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3. Gineco-Obstetrícia > Amenorreias e infertilidade > Flashcards

Amenorreias e infertilidade Flashcards

1
Q

Como é formada a genitalia interna e a externa no homem e na mulher, a partir da embriologia? Quem cresce muller e quem cresce wolf?

A

Interna

Ducto de Muller (paramesonéfrico): cresce em mulheres (utero, trompa, 2/3 sup da vagina)

Ducto de Wolf (mesonefrico): cresce em homens (tem anti-mulleriano)

Externa

Depende da ação androgênica

Homem: com dihidrotestosterona: fica masculina

Mulher sem dihidrotestosterona: fica feminina

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2
Q

Como definiar amenorreia primária e secundária?

A

Amenorreia primária

14 anos sem mentruação sem desenvolvimento sexual secundário

16 anos sem menstruação com desenvolvimento sexual secundário

Amenorreia secundária

Sem menstruação por 6 meses ou 3 ciclos

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3
Q

Como iniciar a investigação de amenorreia secundária?

A
  1. Excluir gestação com beta-hcg
  2. Dosar TSH e prolactina

(hipoteireoidismo e hiperprolactinemia)

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4
Q

Causas de hiperprolactinemia?

A
  1. Prolactinoma
    1. Clinica: cefaleia, diplopia
    2. Diagnóstico: RNM
    3. Tratamento inicial: agonista dopaminergico cabergolina/bromocriptina
  2. Medicamentosa
    1. Antagonistas dopaminérgicos: metoclopramida, neurolépticos (sulpirida, risperidona), triciclicos, ranitidina, ACO, IMAO, metildopa, verapamil
  3. Outras:
    1. Fisiológicas: gestação, lactação
    2. Estimulação, lesão torácica, IR
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5
Q

Se paciente com amenorreia secundária, após excluir gestação, hipotireoidismo e hiperprolactinemia, qual o proximo passo?

A

3. Teste da progesterona

Avalia niveis de estrogênio e trato de saida

Medroxiprogesterona 10 mg por 5-10 dias

  • Houve sangramento: anovulação (Ex: SOP)
  • Não houve sangramento em até 7 dias: problema estrogenio ou anatomico
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6
Q

Se paciente com amenorreia secundária, após excluir gestação, hipotireoidismo e hiperprolactinemia, teste da progesterona negativo, qual o proximo passo?

A

4. Estrogenio + Progesterona

Avalia trato de saida e endometrio

  • Houve sangramento em até 7 dias: causa ovariana ou central
  • Não houve sangramento em até 7 dias: uterovaginal (anatomia: ex: Asherman, HAC)
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7
Q

Se paciente com amenorreia secundária, após excluir gestação, hipotireoidismo e hiperprolactinemia, teste da progesterona negativo, teste estrogenio + progesterona negativos, com passado de aborto e curetagem uterina…

A

Síndrome de Asherman

Lesão endometrial por curetagem provocando sinequias ou aderências uterinas

Diagnóstico: histeroscopia

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8
Q

Se paciente com amenorreia secundária, após excluir gestação, hipotireoidismo e hiperprolactinemia, teste da progesterona negativo, teste estrogenio + progesterona negativos, e presença de genitália ambigua na mulher…

A

Hiperplasia Adrenal Congênita

Pseudohermafroditismo feminino (46 xx)

Deficiência de 21-hidroxilase

Diagnóstico: aumento de 17-OH-progesterona

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9
Q

Se paciente com amenorreia secundária, após excluir gestação, hipotireoidismo e hiperprolactinemia, teste da progesterona negativo, teste estrogenio + progesterona positivos, qual o proximo passo?

A

5. Dosagem de FSH

Diferenciar causa ovariana de central

FSH elevado (>20): ovariana (hipogonadismo hipergonadotrofico) Ex: IOP, Savage

FSH baixo ou normal (<5): hipofise ou hipotalamo (hipogonadismo hipogonadotrofico)

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10
Q

Se paciente com amenorreia secundária, após excluir gestação, hipotireoidismo e hiperprolactinemia, teste da progesterona negativo, teste estrogenio + progesterona positivos, e FSH elevado, quais as principais hipoteses diagnósticas?

A

HIPOGONADISMO HIPERGONADOTROFICO

1. Insuficiência ovariana prematura

Folículos esgotam antes dos 40 anos, FSH > 40

Biopsia sem foliculos

2. Síndrome de Savage

Resistência as gonadotrofinas

Biopsia com foliculos

Clinica de ambos: climaterio

Como diferenciar: biopsia

Tratamento: terapia hormonal

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11
Q

Se paciente com amenorreia secundária, após excluir gestação, hipotireoidismo e hiperprolactinemia, teste da progesterona negativo, teste estrogenio + progesterona positivos, e FSH diminuido/normal, qual o proximo passo?

A

6. Teste do GnRH

Diferenciar causa hipofisária de hipotalâmica

Administrar GnRH e dosar LH e FSH

Aumenta LH e/ou FSH: hipotalâmica (craniofaringiomas, Kallman, estresse, anorexia, exercicios)

Não aumenta LH e FSH: hipofisária (prolactinomas, sheehan)

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12
Q

Se paciente com amenorreia secundária, após excluir gestação, hipotireoidismo e hiperprolactinemia, teste da progesterona negativo, teste estrogenio + progesterona positivos, FSH diminuido/normal, e após dar GnRH, LH e FSH não se alteram, pensar em…

A

Hipogonadismo hipogonadotrófico de causa hipofisária

Tumores: prolactiomas

Síndrome de Sheehan: necrose hipofisária pós -parto

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13
Q

Se paciente com amenorreia secundária, após excluir gestação, hipotireoidismo e hiperprolactinemia, teste da progesterona negativo, teste estrogenio + progesterona positivos, FSH diminuido/normal, e após dar GnRH, LH e FSH não se alteram, e paciente com historia de hemorragia pós parto, pensar em…

A

Síndrome de Sheehan

Necrose hipofisária pós-parto, devido a hemorragia puerperal (atonia, acretismo)

Primeira manifestação: diminuição da saida de leitte

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14
Q

Se paciente com amenorreia secundária, após excluir gestação, hipotireoidismo e hiperprolactinemia, teste da progesterona negativo, teste estrogenio + progesterona positivos, FSH diminuido/normal, e após dar GnRH, LH e FSH aumentam, pensar em…

A

Hipogonadismo hipogonadotrófico de causa hipotalâmica

Tumores: craniofaringioma

Síndrome de Kallman: amenorreia primária + anosmia + infantilismo sexual (+/- cegueira para cores)

Estresse, exercicio (atletas), anorexia

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15
Q

Se paciente com amenorreia primária, associada a anosmia, infantilismo sexual e cegueira para cores…

A

Síndrome de Kallman

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16
Q

Como realizar a investigação de amenorreias primárias?

A
  1. Exame físico
    1. Estigmas de Turner? Himen imperfurado?…
  2. Caracteres sexuais secundários presentes?
    1. Não: infantilismo sexual
      1. LH e FSH elevados:
        1. cariotipo: disginesia gonadal (Turner…)
      2. LH e FSH baixos:
        1. teste GnRH: hipofise/hipotalamo (Kallman, tumores…)
    2. Sim: avaliação uterovaginal
      1. Roktanski, Morris, mal-formações mullerianas (utero bicorno, didelfo, septado, unicorno)
17
Q

Qual a disgenesia gonadal mais comum, maior causa de amenorreia primária no mundo

A

Síndrome de Turner

Cariótipo 45 XO

Pescoço alado, tórax em escudo, baixa estatura, retardo no crescimento, DCV, hipotelorismo mamario

18
Q

Paciente, feminino, cariotipo 46 XX, com amenorreia primária, com caracteres sexuais secundários, sem útero, vagina curta e pilificação normal, ovários normais…

A

Síndrome de Roktansky

Agenesia Mulleriana

Sem genitalia interna feminina (utero e 2/3 superiores da vagina) por defeito dos ductos paramesonefricos (mullerianos)

19
Q

Paciente, feminino, cariotipo 46 XY, com amenorreia primária, com mama pequena, sem útero, vagina curta e sem pelos, com testiculos…

A

Síndrome de Morris

Defeito no receptor androgênico

Pseudohermafroditismo masculino

Síndrome da insensibilidade androgênica

Retirar gonadas por risco de câncer

20
Q

Quais os compartimentos relacionados a amenorreia

A
21
Q

Como acontece a sindrome dos ovários policisticos?

A

Resistência insulínica

Diminuição da SHBG (proteina transportadora do hormônio sexual)

Aumento de estrogênios e androgênios (frações livres)

Hiperandrogenismo

Anovulação

22
Q

Qual a clínica e como diagnosticar SOP

A

ANOVULAÇÃO CRÔNICA HIPERANDROGÊNICA

Clínica

Acantose nigricans (resistencia insulinica)

Acne, alopécia, hirsutismo (Ferriman > 8) (hiperandrogenismo)

Irregularidade menstrual e infertilidade (anovulação)

Diagnóstico

1. Excluir outras causas: TSH, prolactina, 17-OH-progesterona, cortisol

2. Avaliar sindrome metabólica

3. SOP: diminui SHBG e FSH (o resto aumenta: testosterona, androtenesdiona, LH, estrona, prolactina)

…logo LH > FSH

2 de 3 critérios (Rotterdam)

  • Ovários policísticos a USG (aspecto roda de leme) > 12 microfolículos ou volume > 10 cm3
  • Oligo ou anovulação
  • Hiperandrogenismo (clinico ou laboratorial)
23
Q

Como tratar SOP?

A

Atividade física, dieta, perda de peso

+

Controle insulina: metformina (sem melhora com MEV)

Tratar hirsutismo: estético, ACO com ciproterona

Controle do ciclo: ACO com progesterona

Gestação: indutores de ovulação (clomifeno)

24
Q

Quais as repercussões da SOP?

A

Obesidade, infertilidade, abortamento, DM, DCV, ca de endometrio

25
Q

Como definir infertilidade, principais causas e quando indicar investigação…

A

Definição: Ausência de gravidez após um ano de tentativa

Principais causas: fator masculino, fator tuboperitoneal, anovulação

Investigação:

  • Idade mulher: < 35 anos aguardar até um ano // > 35 anos: imediato ou após 6 meses
  • Frequencia das relações: 3-4x/sem
26
Q

Como realizar a investigação do fator masculino na infertilidade?

A

Espermograma

Avaliar: motilidade (>32%), morfologia (>30% ovais, >4% Kruger), vitalidade (>58%), concentração (>15 milhões)

Normal: não repetir… foco na mulher

Alterado: repetir após 3 meses

27
Q

Como realizar a investigação do fator ovariano na infertilidade?

A

Biopsia de endometrio

Dosagem de progesterona na fase lútea (21-24 dia) > 3ng/ml

Dosagem do FSH: reserva ovariana, boa para 3 dia (<10)

Hormonio anti-mulleriano: qualquer fase do ciclo

USTV seriada: documenta a ovulação, programa coito ou intervenção, contagem folicular (prognostico na reprodução assistida)

28
Q

Como avaliar o fator tuboperitoneal na infertilidade?

A

Inicio: histerossalpingografia

Avalia se a trompa está pervia

  • Prova de cotte (+): extravaza contraste bilateralmente (trompa pervia)
  • Prova de cotte (-): não extravasa contraste de um dos lados, trompa obstruida? realizar laparoscopia…

Mesmo que cotte (+) mas presença de fixação tubaria, realizar laparoscopia… pode ser aderencia

Laparoscopia (padrão ouro para doença tubo peritoneal)

29
Q

Como avaliar o fator uterino na infertilidade?

A

USTV ou histerossalpingografia

Alterados: histeroscopia (padrão ouro para cavidade abdominal)

30
Q

Quais as alterações mullerianas presentes em um caso de amenorreia ou infertilidade…

A
31
Q

Como realizar o tratamento de infertilidade…

A

Fator masculino: FIV

Fator ovariano: indutor da ovulação com clomifeno ou FIV

Fator tuboperitoneal: laparoscopia (retirar aderencias, endometriose, salpingoplastia)

Fator uterino: histeroscopia (retirar polipos, septos…)

32
Q

Quando indicar inseminação intrauterina

A

Infertilidade sem causa aparente (todos exames normais)

Só masculino leve (> 5 milhões espermatozoides normais)

33
Q

Causa mais comum de infertilidade por fator tuboperitoneal

A

DIP

3. Gineco-Obstetrícia (11 decks)

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