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PHA-2075 Rx du Sang II > Anticoagulants > Flashcards

Anticoagulants Flashcards

1
Q

Nommez les Inhibiteurs indirects de la thrombine

parentéral

A
  • Héparine
  • Danaparoïde
    (Orgaranmd)
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Q

Nommez les Inhibiteurs directs de la thrombine

parentéral

A
  • Argatroban (Novastanmd)- Bivalirudine (Angiomaxmd)
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Q

Nommez les Inhibiteurs directs de la thrombine

entéral

A

dabigatran (Pradaxa)md

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4
Q

Nommez les Inhibiteurs

du facteur Xa

A 
PO
Edoxaxaban
(Lixianamd)
Rivaroxaban
(Xareltomd)
Apixaban
(Eliquismd)
Parentéral = Fondaparinux
(Arixtramd)
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5
Q

Qu’est-ce que le Temps de céphaline activé (TCA) ?

A 
mesure du temps de coagulation d’un
plasma citraté en présence de particules
activatrices de la phase de contact (ex:
kaolin) et d’une préparation de
phospholipides
o Évalue la voie intrinsèque et la voie commune ;
o Permet d’identifier les déficits en facteurs : XII, XI, IX, VIII, X, V, II, I ;
o Valeur normale : 26-32 secondes.
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6
Q

Qu’est-ce que le Temps de prothrombine (PT)?

A 
mesure du temps de coagulation d’un
plasma citraté dépourvu de plaquettes,
recalcifié en présence d’un excès de
thromboplastine tissulaire (III)
- test de la voie extrinsèque et de la voie
finale commune (II, V, VII, X)
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7
Q

Mécanisme d’action de l’héparine non fractionnée (HNF)

A

− Se lie à l’antithrombine (AT)
− Inhibition irréversible de l’activité des
facteurs de coagulation
− Accélère la vitesse à laquelle l’AT inhibe
les facteurs de coagulation activés : IIa et Xa surtout en ratio 1:1 (aussi IXa, XIa, XIIa)
− Prévient la propagation du thrombus, permettant ainsi au système fibrinolytique de faire la lyse du caillot (ne présente aucune propriété à lyser le caillot)

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8
Q

Quel est l’effet paradoxal à surveiller avec l’HNF et HFPM?

A 
Peut induire une activation plaquettaire
médiée par le système immunitaire qui peut entraîner une thrombocytopénie (surveiller plaquettes jours 1,3 puis q 1 sem)
− Type I (légère) :
 Assez fréquente
 Baisse graduelle et
transitoire des plaquettes
 Survient après 3-5 jours
de tx
 Pas nécessaire de cesser
− Type 2 (sévère) :
 Rare
 Immunologique
(allergie)
 Après 5-15 jours ou
quelques heures si
exposition antérieure
 Risque de complication
thromboembolique (30-
90%)
 Cesser STAT et éviter
ensuite
 Réversible en 4 jrs
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9
Q

Quelle voie d’administration utiliser pour l’HNF en doses thérapeutiques et prophylactiques?

A
  • thérapeutique = IV car si S-C l’absorption est erratique

- prophylactique : S-C idéal

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10
Q

Caractéristiques de la distribution de l’HNF et ce qui explique sa variabilité inter/intrapatient

A
  • Liaisons aux protéines
    plasmatiques/
    plaquettes/endothélium(ce que fait très peu HBPM) = ↓ liaison AT donc effets
  • à hautes doses, peut même se distribuer dans les tissus
    *monitoring sanguin nécessaire
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11
Q

Caractéristiques de l’élimination de l’HNF

A

− Dégradé par système
réticuloendothélial
- Dépend de la dose (plus elle est élevée, plus le T ½ est long)
- Dépend de la voie d’administration
− EP : T ½ ↓ car ↑ élimination (traitement plus long)
− Prolongée en IH et IR terminale

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12
Q

Quels sont les tests biologiques utilisés pour le monitorage de l’HNF?

A 
1. Temps de céphaline
activée (TCA)
− Mesure l’effet de
l’héparine sur les
facteurs de coagulation
IIa, IXa et Xa
− Avec niveaux
d’héparine de 0,3 à 0,7
anti-Xa u/ml, TCA
d’environ 2 à 4 fois le
contrôle
(objectif de 45-65 sec)
2. Temps de saignement
activé (ACT)
− Haute dose d’héparine
− TCA infiniment
prolongé
− ACT moins sensible
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13
Q

Principales différences entre HFPM et HNF

A

− HFPM est une chaîne plus courte (Poids inférieur de 4000-5000 VS 15 000 daltons)
− HFPM se lie très peu autres protéines = Plus prévisible et risque hémorragique
inférieur
− HFPM a une affinité 3 à 4 fois plus grande pour le
facteur Xa que pour la thrombine (IIa)
(Ratio 3 à 4 : 1 VS HNF Ratio 1:1)
− HFPM n’a pas d’effet sur TCA, tandis que HNF l’augmente
− Effet anticoagulant équivalent
− HFPM plus cher que HNF

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14
Q

Quelle voie d’administration utiliser pour l’HBPM en doses thérapeutiques et prophylactiques?

A
  • S-C est la voie à privilégier (excellente biodisponibilité)
  • IV seulement si procédures d’hémodynamie
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15
Q

Caractéristiques de l’élimination de l’HFPM

A

− Principalement rénale
(ajustement en dosant anti-Xa si Clcr < 30 ml/min)
− Restant est dégradé par système
réticuloendoplasmique
− T ½ : 3-5h après SC
élimination rénale plus importante avec HFPM ayant un plus petit poids. On favorise donc Fragmin (poids + élevé) en IR.

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16
Q

Quelle HFPM a un poids moléculaire plus grand?

A
  • Daltéparine (Fragmin)
    6000 daltons
    L’élimination par les reins est plus importante avec HFPM de petit poids, on vise donc plus grand poids pour éviter accumulation en IR.
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17
Q

Principes de monitorage de HFPM

A 
- Pas nécessaire, sauf Clientèle particulière
• Femme enceinte, bébé < 2 mois
• Poids > 150kg ou <45kg
• >80 ans
• Cl créatinine < 30ml/min
• Si surdose suspectée
- Plaquettes (jour #1-3 et Q semaine)
- Anti-Xa au pic= 4 heures après la dose
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18
Q

Particularités de l’utilisation de l’anti-Xa dans le monitorage de l’HFPM

A

Cible de sécurité et NON THÉRAPEUTIQUE
• Faible corrélation anti-xa et événements (comparativement avec INR avec warfarine qui prédit EV)

  • Valeurs cibles *sauf pour Tinzaparine (InnohepMD)
    • Prophylaxie = 0,2-0,4 U/ml
    • Traitement = BID : 0,5-1,5 U/ml ID : 1,0-2,0 U/ml
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19
Q

Que faire lors de saignement sous HNF ou HFPM?

A

− Arrêt
− Antidote = Sulfate de
protamine (pas très efficace pour HFPM, car neutralise 60% de l’activité anti-Xa)

20
Q

Principaux effets indésirables sous HNF ou HFPM

A
  • Complications hémorragiques (Rare : 2-5%)
  • Ostéoporose
  • Thombocytopénie (Type I assez fréquente)
    − ↑ AST/ALT
    − Inhibition de la synthèse
    d’aldostérone
    = hyperkaliémie
    − Alopécie
21
Q

Distinctions entre les types de thombocytopénie sous HNF ou HFPM ainsi que les actions à prendre pour chacune

A 
− Type I (légère) :
 Assez fréquente (HNF > HFPM)
 Baisse graduelle et
transitoire des plaquettes (↓ > 50%)
 Survient après 3-5 jours
de tx
 Pas nécessaire de cesser
− Type 2 (sévère) :
 Rare
 Immunologique
(allergie)
 Après 5-15 jours ou
quelques heures si
exposition antérieure récente (30-90 jrs)
 Risque de complication
thromboembolique (30-
90%)
 Cesser STAT et éviter
ensuite
 Réversible en 4 jrs
22
Q

Un patient ayant fait une TEV a débuté l’HNF il y a quatre jours avec le coumadin et ses plaquettes sont diminuées de 65%. Que faire?

A
  • thombocytopénie de type I (légère) car survient après 3-5 jours de Tx
  • Assez fréquente (HNF > HFPM)
  • ne pas cesser
23
Q

Un patient ayant un deuxième épisode de TEV (EP il y a 2 mois, prise HNF x 7 jours) a débuté l’HBPM il y a 1 jour et ses plaquettes sont diminuées de 65%. Que faire?

A
  • thombocytopénie de type 2 (sévère) car survient en quelques heures lors d’exposition récente (30-90 jours)
  • mécanisme immunologique, donc cesser héparine STAT et choisir autre molécule sans réaction croisée ex. : Argatroban
    (NovastanMD)
24
Q

Mécanisme d’action du Danaparoïde

(Orgaranmd) et différence avec héparine

A
  • Comme l’héparine, est un Inhibiteur indirect de la thrombine qui agit en se liant à l’antithrombine
  • Toutefois, Ratio Xa : IIa = 20 :1 donc très spécifique Xa
    (Ne contient pas de fragments
    d’héparine donc faible taux de réaction croisée)
25
Q

Principal désavantage clinique du Danaparoïde

Orgaranmd

A

− T ½ activité anti-Xa : 25h
Effet résiduel qui persiste après l’arrêt donc chez un patient qui est à risque de d’avoir une chirurgie, ce n’est pas un bon choix

26
Q

Mécanisme d’action Argatroban

NovastanMD

A

Inhibiteurs directs de la thrombine (IIa)
− Inhibe à la fois la thrombine
libre et liée (liaison réversible au site catalytique)

27
Q

Monitorage du Argatroban

NovastanMD

A

− TCA avant tx et 2h
après le début puis après un changement de débit
− TCA die minimum
ensuite
(cible 1,5 à 3 fois le
témoin, max 100 sec)
− FSC die ad résolution de la TIH ou si risque de saignement élevé puis 2x/semaine ensuite

28
Q

Interactions de Argatroban

NovastanMD

A

− Pas d’interaction majeure (métabolisme mineur au CYP 3A4 /3A5)
- warfarine
Augmentation du temps de
prothrombine (interaction
indirecte, avec le test de monitorage qui rend difficile l’ajustement)
*suggéré de le débuter avant le coumadin, puis quand INR à 4, on débute coumadin et refait INR

29
Q

Différences dans le mécanisme d’action Argatroban
(NovastanMD) et Bivalirudine
(AngiomaxMD)

A

Inhibiteurs directs de la thrombine (IIa)
− Inhibent à la fois la thrombine
libre et liée (liaison réversible au site catalytique)
− Bivalirudine va en plus se lier à l’exosite de la thrombine (2 sites) et est très spécifique pour la
thrombine (ne lie pas les autres protéines plasmatiques)

30
Q

Caractéristiques de l’élimination de la Bivalirudine

AngiomaxMD

A

− Rénale
− 20% excrété inchangé dans urine
− Si ClCr < 10 ml/min = contre-indiqué

31
Q

Mécanisme d’action du Fondaparinux

ArixtraMD

A

Inhibiteur indirect du facteur Xa
− Analogue synthétique des pentasaccharides
liant l’antithrombine
− Affinité plus grande pour l’antithrombine
que l’héparine
− Se lie à l’AT et produit un changement
de conformation du site réactif de l’AT,
ce qui augmente sa réactivité avec le
facteur Xa (7x plus d’activité anti-Xa que l’HFPM)
− Peu d’effet sur la thrombine (IIa)

32
Q

Monitorage Fondaparinux

ArixtraMD

A 
− Aucun de routine
− Anti-Xa : Fondaparinux doit
être utilisé comme standard
de référence dans l’analyse
**ajustement IR
33
Q

Administration du Fondaparinux

ArixtraMD

A

S-C

34
Q

Quel énantiomère de la warfarine est plus puissant?

A

La Warfarine S est 4x plus puissante
que la R
(commercialisée d’un mélange égal R et S)

35
Q

Outre l’Inhibition de la synthèse au foie des
facteurs de coagulation dépendants de
la vit K, quel est l’autre effet du coumadin?

A

Inhibent la synthèse au foie des protéines :
− Protéine C : présente une action anticoagulante et fibrinolytique
− Protéine S : Potentialise l’action de la protéine C
*il y a donc un certain effet procoagulant au début du Tx (peu d’impacts cliniques)

36
Q

Interactions pharmacocinétiques de la warfarine

A 
− Cholestyramine :
Diminue absorption
− Phénytoïne : Modifie
liaison protéique (Lp =99%)
− Amiodarone, Azoles et TMP-SMX : inhibition
du 2C9 (altération du métabolisme)
37
Q

Interactions pharmacodynamiques de la warfarine

A 
− Synergique
(antiplaquettaires)
− Antagonisme (vit K)
− Hérédité (résistance)
− Hypothyroïdie*
− Hyperthyroïdie*
− Modification flore
intestinale (ATB)
38
Q

Effets d’une Hypothyroïdie sur l’INR

A

− Diminution du catabolisme des facteurs de coagulation vit. K dépendants
− Augmentation des facteurs de coagulation présents
= Résistance à la warfarine et diminution INR (augmentation de dose nécessaire)
*si patient débute warfarine, lorsque sera en euthyroïdie il faudra alors diminuer doses

39
Q

Effets d’une Hyperthyroïdie sur l’INR

A

− État hypermétabolique
− Augmentation du catabolisme des facteurs vit. K dépendants
− Augmentation du turnover des facteurs de coagulation
− Moins de facteurs présents
= Réponse accrue à la warfarine et augmentation INR (nécessite diminution dose)

40
Q

Effets indésirables de la warfarine

A

− Hémorragies (administrer
vitamine K mais peut engendre résistance ou des facteurs de
coagulation par plasma)
− Nécrose cutanée (rare) aux extrémités. Après 3-10 j
− Syndrome de l’orteil
pourpre : Après 3 à 8 sem, dû à des microembolies de
cholestérol

41
Q

Comment est obtenue l’HFPM?

A

Par dépolymérisation enzymatique ou chimique de l’héparine non fractionnée
- chaîne de polysaccharides plus courte

42
Q

Quelle molécule entre l’HNF, HFPM et le fondaparinux a une pharmacocinétique linéaire?

A

Fondaparinux
- Aucune liaison avec les protéines plasmatiques
autres que l’AT
(la pharmacocinétique de l’HNF est variable, tandis que celle de l’HFPM est plus prévisible)

43
Q

Le métabolisme de la warfarine se fait à quels CYP?

A

2C9 ++

et 2C19, 3A4

44
Q

Quel est le pourcentage de liaison plasmatique de la warfarine et qu’est-ce que cela implique?

A

99%

- interaction avec les médicaments fortement liés aux protéines plasmatiques (phénytoïne)

45
Q

Quel est l’effet sur l’INR d’une combinaison de warfarine et TMP-SMX ?

A

Inhibition CYP 2C9 par TMP-SMX, donc augmentation de la concentration de warfarine et donc de l’INR. Il faudrait donc ajuster la dose à la baisse.

46
Q

Quels facteurs influencent l’effet de la warfarine ? (outre les interactions)

A 
• Fonction hépatique
• Âge
• Apport alimentaire en vitamine K
• Altération de la synthèse de la vitamine K
• Conditions cliniques comme :
- Insuffisance cardiaque sévère
- Diarrhée
• Syndrome néphrotique (Hypoprotéinémie)
Augmentation du Vd et diminution T1\2 de la warfarine

PHA-2075 Rx du Sang II (4 decks)

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