Angina Estável Flashcards
Outro nome para Angina estável:
Insuficiência coronariana crônica
Maior causa de morte no mundo?
Doenças cardiovasculares
Coronária com placa aterosclerótica que não obstrui o lúmen por inteiro. Qual tipo de Angina?
ESTÁVEL
Coronária com placa aterosclerótica que rompeu, formou trombo em cima de forma a obstruir todo o lúmen. Qual tipo de Angina?
INSTÁVEL
Definição de DAC:
Doença Arterial Coronariana é a situação clínica na qual o paciente possui placa aterosclerótica nas artérias coronárias
Definição de ICO:
Insuficiência Coronariana é uma condição que surge sempre que há desproporção entre a oferta e o consumo de oxigênio:
→ Obstrução ≥ 70% coronariana ou ≥ 50% em tronco coronariano
Qual a diferença entre DAC e ICO?
→ DAC: aterosclerose em coronárias SEM sintomas (< 70% de obstrução coronariana ou < 50% em tronco coronariano)
→ ICO: aterosclerose em coronária COM sintomas (obstrução ≥ 70% coronariana ou ≥ 50% em tronco coronariano)
Um paciente que apresenta obstrução aterosclerótica coronariana de 30%. O paciente terá sintomas? Qual o diagnóstico? Esse paciente pode infartar?
→ Paciente NÃO TERÁ sintomas
→ Diagnóstico: DAC
→ Paciente pode infartar se a placa se instabilizar e formar um trombo obstruindo todo o lúmen coronariano
Classificação da angina:
→ Primária: desencadeada por ↓ oferta de O2
→ Secundária: desencadeada por ↑ consumo de O2
Paciente com anemia grave com precordialgia. Qual tipo de angina?
Angina secundária, já que a angina foi provocada pelo ↑ consumo de O2
Paciente com Tireotoxicose com precordialgia. Qual tipo de angina?
Angina secundária, já que a angina foi provocada pelo ↑ consumo de O2
Paciente com 71% de obstrução aterosclerótica coronariana sente precordialgia. Qual tipo de angina?
Angina primária, já que a angina foi provocada pela ↓ oferta de O2
Características da dor anginosa estável típica:
→ Localização: no centro do peito
→ Irradiação: MSE e/ou MSD e/ou Mandíbula e/ou região gástrica
→ Duração: curta
→ Fator desencadeante: frio, esforço físico, refeição copiosa
→ Fator de alívio: parar o esforço físico
Classificação Canadense da angina estável:
→ CCS I: não há limitação às atividades habituais
→ CCS II: limitação moderada para atividades habituais
→ CCS III: limitação importante para atividades habituais
→ CCS IV: angina ocorre em qualquer atividade física ou repouso
Quais são as formas de apresentação das precordialgias?
→ Angina estável
→ Síndromes Coronarianas Agudas (SCA), também chamadas de Síndromes Isquêmicas Miocárdicas Instáveis (SIMI): inclui a Angina Instável, SCASSST e SCACSST
Formas de apresentação das anginas:
→ Angina típica
→ Angina atípica
→ Equivalente isquêmico (ou anginoso)
→ Angina silenciosa
Equivalentes isquêmicos (ou anginosos):
→ Dispneia → Síncope ou pré-síncope → Arritmias graves → Descompensação → Doença de base
Arritmias graves que são equivalentes isquêmicos (ou anginosos):
→ TVNS (Taquicardia Ventricular Não Sustentada)
→ ES (Extra-sístoles) polimórficas
→ ES ventriculares monomórficas com alta densidade (> 1000 por dia ou > 10 por hora)
Classificação de CASS da Angina:
→ Tipo A: dor definitivamente anginosa (Acurácia de 95%)
→ Tipo B: dor provavelmente anginosa
→ Tipo C: dor provavelmente não anginosa
→ Tipo D: dor definitivamente não anginosa
A Angina atípica seria qual tipo de angina na classificação de CASS?
Tipo B ou tipo C
Afecções não coronarianas que podem causar angina:
→ Cardiomiopatia Hipertrófica → Estenose aórtica → Prolapso da valva mitral → Hipertensão pulmonar → Insuficiência cardíaca
Por que a Hipetensão Pulmonar pode causar angina?
Porque a artéria pulmonar e o território pulmonar tem a mesma inervação da coronária
Investigação clínica no paciente com angina (anamnese):
→ Caracterizar sexo e idade
→ Presença de antecedentes familiares
→ Presença de fatores de risco cardiovasculares
→ CARACTERIZAR QUEIXA DE DOR PRECORDIAL!
Qual é a acurácia para o diagnóstico de DAC em paciente com angina típica?
90%!!!!!!!!!!!
O que é alta, intermediária e baixa probabilidade pré-teste, segundo a classificação Diamond/Forrester?
→ Baixa probabilidade pré-teste: < 10%
→ Intermediária probabilidade pré-teste: 10-90%
→ Alta probabilidade pré-teste: > 90%
O que é a probabilidade pré-teste de Diamond/Forrester?
É a probabilidade de pacientes sintomáticos, de acordo com idade, sexo e o tipo de angina, terem alta ou baixa probabilidade de ser uma angina de fato.
Em quais condições deve-se pedir o Teste Ergométrico (TE) para avaliar isquemia?
Quando a probabilidade pré-teste do paciente for intermediária.
É correto pedir Teste Ergométrico (TE) para avaliar isquemia em pacientes com ALTA ou BAIXA probabilidade pré-teste?
NÃO:
→ alta probabilidade pré-teste: é tão alta a chance que já admite-se que o paciente tem doença coronariana
→ baixa probabilidade pré-teste: é tão baixa a chance que já admite-se que o paciente NÃO tem doença coronariana
Está proibido de pedir Teste Ergométrico (TE) em pacientes com baixa ou alta probabilidade pré-teste?
Não é correto pedir para avaliarisquemia miocárdica, mas pode pedir para:
→ Avaliar quantos METs o paciente faz durante o TE
→ Avaliar como se comporta a pressão arterial do paciente durante o TE
→ Avaliar se o paciente tem arritmias durante o TE
Exames complementares feitos para investigar a agina estável do paciente:
→ Análises clínicas → Eletrocardiograma → Radiografia torácica → Teste Ergométrico → Ecocardiograma
Grau de recomendação do Eletrocardiograma em pacientes com suspeita de angina estável:
CLASSE I para todos os pacientes
Grau de recomendação da Radiografia Torácica em pacientes com suspeita de angina estável:
CLASSE I se o paciente apresentar sintomas de Insuficiência cardíaca ou doença pulmonar
Grau de recomendação do Ecocardiograma em pacientes com suspeita de angina estável:
CLASSE I se paciente apresentar sintomasde Insuficiência cardíaca.
Exames laboratoriais Classe I em grau de recomendação e Nível de evidência B:
→ Lipidograma (colesterol total, LDL, HDL e triglicérides)
→ Glicemia de jejum
→ Hemograma completo
Exames laboratoriais Classe I em grau de recomendação e Nível de evidência C:
→ Creatinina
→ Função tireoidiana
Exames laboratoriais Classe I em grau de recomendação e Nível de evidência A:
→ Marcadores de necrose miocárdica
Exames laboratoriais Classe IIa em grau de recomendação e Nível de evidência B:
→ Teste de tolerância oral à glicose (TOTG)
→ Proteína C reativa ultrassensível
→ Lipoproteína A, Apo A e Apo B
→ Homocisteina
→ Hemoglobina glicada
→ Peptídeo natriurético cerebral (NT-BNP)
O Eletrocardiograma, que possui Grau de recomendação Classe I em todos os pacientes que possuem angina estável, é importante para avaliar:
→ Analisar o ritmo cardíaco
→ Analisar se tem desvio de eixo
→ Analisar a duração do complexo QRS
→ Analisar critérios de sobrecarga ou hipertrofia
→ Analisar se tem alterações no segmento do ST ou onda T
→ Analisar se tem ondas Q patológica
Quando pedir Ecocardiograma Transtorácico (ECOTT)?
→ Quando o paciente tiver sinais de insuficiência cardíaca
→ Quando o paciente tiver sinais que sejam fundamentais para avaliar a função ventricular esquerda
Provas isquêmicas:
→ Teste Ergométrico
→ Cintilografia de perfusão miocárdica
→ Ecocardiograma com estresse
Por que o Teste ergométrico é usado apenas em pacientes com intermediária probabilidade pré-test (Classificação Diamond/Forrester)?
Por que o Teste Ergométrico apresenta baixa especificidade (77%) e sensibilidade (68%)
Qual protocolo de Teste Ergométrico usado em pacientes fisicamente ativos?
Protocolos de Bruce e Ellestad
Qual protocolo de Teste Ergométrico usado em pacientes debilitador?
Protocolo de Naughton
O que o Teste Ergométrico analisa?
→ Probabilidade de ICO
→ Prognóstico
→ Efeito do tratamento
→ Capacidade funcional
Quais são as respostas que devem ser analisadas no paciente durante o Teste Ergométrico?
→ Resposta funcional
→ Respostas hemodinâmicas
→ Respostas eletrocardiográficas
Como se analisa a resposta funcional do paciente durante o Teste Ergométrico?
→ Tolerância ao esforço ou capacidade funcional à esteira
→ Sintomas e sinais presentes no paciente durante o teste
Qual o sintoma mais importante durante a resposta funcional do Teste Ergométrico?
Dor torácica
Quais são os sintomas subjetivos que devem ser correlacionados com o eletrocardiograma na resposta funcional do Teste Ergométrico?
→ Cansaço
→ Fadiga
→ Dispneia
Outros sinais e sintomas relacionados a resposta funcional do Teste Ergométrico?
→ Tontura e vertigens
→ Dor nos MMII
Avaliação subjetiva do esforço - BORG:
→ 0,5: Muito, muito fácil → 1,0: Muito fácil → 2,0: Fácil → 3,0: Ligeiramente cansativo → 4,0: Moderadamente cansativo → 5,0: Cansativo → 7,0: Muito cansativo → 9,0: Exaustivo → 10,0: Máximo
Sinais importante na avaliação da resposta funcional do Teste Ergométrico:
→ Sinais de má perfusão periférica na ectoscopia
→ Palidez
→ Sudorese excessiva
→ Cianose
Itens avaliados na resposta hemodinâmica do Teste Ergométrico:
→ Frequência cardíaca (FC)
→ Pressão Arterial
Qual o aumento esperado da FC na resposta hemodinâmica do Teste Ergométrico:
Elevação gradual com a intensidade do esforço e com o consumo de O2 dentro de limites definidos. É um indicativo do quanto o coração foi “estressado”
Cálculo da FC máxima:
FC máx = 220 - idade
Cálculo da FC submáxima:
FC submáx = 85% da FC máx
Qual a finalidade da FC máxima e submáxima?
Se o paciente alcançou a FC máxima, é porque o coração foi devidamente estressado. Isso aumenta a credibilidade do Teste Ergométrico. Se o paciente não conseguir chegar a FC máxima, deve-se tentar pelo menos que ele chegue a FC submáxima. Se não conseguir, a credibilidade do teste é comprometida.
Aumento esperado da Pressão Arterial na resposta hemodinâmica do Teste Ergométrico:
→ PAS: elevação gradual conforme aumenta o esforço
→ PAD: elevação discreta ou manutenção dos valores de repouso e queda discreta
Qual o limite máximo do aumento da PAS na resposta hemodinâmica do Teste Ergométrico?
PAS = 220 mmHg ou 15 mmHg/1 MET
Itens avaliados na resposta Eletrocardiográfica do Teste Ergométrico:
→ Complexo QRS
→ Segmento ST
→ Onda T
Modificações esperadas no Eletrocardiograma durante o Teste Ergométrico:
→ Aumento da amplitude das ondas P → Encurtamento do intervalo PR → Ponto J infradesnivelado → Segmento ST ascendente → Ponto Y nivelado
O que é o ponto Y no eletrocardiograma?
É o ponto dois quadradinhos (2 mm) depois do ponto J
Alterações INTERMEDIÁRIAS encontradas no Eletrocardiograma durante o Teste Ergométrico:
→ Ascensão rápida (Ponto Y < 1 mm)
→ Infradesnivelamento horizontal mínimo (Ponto Y < 1 mm)
→ Ascensão lenta (Ponto Y < 1 mm)
Alterações encontradas no Eletrocardiograma durante o Teste Ergométrico que tornam o teste POSITIVO:
→ Infradesnivelamento horizontal (Ponto Y ≥ 1 mm)
→ Infra descendente (Ponto Y ≥ 1 mm)
→ Supra ST (sem onda Q no ECG basal)
Supradesnivelamento do segmento ST com ondas Q presentes no ECG basal do paciente é indicativo de Teste Ergométrico POSITIVA?
NÃO, pacientes com ondas Q no ECG basal podem fazer supra de ST no ECG do Teste Ergométrico e não ter significado clínico
Medicamentos que devem ser suspensos durante o Teste Ergométrico para que não haja interferência no teste:
→ Amiodarora (60 dias de suspensão) → Betabloqueadores (7 dias) → Bloqueadores dos canais de cálcio (4 dias) → Digoxina (7 dias) → Antiarrítmicos (5 dias) → Nitrato (1 dia) → Metildopa e clonidina (1 dia)
Contra-indicações ABSOLUTAS do Teste Ergométrico:
→ IAM recente (< 2 dias) → Pericardite, endocardite ou miocardite agudas → Dissecção aguda de aorta → TEP recente → Doença vascular periférica grave
Peculiaridade da prova isquêmica de paciente que não possui contraindicação ao Teste Ergométrico (TE) e que já tenha realizado Angioplastia ou Cirurgia cardíaca com objetivo de avaliar nova queixa de dor torácica:
Paciente até pode fazer o Teste Ergométrico, mas deve ser complementado impreterivelmente com exames de imagem (Cintilografia de perfusão miocárdica com Dipiridamol ou Ecocardiograma com dobutamina)
Indicações CLASSE I do cateterismo cardíaco (Cineangiocoronariografia):
→ Angina CCS III/IV refratário ao tratamento clínico otimizado
→ Resultados em testes não invasivos de isquemia com resultado de alto risco
→ Angina + sintomas/sinais de Insuficiência cardíaca com resultado do Ecocardiograma mostrando redução da FEVE
→ Sobreviventes de PCR ou arritmias ventriculares complexas
Resultados em testes não invasivos de isquemia com resultado de alto risco:
→ Síncope
→ Arritmia
→ Queda de PA
→ Cintilografia mostrando grande área miocárdica em risco
Arritmias ventriculares complexas:
→ Taquicardia Ventricular Não Sustentada
→ Extrassístole Ventricular Polimórfica
→ Extrassístole Monomórfica com mais de 1000/dia ou mais de 10/hora
Indicações CLASSE IIa do cateterismo cardíaco (Cineangiocoronariografia):
→ Diagnóstico incerto após provas não invasivas (incluindo Angio-TC de coronárias)
→ Suspeita de lesão de tronco ou vários vasos
→ Suspeita de vasoespasmo
→ Motivos ocupacionais
Duas avaliações possíveis da tomografia coronária:
→ Escore de Cálcio
→ Angiotomografia das artérias coronárias
Escore de cálcio:
Sem utilizar contraste, o escore de cálcio avalia os pacientes que tem placa de aterosclerose. Como a tomografia avalia bem o cálcio, aparecerá na imagem uma hiperdensidade nas coronárias.
Indicações do Escore de cálcio:
→ Pacientes assintomáticos com risoc intermediário por Framingham
→ Pacientes assintomáticos com antescedente familair de DAC precoce
Grau de recomendação de realizar Escore de Cálcio em pacientes de baixo risco ou alto risco:
CLASSE III (Não tem indicação)
Indicações da Angiotomografia coronariana:
→ Pacientes com coronária anômala
→ Pacientes assintomáticos com risco intermediário por Framingham e exames invasivos não conflitantes
→ Pacientes de baixo risco por Framingham e exames invasivos positivos
A Angiotomografia coronariana substitui a cineangiocoronariografia?
NÃÃÃÃÃÃÃO
Tratamento medicamentoso da Angina estável:
→ AAS/Clopidogrel → Betabloqueadores → Bloqueadores de canal de cálcio → Estatinas → Nitrato → IECA/BRA → Outras medicações
Grau de recomendação da AAS em pacientes com angina estável
CLASSE I
A AAS age na prevenção contra:
→ SCA (ou SIMI)
→ IAM
→ Morte
Grau de recomendação do Clopidogrel em pacientes com angina estável:
CLASSE IIa
Quando é utilizado o Clopidogrel em pacientes com angina estável?
Quando a AAS for contraindicado
Grau de recomendação dos Betabloqueadores em pacientes com angina estável:
CLASSE I
Quando é utilizado os Bloqueadores de canais de cálcio em pacientes com angina estável?
Quando os Betabloqueadores forem contraindicados
Quando os Betabloqueadores podem ser contraindicados em pacientes com angina estável?
→ Pacientes DPOC
→ Pacientes asmáticos
Grau de recomendação da Estatina em pacientes com angina estável:
CLASSE I
Alvo do LDL em pacientes com ICO pela nova diretriz de Dislipidemia:
< 50 mg/dL
Quais pacientes se usa Estatina?
Em todos os pacientes com DAS ou ICO
Quais são as estatinas de alto poder utilizadas em pacientes com DAC ou ICO com LDL > 50 mg/dL?
→ Atorvastatina
→ Rosuvastatina
→ Sinvastatina + Ezetimibe
Quais são os efeitos pleiotrópicos das Estatinas (efeitos além da redução do LDL)?
ESTABILIZAÇÃO DA PLACA ATEROSCLERÓTICA
Grau de recomendação do Nitrato em pacientes com angina estável:
CLASSE I
Quando é utilizado o Nitrato como antianginoso?
Em pacientes com Angina ou em uso prolongado para evitar recorrência das crises.
Grau de recomendação da IECA/BRA em pacientes com angina estável que tenha DAC ou ICO e DM ou Disfunção de VE?
CLASSE I
Grau de recomendação da IECA/BRA em todos os pacientes com angina estável:
CLASSE IIa
Quais medicamentos utilizados caso o paciente com angina estável seja refratário aos tratamentos medicamentoso convencionais?
→ Trimetazidina
→ Ivabradina
→ Ranolazina
Tipos de angioplastia coronariana:
→ Balão (mas foi percebido que a placa voltava)
→ Stent convencional (semelhante ao um Bob de cabelo)
→ Stent farmacológico
Indicações da angioplastia coronariana
→ Angina limitante/arritmias refratário ao tratamento clínico em pacientes uni ou multiarteriais com anatomia favorável
→ Lesão de tronco da coronária esquerda (TCE) em pacientes não elegíveis para cirurgia
Qual a melhor conduta em pacientes com angina estável e com lesão de tronco da coronária esquerda (TCE)?
Cirurgia de revascularização miocárdica
Quando se opta angioplastia coronariana ao invés da cirurgia cardíaca em paciente com angina estável que possui lesão de Tronco da coronária esquerda (TCE)?
Quando o risco cirúrgico por algum motivo é muito alto
Lesões de alto risco para o procedimento de angioplastia (não é ideal realizar o exame):
→ Comprimento da lesão > 20 mm
→ Calcificação maciça
→ Tortuosidade excessiva do segmento proximal
→ Segmento alvo com angulação extrema (> 90 graus)
→ Oclusão crônica em ponta romba
→ Impossibilidade de proteção de ramo lateral significativo (≥ 2,5mm) e estenótico (> 50%)
→ Enxertos venosos degenerados
Paciente em que merece o uso do Stent farmacológico (mais caro), com Grau de recomendação CLASSE I e nível de evidência A:
→ Pacientes com Diabetes Mellitus
→ Pacientes com estenose em bifurcação em coronária
Paciente em que merece o uso do Stent farmacológico (mais caro), com Grau de recomendação CLASSE IIa e nível de evidência C:
→ Pacientes com estenose ostial
Paciente em que merece o uso do Stent farmacológico (mais caro), com Grau de recomendação CLASSE IIb e nível de evidência B:
→ Pacientes que já fez cirurgia de revascularização miocárdica e a ponte de safena entupiu
Paciente em que merece o uso do Stent farmacológico (mais caro), com Grau de recomendação CLASSE IIa e nível de evidência B:
→ Paciente que já fez angioplastia com Stent convencional e que esse Stent reestenosou. Dessa forma, realiza-se angioplastia em que coloca-se o Stent farmacológico dentro do Stent convencional reestenosado
Grau de recomendação da intervenção coronariana percutânea com cateter-balão em reestenose de Stent farmacológico:
CLASSE IIa com nível de evidência C
Grau de recomendação do implante de Stent farmacológico:
CLASSE IIb com nível de evidência C
Indicações de cirurgia cardíaca:
→ Lesão de tronco de coronária esquerda
→ Lesão triarterial com FEVE < 50%
→ Lesão de 2 vasos (1 sendo lesão proximal da coronária descendente anterior) + FEVE < 50%
Um paciente de 55 anos, sem comorbidades conhecidas, traz um eletrocardiograma de repouso sem alterações e apresenta dor torácica precordial que o obriga a reduzir o passo no meio de suas caminhadas diárias e que cede em repouso. A opção do exame complementar para diagnóstico de doença coronariana é:
Teste Ergométrico. No entanto, essa questão é polêmica, já que a probabilidade pré-teste, segundo a classificação de Diamond/Forrester, desse paciente é alta (> 90%).
Quando se realizar Holter de 24h?
Em pacientes com suspeita de Arritmias ou se deseja avaliar como que fica o batimento cardíaco do paciente nas 24h
Uma mulher de 60 anos, dislipidêmica, com sobrepeso, há 2 meses iniciou atividade física. Desde então, refere que, após 30 minutos de caminhada, sente dor torácica irradiada para o MSE, com duração de 5 minutos e que cessa com repouso. Na 1ª consulta, foi medicada com AAS, betabloqueador, estatina e isossorbida sublingual, se necessário. Realizou, ainda, teste de esforço positivo para isquemia coronariana. No retorno, referiu melhora dos sintomas. Porém, ao subir uma ladeira, apresentou a mesma dor. Ao exame físico, PA = 130x80mmHg, FC = 80 bpm e restante sme alterações. A próxima conduta é:
Otimizar betabloqueador
