Anti-plaquettaires & anticoagulants Flashcards
Année de l’entrée en marché des AOD
- 2008: dabigatran, rivaroxaban
- 2012: apixaban
- 2017: édoxaban
QSJ? Indication non officielle des AOD
TIH
QSJ? AOD étant un pro-Rx
Dabigatran (Pradaxa)
QSJ? AOD ayant un métabolite actif
Dabigatran
Édoxaban
QSJ? AOD devant être pris avec de la nourriture pour augmenter sa F
Rivaroxaban (Xarelto)
À compter de quelle dose le rivaroxaban doit-il particulièrement pris avec de la nourriture?
15 mg et plus
QSJ? AOD où la prise de jus de pamplemousse doit être éviter
Apixaban (Eliquis)
QSJ? AOD ne pouvant être écraser
Dabigatran (Pradaxa)
QSJ? AOD pouvant être écraser
Rivaroxaban (Xarelto)
Apixaban (Eliquis)
Édoxaban (Lixiana)
QSJ? AOD pouvant être dyalisable
Dabigatran
Edoxaban
V/F Un agent fortement lié est facilement dialysable
F, un agent avec une grande fraction libre peut être dialysable
QSJ? AOD devant être pris BID
Dabigatran
Apixaban
QSJ? AOD n’ayant pas d’antidote commercialisé ou en cours d’étude
Edoxaban
Pic effet de tous les AOD
- dabigatran: 1-3h
- rivaroxaban: 2-4h
- apixaban: 3-4h
- edoxaban: 1-2h
Demi-vie de tous les AOD
- dabigatran: 12-17h
- rivaroxaban: 5-9h (11-13h si pt âgé)
- apixaban: 8-15h
- edoxaban: 10-14h
V/F Tous les AOD sont C-I si ClCr < 30 ml/min
F, C-I < 15 ml/min
QSJ? AOD étant métabolisé par P-gp
Tous
QSJ? AOD étant métabolisé par 3A4
Rivaroxaban
Apixaban
É dabigatran
Rénale
É rivaroxaban
3A4= 66%
rénale= 33%
É apixaban
3A4= 25%
rénale= 27%
fécale
É édoxaban
rénale= 50%
QSJ? AOD causant de la dyspepsie
Dabigatran
QSJ? AOD à favoriser en IR
Apixaban
V/F Le dabigatran peut inactiver la thrombine même lorsqu’elle est liée à la fibrine
V
Pourquoi ne faut-il pas ouvrir les capsules du dabigatran?
Nécessite environnement acide pour être absorbé et les granules à l’intérieur gardent l’environnement acide nécessaire
QSJ? AOD devant être conservé dans l’emballage original
Dabigatran
Indications du dagibatran
- Prévention TVP suite à arthroplastie élective hanche/genou
- Tx et prévention secondaire TVP et EP
- Prévention de l’AVC et de l’embolie systémique chez pts FA
C-I dabigatran
- ClCr < 30ml/min
- Saignements actifs importants ou lésions associées à un risque accru de saignement
- Pts avec prothèses valvulaires cardiaques
- Allaitement
QSJ? Seul anticoagulant indiqué pour les pts avec prothèses valvulaires cardiaques
Warfarine
Dans quels contextes doit-on ajuster le dabigatran si on le donne pour la prévention TVP suite à arthroplastie élective hanche/genou?
- ClCr 30-50 ml/min
- 75 ans et plus
- Inhibiteur P-gp (amiodarone, vérapamil, quinidine)
- Petit poids
Dans quels contextes doit-on ajuster le dabigatran si on le donne pour le tx et prévention secondaire TVP et EP ou pour la prévention de l’AVC et de l’embolie systémique chez pts FA?
- 80 ans et plus
- risque élevé de saignement, surtout si 75 ans et plus
- petit poids
QSJ? Indications du dabigatran où il faut le donner BID
- Tx et prévention secondaire TVP et EP
- Prévention de l’AVC et de l’embolie systémique chez pts FA
QSJ? AOD avec la plus petite F
Dabigatran
Interx avec dabigatran
- Inhibiteur P-gp
- Inducteurs P-gp
- Antiacides (Ca, Mg, bicarbonate de soude)
- Antiplaquettaires (surtout ticagrélor)
- ISRS/ISRN
- Anticoagulant
Que faire pour contrer l’interx entre dabigatran et anti-acides (Ca, Mg, bicarbonate de soude)
Prendre dabigatran au moins 2h avant prise antiacide
Que faire lors de saignement sous dabigatran?
- Suspendre temporairement et trouver cause
- Hémodialyse: si IR sévère
QSJ? Antidote du dabigatran
Idarucizumab
MA Idarucizumab
Lie irréversiblement le dabigatran et le neutralise avec une affinité 350 sup. à celle qu’a le dabigatran pour thrombine
QSJ? Fragment Ac monoclonal de souris humanisé
Idarucizumab
V/F L’idarucizumab a une activité pro-coagulante
F
Indications Idarucizumab
Neutralisation rapide requise : chx ou intervention d’urgence, hémorragie non maitrisée
Teneurs dispos dabigatran
75 mg, 110 mg, 150 mg
Teneurs dispos du rivaroxaban
2,5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg
QSJ? AOD dispo en suspension buvable
Rivaroxaban
Indications rivaroxaban
Cos de 10, 15 et 20 mg :
- Prévention TEV après arthroplastie élective hanche/genou
- Tx et prévention TEV et EP
- Prévention AVC et embolie systémique chez pts FA
Cos de 2,5 mg:
- Avec ASA: prévention CV si coronaropathie ou MVP
C-I rivaroxaban
- Saignements actifs importants ou lésions associées à un risque accru de saignement
- Hépatopathie associée à un risque de saignement
- Grossesse et allaitement
Dans quels contextes faut-il ajuster le rivaroxaban?
En IR selon indication
Interx rivaroxaban
- Inhibiteurs 3A4 & P-gp
- Inducteurs 3A4 & P-gp
- Anticoagulant (HFN, HFPM, fondaparinux, warfarine, AOD)
- Prudence avec ASA, clopidogrel, naproxen, ISRS/ISRN
Poso rivaroxaban
DIE sauf tx initial de TEV/EP et pour prévention CV avec ASA
QSJ? AOD pouvant être utilisé chez les enfants
Rivaroxaban
Indications apixaban
- Prévention TEV après arthroplastie non urgente hanche/genou
- Tx et prévention TEV et EP
- Prévention de l’AVC et embolie systémique chez pts FA
Teneurs dispos d’apixaban
2,5 mg, 5 mg
C-I apixaban
- Saignements actifs importants ou lésions associées à un risque accru de saignement
- Hépatopathie associée à un risque de saignement
Définir posologie de l’apixaban pour la FA
- 5 mg BID
- 2,5 mg BID si aux moins 2 critères: 80 ans et plus, 60 kg et moins, créat sérique de 133 umol/L ou plus
QSJ? AOD à éviter si ClCr < 30 ml/min
Dabigatran
QSJ? AOD à éviter si ClCr < 15 ml/min
Rivaroxaban
Apixaban
E2 apixaban
- Saignements (1-10%)
- No
Interx apixaban
- Inhibiteurs 3A4 & P-gp
- Inducteurs 3A4 & P-gp
- Anticoagulant (HFN, HFPM, fondaparinux, warfarine, AOD)
- Prudence avec ASA, clopidogrel, naproxen, ISRS/ISRN
- Ne pas utiliser en même temps que prasugrel
V/F L’apixaban est donné DIE
F, BID
Teneurs dispos édoxaban
15 mg, 30 mg, 60 mg
QSJ? AOD pouvant être administré par sonde gastrique
Édoxaban
Indications édoxaban
- Tx et prévention TEV et EP
- Prévention de l’AVC et thromboembolies systémiques chez pts avec FA
C-I édoxaban
- Saignements actifs cliniquement importants ou lésions associées à un risque accru de saignement
- Hépatopathie associée à un risque de saignement
- Grossesse et allaitement
Dans quels contextes doit-on ajuster l’édoxaban utilisée pour la FA?
ClCr entre 15-50 ml/min
60 kg et moins
Inhibiteur P-gp (sauf amiodarone, vérapamil)
V/F Le métabolite actif de l’édoxaban est responsable de la majorité de l’effet anti-coagulant
F, < 10 % de l’exposition chez pts en bonne santé
Interx édoxaban
- Inhibiteurs/substrat P-gp
- Inducteurs 3A4 et P-gp
- Anticoagulant (HFN, HFPM, fondaparinux, warfarine, AOD)
- Prudence avec ASA, thiénopyridines, AINS, ISRS/ISRN
V/F L’édoxaban est donné DIE
V
Quand doit-on cesser l’AOD avant une procédure ou une chx?
- Procédures à faible risque : poursuivre généralement
- Risques modérés à élevés : cesser au moins 24 heures avant l’intervention
- Risque modéré: cesse 2 jrs avant généralement
- Risque élevé: cesser 3 jrs avant généralement
Que faire si le pt oublie une dose de son AOD?
Prendre le plus rapidement possible (ad 6h avant prochaine dose), mais ne JAMAIS doubler la dose
QSJ? Antidote contre rivaroxaban et apixaban
Andexanet alfa
Quel est le statut de l’andexanet alfa au Canada?
Autorisation pour mise en marché avec conditions en attendant les résultats d’études pour vérifier bienfait clinique
MA andexanet alfa
Agent biologique agissant comme récepteur leurre pour se lier aux Rx
Indication andexanet alfa
Indiqué lorsque la neutralisation rapide est nécessaire en raison d’une hémorragie non maîtrisée ou mettant la vie en danger (pas pour tx des hémorragies)
Sous quelle forme se retrouve le coumadin
Mélange racémique (énantiomères S et R) : énantiomère S 4-5x + puissante que R
MA coumadin
Inhibe de manière compétitive le complexe 1 de réductase de l’époxyde de la vit K (VKORC1)
Indications du coumadin
- Tx et prévention TEV, EP
- FA
- Valves cardiaques= le seul !
- IM et AVC
Quand la warafarine est-elle être particulièrement dangeureuse pour les femmes enceintes?
1e trimestre (6-12e sem= tératogène) et près de l’accouchement (2-4 sem avant)
Dans quel contexte peut-on donner le coumadin à une femme enceinte?
Femmes avec valves mécaniques à haut risque de thromboembolie
De quoi dépend la réponse à la warfarine?
- Fonction hépatique
- Diète riche en vitamine K
- Autres mx concomitantes
- Génétique (p.ex. CYP)
- Qté de facteurs de coagulation dépendant de la vitamine K
- Protéines de liaison
- Interx
- Variabilité des tests de laboratoire
- Adhésion au traitement
V/F La warfarine est fortement liée aux PP
V
V/F La warfarine ne passe pas le placenta
F
QSJ? CYP impliqué dans le métabolisme du coumadin étant le plus impacté par les polymorphismes génétiques
2C9
Conséquence d’une mutation du CYP2C9
1. Hétérozygotes
2. Homozygotes
- diminution ~ 37% de la clairance de S-warfarine
- diminution ~ 70% de la clairance de S-warfarine
Demi-vie coumadin
20-60, en moyenne 40 h
É warfarine
Filtration glomérulaire
Décrire le début action de la warfarine
Début action typiquement entre 24-72 heures, pic thérapeutique observé 5-7 jours après le début, mais l’INR peut augmenter entre 36 à 72 heures après le début
E2 warfarine
- Saignements et hémorragies
- No/Vo, dlrs abdo, flatulences, ballonnements
- Altération du goût
- RARES: syndrome des orteils violets, nécrose cutanée, calciphylaxie
QSJ? Inhibiteur 2C9 interagissant avec le coumadin
- amiodarone
- TMP/SMX
- THC
V/F L’hypothyroïdie a un effet synergique avec le coumadin
F,
hypoT4= antagonisme
hyperT4= synergie
Valeur de l’INR sans anticoagulant
1,0
QSJ? Indication nécessitant un INR entre 2,5-3,5
Valves mitrales mécaniques
Suivi coumadin
- INR
- Signes et sx saignements: selles noires, saignements de nez, hématomes
- Vérifier hémoglobine et hématocrite avant de débuter et périodiquement
- Surveillance de la fonction hépatique et rénale et des saignements occultes pour les patients plus à risque
Avec quoi corrèle le risque de saignements?
Âge
V/F Les pts âgés nécessitent souvent des doses plus faibles de coumadin
V
V/F La warfarine est excrétée ds lait maternel
F, donc ok en allaitement
V/F La warfarine n’hésite un ajustement en IR
F, ajustement selon INR
QSJ? Antidote coumadin
Vit K
QSJ? Rx potentiellement inappropriés chez les pts âgés et pourquoi
- dabigatran (FA non valvulaire ou TEV): risque accru hémorragies
- rivaroxaban (FA non valvulaire ou TEV): risque + élevé hémorragie majeure et GI
- warfarine (FA non valvulaire ou TEV): + risque saignements, efficacité similaire ou moindre vs AOD
QSJ? AOD à éviter si ClCr < 15 ml/min ou ClCr > 95 ml/min
Édoxaban
Nommer les 2 catégories de thrombolytiques
- Agents spécifiques de la fibrine (altéplase, ténectéplase)
- Agents non spécifiques de la fibrine
MA des agents spécifiques de la fibrine
Ont besoin de la présence de fibrine pour la conversion, mais dans une moindre mesure peuvent le faire en l’absence de fibrine
MA des agents non spécifiques de la fibrine
N’ont pas besoin de la présence de fibrine pour la conversion, ils peuvent le faire de manière systémique
MA thrombolytiques
Permettent la transformation de plasminogène (précurseur inactif) en plasmine=> entraîne la lyse du caillot de fibrine
Indications thrombolytiques
o Infarctus avec élévation du segment ST
o AVC
o TEV, EP
o Occlusion artérielle périphérique aiguë
o Occlusion de cathéters
o Et autres caillots
C-I absolues thrombolytiques
o Saignement actif
o ATCD d’hémorragie intracrânienne
o Trauma crânien dans les derniers 3 mois
o Lésion vasculaire cérébrale structurale connue
o Néoplasme intracrânien malin connu
o AVC ischémique dans les derniers 3 mois
o Dissection aortique suspectée
C-I relatives thrombolytiques
o HTA non contrôlée (TAS>180 mmHg ou TAD >110 mmHg)
o Chx majeure dans les 3 dernières semaines
o Saignement actif
o Saignement interne récent (dans les 2-4 semaines)
o Saignement peptique actif
o Usage de warfarine et INR >1,7
o Trauma crânien dans les derniers 3 mois
QSJ? Thrombolytique nécessitant une perfusion
Alteplase
É thrombolytiques
Hépatique
E2 thrombolytiques
- Principale toxicité: hémorragie
- Hypotension
- Réactions allergiques, angiodème, choc anaphylactique
- Arythmies de reperfusion
- Embolies de cholestérol
V/F Les thrombolytiques sont approuvés en grossesse
F, C-I
MA acide tranexamique
Analogue de la lysine qui compétitionne pour les sites de liaison de la lysine sur le plasminogène et la plasmine, bloquant ainsi leur interaction avec la fibrine
Agent antifibrinolytique qui inhibe par compétition l’activation du plasminogène en plasmine
Indications acide tranexamique
- Œdème angioneurotique héréditaire
- Fibrinolyse locale accrue lorsque le dx indique une hyperfibrinolyse
- Médecine dentaire pour limiter les complications liées aux saignements
- Prévention et tx des hémorragies
- Tx des hémoptysies
C-I acide tranexamique
- ATCD ou risques de thrombose
- Troubles thromboemboliques actifs
- Hémorragies sous-arachnoïdiennes
- Hématuries
- Troubles de vision des couleurs acquis
M acide tranexamique
acétylation ou désamination suivie d’oxydation ou réduction
É acide tranexamique
Filtration glomérulaire; majorité excrété inchangé à ajuster en insuffisance rénale
E2 acide tranexamique
- PO : céphalées (50%), arthralgie/lombalgie (6-20%), No/Vo/diarrhées (>10%)
- IV: Hypotension lors d’administration rapide
Interx acide tranexamique
Contraceptifs hormonaux=> risque de thromboembolie plus élevé (autre méthode contraceptive recommandée)
Formulations dispos acide tranexamique
- PO= procédure dentaire, ménorragie
- IV= intervention chx
