Allmänmedicin 1 Flashcards
Candidavaginit (DFSKDB)
Definition:
Vulvovaginal infektion som orsakas av Candida.
Förekomst:
De flesta kvinnor drabbas en eller flera gånger i livet, en del får recidiverande infektioner.
Symtom:
Klåda och sveda i underlivet. Vita, kesoliknande flytningar. Ibland dysuri. Ingen lukt.
Kliniska fynd:
Vulvovaginalt erytem. Vit, tjock, klumpig flytning eller beläggning på slemhinnan. “Kesoliknande”. Sprickbildning interlabialt eller i perineum kan förekomma. Ingen lukt.
Diagnostik:
Den typiska kliniska bilden är ofta tillräcklig för diagnos. Eventuellt mikroskopi av wet smear, odling vid negativ mikroskopi eller svårbehandlade recidiverande fall.
Behandling:
Behandlas endast vid symtom. Lokalbehandling eller peroral behandling. Recidiverande svampinfektioner kan kräva mer intensiv och/eller långvarig behandling.
Kompletterande undersökningar att göra i primärvården avseende candidavaginit
Mikroskopi av wet smear ger en karakteristisk bild med hyfer och sporer:
Våtutstryk (wet smear): flytningen blandas med natriumklorid (NaCl) eller 10–20 % kaliumhydroxid (KOH)
pH-mätning, lite flytning på ett pH-papper:
Typiskt vid candidavaginit är att pH inte är förhöjt (pH 3,5–4,5)
Candidavaginit kan dock finnas vid pH >4,5 och talar då för blandinfektion med bakteriell vaginos
Eventuellt odling vid negativ mikroskopi:
Svampodling med resistensbestämning bör tas vid alla svårbehandlade fall av recidiverande candidavaginit
Vid kronisk infektion: gnid provpinnen hårt/fast mot slemhinnan. Eventuell upprepade odlingar vid misstanke om kronisk infektion och negativ odling
Eventuellt u-glukos vid recidiv.
Predisponerande faktorer för candidavaginit
Antibiotikabehandling.
Hormonella faktorer: P-piller med hög östrogenhalt och hormonbehandling postmenopausalt tycks öka risken
Graviditet.
Sexuell aktivitet (samlagsfrekvens, oralsex).
Diabetes mellitus.
Kortisonbehandling eller annan immunosuppresiv behandling.
Behandling vid candidavaginit
Man bör inte tvätta underlivet oftare än en gång per dygn.
Oljeregim, särskilt vid recidiverande candida: undvik tvål och vatten och använd istället olja
Egenvård med Canesten eller Pevaryl i 1-3 dagar vagitorium eller kräm.
Flukonazol 150mg x1.
Candidavaginitbehandling under graviditet.
Endast lokalbehandling. Längre tids behandling krävs
I första hand rekommenderas klotrimazolvagitorium 100 mg dagligen under en vecka, alternativt 200 mg varannan dag i en vecka
(I en metaanalys (2015) på icke-gravida kvinnor med vulvovaginit konkluderades att behandlingseffekten av lokalbehandling kan vara likvärdig med peroral flukonazol)
Behandling av recividerande candidavaginit
Tablett flukonazol 150 mg 1 gång/vecka i 6 månader minskar antalet recidiv men botar inte tillståndet.
Alternativt tablett flukonazol 50 mg dagligen i 1–2 månader
Vad är Cytolytisk vaginos?
En viktig differentialdiagnos vid candidavaginit.
Ökad vaginal flytning på grund av överproduktion av mjölksyrebakterier som beror på ökad östrogennivå, typiskt hos unga kvinnor eller gravida
Symtomen liknar candidavaginit, men ingen Candida ses vid mikroskopi
Mikroskopi av våtustryk (wet smear): rikligt med laktobaciller, delvis lyserade epitelceller, sparsamt med leukocyter och frånvaro av Candida
Bakteriell vaginos (DFSKDB)
Definition:
Illaluktande flytningar från vagina på grund av förändrad bakterieflora.
Förekomst:
Prevalensen i Europa är 5–25 %. Vanligaste orsaken till onormala flytningar hos fertila kvinnor.
Symtom:
Symtomen är sällan särskilt uttalade och tillståndet är asymtomatiskt hos 50 %. Det dominerande besväret är en tunn flytning som luktar.
Kliniska fynd:
Gråvita, homogena, tunnflytande, i vissa fall skummande, flytningar. Obehaglig lukt. Som regel ingen uppenbar vulvit eller vaginit.
Diagnostik:
Vaginalt pH >4,5. Clue cells kan ses vid mikroskopi. Flytningarna reagerar med 10 % KOH och utsöndrar aminer och fettsyror med fisklukt.
Behandling:
Lokal antibiotika i första hand.
Diagnoskriterier för bakteriell vaginos
Utan mikroskopi används följande 3 kriterier:
- Tunna, homogena, gråvita, illaluktande flytningar
- Vaginalt pH >4,5 genom test med pH-papper
- Positivt snifftest (fisklukt), tillsätt 1 droppe 10 % KOH till flytningen på objektglaset/spekulumet
Med mikroskopi, Amsels kriterier, 3 av 4 kriterier ska vara uppfyllda:
- Tunna, homogena, gråvita, illaluktande flytningar
- pH >4,5 (finns hos upp till 90 %)
- Positivt snifftest (fisklukt). Tillsätt 1 droppe 10 % KOH till flytningen på objektglaset/spekulumet
- Påvisning av clue cells (vaginala epitelceller täckta med bakterier, ses vid 40x förstoring efter förberedelse med flytning + 1 droppe saltlösning på objektglas)
Ska man ta odling med misstanke om bakteriell vaginos?
NeJ. Odlingsprov på flytningarna ska inte göras:
Fynd av gardnerella saknar betydelse eftersom bakterien också påvisas hos asymtomatiska kvinnor. Tillståndet karakteriseras av brist på mjölksyrabakterier och en stor ökning av antalet vaginala anaeroba bakterier (Gardnerella vaginalis, Prevotella species, Mobilincus species med flera). Detta leder till ett pH i vagina >4,5.
Som regel ger inte bakteriell vaginos en cervicit eller dylikt. Om det finns tecken på det ska man ta prover för att utesluta samtida infektion.
Behandling av bakteriell vaginos
Oavsiktligt upptäckt bakteriell vaginos hos asymtomatiska kvinnor ska inte behandlas.
Hos symtomatiska är behandlingseffekten kortvarig hos omkring en tredjedel och en ny kur kan vara aktuell, eventuellt iterera receptet.
Partnerbehandling är aktuellt om kvinnlig partner, annars inte indicerat, troligen inte heller vid återfall.
Donaxyl i 6 dagar, 10mgx1. Ingen alkohol eller samlag under behandling.
Behandling av bakteriell vaginos hos gravida.
Gravida kvinnor med symtomatisk bakteriell vaginos:
Studier har visat ökad risk för sen spontanabort, för tidig vattenavgång och för tidig förlossning, och behandling bör ges.
Gravida kvinnor med symtomatisk bakteriell vaginos ska behandlas så tidigt som möjligt i graviditeten.
Gravida utan symtom:
En stor RCT visade att undersökning och behandling av asymtomatiska gravida kvinnor med bakteriell vaginos utan riskfaktorer under graviditeten inte minskade förekomsten av sena spontanaborter eller prematur förlossning.
Förlopp av bakteriell vaginos
Tillståndet är asymtomatiskt hos 50 %.
Förloppet varierar och utan behandling kan symtom kvarstå eller försvinna.
Förväntad läkning efter behandling hos 60–70 %.
Återfall efter behandling är vanligt:
Cirka 30 % återfall inom 3 månader
Cirka 50 % inom 12 månader
Nagelsvamp (DFSKDB)
Definition:
Svampinfektion i naglarna, i regel orsakade av Trichophyton rubrum.
Förekomst:
Förekommer hos cirka 10 % och ökar med åldern.
Symtom:
Klinisk diagnos kan vara svårbedömd. Nagelsvamp utgör cirka 50 % av alla nagelförändringar på tår.
Kliniska fynd:
Nagelsvamp ger i regel matta, sköra naglar med gul missfärgning, subungual hyperkeratos och onykolys. Efterhand blir nageln förtjockad och deformerad.
Diagnostik:
Direktmikroskopi, odling och/eller prov för PCR av dermatofyt-DNA kan bekräfta diagnosen.
Behandling:
Tånagelförändringar är oftast bara kosmetiskt störande och behandling är inte nödvändig. Vid stark behandlingsönskan/subjektiva besvär är både lokal och systemisk behandling möjlig. Risken för recidiv är stor.
Varför drabbas tånaglar oftare än fingrar vid svampinfektion?
Tånaglar är oftare drabbade än fingernaglar eftersom de växer långsammare, har sämre blodförsörjning och oftare befinner sig i mörk och fuktig omgivning.
Predisponerande faktorer för nagelsvamp
Nagelsvamp förekommer oftare vid defekt eller skadad nagel, ärftlig disposition, hyperhidros, samtidiga svampinfektioner, psoriasis, bland rökare, bland dem som använder täta skor och bland dem som delar bad
Handläggning av svampinfektion i nagel
Ta alltid myologisk diagnostik med odling/PCR. Odling kan vara negativ om svampbehandling lokalt inom 4 veckor. Ta samtida leverprover inför ev terabifininsättning. Ta provet i anslutning till frisk nagel.
Behandling av nagelsvamp
Lokalbehandling med nagelack. (generellt dålig effekt). Kan försökas vid dermatofytinfektion i enstaka naglar förutsatt att bara halva distala nageln är angripen.
Peroral behandling rekommenderas vid angrepp på >50 % av nageln, nagelbädden eller flera naglar samtidigt, eller om 6 månaders lokal behandling varit verkningslös
- Behandlingen är långvarig och dyr, och endast 50 % har bra effekt. Normalisering ses månader efter avslutad behandling. Resultatet kan inte bedömas efter tidigast 1 år.
- Terabifin 250mg 1 tablett dagligen, 6 veckor för fingrar, 12 för tår.
Etern otit (DFSKDB)
Definition:
Inflammation i hörselgångens hud pga infektion, eksem eller allergi.
Förekomst:
Vanligt förekommande, särskilt på sommaren och efter bad.
Symtom:
Värk och klåda i örat. Även svullnadskänsla, hörselnedsättning och smärta vid tuggning.
Kliniska fynd:
Smärta vid tryck på tragus och när man drar i ytterörat, mer än man kan förvänta sig i vanliga fall.
Diagnostik:
Otoskopi kan visa ödem och erytem i hörselgången med sekretion.
Behandling:
Lokalbehandling med kortison och antibiotika. Smärtlindring. Vid kroniska fall beror behandlingen på bakomliggande sjukdom.
Genes till akut och kronisk otit
Akut är nästan alltid bakteriell men ibland svamp.
Kronisk är vanligt med eksem, allergi från ex örhängen eller annan hudsjukdom.
Predisponerande faktorer till extern otit
Värme och fuktighet – särskild risk hos simmare och dykare:
Exponering till bakterier i vatten kan ge en ökad risk
Högre risk under sommarhalvåret och i varma/fuktiga områden
Överdriven svettning
Pus från mellanöra (akut mediaotit)
Skada i hörselgångsepitelet – till exempel från användning av bomullspinnar, hörapparat, kliande i hörselgången, öronvax, främmande föremål eller tidigare kirurgi.
Trånga hörselgångar, bland annat vid exostoser eller överdriven vaxproduktion.
Allergier och irriterande ämnen – tvål, kosmetika, nickel, lokal antibiotika.
Nedsatt immunförsvar, till exempel diabetes mellitus och tidigare radioterapi.
Andra hudsjukdomar (psoriasis, seborroiskt eksem, atopiskt eksem, neurodermatit, andra inflammatoriska hudsjukdomar).
Kliniska fynd vid extern otit
Den vanligaste fynden är intensiv smärta vid tryck på tragus och när man drar i ytterörat, mer än man kan förvänta sig i vanliga fall.
Otoskopi:
Huden i hörselgången är erytematös och/eller ödematös – ofta så att det hindrar insyn till trumhinnan
Ibland finns debris/sekretion (öronflytning)
Huden kan vara torr/fnasig eller fuktig
Vid pneumatisk otoskopi bör trumhinnan vara rörlig.
Undersök lokala lymfkörtlar, som kan vara förstorade och ömma.
Behandling vid extern otit
Okomplicerade fall
Gäller patienter utan osteit, abscess, mellanöresjukdom, trumhinneperforation eller recidiverande infektioner:
Behandling med örondroppar som innehåller en kombination av kortison och antibiotika är vanligast:
Till exempel:
Mild glukokortikoid (Grupp I) + antibiotikakombination örondroppar (terracortril med polymyxin B). Dosering: 2–4 droppar 3 gånger dagligen
Tamponad används vid kraftigare ödem som gör det svårt att bedöma örat och hindrar lokala läkemedel att verka.
Eksem med klåda
Behandling är densamma som vid övriga former av akut extern otit, men ren steroidlösning kan användas:
Till exempel hydrokortisonbutyrat som kutan lösning 0,1 %
Till exempel betametason örondroppar 0,05 %: En pipett i hörselgången två gånger dagligen de första dagarna, därefter en gång dagligen – i maximalt två veckor
Planering framgent vid en okomplicerad extern otit?
Vid utebliven förbättring efter 48–72 timmar:
- Ny bedömning
- Föreligger andra sjukdomar?
- Kontrollera compliance och administreringssätt
Impetigo (DFSKDB)
Definition:
Impetigo är en ytlig hudinfektion som kännetecknas av spontant uppkomna huderosioner som täcks av honungsgula skorpor.
Förekomst:
Vanligast hos barn.
Symtom:
Smärtfri makula eller papel som snabbt blir en vätskande lesion pustel) med blekgult innehåll. Blåsan spricker lätt och bildar en erosion. Innehållet torkar och bildar efter hand typiska tjocka, honungsgula, kliande skorpor.
Fynd:
Hudförändringarna finns framför allt i ansikte, händer och bål.
Diagnostik:
Klinisk diagnos där kompletterande undersökning sällan behövs.
Behandling:
Egenbehandling med hygienråd i första hand. Vid utebliven effekt kan lokalt antibiotikapreparat ges.
Vilka typer av Impetigo finns?
- Vanlig impetigo (impetigo contagiosa), som vanligtvis orsakas av Staphylococcus aureus eller grupp A streptokocker
- Bullös impetigo (impetigo bullosa) som orsakas av vissa stammar av toxinproducerande gula stafylokocker (aureus). 90% av fallen är barn under 2 år.
Predisponerande faktorer för Impetigo?
- Impetigo utvecklas framför allt i värme och vid fukt.
- Trångboddhet och dålig hygien.
- Sjukdomen är särskilt vanlig hos barn med atopiskt eksem, tidigare eksem eller predisposition för atopi.
- Skadad hudbarriär, exempelvis av insektsbett eller skabb.
- Nasal kolonisering av bakterierna predisponerar för recidiverande infektioner.
Var finner du vanligast impetigo?
Enkel ytlig impetigo:
Vätskande, infektiösa huderosioner med honungsgula skorpor
Lokalisation i ansiktet, framför allt vid näsan, mungipor och örsnibbar. Dessutom ofta på händer, handled och bål
Det sker en långsam spridning av utslagen. På bålen kan det förekomma ringformade utslag med skorpor, särskilt i kanterna, som kan ge misstanke om dermatofytos
Behandling vid Impetigo
Egenbehandling:
- Hygienråd inklusive antiseptisk handhygien är viktigt.
- Noggrann uppblötning och rengöring av eventuella krustor med tvål och vatten rekommenderas.
- Kompletterande lokalbehandling med klorhexidinlösning kan ha effekt.
- Rivning underhåller impetigo och därför bör naglar klippas kort hos barn för att minska risken för att barnet kliar sönder hudförändringarna.
- Täckning med förband kan övervägas.
Lokalbehandling är indicerad om egenbehandling inte har gett effekt
Fusidinsyra kräm 2–3 gånger dagligen i 7 dygn (eventuellt 1 gång/dag om skyddande förband anlägges)
Vid mycket utbredd och/eller progredierande impetigo eller impetigo som inte svarat på behandling efter 5–7 dagar rekommenderas perorala antibiotika i 7 dygn:
Till vuxna ges i första hand flukloxacillin i dosen 1 g × 3.
Förebyggade åtgärder vid Impetigo
- God handhygien är den viktigaste förebyggande åtgärden.
- Individer i en familj eller en social grupp bör ha separata handdukar och tvättlappar.
- Tvätt (eventuellt desinfektion) av gemensamma kontaktpunkter:
- Användning av engångshanddukar rekommenderas
- Dagligt byte av örngott
- Tvätt av leksaker och liknande
- Om det är viktigt att snabbt få kontroll över situationen, kan det vara
nödvändigt att använda klorin eller isopropylalkohol för desinfektion
av gemensamma kontaktpunkter - Förskola/skola
- Barn i förskoleåldern med impetigo rekommenderas vara hemma från förskolan tills såren slutat vätska och inga nya skorpor uppträtt: 1
Det ska inte längre finnas risk för att smittbärande sårsekret kan överföras till andra - Små enstaka sår kan täckas med salva och plåster och smittar då inte.
Tinea corporis (DFSKDB)
Definition:
Dermatofytinfektion på huden, ofta zoonos.
Förekomst:
vanligast bland barn före tonåren. Oftast i varma och fuktiga klimat.
Symtom:
Ringorm – rund fläck med markerad och röd ring.
Kliniska fynd:
I randzonen ses erytematös, lätt fjällande hud, ibland med små vesiklar och pustler.
Diagnostik:
Prov för mikroskopi och odling bör tas vid många och utbredda lesioner.
Behandling:
Vid enstaka lesioner är lokalbehandling med antimykotika ofta tillräckligt.
patogenes vid tinea corporis
Dermatofyter är keratinofila och parasiterar det döda förhornade lagret av huden, håret och naglarna. Till skillnad från jästsvamp tillhör dermatofyter inte hudens normalflora.
Infektionen kan uppstå genom direktkontakt med smittade djur eller människor, genom kontakt med kläder, handdukar, sängkläder, kammar eller borstar som använts av en infekterad person eller genom spridning från andra infekterade delar av kroppen (ofta hårbotten och fötter).
Inkubationstiden är 1–3 veckor.
Trichophyton rubrum: Står för nästan 90 % av dermatofytinfektionerna i Sverige
Predisponerande faktorer för tinea corporis.
Husdjur med smitta.
Kontakt med utbrott inom förskola eller kontaktidrotter.
Kliniska fynd vid tinea corporis
Dermatofyter växer radiärt och bildar cirkulära eller polycykliska lesioner med ökad aktivitet och inflammation i randzonen där infektionen är aktiv.
I randzonen finns erytematös, lätt fjällande hud, ibland med små vesiklar och pustler.
Infektionen dör i mitten på grund av substratbrist och utslaget bildar den typiska ”ringormen
Kompletterande undersökningar i primärvården vid tinea corporis
Odling bör tas vid många och utbredda lesioner. (Vid provtagning från huden ska epidermis skrapas från lesionens aktiva periferi med skarp sked eller kyrett: Det ska inte blöda Om patienten har använt ett svampmedel måste det gå minst 2 veckor innan det går att odla)
Djur som misstänks vara smittokälla ska undersökas av veterinär.
Om det förekommer kontakter med flera djur kan patientens odlingssvar peka ut vilken djurart som är den mest sannolika smittkällan.
Tricophyton rubrum kan snabbt (3 timmar) påvisas med PCR-teknik.
Behandling vid tinea corporis
I regel räcker lokalbehandling.
Vid utbredd tinea corporis eller om lokalbehandling inte har effekt, kan det vara aktuellt med peroral behandling, vilket sköts av hudläkare.
Möjliga smittkällor som gnagare, hund, katt eller ko bör spåras.
Djur som misstänks vara smittkällor ska undersökas av veterinär.
Vid engagemang i hårbotten, så kallad tinea capitis, bör borstar och kammar kastas samt sängkläder och mössor tvättas.
imidazolderivat till 2cm utanför kanten 1x2 i 2 veckor därefter fortsatt i 3-6 veckor.
Kombinationsbehandling med steroider kan ges en kortare tid vid kraftig klåda.
Förebyggande åtgärder vid tinea corporis
Förskola/dagmamma:
Vid utbrott på förskolor bör de som riskerar att smittas undersökas och, om de har ringorm, behandlas
Smittrisken upphör snabbt vid behandling och barn med ringorm kan gå till förskolan dagen efter att behandlingen har inletts.
Keloider och hypertrofiska ärr (DFSKDB)
Definition:
Hypertrofiskt ärr är en upphöjd ärrbildning innanför den primära skadans gräns. Keloid definieras som ärrbildning utöver skadans ursprungliga gräns
Förekomst:
Keloid är vanligare hos personer med melaninrik hud. och hos personer 10-30 år.
Symtom:
Tidigare trauma (kirurgi, brännskada, olycka), akne, öronpiercing, vattkoppor, vaccinationer och biopsering är de vanligaste predisponerande händelserna.
Kliniska fynd:
Typiskt för keloid och hypertrofiska ärr är att de är upphöjda.
Diagnostik:
Typisk klinisk bild med anamnes på hudskada.
Behandling:
Vid keloid och hypertrofiskt ärr finns flera behandlingsalternativ såsom tryck, ockluderande förband, kortikosteroider och kirurgi.
Definitionsmässigt hypertrofiskt ärr
Hypertrofiska ärr:
Upphöjd, ibland smärtsam ärrbildning som uppstår veckor efter skadan
Utbredningen är innanför den primära skadans gräns – förändringen går ofta tillbaka med tiden
Kan leda till stram hud och därmed kontrakturer
