Anticoagulants 2 Flashcards
Quels sont les indication du Xarelto ?
EP, TEV, FA, arthroplastie hanche et genou
Quels sont les indications de l’Éliquis?
EP, TEV, FA, arthroplastie hanche et genou, prévention des récidives de TEV.
Quels sont les indication de Lixiana ?
FA, TEV
Quels sont les indication du dabigatran ?
EP, TEV, FA, arthroplastie hanche et genou
Vrai ou faux? il y a généralement moins de risque de saignement avec les inhibiteur direct de facteur X qu’avec le coumadin
Vrai
Chez qui est-t-il approprié de donner un inhibiteur direct de facteur X et de thrombine ?
- Pas de thrombose à un site inhabituel
- Pas de maladie sévère, incluant une instabilité hémodynamique au départ.
- Pas de cancer (héparine premier choix)
- Pas d’inducteurs ou d’inhibiteur puissant du 3A4
- Poids > 50 kg
- Clairance en haut de 30 min/ml (En haut de 15 pour éliquis) Par contre si IR on va souvent prioriser coumadin.
- Bonne observance
Quels son les Rx qui nécessite un 5-10 jours de thérapie parentérale initiale avec de l’héparine?
- Edoxaban (Lixiana)
- Dabigatran
- Coumadin
Un patient qui a un des problèmes de dyspepsie, quel ACO ne devrait pas être priorisé?
Dabigatran
Un patient avec un histoire de saignement GI, quels sont les ACO qui ne devrait pas être priorisés?
Dabigatran, Xarelto et Lixiana
Priorisé Coumadin ou Eliquis
La durée de traitement habituelle suite à un TVP, TEV, ou EP est généralement combien de temps?
3 mois
Quelles sont les situations qui nécessite un traitement prolongé ?
- 1 er épisode de TVP proximale ou EP idiopathique (si risque de saignement faible à modéré, sinon 3 mois)
- 2 TEV idiopathiques (si risque de saignement faible à modéré, sinon 3 mois)
- Cancer actif (héparine long terme)
Vrai ou faux ? Le risque de faire une récurrence de TEV est beaucoup plus élevé chez les femmes que les hommes
FAUX!! Beaucoup plus chez les hommes
Qu’est-ce qu’on fait si un patient fait un TEV malgré la prise d’un ACO ?
Donner héparine min 1 mois.
Qu’est-ce qu’on fait si le patient fait un TEV malgré la prise d’héparine ?
Augmenter dose de 25 à 33%
Vrai ou faux? Le risque de saignement majeur avec les ACO est plus élevé après 3 mois de traitement
Faux, c’est dans les premiers 3 mois que le risque est le plus élevé (même chose pour le risque de thrombose)
Qu’est-ce qui est recommandé aux patients qui décide de cesser la prise du ACO pris pour TEV proximale ou EP idiopathique (prise long terme) ?
Prendre ASA 80 mg DIE
Quels sont les suivis de labo recommandé avec les ACO autres que coumadin?
ClCr, FSC, bilan hépatique de base q 1 an
Par contre, si patient IR, prise de dabigatran ou changement de l’état clinique le faire q3-6 mois
Vrai ou faux ? le coumadin est fortement lié aux protéines plasmatique
Vrai à 99%
Quelle est la durée de l’effet du coumadin ?
2-5 jours
Quel est le début d’action du coumadin ?
7 jours (ca sert donc à rien de donner une grosse dose au début car il faut laisser le temps au médicament d’agir)
Quels sont les interactions les plus importantes avec le coumadin ?
Modification du métabolisme: le + important
- Inhibition - isomère S : TMP-SMX(inhibiteur du 2C9), métronidazole(ihibiteur 3A4 et 2C9
- isomère R : cimétidine, oméprazole (2C19)
- les 2 isomères : amiodarone* * Interactions très significatives
- Induction : barbituriques, rifampine, carbamazépine, alcool (prise chronique)
Qu’est-ce qui influence le métabolisme des facteurs de coagulation ?
- Augmente catabolisme : androgènes, hormones thyroidiennes
- Augmente la synthèse : oestrogènes, PTU, vitamine K
- Aggravation de la déficience en vit. K par modification de la flore bactérienne causée par antibiotiques large spectre + sulfamidés
Lorsqu’on ajoute ou enlève un inhibiteur au coumadin qui agit en moins de 24h, après combien de jours l’interaction commence à se faire? Quand est-ce que l’équilibre se fait? Et après combien de jours faut-il refaire une RNI?
Et si cet inhibiteur avait un long temps de demi comme l’amiodarone que faut-il faire?
1-2 jours
5-6 jours
5-7 jours
Cela peut prendre qqes semaines avant d’atteindre un nouvel équilibre.
Faire INR q1 semaine et diminuer de 10% la dose du coumadin q1semaine avec un totale de 40% en 4 semaines.
Que faut-il faire lorsqu’on ajoute un inducteur avec le coumadin ?
Équilibre en 10-15 jours ad 3 semaines
Surveiller INR q1 semaines en ajustant la dose à la hausse jusqu’à stabilisation
Vrai ou faux? Il existe très peu de CI formelle au coumadin
Vrai
Quels sont les ajustements de dose à faire avec le métronidazole, le sulfamethoxazole et l’amiodarone ?
Métronidazole et sulfa: diminuer la dose du coumadin de 25-30%
Amiodarone: diminuer la dose du coumadin de 40 % (10% par semaine)
Quels sont les CI au coumadin?
Grossesse: Premier trimestre tératogène du 6-12 semaines) et avant l’accouchement (donner héparine à la place) Arrêter l’héparine min 12 avant l’accouchement.
Hypersensibilité à la molécule
Risque de saignement plus grand que les bénéfices
Tendance hémorragique d’un ulcère
Intervention chx importante (oeil, SNC, plaie ouverte, etc)
Service de labo inadéquat
Menace d’avortement, de pré-éclampsie ou éclampsie
Patient sénile, alcoolique, ne voulant pas collaborer
Il important de ne pas modifier la dose hebdomadaire du couamdin de plus ____%
20%
Quelle est la dose de coumadin recommandée au début du traitement ?
5 à 10 mg x jours 1 et 2 puis selon INR (fait aux 2-3 jours jusqu'à atteinte de la cible, q1 semaines après pendant 3 semaines puis q2 semaines pendant 2 semaines puis 1 mois) Donner moins que 5 mg chez certaines personnes plus fragiles: - Plus de 60-65 ans - Petit poids - Interaction médicamenteuse - INR de base > 1.2 - Insuffisance cardiaque - Maladie hépatique - Autres facteurs de risque hémorragique -Hypovitaminose K et prise de ATB - Anomalie protéine C ou S
Vrai ou faux, l’objectif de donner de la vitamine K c’est pour diminuer l’INR dans l’intervalle thérapeutique en 24h
FAUX!! Le but c’est de diminuer le INR en bas de 5 en 24h.
Ça prend combien de temps pour que le vit. K commence à agir et quand est-ce qu’il se produit le pic d’efficacité?
12h
25-48h
Vrai ou faux? Lorsqu’on donne des grosses doses de vit. K (plus que 5 à 10 mg) une résistance à la warfarine peut se dévleopper pendant 1 semaine
Vrai, normalement 1 à 2.5 mg de vit K suffit
