparine. Arrêt des AVK 5 jours avant la chirurgie et début héparine 48 heures après (six Previscan ou Coumadine) ou 24 heures après si Sintrom
Quel est sont les effets indésirables des AVK?
Accident hémorragique +++
Antidote: vitamine K ou PPSB ( Kaskadil) ou plasma frais congelé
Troubles digestifs à type de diarrhée
Quelles sont les contre-indications les antivitamines K?
Lésion hémorragique active ou potentielle
Hypersensibilité connu à un des produits
Insuffisance hépatique sévère
Impossibilité de surveillance du traitement
Grossesse premier et troisième trimestre
Association à:
l’aspirine à forte dose
au miconazole (même sous forme de gélules)
à la phénylbutazone
Et au millepertuis
Quelles sont les interactions médicamenteuses des anti vitamine K?
Alimentation riche en vitamines K (choux céréales)
Antibiotiques anti fongique
Amiodarone (Cordarone) = Anti arithmétique
Certains antidépresseurs
Enquête d’introduction de suppression de tout traitement associé aux AVK surveillance rapprochée clinique et biologique INR recommandé
Quelle éducation thérapeutique vas-tu faire face a un patient lors de introduction d’ AntiCoagulants ?
La participation du patient est primordial dans l’observance de son traitement
Il faut donc lui expliquer:
- Le but du traitement
- Son INR cible
- Les principes de l’équilibre du traitement
- Les risques: hémorragiques, thrombotiques
- Les signes annonciateur de surdosage: Hématome, hématurie, hémoptysis (expectoration de sang par la toux), épistaxis ( hémorragie fosses nasales), gingivorragies (inflammation gencives), rectorragies ( émission de sang par l’anus), méléna (selles couleur noires), hématémèse (vomissement de sang) , malaise inexpliquée.
- Comment reporter chronologiquement ses INR dans son carnet de suivi
- L’automédication est particulièrement dangereuse
- Aucun aliment interdit
Quels sont les 2 types d’anticoagulants Oraux?
Les AVK (Antivitamine K)
- C’est médicaments agissent en bloquant l’activité de la vitamine K qui est en partie responsable du processus de coagulation du sang.
Les AOD ( Anticoagulants Oraux Directs)
-Inhibition direct des facteurs de la coagulation. Mécanisme d’action très rapide deux à 3h de la molécule. Permettant de s’affranchir de la nécessité d’un relais héparinique. Indiquer en prévention pour AVC embolie systémique chez les patients atteints de fibrillation atriales non valvulaire Et dans le traitement des thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire et des récidives.
