Anato P3 Flashcards
1
Q
Descreva as estruturas que conseguimos visualizar no RX do tórax
A
A - Traqueia e brônquios B - pulmões C - coração D - diafragma E - partes moles
2
Q
Descreva uma Tomografia de tórax, de acordo com os seus níveis
A
Níveis:
- Alto: ápice dos pulmões, esôfago, traqueia, cabeça do úmero, clavícula, escápula, v. subclávia;
- Médio: pulmões, VCS, aorta ascendente, tronco pulmonar aa. e vv. pulmonares, esôfago, escápula;
- Baixo: pulmões, VCI, coração, aorta descendente, esôfago.
Em todos os níveis, conseguimos visualizar as vértebras e as costelas.
3
Q
Localize os focos de ausculta no tórax dos pulmões nas paredes anterior e posterior
A
Parede anterior do tórax:
- Fossa supraclavicular D e E: ausculta-se os ápices dos pulmões;
- Região supramamária D e E (na linha hemiclavicular);
- Região mamária D e E (na linha hemiclavicular);
- Região inframamária D e E;
- Região axilar anterior superior e inferior.
Parede posterior do tórax:
- Região supraescapular;
- Região paravertebral superior, média e inferior;
- Região infraescapular;
- Região axilar posterior superior e inferior.
4
Q
Projétil: entrada pelo terço médio do esterno e saída pela região interescapular à nível do corpo de T8. Dê as estruturas lesadas de anterior para posterior.
A
Nessa topografia, as estruturas do mediastino inferior (anterior, médio e posterior), junto com a parede posterior do tórax podem ter sido lesadas. Estratigraficamente, pode lesar: pele, TCS, fáscia peitoral, esterno, fáscia endotorácica, vasos torácicos internos, timo e linfonodos paraesternais, pericárdio fibroso, lâmina parietal do pericárdio seroso, lâmina visceral do pericárdio seroso, coração, lâmina visceral do pericárdio seroso, lâmina parietal do pericárdio seroso, pericárdio fibroso, plexo esofágico, esôfago, aorta descendente torácica, v. ázigo, ducto torácico, fáscia endotorácica, ligamento longitudinal anterior, corpo vertebral, ligamento longitudinal posterior, corpo adiposo extradural, medula espinal, lâmina do arco vertebral, processo espinhoso, ligamento interespinal, ligamento supraespinal, m. trapézio, fáscia muscular, TCS e pele.
5
Q
Criança de 2 anos engoliu uma moeda. Explique, anatomicamente, o fato de a moeda seguir para a base do pulmão direito.
A
Sabe-se que o brônquio principal direito é mais largo, curto e verticalizado quando comparado com o brônquio principal esquerdo. Assim, caso uma criança em pé broncoaspire um corpo estranho, há maiores chances desse corpo progredir pelo brônquio principal direito em direção a base do pulmão direito.
6
Q
Caso de um adulto com pneumonia: descreva o RX AP do tórax e como ele se apresenta nesse caso.
A
No RX de tórax em AP, observa-se o gradeado costal, a bolha gástrica, as cúpulas direita e esquerda do diafragma, a sombra da coluna vertebral, os contornos do átrio direito, ventrículo direito, ventrículo esquerdo, arco da aorta e aa. pulmonares. Vê-se também as sombras da árvore traquebrônquica, as clavículas, escápulas e, por fim, as regiões do hilo e parênquima pulmonar. Normalmente, o parênquima pulmonar se apresenta relativamente radiotransparente. No caso de uma pneumonia lobar, as regiões radiotransparentes tornam-se radiopacas.
7
Q
Caso de um adulto com pneumonia: descreva o RX em perfil do tórax e como ele se apresenta nesse caso.
A
No RX em perfil, conseguimos visualizar com maior detalhe as regiões mediastinais, o coração, a aorta ascendente, o espaço retroesternal, os recessos costodiafragmáticos anteriores e posteriores, a aorta descendente torácica, as aa. pulmonares, a coluna vertebral, o esterno, o m. diafragma, os arcos costais e até mesmo as fissuras pulmonares. Dessa forma, é possível diferenciar qual lobo pode estar acometido pela pneumonia lobar com maior precisão e se há ou não a presença de líquido nos recessos costodiafragmáticos.
8
Q
Defina o conceito de segmento broncopulmonar
A
O segmento broncopulmonar é a unidade anatomocirúrgica dos pulmões que apresenta separação por tecido conjuntivo, são supridos independentemente por um brônquio segmentar e um ramo arterial pulmonar, são drenados por partes interssegmentares de vv. pulmonares que se situam no tecido conjuntivo adjacente e, por fim, são cirurgicamente ressecáveis.
9
Q
Cite os segmentos do lobo superior do pulmão esquerdo.
A
- Segmento apicoposterior do lobo superior do pulmão esquerdo;
- Segmento anterior do lobo superior do pulmão esquerdo;
- Segmento lingular superior do lobo superior do pulmão esquerdo;
- Segmento lingular inferior do lobo superior do pulmão esquerdo.
10
Q
Cite os segmentos broncopulmonares do lobo superior do pulmão direito.
A
- Segmento apical do lobo superior do pulmão esquerdo;
- Segmento posterior do lobo superior do pulmão esquerdo;
- Segmento anterior do lobo superior do pulmão esquerdo
11
Q
Cite os segmentos broncopulmonares dos pulmões esquerdo e direito
A
PULMÃO ESQUERDO
- Lobo superior (4): apicoposterior, anterior, lingular superior e lingular inferior;
- Lobo inferior (4): superior, basilar anteromedial, basilar lateral e basilar posterior.
PULMÃO DIREITO
- Lobo superior (3): apical, posterior e anterior;
- Lobo médio (2): lateral e medial;
- Lobo inferior (5): superior, basilar medial, basilar anterior, basilar lateral e basilar posterior
12
Q
Descreva os recessos pleurais
A
Os recessos pleurais são espaços pleurais, em que a pleura parietal está mais afastada da pleura visceral. Esses espaços são importantes, por estarem comumente associados ao acúmulo de líquidos no tórax. Existem dois tipos de recessos pleurais:
- Recessos costomediastinais: formado pelo encontro da pleura parietal costal com a pleura mediastinal;
- Recessos costodiafragmáticos: formado pelo encontro da pleura parietal costal com a pleura parietal diafragmática
13
Q
Quadro de tumor de mediastino com paciente apresentando epífora (gotejamento contínuo da lágrima), enoftalmia, etc. Explique, anatomicamente, o por quê o paciente apresentou sintomas da Síndrome de Claude-Bernard-Horner nesse caso.
A
Provavelmente houve essa sintomatologia, porque o tumor em questão deve ter comprimido os gânglios simpáticos torácicos ligados à feixes responsáveis pela inervação simpática da face.
*Síndrome de Claude-Bernard-Horner: é decorrente de uma interrupção do trajeto dos nervos de um lado do cérebro até o rosto e os olhos.
14
Q
Qual o lobo pulmonar mais acometido pelo tumor de Pancoast e suas repercussões anatomoclínicas?
A
O tumor de Pancoast é um tumor de ápice pulmonar, ou seja, um tipo de câncer que atinge o ápice dos lobos pulmonares superiores. Em geral, é mais comum no ápice do pulmão direito e é um dos responsáveis pela síndrome de Claude-Bernard-Horner. Nesse caso, o tumor cresce a ponto de comprimir o gânglio estrelado da cadeia cervical simpática, levando à miose, ptose palpebral, anidrose, hiperemia da hemiface atingida. Além disso, pode comprimir outras estruturas adjacentes, como: plexo braquial, n. laríngeo recorrente, vasos subclávios, n. frênico e n. vago, levando a outras repercussões sintomatológicas.
15
Q
Punção pleural: qual o local mais apropriado para realizá-la?
A
A toracocentese normalmente é realizada no 9º EIC, na linha axilar média durante a expiração, a fim de se evitar a margem inferior do pulmão. A agulha é angulada para cima para evitar transfixação do recesso costodiafragmático. Vale ressaltar que a agulha é introduzida superiormente a costela para evitar o feixe vasculonervoso intercostal.
16
Q
Descreva a drenagem linfática do pulmão.
A
Os plexos linfáticos pulmonares superficial e profundo se comunicam livremente entre si e drenam em última análise para os linfonodos broncopulmonares no hilo do pulmão. O plexo linfático profundo, que drena linfa dos brônquios e tecidos peribrônquicos, drena, primeiramente, para linfonodos intrapulmonares e, em seguida, para os linfonodos broncopulmonares. A partir daí, toda a linfa é drenada para os linfonodos traqueobrônquicos superiores e inferiores e segue para os troncos linfáticos broncomediastinais que vão convergir ao ducto torácico à esquerda e ao ducto linfático à direita. Vale lembrar que o lobo superior do pulmão esquerdo drena para os linfonodos broncopulmonares, linfonodos do arco da aorta e só depois para os linfonodos traqueobrônquicos superiores no lado esquerdo. O lobo inferior esquerdo também drena para os linfonodos intrapulmonares e broncopulmonares, e para os linfonodos traqueobronquiais inferiores, mas depois principalmente para os linfonodos traqueobronquiais superiores direitos, de onde a linfa segue a mesma direção que a linfa do pulmão direito.
17
Q
Quais são os ramos da aorta descendente torácica? Por que a traqueia necrosa em pacientes que fazem cirurgia para retirada do pulmão?
A
A aorta descendente torácica apresenta os seguintes ramos: Aa. brônquicas, Aa. esofágicas, Aa. intercostais posteriores, Aa. frênicas superiores, Aa. subcostais, Ramos pericárdicos e ramos mediastinais.
A traqueia necrosa após a retirada do pulmão, porque o suprimento arterial dos brônquios principais e da porção mais distal da traqueia provém das aa. brônquicas. Uma vez retiradas, a irrigação dessa região será deficitária, levando à necrose local.
18
Q
Dê o conteúdo do mediastino posterior
A
A parte posterior do mediastino inferior (posterior) contém a aorta descendente torácica, o ducto torácico e os troncos linfáticos, os linfonodos mediastinais posteriores, as vv. ázigo e hemiázigo, o esôfago e o plexo venoso esofágico. Há também os troncos simpáticos torácicos e os nervos esplâncnicos torácicos.
19
Q
Dê o conteúdo do mediastino superior. Quais são os parâmetros anatômicos para a divisão dos mediastinos?
A
O mediastino superior possui o timo, os grandes vasos (vv. braquiocefálicas, VCS, arco da aorta e seus ramos. os nn. vagos, laríngeo recorrente esquerdo, nn. frênicos, parte torácica do esôfago, traqueia, plexo nervoso esofágico, gânglios simpáticos torácicos superiores, ducto torácico e linfático direito, entre outros. A divisão do mediastino superior e inferior é feita por uma linha imaginária que liga o ângulo esternal ao disco IV entre T4 e T5.
O mediastino inferior ainda é subdividido em anterior, médio e posterior pelas margens cardíacas anterior e posterior.
20
Q
Descreva sobre o mediastino
A
É um compartimento central da cavidade torácica, coberto de cada lado pela pleura mediastinal, que contém todas as vísceras e estruturas torácicas, com exceção dos pulmões.
Estende-se súpero-inferiormente da abertura superior do tórax (1ªs costelas) até o diafragma e, ântero-posteriormente, do esterno e das cartilagens costais até os corpos das vértebras torácicas.
A divisão do mediastino em superior e inferior é feita pelo plano transverso do tórax, uma linha imaginária horizontal que inclui o ângulo do esterno e as vértebras T4 e T5.
- Mediastino superior: timo, vv. braquiocefálicas, VCS, arco da aorta e seus ramos (tronco braquiocefálico, a. carótida comum E e a. subclávia E), n. laríngeo recorrente E, frênico e vaso, esôfago, traqueia, ducto torácico e troncos linfáticos.
- Mediastino inferior: é subdividido pelo pericárdio
— Anterior: timo, gordura retroesternal, vasos torácicos internos, linfonodos e vasos linfáticos;
— Médio: coração e pericárdio;
— Posterior: traqueia e brônquios principais, esôfago, aorta torácica, vv. Ázigo e hemiázigo, troncos simpáticos, ducto torácico e troncos linfáticos, gordura.
21
Q
Resumo do tórax
A
- Limites: gradil costal; coluna torácica; 1ª costela; diafragma
- Pulmão: termina na altura da 7ª costela ou de T10;
- Toracocentese: é feita posteriormente, no 10-11º espaço intercostal (recesso costodiafragmático posterior);
- Gânglio estrelado (cervicotorácico): Síndrome de Claude-Bernard-Horner - ptose, miose, enoftalmia, epífora;
- Seio transverso: ao colocar o dedo, anteriorizam-se a aorta e as aa. pulmonares
- Área de Sauer-Murdock: é a projeção do coração na parte posterior do tórax, situado entre as escápulas;
- Seio transverso: ao colocar o dedo, as Aa. pulmonares a aorta são anteriorizadas;
- Seio oblíquo: ao levantar o ápice do coração, introduz o dedo nele e encontram-se as Vv. pulmonares;
- Área de Ziedler (projeção anterior do coração): 2º EIC, linha paraesternal D, ictus cordis;
- Sistema ázigo: recebe as Vv. intercostais posteriores, faz a circulação colateral da VCS e da VCI;
- Diafragma: inervado pelo N. frênico e Nn. intercostais; irrigado pelas Aa. frênicas superiores e inferiores, intercostais posteriores, torácica interna e musculofrênica. De T4-T5 (expiração) até T12 (inspiração).
- Acidente por desaceleração: rompimento do ligamento arterial > sangramento > compressão do N. laríngeo recorrente > alteração da voz/morte.
22
Q
Anatomia do pericárdio e suas relações anatômicas
A
O pericárdio é uma membrana fibrosserosa que cobre o coração e o início de seus grandes vasos. Trata-se de um saco fechado formado por duas camadas: a camada externa e mais resistente, o pericárdio fibroso e a camada mais interna, o pericárdio seroso, que é subdividido em dois: a lâmina parietal, brilhante e que constitui a parte interna do pericárdio fibroso e a lâmina visceral, que recobre diretamente o coração. O pericárdio seroso é composto principalmente por mesotélio, uma única camada de células achatadas que formam um epitélio de revestimento da face interna do pericárdio fibroso e da face externa do coração.
23
Q
Descreva a cadeia simpática torácica
A
O tronco simpático é a principal formação anatômica do sistema simpático, formado por uma cadeia de gânglios unidos por ramos interganglionares. Na porção torácica do tronco simpático, o número de gânglios varia entre 10 e 12.
Nessa cavidade, existem três plexos: cardíaco, pulmonar e esofágico, cujas fibras simpáticas se originam nos três gânglios cervicais e nos seis primeiros gânglios torácicos. Já as fibras parassimpáticas se originam do nervo vago.
- Plexo cardíaco: a inervação simpática provém das fibras pré ganglionares, com corpos celulares nas colunas intermédiolaterais (IML) dos cinco ou seis segmentos torácicos superiores da medula espinal, e das fibras simpáticas pós-ganglionares, com corpos celulares nos gânglios paravertebrais cervicais e torácicos superiores dos troncos simpáticos. No plexo cardíaco, a estimulação simpática aumenta a FC, a condução do impulso, a força de contração e, ao mesmo tempo, o fluxo sanguíneo pelos vasos coronários para garantir o aumento da atividade.
- Plexo pulmonar: as fibras simpáticas são pós-ganglionares, com os corpos celulares situados nos gânglios simpáticos paravertebrais dos troncos simpáticos. Elas são inibitórias para o m. brônquico (broncodilatadoras), motoras para os vasos pulmonares (vasoconstritoras) e inibitórias para as glândulas alveolares da árvore bronquial.
- Plexo esofágico: o tronco simpático é formado pelos nervos esplâncnicos (abdominopélvicos) maiores, que conduzem as fibras pré-ganglionares para a cavidade abdominopélvica e pelos plexos periarteriais, ao redor das artérias gástrica esquerda e frênica inferior.
24
Q
Localize os focos de ausculta no tórax do coração nas paredes anterior e posterior
A
Parede anterior do tórax:
- Foco mitral: localiza-se na linha hemiclavicular esquerda no 5º EIC;
- Foco tricúspide: localiza-se na região do processo xifóide;
Foco pulmonar: localiza-se à esquerda no ângulo do esterno (ângulo de Louis) na linha paraesternal em nível do 2º EIC;
Foco aórtico: localiza-se à direita no ângulo do esterno na linha paraesternal em nível do 2º EIC;
- Foco aórtico acessório: localiza-se entre o foco pulmonar e o foco tricúspide.
Parede posterior do tórax: não se ausculta o coração pela parede posterior devido à presença dos pulmões, à aorta, ao esôfago e outras estruturas que estão interpostas. Mas vale ressaltar que entre as escápulas há a área de Sauer-Murdock, a qual evidencia a projeção cardíaca na parede posterior do tórax.
25
Cite ramos das aa. coronárias E e D e locais de anastomoses entre ambas
Artéria coronária E:
- Ramo circunflexo: emite ramos como a A. marginal esquerda e o ramo posterior do ventrículo esquerdo;
- Ramo interventricular anterior: emite ramos como a A. lateral ("diagonal") e septais para suprir os 2/3 anteriores do septo interventricular.
Artéria coronária D:
- Ramo atrial: ramos do nó sinoatrial, cone arterial, nó atrioventricular;
- Ramo marginal direito;
- Ramo interventricular posterior: emite ramos septais para o 1/3 posterior do septointerventricular.
As anastomoses entre as Aa. coronárias D e E podem ocorrer pelos ramos interventriculares posterior e anterior no ápice do coração; pelos ramos septais anteriores e posteriores no septo interventricular; pela A. circunflexa e A. coronária D na parede posterior do ventrículo E; pelas Aa. marginais E e D também no ápice do coração; e entre as próprias Aa. coronárias D e E no sulco coronário.
26
Paciente com infarto de tronco de coronária direita. Explique o porquê de o paciente apresentar muita arritmia no período pós-IAM.
Sabe-se que, anatomicamente, em cerca de 60% da população, o ramo arterial do nó sinoatrial provém da A. coronária direita (dominância direita). Além disso, o ramo arterial do nó atrioventricular também provém dessa artéria na maioria dos casos. Assim, caso a passagem de sangue seja bloqueada anteriormente à saída desses vasos, o paciente sofrerá de crises de arritmia, pois os locais chave do complexo estimulante do coração estarão em hipóxia.
27
Sistema de condução do coração
Nó sinoatrial (ramos superior, médio e inferior) > Nó atrioventricular > Feixe de His (ramos direito e esquerdo) > Fibras de Purkinje
28
Descreva o sistema de condução cardíaco
A condução elétrica do coração se inicia no nó sinoatrial, localizado anatomicamente na transição entre a V. cava superior e a parede do átrio direito. O nó sinoatrial funciona como um marcapasso natural do coração e emite, via condução miogênica, impulsos nervosos pela parede do átrio direito em direção ao nó atrioventricular.
O nó atrioventricular está localizado na região do esqueleto fibroso do coração, próximo à parte membranácea do septo interventricular. Dele emergem fibras nervosas que se dividem em dois fascículos atrioventriculares (feixes de His) que migram em direção ao ápice cardíaco em cada ventrículo. O feixe esquerdo perfura o septo membranáceo e percorre pelo ventrículo esquerdo, enquanto o feixe direito corre pelo ventrículo direito. Uma vez no ápice, esses feixes se ramificam para inervar o miocárdio de cada ventrículo (fibras de Purkinje).
29
Descreva a irrigação do sistema de condução cardíaco
O nó sinoatrial é irrigado geralmente (em 60% dos casos) pela A. coronária direita (ACD) através da A. do nó sinoatrial. O nó atrioventricular, por sua vez, é suprido pela A. do nó atrioventricular, geralmente o primeiro ramo septal da A. interventricular posterior. Em casos de dominância direita, é a A. coronária direita, em última análise, que envia sangue para esse nó. Os fascículos atrioventriculares, por sua vez, são irrigados pelos ramos septais tanto da ACD quanto da ACE.
30
Descreva diferenças entre predominância e preponderância do sistema de irrigação cardíaco
O termo predominância se refere a qual artéria coronária é responsável pela formação do ramo interventricular posterior. Em 67% dos casos, há dominância direita, ou seja, é a ACD responsável por irrigar o ramo interventricular posterior. Entretanto, pode ocorrer casos em que a ACE realiza essa função ou até mesmo casos de codominância arterial.
No caso do termo preponderância, está se avaliando qual das artérias coronárias apresenta maior aporte sanguíneo num mesmo período de tempo. Nesse caso, a ACE é preponderante, pois é mais calibrosa que a ACD.
31
Descreva os planos atravessados e possíveis estruturas lesadas para realização da massagem cardíaca interna.
A massagem cardíaca interna é realizada com a mão do cirurgião alocada no seio oblíquo do pericárdio. Logo, para se chegar nesse espaço atravessa-se basicamente: Pele, TCS, fáscia peitoral, esterno, fáscia endotorácica, pericárdio fibroso e lâmina parietal do pericárdio seroso. Pode-se lesar, nesse procedimento, os vasos torácicos internos, os feixes vasculonervosos intercostais anteriores, os vasos pericardiofrênicos e os Nn. frênicos, por exemplo. Vale lembrar que a incisão no pericárdio fibroso é oblíqua da base para o ápice cardíaco justamente para evitar lesão dos Nn. frênicos..
32
Drenagem linfática do coração
Os vasos linfáticos no miocárdio e no tecido conectivo subendocárdico seguem até o plexo linfático subepicárdico. Os vasos desse plexo seguem até o sulco coronário e acompanham as Aa. coronárias. Um único vaso linfático, formado pela união de vários vasos linfáticos provenientes do coração, ascende entre o tronco pulmonar e o átrio esquerdo e termina no linfonodos traqueobronquiais inferiores, geralmente no lado direito.
RESUMO
Miocárdicos > Subendocárdicos > Subepicárdicos > Paratraqueais > Ducto torácico/Ducto linfático D.
Rede linfática profunda > Rede linfática superficial > Linfonodos traqueobronquiais > Linfonodos mediastínicos craniais.
33
Descreva a respeito do esôfago
- Camadas: longitudinal externa e circular interna;
- Constrições: faringoesofágica, broncoaórtica e diafragmática;
- Proximidade com: N. vago, N. laríngeo recorrente, brônquio principal D e aorta;
- Linha Z de Zenker: transição da mucosa esôfago-estômago;
- Esôfago de Barret: modificação pré-maligna da mucosa, na área de transição.
34
Irrigação e drenagem do esôfago
- Irrigação:
>> Parte cervical: ramos esofágicos, geralmente derivados da A. tireóidea inferior ou ramos direto
derivados do tronco tireocervical ou A. carótida comum;
>> Parte torácica: Ramos esofágicos derivados da parte torácica da aorta;
>> Parte abdominal: ramos esofágicos, derivados da A. gástrica esquerda.
- Drenagem venosa:
>> Parte cervical: veias esofágicas, com drenagem para a V. tireóidea inferior ou para a V. braquiocefálica esquerda;
>> Parte torácica: Veias esofágicas, com drenagem à esquerda, acima, para a V. hemiázigo acessória ou para a V. braquiocefálica esquerda; à esquerda, abaixo, para a Veia hemiázigo; à direita para a V. ázigo;
>> Parte abdominal: veias esofágicas com drenagem para a V. gástrica esquerda.
- Drenagem linfática:
>> Parte cervical: conduz a linfa no sentido cranial principalmente para os linfonodos cervicais profundos e daí para o tronco jugular;
>> Parte torácica: tem dois sentidos de drenagem:
>>> Cranial para os troncos bronco mediastinais (metade superior);
>>> Caudal: em parte através dos Ll. frênicos superiores também para os troncos broncomediastinais (metade inferior). Uma parte menor, pode através de finos vasos linfáticos, atingir o abdome superior por via transdiafragmática (através do hiato esofágico) e estabelecer conexão com a parte abdominal do esôfago;
>> Parte abdominal: assim como o estômago, tem conexão com os Ll. celíacos. Durante um refluxo da corrente nesses linfonodos esofágicos inferiores (alteração da posição do corpo e da pressão nas cavidades - respiração, pressão abdominal - pode provocar distúrbios no sentido do fluxo linfático em questão.
35
Relações do esôfago
Esôfago cervical:
- Tem início em C6, é anterior à traquéia e posterior a coluna vertebral
- Lateralmente: nervos vago D e E, Aa. carótidas comuns D e E
Esôfago torácico:
- Tem início em T2, a altura de T5 - curvatura da aorta e bifurcação da traquéia;
- Desce ao longo do mediastino posterior, onde a aorta, após sua curvatura, se torna posterior ao esôfago à altura de T9
Esôfago abdominal:
- Atravessa o hiato esofágico (M. diafragma) na altura de T10;
- Termina no óstio cardíaco do estômago na altura de T1.
36
Mecanismos anti-refluxo (esfíncter esofagiano inferior - fisiológico)
- Pressão abdominal elevada;
- Plexo venoso que ingurgita e colaba a luz ao comermos;
- Ângulo de Hiss;
- Membrana frenoesofagiana: comunica as fáscias endotorácicas e prende o esôfago;
- Clearance (peristalse).
37
Mecanismos para impedir o refluxo gastro-esofágico
- Pressão abdominal positiva: tendência das paredes do esôfago de ficarem colabadas;
- Ângulo de Hiss (angulação entre esôfago e estômago);
- Plexo venoso submucoso ingurgita após alimentação, dificultando a volta do alimento;
- Membrana freno-esofágica;
- Movimentos peristálticos: contração muscular que leva o conteúdo em direção ao estômago.
38
Varizes esofagianas
O plexo venoso submucoso do esôfago tem uma drenagem para a V. ázigo e para a V. porta, formando uma anastomose porto-sistêmica.
Em casos de cirrose hepática e esquistossomose ocorre uma hipertensão portal.
O sangue fica incapaz de atravessar o fígado pela V. porta causando uma inversão de fluxo nas tributárias esofagianas.
O grande volume de sangue no plexo venoso submucoso dá origem à varizes que podem se romper originando hemorragia grave de difícil controle.
39
Dê a inervação e a vascularização do diafragma.
Inervação: em sua maior parte é feita pelos Nn. frênicos direito e esquerdo, que se origina do plexo cervical e fazem a inervação motora e sensitiva. A parte serosa do diafragma tem apenas os segmentos da parte costal, próximo às costelas, supridos pelos Nn. intercostais e pelo N. subcostal, que fazem apenas uma inervação sensitiva. Os vasos sanguíneos são, como um todo, inervados pelo SNA.
Irrigação: a face superior do diafragma é irrigada pela A. frênica superior (ramo da aorta torácica), A. pericardicofrênica e a A. torácica interna, que também origina a A. musculofrênica. Já a face inferior é irrigada pelas Aa. frênicas inferiores, primeiros ramos da parte abdominal da aorta.
As veias que drenam o diafragma seguem em grande parte com as artérias, sendo elas:
- Vv. frênicas inferiores: desembocam na V. cava inferior;
- Vv. frênicas superiores: desembocam normalmente à direita na V. ázigo e à esquerda na V. hemiázigo.
40
Descreva a drenagem linfática do diafragma
No diafragma, existem duas classes principais de linfonodos: os Ll. frênicos superiores, sobre a face superior do órgão e; os Ll. frênicos inferiores, localizados na superfície inferior do diafragma.
Os linfonodos frênicos superiores são linfonodos do tórax, dessa forma, além de recolher a linfa do diafragma também recolhem a linfa do fígado (por uma via transdiafragmática). Os linfonodos frênicos inferiores são linfonodos do abdome e recolhem a linfa do diafragma, a qual conduzem normalmente para um tronco lombar. Eles também podem recolher a linfa dos lobos inferiores do pulmão.
41
Dermátomos do mamilo, região umbilical e hipogastro
Mamilo: T3, T4 e T5
Região umbilical: T9, T10 e T11
Hipogastro: T11 e T12
42
Por que o paciente com Chagas tem bloqueio do ramo direito?
A doença de Chagas consiste em uma patologia adquirida através das fezes infectadas dos insetos (barbeiros), que contem tripomastigotas metacíclicos, que invadem a mucosa. Os parasitas invadem macrófagos no local de entrada, transformam-se em amastigotas que se multiplicam por divisão binária e são liberados como tripomastigotas no sangue e em espaços teciduais, de onde infectam outras células. As células envolvidas, geralmente são: células reticuloendoteliais, do miocárdio, dos músculos e do sistema nervoso.
Ao atingir as células do miocárdio, o paciente apresenta uma cardiopatia sintomática que pode ser exteriorizada com predomínio de fenômenos arrítmicos ou de falência miocárdica, acarretando em um bloqueio do ramo direito, que acontece por um retardo na condução do estímulo elétrico em qualquer porção intraventricular desse ramo.
Na doença de Chagas, esse bloqueio geralmente é evidenciado no ECG, pelo alargamento da banda QRS.
43
Dê as diferenças de cortes tomográficos da região alta, média e baixa do abdome
Corte alto: e possível visualizar a base dos ventrículos cardíacos e pulmões, lobos direito e esquerdo do fígado, estômago, pequena parte do baço. Rim E viabilizado em corte mais baixo. Aorta abdominal, VCI. Recesso costodiafragmático posterior, pilares do diafragma, pâncreas, esôfago, corpo vertebral.
Corte médio: conseguimos visualizar os rins, que estão bem evidentes. Parte do fígado (dependendo da altura conseguimos ver a V. porta e a vesícula biliar), o baço aparece maior. Vemos o Rim E mais alto do que o D, assim como o pâncreas (cabeça e corpo). Vemos os cólon ascendente, descendente e transverso,assim como as alças do intestino delgado. Também visualizamos a aorta abdominal e a VCI.
Corte baixo: não conseguimos mais visualizar o fígado., estômago, baço, pâncreas e rins. Vemos o M. psoas maior (E e D), o ceco, o cólon ascendente e o cólon descendente. Podemos ver as alças de intestino delgado. A crista ilíaca (osso ilíaco) é visível e a aorta abdominal está se ramificando em Aa. ilíacas externa e interna.
44
Descreva resumidamente a anatomia endoscópica do tubo digestório.
Primeiramente, observa-se a cavidade oral com a língua e suas papilas, os pilares amigdalianos, a tonsila palatina, as tonsilas linguais, a úvula e a parte oral da faringe.
No esôfago, observa-se as pregas longitudinais e as suas três zonas de constrição: faringoesofágica, aortobrônquica e diafragmática. Na zona de transição com o estômago, observa-se a mudança no padrão de pregueamento e o aspecto da mucosa, marcado pela linha Z (de Zenker).
No estômago, o pregueamento tem formato cerebriforme, em especial nas regiões do corpo gástrico. Esse pregueamento se torna mais regular conforme vai se aproximando da curvatura menor. Na região do antro pilórico e piloro a mucosa é mais lisa.
No duodeno, observa-se, primeiramente uma dilatação (a ampola duodenal), cujas paredes são relativamente lisas. As demais porções do duodeno apresentam um pregueamento transversal considerável. Na parte descendente, encontram-se duas projeções da parede em direção à luz do órgão, as papilas duodenais. (endoscópios convencionais chegam somente até esse ponto).
Após a flexura duodenojejunal, alcança-se o jejuno, cujo pregueamento transversal está em maior número e bem definido.
No íleo, esse pregueamento se torna cada vez menos visível à medida que se progride em direção à papila ileocecal.
O ceco, localizado após a papila ileocecal, apresenta-se como uma região dilatada, de paredes lisas e elásticas. (colonoscópios convencionais só chegam até esse ponto).
Os cólon ascendente, transverso, descendente e sigmoide apresentam pregueado transversal mais regular e espesso. Além disso, apresentam saculações típicas.
Após a flexura retossigmoidea, atinge-se o reto. Nessa região, notam-se a presença de 3 pregas transversais bem definidas, e uma porção terminal dilatada (a ampola do reto), a qual está separada do canal anal pelas colunas anais.
O canal anal, por sua vez, apresenta-se como uma superfície lisa e revestida por epitélio estratificado escamoso.
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Descreva a drenagem linfática do estômago
O estômago tem três classes de linfonodos principais, que realizam a sua drenagem: os linfonodos gástricos D e E, os linfonodos pilóricos (Lnn. supa, sub, retropilóricos) e os linfonodos gastro-omentais D e E.
- Drenagem da linfa dos 2/3 superior do estômago: linfonodos gástricos;
- Drenagem da linfa do fundo e parte superior do corpo: linfonodos gastro-omentais;
- Drenagem dos 2/3 direito do terço inferior: linfonodos gastro-omentais D e linfonodos pilóricos;
- Drenagem do terço esquerdo e da curvatura maior: linfonodos gástricos esquerdos.
Todas as áreas são drenadas para o tronco celíaco, que depois vão para o tronco intestinal > cisterna do quilo > ducto torácico.
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Descreva a vascularização do estômago
O rico suprimento arterial do estômago advém do tronco celíaco, ramo da arte abdominal da aorta. Na curvatura menor, correm as artérias gástrica esquerda (ramo direito do tronco celíaco) e gástrica direita (ramo da hepática própria). Na curvatura maior, correm as artérias gastro-omental esquerda (ramo da A. esplênica) e a gastro-omental direita (ramo da gastroduodenal). Na região do fundo gástrico e parte superior do estômago há as Aa. gástricas curtas e posteriores (ramos da A. esplênica).
Em relação a drenagem venosa, as veias que realizam essa função em geral acompanham as artérias de mesmo nome. As veias gástricas esquerda e direita drenam o seu conteúdo para a V. porta (vale ressaltar que a V. gástrica esquerda também drena parte do seu conteúdo para o plexo venoso esofágico). As Vv. gástricas curtas e gastro-omental E, drenam para a V. esplênica. A v. gastro-omental direita drena para a V. mesentérica superior.
Há também a V. pré-pilórica, que marca o início do piloro, e drena para a V. gástrica direita.
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Explique o que é hérnia de hiato e quais seus subtipos.
A hérnia de hiato é uma protrusão de parte do estômago para o mediastino através do hiato esofágico do diafragma. Ela apresenta os seguintes subtipos:
- Hérnia de hiato para-esofágica: menos comum, parte do fundo gástrico hernia-se pelo hiato esofágico em direção ao mediastino, anteriormente ao esôfago. Normalmente não há regurgitação do conteúdo gástrico, pois o óstio cárdico está em posição anatômica;
- Hérnia de hiato por deslizamento: mais comum, a parte abdominal do esôfago, o cárdia e partes do fundo gástrico deslizam superiormente pelo hiato esofágico. Nesse caso, é mais comum que haja regurgitação do conteúdo gástrico, pois o clampeamento da extremidade inferior do esôfago está enfraquecido.
48
Descreva a topografia dos órgãos: fundo da vesícula biliar, duodeno-pâncreas, apêndice cecal e ceco.
O fundo da vesícula biliar se projeta lateralmente, a partir da margem inferior do fígado, apoia-se sobre o colo transverso e a flexura hepática do colo. O fundo da vesícula biliar (ponto cístico) é encontrado superficialmente no ponto de cruzamento da linha formada entre o ápice da axila na linha axilar anterior e cicatriz umbilical no rebordo costal direito.
A região do duodeno-pâncreas está localizada anteriormente ao pedículo hepático, à v. cava inferior e aorta descendente abdominal. Além disso, situa-se profundamente ao colo transverso. Superficialmente, situa-se no ponto médio entre o ponto cístico e a cicatriz umbilical.
O apêndice vermiforme e o ceco estão localizados na fossa ilíaca direita, acima do ligamento inguinal. O apêndice vermiforme, por sua vez, é encontrado na região de transição entre o terço intermédio lateral da linha formada entre a cicatriz umbilical e a espinha ilíaca ântero-superior (EIAS). O ceco se encontra no terço lateral dessa linha.
49
Parâmetros anatômicos para a localização do duodeno-pâncreas (cabeça), fundo da vesícula biliar e apêndice cecal.
Linha que vai da prega axilar anterior direita até a cicatriz umbilical:
- Ponto cístico (fundo da vesícula): intersecção dessa linha com o gradil costal direito;
- Cabeça do pâncreas: meia distância entre o ponto cístico e a cicatriz umbilical.
Linha da cicatriz umbilical até a EIAS:
- Ponto de Mac Burney (ceco e apêndice): transição entre o terço médio e lateral desse segmento.
50
Dê as relações anatômicas das estruturas situadas no hipocôndrio direito.
No hipocôndrio direito, logo abaixo da cúpula D do diafragma, se encontra o fígado, mais precisamente o lobo direito do fígado. Aderida à face visceral desse órgão, encontra-se a vesícula biliar, a qual apoia a porção do fundo vesicular sobre a flexura hepática do colo. A região do duodeno-pâncreas se encontra posterior à essas estruturas, porém anterior ao pedículo hepático. O pedículo, por sua vez, está anterior à V. cava inferior. Lateralmente à V. cava inferior e seguindo próximo a parede posterior está o rim direito e a glândula suprarrenal D sobre seu pólo posterior.
51
Dê os limites e conteúdos do trígono hepato-cístico ou de Calot.
Limites:
- Lateral: ducto cístico;
- Medial: ducto hepático comum;
- Superior: margem inferior do fígado;
- Conteúdo: ramo direito da A. hepática própria, A. cística e linfonodo de Mascagni.
52
Como é feita a segmentação hepática?
A segmentação do fígado leva em conta os territórios vasculares que a v. porta apresenta no interior do órgão, além das ramificações da a. hepática e do ducto hepático, dividindo o fígado em 8 segmentos. Esses segmentos mostram uma certa independência funcional entre si, de forma que é possível realizar a remoção cirúrgica de um ou de vários segmentos sem que haja dano maior para o órgão.
I - Segmento posterior (lobo caudado);
II - Segmento posterior lateral esquerdo;
III - Segmento anterior lateral esquerdo;
IV - Segmento medial esquerdo;
V - Segmento anterior medial direito;
VI - Segmento anterior lateral direito;
VII - Segmento posterior lateral direito;
VIII - Segmento posterior medial direito.
53
Descreva a via biliar principal
A via biliar principal é formada basicamente pela união do ducto hepático comum com o ducto cístico, formando o ducto colédoco. O ducto colédoco, por sua vez, desce posteriormente ao duodeno pâncreas e, à nível da parte descendente do duodeno se une ao ducto pancreático principal para formar a ampola hepatopancreática. Essa ampola, por sua vez, se projeta sobre a parede do duodeno, formando a papila maior do duodeno. É nessa papila que a bile e o suco pancreático normalmente são excretados para a luz duodenal. Além disso, o ducto colédoco guarda íntima relação com a A. gastroduodenal, A. mesentérica superior, cabeça do pâncreas e parede posterior da parte superior do duodeno.
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Quais são as anastomoses porto-sistêmicas?
Existem 4 grandes locais de anastomoses porto-sistêmicas:
1. Plexo venoso esofágico: drena sangue das veias gástricas e do sistema ázigo/hemiázigo;
2. Plexo periumbilical: drena sangue diretamente para a v. porta via Vv. paraumbilicais, além de fazer a drenagem sanguínea pela parede anterior do abdome via Vv. epigástricas inferiores e superiores;
3. Plexo venoso retroperitoneal: drena sangue via Vv. lombares colaterais para a V. mesentérica superior e inferior e para a V. cava superior.
4. Plexo venoso retal: o terço superior do reto drena sangue para a V. mesentérica inferior, enquanto os terços médio e inferior para as Vv. ilíacas internas e, depois para a V. cava inferior.
55
Dê os limites do espaço de Traube.
O espaço de Traube fica situado no hipocôndrio esquerdo, sob o gradil costal, tendo como limites:
- Direito: lobo esquerdo do fígado;
- Esquerdo: linha axilar anterior esquerda;
- Superior: diafragma e pulmão esquerdo (6ª costela esquerda);
- Inferior: rebordo costal esquerdo.
Normalmente, quando percutido o som é timpânico, por causa da bolha gasosa do estômago. O som é maciço quando ele é ocupado pelo baço, fígado, tumor de estômago.
56
Drenagem linfática do fígado
- A via de drenagem principal se localiza na porção inferior do fígado, composta pelos linfonodos hepáticos, seguindo depois para os linfonodos celíacos, tronco intestinal e cisterna do quilo;
- Uma pequena parte segue para cima, para os linfonodos frênicos inferiores e, sem seguida, para o tronco lombar;
- Além disso, há uma via alternativa, que segue através do diafragma (pelo forame da V. cava e por lacunas musculares do diafragma) para os linfonodos frênicos superiores, com conexão ao tronco broncomediastinal.
57
Descreva as diferenças anatômicas entre úlcera da parede anterior e posterior da primeira porção do duodeno.
O pedículo biliar (veia porta, a. hepática própria e ducto colédoco) tem proximidade com a primeira porção do duodeno.
Dessa forma, pacientes que apresentam úlcera da parede posterior do duodeno têm hemorragia digestiva alta, porque a úlcera corrói a parede do duodeno, podendo lesar a A. gastroduodenal, tendo um sangramento vermelho vivo.
Já a parede anterior da primeira porção do duodeno não tem proximidade com nenhum pedículo, dessa forma, as úlceras perfuram mais para o peritônio livre, resultando em um pneumoperitônio.
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Descreva a drenagem linfática do intestino grosso.
As vias de drenagem linfática mais importante são:
- Colo ascendente, ceco e colo transverso: inicialmente para os linfonodos cólicos direito e médios, em seguida, para os linfonodos mesentéricos superiores e, finalmente, para o tronco intestinal.
- Colo descendente: inicialmente para os linfonodos regionais, linfonodos cólicos esquerdos e, em seguida, para os linfonodos mesentéricos inferiores e, mais adiante, através dos linfonodos lombares esquerdos para o tronco lombar esquerdo.
- Colo sigmoide: inicialmente para os linfonodos sigmoides e, em seguida, para os linfonodos mesentéricos inferiores, mais adiante para os linfonodos lombares esquerdos para o tronco lombar esquerdo.
59
Descreva a irrigação do intestino grosso
A. mesentérica superior:
- A. ileocólica: íleo terminal, ceco, colo ascendente;
- A. cólica direita: colo ascendente;
- A. cólica média: 1/2 direita do colo transverso.
A. mesentérica inferior:
- A. cólica esquerda (ramo do a. mesentérica inferior): irriga 1/2 esquerdo do colo transverso e colo descendente;
- Aa. sigmoideas superior e inferior: colo descendente e sigmoide;
- A. retal superior: parte proximal do reto;
A. ilíaca interna: parte média do reto;
Aa. retais média e inferior: parte distal do reto e canal anal;
As artérias íleo-cecal, cólica direita, cólica esquerda, cólica média formam um anastomose em forma do arco = A. marginal que serve de via circulação colateral lenta e progressiva.
60
Descreva a respeito dos pontos críticos de irrigação do intestino grosso
São pontos pobres em irrigação devido à transição de irrigação (ponto em que acaba uma artéria e começa outra).
Embriologicamente, são pontos de transição de irrigação do intestino primitivo.
Esses pontos críticos apresentam um grande risco de necrose após serem suturados:
- Flexura duodeno-jejunal;
- Junção íleo-cólica;
- Flexura esquerda do colo;
- Junção reto-sigmoidea.
61
Descreva a formação da cisterna do quilo
A cisterna do quilo é uma dilatação linfática que se forma a partir de L1, se estendendo até L2/L3, depois se afunila formando o ducto torácico. Nela convergem os troncos linfáticos intestinais, troncos linfáticos lombares direito e esquerdo, e troncos linfáticos torácicos descendentes (que conduzem linfas dos seis espaços intercostais inferiores). Consequentemente, quase toda a drenagem linfática (drenagem linfática profunda inferior ao nível do diafragma e toda drenagem superficial inferior à cicatriz umbilical) converge no abdome para desembocar no ducto torácico.
62
Limites do forame omental
O forame omental é um orifício situado posteriormente à margem livre do omento menor (ligamento hepato-duodenal) que comunica a bolsa omental com a cavidade peritoneal.
Limites:
- Anterior: pedículo biliar (V. porta, A. hepática própria e ducto colédoco);
- Posterior: VCI;
- Superior: lobo caudado do fígado;
- Inferior: primeira porção do duodeno.
Através desse orifício se introduz o dedo para interromper sangramentos da artéria hepática e da veia porta. Por ele também podem ocorrer hérnias intestinais (passagem de alças do intestino delgado através do forame).
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Explique o que é o omento maior e quais suas funções.
O omento maior é uma prega peritoneal proeminente, que tem 4 camadas e pende como um avental da curvatura maior do estômago e da parte proximal do duodeno, se estendendo desde o colo transverso até as porções mais inferiores do abdome, recobrindo as vísceras. É uma estrutura altamente vascularizada.
Ele tem a função de conter infecções, ex., em apendicite aguda ele mantém o processo inflamatório naquele local. Também tem aplicações cirúrgicas, p. ex., no caso de úlceras perfuradas do duodeno, uma das formas de tratar é ocluir o orifício com um pedaço do omento maior. Ainda no campo cirúrgico, ele também serve para drenagem de impurezas por meio de seus vasos linfáticos. Além disso, é uma estrutura que funciona como um reservatório natural de gordura.
64
Trauma anterior a L1/L2, com secção total da flexura duodeno-jejunal do intestino delgado. Foi suturada, mas ocorreu necrose. Por que houve necrose da região suturada?
Porque a flexura duodeno-jejunal é um ponto crítico de irrigação no intestino, uma vez que é uma área de transição de irrigação. É a primeira área isquêmica do intestino, pois não possui grandes quantidades de anastomoses arteriais. Assim, uma vez lesada, devido ao déficit de suprimento sanguíneo, a cicatrização fica prejudicada.
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Cite os locais do tubo digestório que são predisponentes para a ocorrência de necrose.
Flexura duodeno-jejunal, íleo terminal, flexura esplênica do colo e transição retossigmoidea.
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Lesão anterior à L1/L2, dê as possíveis estruturas lesadas
Dependendo da energia e tipo de agente do trauma pode-se lesar: pele, TCS, m. reto abdominal e sua bainha, peritônio, omento maior, colo transverso, estômago, duodeno, pâncreas, alças de jejuno e íleo, aorta descendente abdominal, VCI, tronco celíaco e seus ramos, vasos mesentéricos superiores, ducto colédoco, v. porta, v. esplênica, vasos renais, ducto torácico, plexo nervoso simpático, gânglio celíaco, troncos vagais anterior e posterior, entre outros.
67
Caso de lesão de íleo-terminal. Foi suturado, mas sofreu necrose. Por que houve necrose da região suturada?
Porque o íleo-terminal é uma região de transição de vascularização, por isso, uma vez lesados os vasos desse local, não há anastomoses suficientes que complementem a irrigação. Por isso, há problemas na cicatrização de feridas e necrose.
68
Descreva a anatomia da drenagem venosa da região lombar L1/L2
A região lombar entre L1-L2 tem sua drenagem venosa realizada pelas veias lombares retroperitoniais que drenam sangue tanto a v. ázigo/hemiázigo quanto para a VCI, direta ou indiretamente. Essas vv. lombares possuem anastomoses com o plexo venoso extradural por pequenas veias que perfuram os corpos vertebrais. Dessa forma, sangramentos dessa região podem acumular uma grande quantidade de sangue no retroperitônio. Além disso, as vísceras dessa região são drenadas para o sistema porta.
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Drenagem linfática do cólon
São importantes nos casos de disseminação tumoral, pois o cólon tem várias cadeias de linfonodos, que podem ser removidas na cirurgia tumoral, antes que a linfa atinja, por meio do tronco intestinal e do ducto torácico, os vasos sanguíneos.
- Jejuno e íleo: primeiramente a linfa é drenada para os linfonodos regionais (Ll. justaintestinais) e, em seguida, para os Ll. mesentéricos superiores e, finalmente, para o tronco intestinal.
- Colo ascendente, ceco e colo transverso: inicialmente para os linfonodos cólicos direitos e médios, em seguida, para os Ll. mesentéricos superiores e, finalmente, para o tronco intestinal.
- Colo descendente: inicialmente para os linfonodos regionais, os Ll. cólicos esquerdos e, em seguida, para os Ll. mesentéricos inferiores e, mais adiante, através dos Ll. lombares esquerdos para o tronco lombar esquerdo.
- Colo sigmoide: inicialmente para os linfonodos sigmoides e, em seguida, linfonodos mesentéricos inferiores e, mais adiante, através dos Ll. lombares esquerdos para o tronco lombar esquerdo.
70
Relações anatômicas do reto, diferenciando-o no homem e na mulher.
O reto é a parte pélvica do trato digestório, que mantém continuidade proximal com o colo sigmoide e distal com o canal anal. A junção retossigmoide situa-se anteriormente à vértebra S3, em ambos os sexos, e segue a curvatura sacral (flexura sacral do reto), terminando anteroinferiormente ao cóccix (flexura anorretal do canal anal). Nos homens, o peritônio parietal reflete-se a partir do reto para a parede posterior da bexiga, formando a escavação retovesical. Além disso, o reto se relaciona anteriormente com o fundo da bexiga, às partes terminais dos ureteres, aos ductos deferentes, à próstata e às glândulas seminais. Nas mulheres, esse peritônio se reflete para o fórnice posterior da vagina, formando a escavação retouterina. Anteriormente, o reto se relaciona com a vagina e é separado da parte posterior do fórnice e do colo pela própria escavação retouterina.
71
Descreva a irrigação da glândula suprarrenal direita.
A função endócrina das glândulas suprarrenais justificam o fato dessas estruturas serem altamente vascularizadas, uma vez que elas liberam os hormônios diretamente na corrente sanguínea.
A glândula suprarrenal direita tem 3 artérias principais que fazem sua irrigação:
- A. suprarrenal superior D: que tem origem da A. frênica inferior D;
- A. suprarrenal média D: que tem origem a partir da parte descendente abdominal da aorta;
- A. suprarrenal inferior D: ramo da A. renal direita.
Drenagem venosa:
- V. suprarrenal D: que desemboca na VCI.
Drenagem linfática:
- A linfa é drenada para os linfonodos lombares D (também chamados de cavais laterais, pré-cavais e retro-cavais) e, em seguida, para o tronco lombar direito.
72
Descreva as relações anatômicas do rim direito.
O rim direito está localizado em uma posição inferior, quando comparado ao rim esquerdo, devido à presença do fígado. Superiormente à ele, há o m. diafragma e o lobo direito do fígado. Inferiormente, sua face posterior se relaciona com o m. psoas maior direito e o m. quadrado lombar direito. O duodeno, o colo ascendente e a parte do lobo direito do fígado são anteriores ao rim direito, sendo que ele é separado do fígado pelo ligamento hepatorrenal.
Além disso, por cima dele encontra-se o monobloco duodeno-pâncreas. Essa relação é bastante importante, porque às vezes um paciente com pancreatite grave pode ter um processo de destruição da cápsula renal, levando à necrose da gordura perirrenal.
73
Descreva a respeito dos segmentos renais.
Os segmentos renais são divididos de acordo com os seus segmentos vasculares:
- Superior;
- Ântero-superior;
- Ântero-inferior (médio);
- Inferior;
- Posterior.
74
Descreva a anatomia do sistema ázigo.
A v. ázigo é formada a partir da veia lombar ascendente do lado direito com a subcostal direita. Ela recebe as Vv. hemiázigo e hemiázigo acessória como suas tributárias. Por sua vez, a veia hemiázigo é formada a partir da v. lombar ascendente E com a subcostal E. Vale ressaltar que todo esse processo ocorre na parede posterior do abdome.
A v. ázigo recebe sangue das vv. intercostais posteriores do hemitórax direito. À esquerda, forma-se a v. hemiázigo, a qual recebe sangue das últimas vv. intercostais posteriores do hemitórax E e termina, em última análise, cruzando posteriormente a aorta descendente torácica para drenar para a v. ázigo. A v. hemiázigo acessória realiza basicamente a mesma coisa, porém recebe sangue das vv. intercostais posteriores da região mais superior do hemitórax E e também drena seu sangue para a v. ázigo. Vale lembrar que o plexo esofagiano também é drenado para o sistema ázigo.
Esse sistema formado pelas vv. ázigo e hemiázigo forma uma sistema venoso paralelo ao sistema cava. Sendo assim, em uma obstrução lenta e progressiva do sistema cava, ele pode hipertrofiar e ficar responsável pelo desague do MI na VCS.
75
Descreva os ramos da A. ilíaca interna.
A artéria ilíaca interna emite ramos parietais (que vão para a parede da pelve) e ramos viscerais (que vão para a bexiga, útero, próstata, vesículas seminais e reto):
- Ramos parietais: a. iliolombar, a. sacral lateral, a. glútea inferior, a. glútea superior e a. obturatória;
- Ramos viscerais: a. umbilical, a. vesical inferior, a. retal média, a. uterina e a. vaginal.
76
Descreva os locais de possível hemorragia retroperitoneal.
Devido às variações fisiopatológicas relacionadas com as diversas posições do hematoma retroperitoneal, propôs-se a divisão dessa estrutura em três grandes lojas:
- Centro-superior: corresponde a área do hiato diafragmático, aorta e esôfago, estendendo-se até o promontório sacro, tendo como principais estruturas: aorta, VCI, vasos renais, v. porta, pâncreas e duodeno;
- Lombar: contém os rins, o ureter supra-pélvico e os mesocólons D e E;
- Pélvica: consiste em todo o espaço retroperitoneal da pelve e contém o reto, face posterior da bexiga e os segmentos distais ureteres.
77
Peritônio.
O peritônio é uma camada serosa transparente, brilhante, contínua e escorregadia, que reveste a cavidade abdominopélvica e recobre as vísceras.
Ele contém duas camadas contínuas:
- Peritônio parietal: reveste a face interna da parede abdominal;
- Peritônio visceral: reveste as vísceras.
ÓRGÃOS INTRAPERITONIAIS:
São quase que completamente cobertos por peritônio visceral, como o estômago, o baço, o fígado e o intestino delgado. Eles não estão situados dentro da cavidade peritonial, como o ovário, mas são órgãos que se invaginaram para o saco fechado.
ÓRGÃOS EXTRAPERITONEAIS, RETROPERITONIAIS E SUBPERITONEAIS:
Estão situados fora da cavidade peritoneal, externamente ao peritônio parietal, e podem ter apenas uma face coberta por peritônio, como o rim, bexiga, colo descendente, pâncreas, duodeno, aorta e v. cava.
78
Descreva a respeito das seguintes síndromes e traumas:
- Síndrome do tanque
- Síndrome de Wilk
- Trauma de baço
- Gangrena de Fourier
Síndrome do tanque: é um trauma do pâncreas, que ocorre na altura de L1-L2, que corta-o e, com o tempo, forma-se um pseudocisto (por acúmulo de secreção).
Síndrome de Wilk: há uma compressão da 3ª porção do duodeno pela pinça aortomesentérica. A veia renal E as vezes também pode ser comprimida.
O estômago não consegue esvaziar completamente o seu conteúdo, por conta da compressão exercida. Além disso, o paciente apresenta uma clínica de vômito tardio, ou seja, ele vomita somente muito tempo depois de ter comido, indicando um refluxo baixo.
Trauma de baço: o baço tem relação com o estômago, rim e flexura E do cólon. Ele pode ser lesado em fraturas da 9, 10 ou 11ª costela ou das vértebras T11-T12.
Gangrena de Fourier: é uma fasceíte necrotizante no períneo, muito comum em diabéticos e imunossuprimidos.
79
Descreva a anatomia interna da segunda porção do duodeno
A segunda porção do duodeno (parte descendente) é toda retroperitoneal. Ela se distingue do bulbo duodenal por ter em sua composição várias pregas circulares (de Kerckring). Também apresentam a papila maior do duodeno, por onde abrem-se o ducto colédoco e o ducto pancreático, constituindo a ampola hepatopancreática. No caso de um ducto pancreático acessório, ele desemboca na papila menor do duodeno, localizada 2 a 3 cm acima da maior.
80
Diferenças da primeira e segunda porção do duodeno
A primeira parte do duodeno, também conhecida como superior (bulbo ou ampola) se encontra em posição peritonial, tem coloração rosa e não possui pregas, tendo uma mucosa finamente vilosa. Já a segunda parte do duodeno, também conhecida como descendente, é totalmente retroperitonial e contém as pregas circulares (de Kerckring) e as papilas maior e menor.
81
Descreva a formação do sistema porta
A veia porta é formada pela anastomose da v. esplênica com a v. mesentérica superior. Antes de se anastomosar, a v. esplênica também recebe a v. mesentérica inferior.
Depois de constituída, a v. porta recebe ainda as vv. gástricas E e D, além da v. pré-pilórica.
Ao chegar nas proximidades do hilo hepático, a v. porta se bifurca em dois ramos (direito e esquerdo), penetrando assim no fígado.
No interior do fígado, os ramos da v. porta realizam uma verdadeira rede, se ramificando em vênulas de calibre cada vez menor até a capilarização.
Em seguida, os capilares vão constituindo novamente vênulas que se reúnem sucessivamente para formar as vv. hepáticas, as quais se desembocam na VCI
O sistema porta serve aos órgãos do sistema digestório (órgãos ocos do TGI, pâncreas e vesícula biliar) e ao baço. Esta via, de forma indireta, através do fígado assegura que os órgãos do sistema digestório forneça o seu sangue, rico em nutrientes, aos numerosos processos metabólicos a serem realizados no fígado, para somente depois irem para a VCI, e daí para as cavidades direitas do coração.
82
Dê as bases anatômicas da dor pélvica em pacientes com diverticulite
Na diverticulite, a dor se inicia na região infraumbilical e depois se desloca para o quadrante inferior esquerdo do abdome, na região da fossa ilíaca esquerda. Tal mecanismo de dor está relacionado à interrupção da drenagem linfática, seguida de interrupção da drenagem venosa e, por fim, isquemia do divertículo. Esse mecanismo é comparável ao que ocorre na apendicite aguda. Assim, para cada momento de dor no paciente, consegue-se saber aproximadamente em que fase a doença se encontra, devido às fibras sensitivas que inervam o peritônio parietal e os órgãos que se relacionam com os dermátomos.
83
Como um abscesso hepático pode ser causado por um abscesso pélvico?
A raiz do mesentério divide a região abdominal em dois triângulos semelhantes através da prega oblíqua que desce desde a flexura esplênica do colo até a fossa ilíaca direita. Dessa forma, caso haja uma coleção de pus na pelve e que esteja em contato com a fossa ilíaca direita, dependendo da posição do paciente, esse pus pode ganhar o triângulo superior formado pela raiz do mesentério e atingir o fígado.
84
Resumo Pelve
- Trígono urogenital: períneo anterior;
- Trígonos são separados por linha transversa que passa pelas espinhas isquiáticas;
- Trígono anal: períneo posterior (digestório);
- Diafragma pélvico: M. levantador do ânus (mm. iliococcígeo, pubococcígeo, puborretal; pubovaginal em mulher);
- Diafragma urogenital: mm. bulboesponjoso, isquiocavernoso, transversos superficial e profundo do períneo, esfíncter externo do ânus;
- Superiormente ao m. levantador do ânus temos a pelve, e inferiormente temos o períneo;
- Uretra, vagina e reto passam pelo hiato do levantador (dividindo-os em suas metades);
- Aparelhos de sustentação/suspensão: fáscia endopélvica (entre o peritônio e as vísceras);
- Aparelhos de contenção: aponeurose e fáscia;
- V. profunda do períneo: anterior à uretra, apresenta um sangramento grave, se não for ligada.
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Descreva as relações anatômicas do ureter esquerdo e seus estreitamentos.
O ureter é uma estrutura que tem cerca de 26-29 cm, que segue, como uma continuação da pelve renal no espaço retroperitoneal, em direção caudal e discretamente anterior. Ele desemboca por trás da bexiga urinária.
O ureter E emerge como uma continuação da pelve renal, passando posteriormente as aa. e vv. renais. Anatomicamente, ele é dividido em 3 partes:
- Parte abdominal (da pelve renal até a linha terminal da pelve): passando sobre o m. psoas maior e posteriormente aos vasos testiculares esquerdos;
- Parte pélvica (da linha terminal até a parede da bexiga urinária): passando anteriormente aos vasos ilíacos internos e externos;
- Parte intramural (trajeto na parede da bexiga urinária): entra na bexiga urinária através da sua parede posterior.
Em relação aos seus estreitamentos, o ureter tem três constrições fisiológicas, nos quais os cálculos advindos da pelve renal podem permanecer:
- Saída do ureter da pelve renal ("colo do ureter);
- Cruzamento do ureter sobre os vasos ilíacos externos ou comuns;
- Passagem do ureter através da parede da bexiga urinária.
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Trajeto da urina no homem
Pirâmides renais > cálices renais menores > cálices renais maiores > pelve renal > ureter > bexiga urinária > uretra (partes prostática, membranácea e esponjosa.
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Descreva o exame ginecológico, sob o ponto de vista anatômico
O exame ginecológico pode ser dividido em 3 grandes tempos:
- Exame das mamas:
>> Inspeção estática: observa-se o tegumento, se há retrações ou abaulamento, se há feridas, se o complexo aréolo-papilar está preservado; se lá lesões ou alterações na pele;
>> Inspeção dinâmica: basicamente se observa os mesmos parâmetros da inspeção estática, com a diferença que o paciente realiza movimentos que a paciente realiza com o braços e troncos comandados pelo examinador;
>> Palpação de linfonodos: palpa-se as cadeias linfonodais axilares com o braço do paciente relaxado sobre o braço do examinador. Avalia-se as características linfonodais.
>> Palpação das mamas: paciente em posição ginecológica com as mãos apoiadas na nuca: palpa-se o parênquima mamário em seus 4 quadrantes à procura de nódulos e outras alterações.
- OGE: paciente deitada, em posição ginecológica, avalia-se:
>> Inspeção estática: região do pudendo se observando a pilificação, as formações vestíbulo-labiais (grande lábios, pequenos lábios, introito vaginal, clitóris, prepúcio, óstio externo da uretra e integridade do períneo;
>> Inspeção dinâmica: ao se realizar a manobra de Valsalva, observa-se se há distopia vaginal ou incontinência urinária aos esforços.
- OGI: com a paciente deitada, em posição ginecológica e o examinador utilizando o apoio da perna em uma cadeira, para ter mais elevação:
>> Toque vaginal: avalia-se a rugosidade e a perviedade das paredes vaginais com 1 ou 2 dedos, os fórnices vaginais anterior, posterior e laterais, a consistência do colo do útero, se o óstio externo do colo uterino está ou não pérvio. Bimanualmente, tenta se palpar o corpo uterino e os anexos como os ovários;
>> Exame especular: com o auxílio do espéculo, se observa o pregueamento vaginal, o conteúdo vaginal, o colo do útero e as fórnices vaginais em busca de alterações.
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Paciente é submetida à histerectomia total, evoluindo com anúria (diminuição ou supressão da excreção urinária) em pós operatório. Explique, anatomicamente, o que pode ter ocorrido e por quê.
Anatomicamente, o ureter tem uma relação de proximidade com a a. uterina. Durante o procedimento, o médico deve ligar as aa. uterina bilateralmente. Assim, caso o médico ligue as aa. uterina e os ureteres juntos, por engano, a paciente pode apresentar um quadro de anúria.
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Mecanismo de fixação do útero.
O útero se mantém fixo na pelve através da sua posição anatômica e da relação com os vasos.
Além disso, existem algumas estruturas que o mantém levantado, como o diafragma da pelve (m. levantador do ânus - iliococcígeo, pubococcígeo, puborretal e pubovaginal nas mulheres) o diafragma urogenital (mm. bulboesponjoso, isquiocavernoso, transversos superficial e profundo do períneo, esfíncter externo do ânus) e os ligamentos supressores.
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Descreva a região perineal anterior
O períneo, cuja etimologia grega significa "ao redor do ânus", é a região do tronco situada inferiormente ao diafragma da pelve.
Uma linha imaginária, horizontal, traçada ao nível das tuberosidades isquiáticas divide o períneo em região anterior e posterior. A anterior é denominada trígono urogenital, por ser atravessada por estruturas dos sistemas urinário e genital; enquanto a posterior é o trígono anal, atravessado pelo canal anal.
O trígono urogenital compreende os seguintes músculos:
- M. transverso superficial do períneo;
- M. transverso profundo do períneo;
- M. isquiocavernoso;
- M. bulboesponjoso;
- M. esfíncter da uretra.
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Descreva a região perineal posterior.
Uma linha imaginária, horizontal, traçada ao nível das tuberosidades isquiáticas divide o períneo em região anterior e posterior. A região anterior é denominada de trígono urogenital, enquanto a posterior de trígono anal.
O trígono anal compreende as seguintes estruturas:
- M. esfincter externo do ânus;
- Centro tendíneo do períneo;
- M. esfíncter externo anal;
- M. glúteo máximo;
- M. levantador do ânus.
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Irrigação do útero e dos ovários
O útero é irrigado pela A. uterina, proveniente da A. ilíaca interna direita, que emite um ramo para a tuba uterina (R. tubário) e um ramo para o ovário (R. ovárico). Devido ao processo embrionário de descida, o ovário recebe seus vasos (A. ovárica/V. ovárica) da região superior do abdome para a pelve, emitindo também um ramo tubário para a tuba uterina e, neste local, estabelece conexões com a A. uterina.
A drenagem venosa do útero ocorre pelo plexo uterino para a V. uterina, que tem um trajeto análogo ao da artéria, desembocando na V. ilíaca interna. A v. ovárica drena o sangue do ovário direito diretamente para a VCI, e o sangue do ovário esquerdo, por uma via indireta pela v. renal esquerda.
A drenagem linfática do útero é feita pelos linfonodos inguinais profundos, que vão para os Ll. ilíacos externos > Ll. ilíacos comuns > Ll. aórticos laterais.
Já os ovários são drenados para os Ll. lombares em volta da parte abdominal da aorta e da VCI.
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Diferenças da drenagem linfática do ânus e do reto
RETO
A parte superior é drenada pelos Ll. retais superiores, que vão para os Ll. mesentéricos inferiores, Ll. lombares esquerdos, cisterna do quilo, ducto torácico.
As partes medial e inferior são drenadas pelos Ll. sacrais e pararretais que vão diretamente para os Ll. ilíacos internos. Além deles, na parte inferior também há a drenagem dos Ll. inguinais superficiais, que vão para os Ll. ilíacos externos para depois irem para os LL. ilíacos internos. Saindo dos Ll. ilíacos internos, a linfa vai para os Ll. ilíacos comuns, Ll. lombares esquerdos/intermédios/direitos, cisterna do quilo e ducto torácico.
ÂNUS (CANAL ANAL)
Acima da linha pectínea: Ll. ilíacos internos, que vão para os Ll. ilíacos comuns, Ll. lombares esquerdos/intermédios/direitos, cisterna do quilo, ducto torácico;
Abaixo da linha pectínea: Ll. inguinais superficiais, que vão para os Ll. ilíacos internos, Ll. ilíacos comuns, Ll. lombares esquerdos/intermédios/direitos, cisterna do quilo, ducto torácico.
A diferença entre as duas drenagens é que o ânus não é drenado pelos linfonodos mesentéricos inferiores, tendo sua irrigação concentrada no lado esquerdo, nos linfonodos ilíacos internos.
