Anticoagulants Flashcards
Nommez les 3 inhibiteurs directs de la thrombine
Argatroban (Novastan) (injection)
Bivalirudine (Angiomax) (injection)
Dabigatran (Pradaxa) PO
Quel est l’impact de bloquer directement la thrombine ?
Empêche la transformation de la fibrinogène en fibrine et bloque le feedback positif sur la voie intrinsèque.
Quel est l’impact de bloquer directement le facteur X ?
Empêche la transformation de prothrombine en thrombine.
Vrai ou faux? Le dabigatran est normalement pris BID mais seulement DIE en post-op (chx hanche, genou)
Vrai
À partir de quelle valeur de clairance le dabigatran ne peut être donné?
Clcr < 30 ml/min (ajustement entre 30-50 ml/min à 110 BID au lieu de 150 BID )
Vrai ou faux? Le dabigatran prévient l’aggrégation plaquettaire induit par la thrombine, le collagène, l’ADP et l’acide arachidonique.
Faux, il bloque seulement l’aggrégation induit par la thrombine
Vrai ou faux, le dabigatran se lit sur la thrombine de facon irréversible
Faux, réversible et sélectif
Vrai ou faux, le dabigatran est un pro-médicament
Vrai, il se transforme en dabigatran acylglucuronide actif
Le dabigatran est un substrat des _________
Pgp (au niveau intestinal) pas de CYP. Si on donne un inhibiteur des Pgp en même temps que le dabigatran, on va augmenter la concentration sanguine, car le Pgp ne pourra pas renvoyer la molécule dans l’intestin, il sera davantage absorbé.
La biodisponibilité du dabigatran est de _____% et peut être influencé par un pH _______.
3-7%
basique (effet non significatif en clinique mais faire attention au antiacides IPP tout de même)
Le dabigatran a une liaison protéique de ___% donc il peut être dialysée.
35%
Le dabigatran est éliminé à 80% par la voie _____ et à 20% pas la voie ______
rénale (excrété inchangé)
biliaire
Vrai ou faux? en haut de 80 ans on donne le dabigatran à une dose de 110 mg BID
Vrai
Nommez 4 classes de médicaments pouvant augmenter le risque de saignement.
Antiplaquettaire (ex: aspirin)
Anticoagulant/antothrombotique
AINS
ISRS/IRSN
Quels sont les suivis à faire avec le dabigatran?
Sécuritaire à des doses fixes, chez les gens n’ayant pas beaucoup de facteurs de risque de saignement (sinon on est mieux d’y aller avec le Coumadin). Donc, pas besoin de monitorage de routine.
- Le TCA peut tout de même être utilisé pour une évaluation qualitatif. mais sensibilité varie selon le réactif utilisé. Si TCA 2x limite supérieure normale = suranticoagulation.
- Fonction rénale et hémoglobine, pour évaluer le risque d’accumulation du médicament et le risque de saignement (anémie)
- Dialyse chez les patient IR
Quels sont les options de thérapie en cas de saignement sous dabigatran ?
- Antidote: Idarucizumab (Praxibind) –> n’augmente pas le risque de thrombose car il se lit directement sur le dabigatran pour le bloquer de façon irréversible. Il ne se lit pas sur les facteurs de coagulation.
- Charbon activé post-administration peut empêcher absorption.
- Complexe de facteurs de coagulation inactivés (Beriplex, Octaplex) Dernier recours –> augmente risque de thrombose.
- Facteur VII recombinant.
Quels sont les effets indésirable du dabigatran?
Dyspépsie (11%) –> le plus fréquent
Saignement (risque de saignement intracrânien moindre qu’avec le coumadin) 16% de risque de saignement à longterme
Augmentation du risque d’infarctus
Nommez les inhibiteurs directs du facteur X.
Rivaroxaban (Xarelto) PO
Abixaban (Éliquis) PO
Edoxaban (Lixiana) PO
Nommez l’inhibiteur indirect du facteur X.
Fondaparinux (Arixtra)
Vrai ou faux? Comme pour le dabigatran le Xarelto est CI en insuffisance rénale (Clcr < 30 ml/min)
Vrai
Ajustement en FA si Clcr < 50 ml/min mais pas pour EP
Pour FA si Clcr entre 30 et 49 ml/min = 15 mg DIE
Dans quelles situation le Xarelto peut être donnée BID
BID court terme (ex: 7 jours) si TVP/EP, puis DIE
Quel est la biodisponibilité du Xarelto ?
10 mg (80-100%) 20 mg (à jeun = 66% mais 100% avec nourriture)
Le Xarelto est un substrat du _____ comme le dabigatran mais il est métabolisé aussi au niveau du foie par ________ et _______
Pgp
Cyp3A4
Cyp2J2
Discutez de l’élimination du Xarelto
1/3 oxydé en métabolite inactif via Fèces
1/3 oxydé en métabolite inactif par les reins
1/3 éliminé inchangé par les rein (attention en IR)
Le Xarelto se lit à l’albumine à ____%
95%, il n’est donc pas dialysable
Quel est l’antidote du Xarelto?
Il n’a pas d’antidote pour l’instant
Si le patient saigne avec la prise du Xarelto, qu’est-ce qui peut être donné?
- Charbon?
- Facteur de coagulation (Beriplex et Octaplex)
- Facteur recombinant VII
- aPCC FEIBA (VIIa, II, IX, X)
Si le patient saigne avec la prise du Xarelto, qu’est-ce qui peut être donné?
- Charbon activé?
- Facteur de coagulation (Beriplex et Octaplex)
- Facteur recombinant VII
- aPCC FEIBA (VIIa, II, IX, X)
- Non dialysable
Quels sont les ES du Xarelto?
Nausées
Constipation
Saignement (23% à longterme)
Le Éliquis est CI à quelle valeur de clairance?
Clcr= 15 ml/min
Dans quelles situations est-ce qu’on doit ajuster la dose de l’Éliquis?
Si 2 des 3 critères suivant sont présents: Age > ou = 80 Créatinine > ou = 133 umol/L Poids < 60 kg Prudence entre 15 et 25 ml/min
Dans quelles situations est-ce qu’on doit ajuster la dose de l’Éliquis?
Si 2 des 3 critères suivant sont présents avec un Clcr > 25 ml/min : 2.5 mg BID
Age > ou = 80
Créatinine > ou = 133 umol/L
Poids < 60 kg
Si seulement 1 critère on n’ajuste pas
Prudence entre 15 et 25 ml/min
Vrai ou faux, le Éliquis a exactement le même mécanisme d’action que le Xarelto et Edoxaban?
Vrai
- Inhibiteur direct du facteur X
- Hautement sélectif pour le site du facteur X
Quelles est la biodisponibilité de l’Éliquis?
50% non affecté par la nourriture
La liaison protéique de l’Éliquis est de ____ %
85-95%
Discutez du métabolisme de l’Éliquis?
Dégradation oxydative à 73 % (3A4 mineur) élimination fécale
27% élimination rénale inchangée
Substrat du Pgp
Quels sont les suivi à faire avec le Éliquis?
Pas de monitorage de l’anticoagulation
Hb
Fonction rénale
Si le patient saigne avec l’Éliquis qu’est-ce qui peut être donnée?
- Charbon activé?
- Facteur de coagulation (Beriplex et Octaplex)
- Facteur recombinant VII
- aPCC FEIBA (VIIa, II, IX, X)
- Non dialysable
La dose du l’Edoxaban doit être ajusté en présence de 1 critère, quels sont ces critères?
Si....
- Clcr entre 30 et 50 ml/min
Si Clcr > 50 ml/min mais...
Poids < ou = 60 kg
ou
Inhibiteur de Pgp en concomitance (sauf pour vérapamil et amiodarone) Un ajustement à la baisse de 50% généralementQuel est la biodisponibilité de l’Edoxaban ?
62 % non affecté par la nourriture (contrairement au Xarelto)
Vrai ou faux, l’edoxaban est un substrat du 3A4 ?
Faux, Pgp
Vrai ou faux, seulement 4% de l’edoxaban est hydrolysé, oxydé et conjugé par le 3A4
vrai
Vrai ou faux? L’edoxaban est éliminé 50% par les fèces et 50% par les reins
Vrai
CI lorsque Clcr < 30 ml/min et dose ajustée à 30 mg DIE au lieu de 60 mg lorsque Clcr entre 30 et 50 ml/min
Quels sont les suivis à faire avec l’Edoxaban ?
Pas besoin de monitorage car sécuritaire à dose fixe.
Hb
Fonction rénale
Vrai ou faux? Aucun des inhibiteurs du facteur X ont un antidote
Vrai
Nommez les antagoniste du P2Y12 (inhibition de l’activation et de l’agrégation plaquettaire induit par le ADP)?
Inhibiteur IRRÉVERSIBLE du recepteur P2Y12 de l'ADP: Thyénopyridines - Clopidrogrel (Plavix) - Ticlopidine (Ticlid) - Prasugrel (Effient)
Inhibiteur RÉVERSIBLE du récepteur P2Y12 de l’ADP
Cyclopentyltriazolopyrimidine
- Ticagrelor (Brilinta)
Nommez les inhibiteur du GP IIb/IIIa (agit sur l’aggrégation des plaquettes)
Abciximab (Réopro)
Eptifibatide (Integrilin)
Tirofiban (Aggrastat)
Vrai ou faux? L’aspirine et les antagoniste du P2Y12 bloque le recrutement et l’activation des plaquettes
Vrai
Vrai ou faux? L’aspirine donné à petite dose joue son rôle antiplaquettaire en bloquant le COX-2
Faux, c’est le Cox-1 (inhibe agrégation plaquettaire)
L’aspirine inhibe de façon réversible ou irréversible les Cox?
Irréversible (10 jours, soit le temps de survie des plaquettes)
Via le COX-1, l’aspirine inhibe quel enzyme sécrété par les plaquettes?
Thromboxane (induit normalement aggregation plaquettaire et vasoconstriction des vaisseaux)
Vrai ou faux? Le COX-1 n’est pas saturable.
Faux, il est saturable, ce qui explique des petites doses d’aspirine sont suffisantes.
Quel est le rôle du COX-1?
Bloquer la transformation de l’acide arachidonique en prostaglandine H2 et G2 et par conséquent la production de thromboxane
Vrai ou faux? Acétylation de la COX-1 de la plaquette se produit principalement dans la circulation pré hépatique.
Donc l’inhibition plaquettaire est présente même avant
l’apparence d’aspirine dans la circulation systémique.
Vrai
Où se fait l’absorption du l’aspirine?
Estomac et grêle (sauf si formulation entérique)
Le début d’action de l’aspirine est très _______
Rapide (1h formulation normale)
Vrai ou faux, l’aspirine a une forte liaison protéique et un faible distribution dans le corps.
faux, faible liaison protéique et grande distribution
Vrai ou faux? En inhibant le COX-2 on augmente l’agrégation plaquettaire et la vasoconstriction
VRAI
Quels sont les effets indésirables de l’aspirine?
Hémorragie digestive
Ulcère peptique
Allergie
Quel médicament a le début d’action le plus rapide et le plus lent?
a. Clopidogrel
b. Prasugrel
c. Ticlopidine
rapide: b —60-90 min avec dose de charge
lent: c –deux semaine sans dose de charge
*Clopidogrel : 1 a 2 jours sans dose de charge
2-5 h avec dose de charge
Prasugrel: Début d’action + rapide et inhibition plaquettaire + prononcée (10x) avec prasugrel comparativement au clopidogrel
Est-ce vrai de dire que le clopidogrel est un pro-médicament et que seulement 15% du médicament est activé au niveau du foie et que le reste est éliminé dans l’intestin par les ESTERASES.
oui
Qu’est-ce qu’il y a de particulier par rapport au métabolisme du clopidogrel au niveau du fois
Il est métabolisé 2x en oxo clopidogrel
Il devient partiellement actif une fois métabolisé par 1A2, 2B6 et 2C19 (pas de risque de saignement si on donne une inhibiteur du 1A2)
Puis devient complètement actif en passant par 2C19, 2C9, 3A4 et 2B6
Qu’est-ce qu’il y a de particulier par rapport au métabolisme du clopidogrel au niveau du fois
Il est métabolisé 2x en oxo clopidogrel
Il devient partiellement actif une fois métabolisé par 1A2, 2B6 et 2C19 (pas de risque de saignement si on donne une inhibiteur du 1A2)
Puis devient complètement actif en passant par 2C19, 2C9, 3A4, 3A5 et 2B6
Discutez du métabolisme du prasugrel
Le prasugrel est un pro-médicament qui est hydrolysé dans l’intestin par les esterase en premier pour devenir partiellement actif (70%) , puis il passe par les cytochromes 3A4, 2B6, 2C9 et 2C19 dans le foie et intestin pour devenir complétement actif
Discutez du métabolisme du prasugrel
Le prasugrel est un pro-médicament qui est hydrolysé dans l’intestin par les esterase en premier pour devenir partiellement actif (70%) , puis il passe par les cytochromes 3A4 (surtout), 2B6 (surtout), 2C9 et 2C19 dans le foie et intestin pour devenir complètement actif
Quel sont les EI des thyenopyridines?
- Diarrhée (ticlopidine >clopidogrel)
- Rash
- Saignements (prasugrel>clopidogrel)
- Neutropénie (ticlopidine >clopidogrel) généralement
dans les 12 premières semaines
Surveiller FSC
Réversible à l’arrêt (après 1 à 3 semaines) - Thrombocytopénie (ticlopidine)
Vrai ou faux? Le ticagrelor se lie sur le même site que le ADP
Faux, il se lit sur un site distinct du P2Y12
Effet RÉVERSIBLE sur les plaquettes
Suite à l’arrêt du ticagrelor, après combien de temps la fonction plaquettaire revient à la normale?
Moins de 5 jours
Vrai ou faux? Le ticagrelor est un pro-médicament
Faux!!!! (exam) c’est un médicament actif qui n’a pas besoin d’être biotransformé au foie pour devenir actif (contrairement au clopidogrel et prasugrel).
Vrai ou faux? Le ticagrelor se lit très fortement au protéines plasmatique
Vrai (99%)
Quel est le début d’action du ticagrelor ?
2h
Vrai ou faux? L’élimination du ticagrelor se fait majoritairement pas les fèces (99%)
vrai
Quel est l’avantage du Brilinta (ticagrelor) comparativement au clopidogrel?
- Agit plus rapidement
- Effet antiplaquettaire plus prononcé
- Durée de l’effet du ticagrelor après l’arrêt dure 2 jours mais s’estompe après 3 a 5 jours
- Efficacité présent tant chez les répondant que les non-répondant au clopidogrel
Quels sont les EI du ticagrelor ?
- Nausées
- Dyspepsie
- Hypotension
- Dyspnée (faut pas mélangé avec un début d’infarctus, donc avertir les patients)
- Pauses ventriculaires asymptomatique
- Saignement majeur, mais moins que clopidogrel
Quels sont les cytochromes ayant une importance majeure dans le métabolisme du ticagrelor, clopidogrel
et prasugerl?
Ticagrelor: 3A4 (substrat et inhibiteur)
Prasugrel: 3A4 et 2B6
Clopidogrel: 3A4 et 2C19 (attention à l’oméprazole, donner pantoloc à place)
Quels est le mécanisme d’action du dipyridamole (Agrenox + AAS, Persantin)
Augmentation des niveaux de AMPc et GMPc, donc inhibition puissante de l’agrégation plaquettaire et effet anti-agrégant.
Stimulateur direct des PGI2
Vasodilatateur
Quelle catégorie de médicament prévient la fixation du fibrinogène au niveau des plaquettes activées?
Inhibiteur du GP IIb/IIIa (empêche que le fibrinogène aille se coller sur le GP IIb/IIIa
Quels sont les particularités du abciximab comparativement aux tirofiban et eptifibatine?
Début d'action 5-7 jours (vs 4-8h) N'est pas éliminé aux reins Liaison aux récepteurs irréversible N'est pas spécifique au GP IIb/IIIa Immunogénicité Cout +++
Quels sont les Rx qui permettent la dissolution d’un caillot en activant directement le plasminogène ?
- Alteplase
- TNKase
