ANATOMÍA, FISIOLOGÍA Y SEMIOLOGÍA DE LOS PADECIMIENTOS ESOFÁGICOS Y MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Flashcards
Describir la anatomía del esófago
El esófago es un órgano tubular de 18 a 25 cm de longitud y diámetros anteroposterior y lateral de 2 y 3 cm. Se extiende desde la sexta vértebra cervical hasta la 11ª torácica.
Tiene tres porciones: cervical, torácica (T4 a T10) y abdominal (1 a 2.5 cm bajo el diafragma) y tres zonas estrechas: a nivel del cartílago cricoides, el cayado aórtico y el hiato diafragmático. Posee cuatro capas que, de la externa a la interna, son la adventicia, muscular (circular interna y longitudinal externa), submucosa y mucosa.
Esta última tiene un epitelio de tipo escamoso (plano estratificado no queratinizado).
Está limitado por dos esfínteres en cada uno de sus extremos, por arriba el esfínter esofágico superior (EES) constituido por los músculos constrictor inferior de la faringe y el cricofaríngeo, y la capa circular del esófago proximal, y por abajo el esfínter esofágico inferior (EEI) formado por el EEI del músculo liso y los pilares diafragmáticos de músculo estriado. El nervio vago proporciona la inervación sensitivomotora del esófago. Las fibras nerviosas originadas en el núcleo ambiguo inervan el tercio superior y las que nacen en el núcleo motor dorsal del vago los tercios medio e inferior.
Describir la función del esófago
La función del esófago es conducir el alimento de la boca al estómago y evitar el reflujo del contenido gástrico al esófago y las vías respiratorias.
Deglución
La deglución consta de tres etapas: oral, faríngea y esofágica. En la fase oral, el bolo alimentario se mezcla con la saliva y lo lleva hasta el istmo de las fauces. En la faríngea ocurre el cierre de las coanas por el velo del paladar y la epiglotis bloquea la laringe; músculos diferentes desplazan la laringe hacia arriba y adelante y la alejan del paso del bolo alimentario; asimismo, el EES se relaja en esta etapa y la hipofaringe se contrae para facilitar así el paso del alimento al esófago. En la etapa esofágica, el bolo se moviliza del esófago al estómago por acción de la peristalsis primaria.
Peristalsis esofágica
Existen dos tipos de contracciones peristálticas; las primarias se inducen por la deglución, tienen una duración de 2 a 4 cm por segundo y permiten la progresión del bolo alimentario hacia el estómago, lo cual toma entre 8 y 10 seg; las secundarias se desencadenan por la distensión segmentaria por material retenido en el esófago o por el reflujo gastroesofágico (RGE), sin necesidad de estimulación central y con función de depuración. Existe un tercer tipo de contracciones, las terciarias, que se presenta de manera patológica o bien en edades avanzadas, no son propulsoras y se observan como indentaciones segmentarias durante un esofagograma con bario.
Principales signos y síntomas de los padecimientos esofágicos
Los principales síntomas de origen esofágico son los siguientes:
a) Disfagia. Dificultad para llevar el bolo alimentario de la boca al estómago.
b) Odinofagia. Presencia de dolor durante la deglución.
c) Pirosis. Sensación de dolor urente o ardor retroesternal, algunas veces referida como acidez o dolor quemante que asciende hacia la garganta.
d) Regurgitación. Retorno súbito y espontáneo de alimento hacia la cavidad bucal.
e) Dolor esofágico. Dolor localizado al tórax, retroesternal, por lo general opresivo e indistinguible de la angina coronaria.
f) Otros. Sialorrea, hipo y eructo son síntomas que pueden presentarse en algunos trastornos esofágicos, pero no son específicos de este órgano.
Disfagia
Es la dificultad o impedimento para la deglución, es decir, para el paso del alimento de la boca al estómago.
Elementos semiológicos de la disfagia
Una adecuada semiología de la disfagia establece el diagnóstico en 80% de los casos. Los elementos a investigar son:
- Sitio donde se localiza la dificultad y momento en el que ocurre.
- Inicio y patrón de presentación.
- Tipo de alimento con que se presenta, esto es, sólidos, líquidos o ambos.
- Síntomas acompañantes.
Disfagia: Sitio donde se localiza la dificultad y momento en el que ocurre.
La disfagia referida en el cuello o la faringe y al inicio de la deglución es casi siempre orofaríngea, aunque la disfagia esofágica se refiere en 20% de los casos en un plano faríngeo.
Disfagia: Inicio y patrón de presentación.
Súbita, progresiva o intermitente. La disfagia intermitente, y sobre todo la relacionada con ciertos alimentos (carne, pan), es indicativa de un anillo o una membrana. En cambio, la que se presenta de manera progresiva, con inicio a líquidos y después a sólidos, se debe a estenosis péptica o neoplasia. La disfagia que inicia con dificultad para la deglución tanto de líquidos como de sólidos sugiere un trastorno motor esofágico, por ejemplo acalasia.
Disfagia: Tipo de alimento con que se presenta, esto es, sólidos, líquidos o ambos.
La disfagia a sólidos aparece por trastornos mecánicos y la de ambos tipos de alimentos señala enfermedades neuromusculares. Cuando se limita a líquidos tiene su origen en general en afecciones psiquiátricas.
Disfagia: Síntomas acompañantes.
La tos durante la deglución y la regurgitación nasal del alimento sugieren origen orofaríngeo. La disnea y broncoaspiración implican un deterioro considerable del proceso de deglución y orienta hacia una causa neurológica o bien a acalasia. La halitosis y la tos nocturna indican divertículo de Zenker y acalasia. La pérdida de peso o el sangrado digestivo sugieren neoplasia. El dolor torácico señala trastornos de la motilidad esofágica y la presencia de síntomas de reflujo indica origen péptico o escleroderma.
Clasificación de la disfagia
Se divide en dos tipos según sea su origen:
A) disfagia orofaríngea, que es la dificultad para el paso del alimento antes o durante la deglución; y
B) disfagia esofágica o dificultad para el paso de los alimentos después de la deglución.
La disfagia debe distinguirse del globus, que es la sensación de una masa o cuerpo extraño en la garganta.
Causas más frecuentes de disfagia orofaríngea:
- enfermedades neuromusculares: enfermedad cerebrovascular (ecv), en especial en el tallo (representa hasta una tercera parte de los casos), enfermedad de parkinson, tumores del tallo cerebral, miastenia grave, polimiositis, síndrome de guillain-barré, esclerosis múltiple y distrofia oculofaríngea.
- trastornos estructurales: divertículo de zenker, estenosis, anillos, tumores tiroideos o laríngeos, cirugía, radioterapia y osteofitos cervicales.
- trastornos funcionales: disfunción primaria del cricofaríngeo (barra cricofaríngea).
- otros: xerostomía, frecuente en los ancianos (16% de hombres y 25% de mujeres); síndrome de sjögren.
Causas más frecuentes de disfagia esofágica:
- Trastornos estructurales (intrínsecos y extrínsecos): estenosis (péptica, tumoral o por cáusticos), anillos (Schatzki) y membranas (síndrome de Plummer-Vinson), divertículos, tumores mediastínicos, cuerpos extraños, compresión vascular.
- Trastornos de la motilidad: acalasia, espasmo esofágico difuso, enfermedad de Chagas, escleroderma.
- Otras: de causa infecciosa, como candidiasis, herpes o citomegalovirus en pacientes inmunocomprometidos (sida, diabetes, cáncer, quimioterapia), disfagia después de cirugía antirreflujo.
Conducta de estudio de la disfagia
El primer paso es la semiología de los síntomas y la exploración física minuciosa, que en general permiten clasificar a la disfagia en orofaríngea o esofágica. El estudio neurológico y de los pares craneales y la búsqueda de masas cervicales, cambios cutáneos de escleroderma, debilidad muscular y adenomegalias son fundamentales. A continuación, de acuerdo con la indicación clínica, se solicitan estudios baritados de endoscopia, manometría esofágica, tomografía computarizada o resonancia magnética del cráneo.
Algoritmo para el abordaje de la disfagia.
