Alterazioni neurologiche nervi III, IV, VI

Question 1

Aneurisma arteria comunicante posteriore

Answer 1

-Midriasi fissa da compressione (una patologia ischemica invece si manifesta a livello oculare dapprima con alterazione del movimento del bulbo e poi con alterazione del riflesso della miosi a causa di una diversa disposizione delle due tipologie di fibre. Le fibre parasimpatiche infatti si trovano all’esterno e sono subito soggette alla compressione ma meno ad alterazioni ischemiche)
Compression of the oculomotor nerve can cause isolated pupillary dilation due to injury of the parasympathetic fibers. Microangiopathy (e.g., due to diabetes mellitus) typically affects the deeper somatic fibers first, causing ophthalmoplegia andi diplopia without pupillary dilation)

Question 2

Aneurisma del seno cavernoso o loggia parasellare (non confondere con trombosi del seno cavernoso)

Answer 2

• emiplegia internucleare totale perchè interessa sia il III che il VI (perdita orizzontalizzazione dello sguardo)
• lesione del ramo oftalmico del trigemino e mascellare , risparmiando il mandibolare: alterazione del riflesso retinico e della sensibilità della parte superiore del viso
• Horner sdr (miosi) BILATERALE

Question 3

Aneurismi della arteria carotide interna

Answer 3

• amaurosi fugax (UNILATERALE)

- Horner sdr postgangangliare, sindrome del seno cavernoso

Question 4

Dissecazione aortica

Answer 4

• Sdr di Horner (miosi)
• amaurosi
• dolore cervicale

Question 5

Miastenia gravis

Answer 5

-ptosi fluttuante senza coinvolgimento del riflesso pupillare

Question 6

Lesione periferica VII nervo cranico

Answer 6

-Lagoftalmo, impossibilità di chiusura occhio (invece il III regola l’apertura della palpebra)

Question 7

Diabete Mellito

Answer 7

La più frequente mononeuropatia focale è quella che interessa il terzo nervo cranico con diplopia, a seguire il VI nervo cranico, in assenza di alterazione pupillare (cioè vengono copliti i vasa nervorum dei muscoli estrinseci dell’occhio)

Question 8

Ernia uncale (lobo temporale)

Answer 8

L’uncus del lobo temporale ernia attraverso la fessura tentoriale determinando midriasi fissa ipsilaterale

• midriasi fissa a reattiva omolaterale alla lesione
• perdita di coscienza
• emiparesi ed emiplegia controlaterali alla lesione (le fibre motorie hanno già decussato)

Emergenza chirurgica (c’è erniazione del tronco encefalico!!)

Question 9

Rottura aneurisma sacculare con SAH

Answer 9

• diplopia e paralisi del VI nervo cranico (questo perchè a differenza del III e del IV, l’abducente realizza un percorso molto lungo attraverso lo spazio subaracnoideo ed è soggetto ad aumenti della pressione intracranica)
• perdita di coscienza
• papilledema (c’è ipertensioine intracranica)j

Question 10

Lesione fessura orbitaria superiore (trauma, tumore)

Answer 10

Lesione a carico di III,IV, VI e nervo oftalmico del trigemino escludendo gli altri due

Question 11

Paralisi del VI

Answer 11

Diplopia binoculare orizzontale che aumenta quando il paziente guarda verso la lesione (esempio lesione nervo si destra : se il soggetto guarda a destra l’occhio destro rimane bloccato, se guarda a sinistra non c’è alterazione alcuna)

• ipertensione intracranica
• cause vasculitiche : diabete
• pseudotumor cerebrii (donna obesa, cefalea , edema papilla, oerdita vista. Tratta con acetazolamide)

Question 12

Lesione fascicolo longitudinale mediale

Answer 12

Oftalmoplegia internucleare :paralisi dell’adduzione con nistagmo dell’occhio abducente, Lesione a destra : se guardo a sinistra, l’occhio sinistro va in nistagmo e abduzione e il destro è paralizzato in adduzione, non adduce (non ‘‘medializza’’), guardando a destra invece non si nota nessun problema

Question 13

Lesione del trocleare

Answer 13

Mesencefalo: è l’unico nervo cranico che nasce posteriormente e incrocia il controlaterale alla sua emergenza : a differenza di tutti i nervi cranici, una lesione al mesencefalo provocherà una sintomatologia controlaterale! (spesso bilaterale proprio perchè in un punto sono in rapporto chiasmatico, ed avendo un percorso molto lungo prima di uscire dal forame orbitario superiore passando dal seno cavernoso sono spesso danneggiati dai traumi cranici)

Ha un unico compito: innervare il muscolo obliquo superiore : abduction and internal rotation, cioè in basso e verso l’esterno
Con la sua lesione il bulbo si sposta superiormente

Diplopia verticale che aumenta se si guarda verso il basso. I pazienti presentano una deviazione della testa verso il lato opposto della lesione dal momento che l’inclinazione verso il lato della lesione aumenta la diplopia
‘‘the head tilts away from the lesion’’

Question 14

Optic nerve palsy

Answer 14

sildenafil, amiodarone, ethambutol

Question 15

Lesione dell’oculomotore

Answer 15

Horizontal diplopia that is worse when the head is turned away from the side of the nerve palsy
The affected eye looks outwards (exotropia) and downwards (hypotropia)
(nel caso della paralisi del IV invece l’occhio guarda in alto , hypertropia)

Question 16

Riflesso oculomotore

Answer 16

Coinvolge l’oculomotore e il nervo ottico : è responsabile della costrizione pupillare (MIOSI) di entrambi gli occhi.
Lesione nervo ottico : assenza di miosi in entrambi gli occhi
Lesione oculomotore : assenza miosi da lato dove l’oculomotore è leso

Question 17

Horner syndrome

HORNER CONGENITO: si accompagna ad eterocromia iridea, con reazioni pupillari normali!

Answer 17

• dissecazione aortica
• dissecazione carotidea
• tumori pancoast o altri tumori
• lesioni spinali ai gangli stellati come una dostocia di spalla (sindrome di Erb)
• Wallenberg syndrome (bulbare laterale)
• trombosi seno cavernoso

Centrale
Hypothalamus (first neuron) → brainstem, cervical, and thoracic spinal cord → ciliospinal center (C8–T2)

• Brainstem stroke (e.g., Wallenberg syndrome)
• Cervical spinal cord injury (e.g., Brown-Séquard syndrome, syringomyelia)
• Brain tumors
• Brainstem (pontine) hemorrhage
• Lateral medullary syndrome
• Demyelinating disease (e.g., multiple sclerosis)
• Malformations (e.g., Arnold-Chiari)
• Meningitis

Preganglionic
Ciliospinal center (second neuron) → pulmonary apex → stellate ganglion → superior cervical ganglion

• Tumors (e.g., breast or lung cancer compressing stellate ganglion, esp. Pancoast tumor)
• Iatrogenic (e.g., birth trauma, central venous catheterization)
• Lymphadenopathy
• Arterial lesions/dissection: aorta, subclavian, common carotid
• Cervical rib

Postganglionic (ANIDROSI emifaccia è ASSENTE)
Superior cervical ganglion (third neuron) → internal carotid artery and ophthalmic nerve → iris dilator muscle
-Dissection of the internal carotid artery
-Cluster headache
-Tumor
-Herpes zoster infection!!

Question 18

Trombosi venosa centrale, aneurisma seno cavernoso e sindrome del seno cavernoso

Answer 18

Bisogna fare chiarezza. La sindrome del seno cavernoso è una coorte sintomatologica che ha diverse cause , ma aventi tutte in comune un aumento di pressione in loggia parasellare, con la tipica sintomatologia oftalmologica come esoflatmo mono o bilaterale a seconda della causa. Ad esempio sia la trombosi del seno cavernoso che quella del seno laterale in conseguenza di sinusite o una stessa fistola carotide interna-seno cavernoso possono generare questa sindrome.

Question 19

SCENARIO Donna di 32 anni con pregressa diagnosi di sclerosi multipla giunge in pronto soccorso per diplopia. All’esame obiettivo neurologico si evidenzia deficit di adduzione del occhio destro nello sguardo in lateralità sinistra e contestualmente nistagmo in occhio sinistro. DOMANDA Dove si localizza la lesione?

	Mesencefalo laterale
	Collicolo superiore
	Bulbo mediale
	Braccio del ponte
	✔Ponte mediale

Answer 19

L’oftalmoplegia internucleare si presenta frequentemente in seguito a demielinizzazione infiammatorio del FML che è un fascicolo pari di associazione proprio del tronco encefalico, che collega nuclei di diversi nervi cranici con quelli degli oculomotori. Anche non conoscendo bene la patologia in oggetto, basta pensare che i centri dello sguardo coniugato si trovano nel ponte.

Lesione fascicolo longitudinale mediale