Anticoagulants (AVK et Héparines)

Question 1

Que signifie la coagulation sanguine? Et en décrire la physiologie, la physiopathologie.

Answer 1

Les anticoagulants sont des médicaments qui empêchent la coagulation sanguine.

La coagulation est un phénomène spontané qui se déclenche à chaque fois qu’un vaisseau a été blessé.

Le sang commence à se solidifier pour empêcher les pertes de sang excessive et l’intrusion de substances nocif dans la circulation

La formation de caillot peut aussi résulter des phénomènes physiopathologiques comme:
- l’athérosclérose
-la stase veineuse
et provoquer des thromboses artérielles (infarctus) ou des thromboses veineuses (phlébites et embolies)

Le caillot est alors pathologique.

Question 2

Comment prévenir les thromboses?

Answer 2

Il faut lutter contre les facteurs de risques :
- Artères: artériosclérose, HTA, hypercholestérolémie, tabac
- Veines: immobilisation

Objectif: Agir sur le principal mécanisme en cause.

• Artères: antiagrégant plaquettaire à vie.
• Veines: anticoagulants tant que le risque persiste

Question 3

Comment traiter les thromboses?

Answer 3

Il faut désobstruer les vaisseaux.
-Fibrinolyse ( thrombectomie) = limiter l’extension
- Artères: antiagrégants plaquettaires
- Veines: Àticoagulants

Question 4

Quels sont donc les anti-thrombotiques?

Answer 4

• Anti agrégant plaquettaire
• Anticoagulant
• Fibrinolytique

Question 5

Pour quelle raison allons-nous utiliser des héparines? Et Quelles sont leurs indications thérapeutiques?

Answer 5

Les héparine sont utilisés grâce a leurs actions immédiates c’est un traitement qu’on utilisera de référence en urgence

Indications:

-Prévention thrombose veineuse ou embolie pulmonaire ( prévention primaire et secondaire)

-Traitement curatif thrombose veineuse et embolie pulmonaire

-Cardiopathie emboligènes

-À la phase aiguë d’évènement thrombotique artériel: coronarien (angor instable infarctus du myocarde), ischémie aiguë du membres (supérieur, inférieurs).

-Circulation extra-corporelle

-Procédure endovasculaires

Question 6

Quelles sont donc les deux types d’héparines qui peuvent être utilisées?

Answer 6

Les héparines non fractionnée (HNF)

Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM)

Question 7

Définir donc ce qu’est une héparine non fractionnée

Answer 7

Une héparine non fractionnée accélère la capacité de inactivation de: Thrombine (IIa); Facteurs Xa + Indirects ( V, VIII, XI )

Demi-vie très courte, 30 min

Pas de forme orale

Existe en forme:
- Sodiques: Perfusion IV continue, Héparine
- Calciques: Sous-cutanée, Calciparine

Jamais en IM ( risque d’hématome ++++)

Temps de céphaline activé ( TCA), optimal: 2 à 3 fois le témoin

Héparinémie optimal: 0.3 à 0.6 ui/ml

Quand doser?
- + de 4h pour héparine
- entre 4 et 6h pour calciparine

Élimination rapide (Par cellules endothéliales +++, rein + lent. Peu d’accumulation en cas d’insuffisance Rénale)

La réponse anticoagulant et non linéaire, Nécessite d’ajuster la posologie

Question 8

Définir donc ce qu’est une héparine à bas poids moléculaire

Answer 8

Les héparines à bas poids moléculaire permet d’accélérer la capacité D’inactivation de facteurs Xa, peu activité sur IIa

Demi-vie: 4 à 6h

Administration: voie sous-cutanée une à deux fois par jour

Pas de dosage d’héparine dans le sang ou de TCA

Pas de nécessité de contrôle systématique d’anticoagulation

Monitoring possible par activité anti- Xa ( 0.5 à 1.1 ui/ml)

Élimination par voie rénale: Adapter la posologie selon la fonction rénale, en particulier chez le sujet âgé.

Question 9

Quels sont les effets indésirables des héparine non fractionnée (HNF) et des héparine à bas poids moléculaire (HBPM) ?

Answer 9

Accident hémorragique +++ (Risque augmente avec la dose, surtout si lésions sous-jacentes ou associations avec autre inhibiteurs de l’hémostase)

Antidote: sulfate de protamine

Thrombopénie (Surveillance des plaquettes deux fois par semaine, intérêt des traitements: bref relais rapide avec anti vitamine K)

Ostéoporose: interaction avec métabolisme osseux si traitement longue durée

Question 10

Quelles sont les contre-indications des héparines?

Answer 10

Hypersensibilité à la molécule concernée

Lésion organique susceptible de saigner de manière incontrôlable

Maladie hémorragique constitutionnelle

Thrombopénie induit par l’héparine

Contre-indication relative: Endocardite infectieuse aiguë, hypertension artérielle non contrôlée, insuffisance Rénale (HBPM à doses curative)

Question 11

Quelles autres inhibiteurs de facteurs de coagulation existe-t-il?

Answer 11

Les co-facteur antithrombine ( Arixtra (Fondaparinux))

et les antithrombine direct ( Refludan ( Lépirudine))

Question 12

Que veut dire NACO?

Answer 12

Nouveaux AntiCoagulant Oraux
- Pradaxa (Dabigatran)
- Xarelto ( Rivaroxaban)
- Eliquis ( Apixaban)

Question 13

Quelles sont les indications des Nouveaux AntiCoagulants Oraux?

Answer 13

• Prévention maladie thrombo-embolique en chirurgie orthopédique
• Prévention thrombo-embolique fibrillation Auriculaire
• Curatif pour maladie thrombo-embolique ( phlébite, embolie pulmonaire)

Question 14

Quels sont les avantages des Nouveaux AntiCoagulants Oraux?

Answer 14

• Effet en quelques heures
• Réponse Predictable (pas de suivi en routine, posologie fixe)

Question 15

Quelles sont les inconvénients des Nouveaux AntiCoagulants Oraux?

Answer 15

• Interaction à surveiller ( métaboliques et fonctionnelles)
• Altère les tests usuels de la coagulation ( mal relié aux effets)
• Pas d’antidote spécifique connu
• Chers, grande pression industrielle
• À éviter chez le sujet âgé dans l’insuffisance Rénale

Question 16

En quelle année a été mis en place la première utilisation clinique des anti vitamine K?

Answer 16

1954

Question 17

Parmi les anti vitamine K quelles sont les médicaments disponibles?

Answer 17

• Coumadine ( Warfarine) 40h
• Sintrom ( Acénocomarol) 10h
• Previscan ( Fluindione) 30h

Pas de générique d’AVK

Question 18

Définir ce qu´est un anti vitamine K

Answer 18

Ce sont des inhibiteurs de protéases pro coagulant vitamine K dépendantes par analogies structurales avec la vitamine K.

Effet anticoagulant lent

Généralement donné en relais d’un héparinique

Pharmacocinétique: Absorption digestive, Fixation aux protéines plasmatiques, Passage de la barrière placentaire, Métabolisme hépatique

Question 19

Pour quelle raison les anti vitamine K sont indiqués?

Answer 19

• Prophylaxie de la maladie veineuse thrombo-embolique
• Traitement de la maladie veineuse thrombo-embolique
• Prévention des complications de cardio emboliques (Prothèse mécanique valvulaire, thrombus ventriculaire)
• Prévention des évènements thrombo-emboliques de la fibrillation auriculaire
• La dose va dépendre de l’INR et l’INR cible va dépendre de la pathologie
  INR entre 2 et 3
  INR entre 3 et 4.5 Si prothèse valvulaire mécanique mitrale, si embolie récidivantes

Question 20

Comment se passent les contrôles des anti vitamine K?

Answer 20

Variabilité Inter et Intra individuel

Pas de posologie standard

Surveillance hémostase et adaptation posologie
La posologie est strictement individuel réglé par l’INR

Si traitement chronique: INR tous les 15 jours

Si INR trop bas = risque thrombo-embolique
Six INR trop haut= risque hémorragique

Question 21

Comment adapter la posologie et le relais des HBPM et antivitamines K ?

Answer 21

Une personne sans traitement a un INR à 1

Une personne sous anti vitamine K un INR compris entre 2,5 et 3 ou entre 3 et 4.

On dose l’ INR après 48 heures de traitement, on adapte la posologie par 1/4 de comprimé ( Previscan) jusqu’à atteindre l’INR cible

Pour le relais entre hépatine (vérifiée avec TCA) et les anti vitamine K, on donne 2 médicaments à la fois jusqu’à atteindre l’INR cible (2x) . Ensuite, et ensuite seulement on arrête l’héparine. Contrôle INR tous les jours jusqu’à 2 INR cible

Dans l’autre sens, AVK puis héparine. Arrêt des AVK 5 jours avant la chirurgie et début héparine 48 heures après (six Previscan ou Coumadine) ou 24 heures après si Sintrom

Question 22

Quel est sont les effets indésirables des AVK?

Answer 22

Accident hémorragique +++

Antidote: vitamine K ou PPSB ( Kaskadil) ou plasma frais congelé

Troubles digestifs à type de diarrhée

Question 23

Quelles sont les contre-indications les antivitamines K?

Answer 23

Lésion hémorragique active ou potentielle

Hypersensibilité connu à un des produits

Insuffisance hépatique sévère

Impossibilité de surveillance du traitement

Grossesse premier et troisième trimestre

Association à:
l’aspirine à forte dose
au miconazole (même sous forme de gélules)
à la phénylbutazone
Et au millepertuis

Question 24

Quelles sont les interactions médicamenteuses des anti vitamine K?

Answer 24

Alimentation riche en vitamines K (choux céréales)
Antibiotiques anti fongique
Amiodarone (Cordarone) = Anti arithmétique
Certains antidépresseurs
Enquête d’introduction de suppression de tout traitement associé aux AVK surveillance rapprochée clinique et biologique INR recommandé

Question 25

Quelle éducation thérapeutique vas-tu faire face a un patient lors de introduction d’ AntiCoagulants ?

Answer 25

La participation du patient est primordial dans l’observance de son traitement

Il faut donc lui expliquer:
- Le but du traitement
- Son INR cible
- Les principes de l’équilibre du traitement
- Les risques: hémorragiques, thrombotiques
- Les signes annonciateur de surdosage: Hématome, hématurie, hémoptysis (expectoration de sang par la toux), épistaxis ( hémorragie fosses nasales), gingivorragies (inflammation gencives), rectorragies ( émission de sang par l’anus), méléna (selles couleur noires), hématémèse (vomissement de sang) , malaise inexpliquée.

• Comment reporter chronologiquement ses INR dans son carnet de suivi
• L’automédication est particulièrement dangereuse
• Aucun aliment interdit

Question 26

Quels sont les 2 types d’anticoagulants Oraux?

Answer 26

Les AVK (Antivitamine K)
- C’est médicaments agissent en bloquant l’activité de la vitamine K qui est en partie responsable du processus de coagulation du sang.

Les AOD ( Anticoagulants Oraux Directs)
-Inhibition direct des facteurs de la coagulation. Mécanisme d’action très rapide deux à 3h de la molécule. Permettant de s’affranchir de la nécessité d’un relais héparinique. Indiquer en prévention pour AVC embolie systémique chez les patients atteints de fibrillation atriales non valvulaire Et dans le traitement des thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire et des récidives.