Amenorréia Flashcards
Qual amenorreia mais comum no dia a dia?
Amenorreia secundária, ou seja, paciente que menstruava mas que por algum motivo a menstruação cessou.
A menstruação começa no hipotálamo quando ele faz a liberação em pulsos de gnrh que estimula a hipófise anterior a liberar gonadotrofinas (LH e FSH) que vão estimular o ovário a liberar os hormônios sexuais (estrógenio e progesterona) que vão modificar o endométrio do útero. Quando a paciente tem amenorreia por problemas do compartimento 2 ou seja no ovário como é que vai estar o hormônio FSH e LH no exame laboratorial?
♀️⬆️LH e ⬆️FSH
Quando o problema é no ovário a hipófise anterior “pensa” que o ovário não está liberando o hormônio sexual porque ela não está liberando adequadamente o hormônio LH e FSH. Sendo assim a resposta da hipófise frente um ovário não funcionante é aumentar a liberação de FSH e LH.
A menstruação começa no hipotálamo quando ele faz a liberação em pulsos de gnrh que estimula a hipófise anterior a liberar gonadotrofinas (LH e FSH) que vão estimular o ovário a liberar os hormônios sexuais (estrógenio e progesterona) que vão modificar o endométrio do útero. Quando a amenorreia é por problemas central (hipófise ou hipofaringe) como vai está exame laboratorial dessa paciente?
♀️Dosagem de gonadotrofinas baixa (⬇️FSH e LH).
♀️QUANDO O PROBLEMA É NA HIPÓFISE ENTÃO O LH e FSH VAI ESTAR BAIXO.
♀️QUANDO O PROBLEMA É NO HIPOTÁLAMO O GNRH VAI ESTAR BAIXO E CONSEQUENTEMENTE FHS E LH TAMBÉM VÃO FICAR BAIXOS.
Sobre o padrão das gonadotrofinas nas amenorreia interpreta essa Imagem.
♀️ Quando o problema é anatômico o padrão das gonotrofinas vai estar normal.
♀️ Quando o problema é ovariano a hipófise responde aumentando a gonadotrofina ( ⬆️FSH e ⬆️LH) ou seja uma HIPOGINADISMO (⬇️estrógenio e ⬇️ progesterona já que o ovário é o problema) com HIPERGONADOTROFICO (⬆️FSH e ⬆️LH).
♀️ Quando o problema é central (hipotalamo ou hipófise) não há uma produção de gonadotrofina, que também reflete nos hormônios sexuais. Hipogonadismo e hipogonadotrófico.
Qual é o desenvolvimento puberal normal?
TELARCA (broto mamário, ocorre pela presença do hormônio estrogênio) ➡️ PUBARCA (pelos pubianos) ➡️ ESTIRÃO DO CRESCIMENTO ➡️ MENARCA (primeira menstruação, demora cerca de 2 anos desde a telarca até a MENARCA).
Quando que devo investigar amenorreia primária?
Depende da idade da paciente.
♀️ Se a paciente está em amenorreia tem 14 anos e não tem características sexuais secundários fazemos a investigação.
♀️ Paciente tem 16 anos mesmo com características sexuais secundários fazemos também a investigação.
Para que serve o hormônio anti-Mülleriano?
Ductos de Müller são ductos responsáveis por desenvolver útero, trompas e dois terços superior da vagina. Então”Anti-müller” significa que inibe esse desenvolvimento.
⚠️ E para ter esse hormônio anti-Mülleriano deve-se ter as células de sertoli que só é presente em cromossomo y ou seja homem (cariótipo 46XY).
Quais são os principais tipos de amenorreia primária por causa anatômica?
♀️SINDROME DE ROKITANSKY ➡️ Paciente carotipo 46xx (mulher) porém com defeito no ducto de Muller. Ou seja é uma mulher que tem genitália externa feminina normal, ovarios normais, porém não vai ter dois terços superior da vagina trompas e útero. Um sintoma é dispareunia profunda, amenorreia primária. O tratamento pode ser neovagina.
♀️SINDROME DE MORRIS cariótipo 46xy (homem) porém fenótipo mulher, aqui tem um defeito no receptor androgênico ou seja uma resistência à ação da testosterona. Lembrar que as células de Leydig (presente do cariótipo 46xy) produz testosterona para o desenvolvimento da genitália masculino interno e externa, porém como nessa doença existe uma resistência a testosterona esse desenvolvimento não vai acontecer, por isso do fenótipo feminino. E lembrar que o cariótipo 46 XY produz a célula de sertoli que vai produzir o hormônio anti-Mülleriano, por isso essa paciente não tem 2/3 da vagina superior, útero e trompas, por isso da amenorreia primária. Pela conversão periférica do estrógeno ocorre o desenvolvimento das mamas (telarca), pouco pelo no corpo (porque o desenvolvimento do pelo corporal depende da testosterona e como essa paciente tem resistência testosterona vai ter pelo). O tratamento é reposição de estrogênio + psicoterapia + neovagina e gonadectomia (retirada do testículo pelo risco de malignizacao).
♀️DEFEITOS E OBSTRUÇÃO DO CANAL VAGINAL paciente apresenta dor pélvica crônica (pois todo mês ela ia menstruar por esse sangue fica ali armazenado sem poder sair), podemos observar uma massa pélvica dolorosa por causa desse sangue acumulado, O diagnóstico é clínico, o tratamento é fazer um corte em Cruz no hímen imperfurado.
⚠️ Lembrando que como é causa anatômica todos os hormônios dessa paciente que participam do ciclo menstrual vai estar normal.
O principal diagnóstico diferencial da síndrome de ROKITANSKY é a síndrome de MORRIS. Fale das suas diferenças.
♀️Genotipagem ➡️ Síndrome de morris é 46xy. Síndrome de rokitansky é 46xx.
♀️Mamas ➡️ as mamas na síndrome de Morris é muito pequena em comparação com a síndrome de rokitansky.
♀️Pelos ➡️ os pelos na síndrome de Morris é muito escasso ao ausentes.
O principal diagnóstico diferencial da síndrome de ROKITANSKY é a síndrome de MORRIS. Fale das suas diferenças.
♀️Genotipagem ➡️ Síndrome de morris é 46xy. Síndrome de rokitansky é 46xx.
♀️Mamas ➡️ as mamas na síndrome de Morris é muito pequena em comparação com a síndrome de rokitansky.
♀️Pelos ➡️ os pelos na síndrome de Morris é muito escasso ao ausentes.
Oque é Disgenesia gonodais?
♀️Formação incompleta defeituosa das gônadas (ovários). Isso gera uma amenorreia do tipo hipogonadismo (ovário não libera hormônios sexuais estrógenio e progesterona) Hipergonadotrofico (a hipótese aumento a síntese de FSH para tentar estimular o ovário).
♀️ Na Disgenesia gonodais a paciente perde o parênquima ovariano que é substituído por tecido fibrótico, desse jeito não há como ele produzir os hormônios sexuais. Se ocorrer antes da puberdade vai ter uma amenorreia primária que na prova as principais vão ser síndrome de Turner (cariótipo 45X0), Disgenesia gonadal pura (46XX em 80%, quando for 46XY vai ser chamado de síndrome de Swyer) e síndrome de Swyer (46XY mutação do cromossomo Y que inibi toda sua açao como hormônio anti-Mülleriano ou seja, essa paciente mesmo tendo cromossomo Y vai ter os 2/3 superior da vagina, trompas e ovários, e a genitália externa também, porém a gônada dessa paciente vai ser o testículo e não o ovário, por isso tem amenorreia primária sem características sexuais secundária). Oque diferencia essas três patologias é o cariótipo.
Como se apresenta amenorreia primária de causa hipotâmica?
♀️Hipogonadismo (ovário não libera hormônios sexuais) hipogonadotrófico (hipotálamo não gera pulsos GnRH que não vai estimular a hipófise a liberar FHS e LH). O desenvolvimento sexual secundário dessa paciente não vai ter ou seja não vai ter broto mamário não vai ter crescimento de pelo pubiano.
♀️ Síndrome de KALLMAN é a deficiência de GNRH, o pulo do gato e que a paciente vai apresentar anosmia ou seja ela não vai sentir cheiro, isso ocorre porque os neurônios do bulbo olfatório nasce junto com o GnRH.
Em uma paciente com queixa de amenorreia primária qual a principal açao que devemos fazer na anamnese?
Procurar características sexuais secundárias nessa paciente, pois isso vai mudar totalmente o pensamento da causa da amenorreia primária. ♀️ Pacientes que tem características sexuais secundárias conservadas então vamos ter que procurar causas anatômicas. ♀️ Se a paciente não tem características sexuais secundárias então temos que procurar problemas do eixo hormonal dessa paciente.
Quais são os exames complementares da amenorreia primária que podemos solicitar?
IMAGEM
Para que serve o teste GnRH na menorreia primária?
♀️Para saber se aquela amenorreia é primária central é de causa hipotalâmica ou hipofisária.
♀️ O teste consiste em aplicar gnrh venoso para ver se a hipófise responde ou não responde. Caso a hipófise responda (chamamos de teste positivo) então sabemos que a causa da amenorreia é hipotalâmica. Se a hipófise não responde significa que o problema é a hipófise.
Amenorreia primária com características sexuais secundárias quais diagnósticos diferenciais temos que pensar?
♀️Temos que pensar nesse caso em problemas anatômicos. Porque toda paciente que tem amenorreia primária com características sexuais secundárias, quer dizer que ela não tem problema nos hormônios do eixo e sim que é algo mecânico que não está deixando esse sangramento ocorrer.
♀️ Devemos pensar então em causa obstrutiva como híme imperfurado, síndrome de rokitansky (46XX) e síndrome de Morris (46XY).
♀️ ENTÃO NESSES CASOS TEMOS SEMPRE QUE PEDIR UM ULTRASSOM MAIS CARIÓTIPO.
Amenorreia primária sem características sexuais secundárias temos que pensar em quais diagnósticos diferenciais?
♀️Sempre que é paciente ter amenorreia primária sem características sexuais secundárias temos que saber que a causa é um defeito no eixo hormonal dessa paciente. Já que se ela tivesse características sexuais quer dizer que elas têm estrogênio e seu eixo estaria normal, nesse caso investigariamos causa anatômicas.
♀️ Nesses casos temos que fazer a dosagem de FSH, porque sabemos que se o FSH diminuído o problema vai ser central ou seja hipotalâmico ou hipofisário. Quando o FSH está elevado o problema é na gônada ou seja no ovário que não está respondendo ao estímulo central.
♀️ FSH BAIXO (problema central) TEMOS QUE FAZER O TESTE DE GNRH + IMAGEM DO SNC (excluir tumores) PARA BUSCAR A CAUSA SE É HIPOTALÂMICA OU HIPOFISÁRIA.
♀️ FSH ALTO (problema ovariano) TEMOS QUE PENSAR NA DIGENESIA GONADAL ➡️ FAZEMOS ESSE CASO CARIÓTIPO PARA SABER QUAL É A SÍNDROME.
Quando que devemos investigar amenorreia secundário?
♀️SE a mulheres com ciclo menstrual regular, temos que fazer investigação na ausência de três ciclos menstruais.
♀️Se a mulher tem ciclo menstrual irregular ou não sabe dizer, temos que investigar a partir de seis meses na ausência de menstruação.
Qual a principal causa de amenorréia secundária de causa uterina/vaginal?
♀️SÍNDROME DE ASHERMAN que são sinequias intra-uterina. Paciente vai ter histórico de vários curetagens uterinas ou infecção dentro do útero e que quando cicatrizou formou essas traves que chamamos de sinéquias intrauterinas.
♀️ O diagnóstico é ver essa sinéquia com histeroscopia e o tratamento a retirada dessa sinequias.
Quais as principais tipos de amenorreia secundária de causa ovariana?
♀️SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS (SOP) que na verdade não é bem uma causa ovariana e sim uma causa metabólica, é uma paciente que desenvolve os folículos ovarianos mas não ovula. Então essa paciente tem uma proliferação do endométrio normal com estrogênio, mas ela não ovulou então ela não tem a segunda fase do ciclo menstrual (fase lútea/fase Secretora) ou seja não vai produzir progesterona. Esse paciente então vai passar muito tempo sem a menstruação porém com a proliferação contínua do endométrio, e de repente a vascularização do endométrio não consegue suprir esse estrogênio, e o estrogênio vai lá e escama a parede endometrial ou seja a paciente vai sangrar MUITO. Ou seja uma paciente que tem longos períodos de amenorreia intercalados com alguns períodos de hipermenorreia (sangramento abundante). Fora as outras características que é acne, muito pelo, tudo isso por causa do hipeandrogenismo.
♀️FALENCIA OVARIANA PREMATURA é a falência do ovário antes dos 40 anos de idade. Pode estar relacionado com patologia auto-imune, quimioterapia mas a maioria das vezes é idiopática. Já que o problema é no ovário então o diagnóstico é feito dosando o FSH e LH ambos aumentados, o FSH vai está >25mUI/ml. O DIAGNÓSTICO É FEITO COM DUAS DOSAGENS DE FSH >25mUI/ml COM INTERVALO DE 4 SEMANAS ENTRE ELAS. O tratamento vai depender da paciente tem ou não desejo de engravidar no futuro, se ela não quer engravidar fazendo terapia hormonal para melhorar sintomas e diminuir risco de osteoporose, se ela quiser engravidar então tentamos induzir a ovulação com os poucos folículos que existem com gonadotrofinas ou fertilização in vitro com ovulos de doadores.
Quais as principais causas de amenorreia secundária de causa hipofisária?
♀️HIPERPROLACTINEMIA ela pode causar amenorreia primária mas principalmente amenorreia secundária. As principais causas São uso de medicações, hipotiroidismo e insuficiência renal.
♀️ Por isso que toda paciente com amenorréia secundária temos que dosar prolactina e vê se ela não está utilizando nenhum medicamento que possa mexer com seu nível de prolactina. Alguns exemplos de medicamentos são haloperidol, antipsicóticos metildopa etc.
♀️Um dos sintomas da hiperprolactinemia é a galactorreia ou seja saída de leite na mama prolactina maior que 100ng/ml temos que procurar tumores.
♀️SÍNDROME DE SHEEHAN é aquela paciente que teve um parto com complicação de hemorragia, o fato é que a hipovolemia aguda causou necrose na hipófise, então tudo que a hipófise anterior produz vai ser prejudicado ou seja vai parar de sintetizar gonadotrofinas (FSH, LH), causando amenorreia.
Quais os principais causas de amenorréia secundária hipotalâmica?
♀️Amenorreia funcional. São situações clínicas onde Ocorre a diminuição dos pulsos do GnRH. Isso ocorre geralmente quando a paciente está muito estressada (o aumento dos níveis de cortisol inibem os pulsos de GnRH) o que perdeu muito peso (transtorno alimentar reduz a leptina que reduz o pulso de GNRH) ou é uma atleta de alta performance (exercícios intensos aumenta o níveis de endorfina que reduz a pulsação de GnRH).
⚠️ quanto mais Leptina maior a sinalização de sociedade. Leptina é produzida e liberada pelo tecido adiposo Local onde a gordura é acumulada Então pessoas com maior quantidade de tecido adiposo deveriam ter maior liberação de leptina e consequentemente maior sociedade. (o problema é que pessoas obesas têm resistência a leptina).
Quais os principais causas de amenorréia secundária hipotalâmica?
♀️Amenorreia funcional. São situações clínicas onde Ocorre a diminuição dos custos do GnRH. E socorre geralmente quando a paciente está muito estressada (o aumento dos níveis de cortisol inibem os pulsos de GnRH) o que perdeu muito peso (transtorno alimentar reduz a leptina que reduz o pulso de GNRH) ou é uma atleta de alta performance (exercícios intensos aumenta o níveis de endorfina que reduz a pulsação de GnRH).
Quais exemplos de amenorréia secundário por desordem endocrinológicas?
♀️DOENÇAS DA TIREÓIDE tanto o hiper quanto o hipotireoidismo podem causar amenorreia por várias vias uma delas é que o hipertireoidismo aumenta os níveis de prolactina que inibe os pulsos de GnRH.
♀️ A mensagem que fica é que toda paciente com amenorreia secundária temos que primeiro excluir a gravidez, excluir tireopatia, e excluir hiperprolactinemia.
Qual seria um ótimo roteiro diagnóstico para pesquisar amenorreia secundária?
Excluir gestação.
Dosar prolactina e TSH.
Dosagem de FSH.
Outros testes são o teste de progesterona, serve para entendermos a paciente produziu estrogênio e se anatomia está normal (lembrar que a primeira fase do ciclo menstrual produz estrogênio e a segunda fase do ciclo menstrual produz progesterona), quando damos progesterona a paciente estamos tentando imitar a segunda fase do ciclo menstrual, então caso a paciente sangrar após aplicarmos a progesterona significa que ela tem o estrógeno, então caso a paciente sangra após aplicarmos a progesterona significa que ela fez o primeiro ciclo menstrual com o estrogênio mas que não está fazendo a segunda fase do ciclo menstrual. Agora essa paciente não sangrou após aplicamos a progesterona, Pode ser que ela não tem tenha tido a primeira fase do ciclo ou pode ser que ela tem um problema anatômico, nesse caso aplicamos estrogênio e progesterona se não sangrar realmente a causa é anatômica.
⚠️⚠️ LEMBRAR QUE QUANDO O FSH BAIXO O PROBLEMA É CENTRAL OU SEJA HIPOTALÂMICO OU HIPOFISÁRIO, NESSES CASOS TEMOS SEMPRE QUE SOLICITAR EXAME DE IMAGEM PARA EXCLUIR TUMOR. E SE QUEREMOS DEFINIR SE A CAUSA É HIPOFISARIA OU HIPOTALAMICA FAZEMOS O TESTE DE GNRH.
Paciente apresenta o quadro de irregularidade menstrual, amenorreia e galactorreia bilateral. Qual exames devemos solicitar para elucidação diagnóstica?
PROLACTINA pois a suspeita que essa paciente está em amenorreia secundária por causa da hiperprolactinemia que inibe os pulsos de GnRH pela hipotálamo
Paciente relata que tinha ciclos menstruais regulares anteriormente mas que agora faz cinco meses que não menstrua. Para esclarecimento da crise da paciente cite cinco dados relevantes que deve constar na anamnese:
♀️Data da última menstruação.
♀️Se ela está em uso de medicações (pensando na hiperprolactinemia).
♀️Avaliar alterações de peso recentes (pensar em dieta, lembrar que o distúrbio alimentar é uma causa de amenorréia secundária).
♀️Se ela está em uso de métodos contraceptivos porque existe métodos contraceptivos que a longo prazo causa amenorreia como o DIU de LEVONORGESTREL.
♀️Presença de sintomas vasomotores ou seja pensando em sintomas do climatério (pensando em hiperestrogenismo).
♀️Se ela apresenta queixa de saída de leite pela mama ou seja galactorreia.
Uso de haloperidol (antipsicótico ) pode causar amenorreia secundária. Por qual motivo?
Haloperidol É uma medicação capaz de aumentar os níveis de prolactina e a prolactina inibe os pulsos de GnRH no hipotálamo levando amenorreia.
Paciente em amenorreia secundária é submetida ao teste de estrógeno e progesterona que não resultou em sangramento. Nesse caso a possível causa de amenorreia é a síndrome de…
SÍNDROME DE ASHERMAN OU SINEQUIAS INTRA-UTERINA. Geralmente ocorre após procedimentos intrauterinos como curetagem uterina excessiva ou processo inflamatórios Como a doença inflamatória pélvica e tuberculose pélvica por exemplo. Assineques ocorrem devido a cicatrização anormal do endométrio após essas patologias o procedimentos e levam a acúmulo de sangue menstrual acarretando em menstruações leves ou ausentes. Como existe uma obstrução a saída da menstruação o teste de estrogênio e progesterona será negativo porque o problema não é nem na gônada nem no eixo central.
Toda paciente que tem a anovulação crônica (ciclos longos) que já descartamos gravidez, devemos solicitar dosagem sérica de LH FSH e TSH. Correto?
🔹NÃO. A dosagem de FSH é utilizado na investigação das amenorréias, pois o hipotiroidismo pode causar hiperplasia de hipófise levando amenorreia. Porém a dosagem de LH é dispensável pois como a paciente tem ciclo anovulatórios já se sabe que não teve o pico de LH necessário para ovulação.
🔹 O correto para pesquisar anovulação crônica é dosar a progesterona prolactina e TSH. A prolactina e o TSH é muito importante em contexto de atraso menstrual pois são causas de anovulação. E a dosagem de progesterona é importante porque e toda mulher que tem a anulação crônica uma das hipóteses diagnósticas vai ser a síndrome do ovário policístico onde é fundamental dosar o 17-oH-progesterona para diferenciar com diagnóstico de hiperplasia supra-renal congênita a forma tardia.
Um paciente com amenorréia secundária e que apresente sangramento após o teste de progesterona e os paciente tem…
PRODUÇÃO ENDÓGENA SE ESTRÓGENO Pois para que o paciente sangra após o uso de progesterona é necessário que ele esteja proliferando endométrio previamente com estrógeno produzido por seus ovários.
🔹 Se o paciente sangrar após a administração de progesterona podemos concluir que PRIMEIRO que o trato de saída está pervio. SEGUNDO que o que está faltando para paciente sangrar era progesterona ou seja o paciente não ovulou! Portanto ela produz estrogênio para proliferação do endométrio. Caso não houver sangramento após este teste deveríamos suspeitar de causas relacionadas à produção estrogênica deficiente ou a fator obstrutivo do trato de saída e então seguir a propedêutica realizando os testes com estrogênio.
