Alteraciones del metabolismo hidrosalino: Hiponatremia e hipernatremia

Question 1

Valor hiponatremia

Answer 1

<135 mEq/L

Question 2

Mecanismo más importante de hiponatremia

Answer 2

Déficit renal para eliminar el exceso de agua libre

Question 3

Ft necesario para que se produzca excreción renal de agua libre

Answer 3

VFG, adecuada generación de agua libre en asa de Henle, niveles bajos de ADH

Question 4

Factores fisiopatológicos que dimsinuyen la excreción de agua libre renal

Answer 4

• Disminución de VFG
• Disminución de la generación de agua libre en tubo proximal y asa de Henle (Ej: aumento de la reabsorción proximal por dimsinución de volumen circulante efectivo -aumento de AngII, aumento de balance tubuloglomerular)
• Aumento de la permeabilidad al agua en el túbulo colector por aumento de la ADH (Sd de secreción inapropiada de ADH, disminución del VCE)

Question 5

Preguntas claves para el dg de hiponatremia

Answer 5

• ¿Cómo se encuentra la osmolaridad plasmática?
• ¿Cómo se encuentra el VAE?

Question 6

¿Cómo se encuentra la osmolaridad plasmática?

Answer 6

Hiponatremia hipotónica (la mayoría)
Pseudohiponatremia (error laboratorio)
Hiponatremia con osmolaridad elevada (hiperglicemia, intexocación con matinol)

Question 7

¿Cómo se encuentra VAE?

Answer 7

Expansión, euvolemia, contracción

Question 8

Hiponatremia hipotónica con VEC aumentado

Answer 8

IC, Cirrosis hepática, IR

Question 9

Hiponatremia hipotónica con VEC normal

Answer 9

Secreción inapropiada de ADH (SIADH), hipotiroidismo

Question 10

Hiponatremia hipotónica con VEC disminuido

Answer 10

• Pérdida de Na renal (diuréticos fundamentalmente tiazidas, Insuficiencia suprarrenal, nefropatía perdedora de sal)
• Pérdida de Na extrarrenal (diarrea, vómitos, hemorragia, sudoración excesiva, “secuestros” en tercer espacio)

Question 11

síntomas hiponatremia valor

Answer 11

<125

Question 12

Hiponatremias aguda (menos 48 hrs) son más sintomáticas pq

Answer 12

no se ha producido adaptación cerebral

Question 13

La hiponatremia crónica puede producir

Answer 13

desmineralización ósea a largo plazo

Question 14

Rsp neuronales a la hiponatremia

Answer 14

• Inicialmente entrada de agua al medio intracelular mediado por AQP4
• Rápidamente salida de Na del LIC mediado por NA-K ATPasa y canales de Na posteriormente salida de K
• Salida de omsolitos orgánicos como el mioinositol, glicerofosfarolicolina, dosdocrearina y aminoácidos (Glu, Gln, Gly, Tau) es más tardía, y puede demorar hasta 5 días

Question 15

Hormonas sexuales y ADH en la rsp neuronal a la hiponatremia

Answer 15

• Efecto inhibitorio de estrógenos sobre la Na-K-ATPasa cerebral -> menor salida de sodio
• Las hormonas sexuales femeninas aumentan los niveles cirulantes de hormona antidiurética
• ADH induce mayor vasoconstricción cerebral, con consiguiente menor perfusión cerebral en ratas hembras

Question 16

Causas del síndrome de secreción inapropiada de ADH

Answer 16

• Cáncer: Tumores pulmonares, mediastínicos y otros
• Trastornos del SNC: Psicosis aguda, “masas”, enfermedades inflamatorias y demielinizantes, AVE, trauma
• Drogas: Desmopresina, oxitocina, AINE, antidepresivos (fluoxetina y derivados), carbamazepina, opiáceos, neurolépitocs, ciclofosfamida, clofibrato, éxtasis, etc.
  Enfermedades pulmonares: infecciones, falla rsp aguda, ventilación mecánica
• Misceláneas: Postoperatorio, dolor, nauseas severas, infección pro VIH

Question 17

Hechos clínicos claves en SIADH

Answer 17

Disminución de parámetros nitrogenados y ácido úrico (hiperfiltración o dilución)
Baja creatininemia, BUN, ácido úrico

Empeora con solución fisiológica

Question 18

Causas de hiponatremia severa sintomática (con edema cerebral actual)

Answer 18

Polidipsia psicogénica, concurso se ingesta de agua
Estado postoperatorio en mujer joven
Mujer mayor con uso de tiazidas y/o sertralina
Uso de éxtasis
Inducción del parto con oxitocina
Corredores de maratón
Hiponatremia asociada a hipoxemia

Question 19

Síntomas y signos precoces de hiponatremia

Answer 19

Cefalea, náuseas, vómitos

Question 20

Síntomas y signos de hiponatremia avanzada

Answer 20

Disminución al estímulo verbal o doloroso
Conducta inapropiada, asterixis, obnubilación

Question 21

Síntomas y signos de hiponatremia muy avanzada

Answer 21

Postura de decorticación y/o descerebración
Hiper/hipotensión, pupilas dilatadas, convulsiones
Paro rsp, poliuria por diabetes insípida central

Question 22

Tratamiento hiponatremia asintomática según VEC

Answer 22

Hipovolémica: Solución fisiológica
Hipervolémica: Restricción de agua, furosemida
Normovolémica: Restricción de agua

Question 23

Fórmula para infusión de soluciones

Answer 23

Adrogué - Madias
delta[Na+]s = ([Na + K] inf - [Na]s) / TBW +1

Question 24

Tratamiento hiponatremia severa sintomática

Answer 24

NaCl al 3%
Para aumentar 1 mEq/L administrar 1 ml/Kg masa corporal
No sobrecorregir (aumentar 4-6 mEq/L en 4-6 hrs)
Dsp de 6 hrs (aumentar 0.3-0.5 mEq/L por hora)
Corrección máxima de natremia 6-8 mEq/día
Si hay sobrecorrección dar solución hipotónica (glucosada) + desmopresina (DDAVP)
Suspender solución hipertónica con natremia de 125-130 mEq/L
Rg de mielinolisis pontina

Question 25

Mielinólisis pontina o sd de desmielinización osmolar

Answer 25

Desmielinización no inflamatoria, que involucra la protuberancia secundaria a inflamación o edema neuronal en los pacientes con hiponatremia grave sometidos a reemplazo rápido de Na+ Síntomas aparecen 2-6 días luego de corrección de la hiponatremia Clínica: disartria, disfagia, paraparesia o cuadriparesia, compromiso de conciencia, convulsiones Imágenes pueden ser tardías (TC o RNM) Sin terapia específica Anecdóticas respuestas a plasmaféresis

Question 25

Escenarios comunes de reversión rápida de un defecto de excreción de agua con riesgo de sobrecorrección de hiponatremia

Answer 25

Corrección de hiponatremia + hipovolemia - Discontinuación de tiazidas u otro medicamento responsable de SIADHH Reemplazo de déficit de cortisol o tiroxina

Question 26

Factores de riesgo de desmielinización osmótica

Answer 26

Hiponatremia crónica severa (<110) Falla hepática, alcoholismo crónico Trasplante hepático Depleción de potasio Desnutrición

Question 27

El stress osmótico...

Answer 27

Aumenta la microglia y disminuye astrictos

Question 28

Patogénesis desmielinización osmótica

Answer 28

Intenso stress osmótico Muerte de astrocitos Activación de microglia Apertura de BHE Desmielinización

Question 29

Hipernatremia valor

Answer 29

>145

Question 30

Hipernatremia siempre se acompaña de

Answer 30

hipertonicidad y causa de DH celular, al menos transitoriamente

Question 31

Hipernatremia grupo de mayor rg

Answer 31

Pacientes con alteraciones de conciencia, intubados, lactantes y ancianos

Question 32

Mecanismos en hipernatremia

Answer 32

- Aumento ventilación pulmonar (+FR y +VC) aumenta la pérdida de agua que es hipotónica con respecto al plasma (menor osmolalidad) - Aumento de la sudoración (+estimulación a-adrenérgica y + t° corporal) aumenta la pérdida de agua que es hipotónica con respecto al plasma (menor osmolalidad) Pérdida de fluidos hipotónicos -> - LEC; - LIC; + osmolaridad Las pérdidas de agua se ven reflejadas en cambios de hcto. Com consecuancia tmb se observa un aumento de la []p de Hb

Question 33

Síntomas de hipernatremia

Answer 33

- Síntomas dependen de la cuantía y de la velocidad de instalación del trastorno Síntomas más prominentes en lactantes: polipnea-taquipnea, debilidad ms, agitación, compromiso de conciencia , convulsiones Síntomas en los ancianos se ven con natremia >160: sed intensa (desaparece posteriormente), debilidad ms, compromiso de conciencia

Question 34

Hipernatremia en cerebro

Answer 34

Lleva a una disminución del volumen cerebral -> puede producir hemorragia cerebral subaracnoidea y daño neurológico permanente o muerte Se produce una adaptación cerebral a al hipernatremia, con ganancia de solutos (electrolitos y osmolitos) -> riesgo de daño con la corrección rápida (por edema cerebral)

Question 35

Lo que debe haber en todos los casos de hipernatremia

Answer 35

Falta de ingesta de agua

Question 36

Causas de hipernatremia con VEC aumentado

Answer 36

Administración excesiva de sodio hipertónico

Question 37

Causas de hipernatremia con VEC normal

Answer 37

Diabetes insípida central Diabetes insípida renal (hipokalemia, hipercalcemia, litionefritis intersticial)

Question 38

Causas de hipernatremia con VEC disminuido

Answer 38

Pérdida de sodio renal (especialmente furosemida, diuresis omsótica-como nutrición parenteral, glucosuria) Pérdida de Na extrarenal (diarrea, vómitos, hemorragia, sudoración excesiva)

Question 39

tto hipernatremia según VEC

Answer 39

VEC normal: agua VEC contraído: NaCl hipotónico VEC expandido: agua -> eliminar exceso de Na+ (diuréticos: tiazidas -> diálisis)

Question 40

Cálculo déficit de agua libre

Answer 40

Déficit de agua: Agua corporal actual x (natremia actual/140-1) Agua corporal: peso del px x 0.4 Entonces: peso paiente x 0.4 x (160/140-1)

Question 41

Tratamiento de hipernatremia

Answer 41

Dar el déficit de agua (oral o enteral) Calcular que natremia no baje más de 0.5 mEq/hr Reponer pérdidas de agua obligada por deposiciones y piel (G 40 ml/hr) Considerar las pérdidas de volumen urinario y tracto intestinal (si hay diarrea y vómito)