Alles Flashcards
Propofol
Einleitungsdosis 1,5-2,5mg/kg
Erhaltungsdosis TIVA 2-6mg/kg/h
Etomidat
Einleitungsdosis 0,15-0,3mg/kg
Sepsis
Lebensbedrohliche Organdysfunktion infolge einer dysregulierten Immunantwort auf eine mutmaßliche Infektion
Kriterien der Organdysfunktion: Definiert als Anstieg des SOFA-Score (s.u.) um ≥ 2 Punkte
Maximalform: Septischer Schock
Sepsis–>
Maximalform: Septischer Schock
- Sepsis mit Erforderlichkeit einer Katecholamintherapie bei Hypotonie (MAP <65 mmHg) trotz adäquater Volumengabe und
- Serum-Laktat >2 mmol/L
SIRS-Kriterien
nicht mehr bindend!
keine Vorraussetzung für Sepsis
SIRS ist unspezifisch, kann also insb. auch durch nicht-infektiöse Ursachen
Mindestens 2 Kriterien!
1 Körpertemperatur ≥38 °C oder ≤36 °C
2 Herzfrequenz ≥90/min
3 Atemfrequenz (Leitsymptom SIRS)
≥20/min oderHyperventilation bestätigt durch BGA -Analyse –>Hypokapnie (pCO2 ≤33 mmHg)
4 Blutbild Leukozyten >12.000/μL oder <4.000/μL
oder >10% unreife neutrophile Granulozyten im Differentialblutbild
SIRS-Trigger
Traumata Polytraumata Schwere Operationen Verbrennungen Schwere Erkrankungen Akute Pankreatitis Ischämien und Hypoxien (bspw. auch Reanimationssituationen) Addison-Krise Lungenembolie
ARDS Definition
Neue Definition der ARDS Definition Task Force („Berlin-Definition“, 2012)
Akuter Beginn innerhalb einer Woche oder neues respiratorisches Ereignis
Beidseitig diffuse Infiltrate im Röntgen-Thorax
Respiratorische Insuffizienz lässt sich nicht durch kardiale Ursachen oder Volumenüberschuss erklären
Reduziertes PaO2/FiO2 (Horovitz-Quotient) in Abhängigkeit vom Schweregrad (→ siehe auch Diagnostik)
Mildes ARDS: PaO2/FiO2 = 201–300 mmHg bei PEEP ≥5cm H2O
Moderates ARDS: PaO2/FiO2 = 101–200 mmHg bei PEEP ≥5cm H2O
Schweres ARDS: PaO2/FiO2 ≤100 mmHg bei PEEP ≥5cm H2O
ARDS DD
Lungenödem bei:
Linksherzinsuffizienz
Hypervolämie (z.B. aufgrund von Niereninsuffizienz)
Pneumonie
Lungenembolie
Überttansfusion
Transfusion Related Acute Lung Injury (TRALI)
Kurzbeschreibung: Lungeninsuffizienz, die nach Transfusion von Blutprodukten auftreten kann
Spenderleukozyten richten sich gegen Lunge
0-6h nach FFP oder Thrombos
Nicht von ARDS zu unterscheiden
Bessere Prognose
Sepsis Fokus
z.B. Spondylodiszitis, Endokarditis, Osteomyelitis, Pneumonie, Abszess, Urozystitis
Horowitz Quotient
Oxigenierungsindex
PaO2/FiO2
Sauerstoffpartialdruck im arteriellen Blut/
Inspiratorische O2 Fraktion
Diagnostik der Sepsis
3 Säulen
Mikrobiologische Diagnostik zur Sicherung eines Erregers, (2 BK Paare +
Trachealsekret
Urin
Wundabstriche
Drainagesekret
Liquor cerebrospinalis (nach Liquorpunktion)
Fokussuche mit ggf. Durchführung spezifischer bildgebender Diagnostik
Labordiagnostik zur Erfassung des Status von Organfunktionen und Bestimmung der Entzündungszeichen
Fokusssuche bei Sepsis
Fokussuche bei Sepsis
Atemwege (pneumogene Sepsis)
Röntgen-Thorax und/oder CT-Thorax
Gastrointestinaltrakt (Gallenwege, Pankreatitis, Hohlorganperforation, postoperativ Anastomoseninsuffizienz)
Abdomensonographie: Basisuntersuchung bei jeder Sepsis!
CT-Abdomen: Im Zweifel großzügige Indikationsstellung
Urogenitaltrakt (Urosepsis)
Sonographie (Harnstau?)
Makroskopischer Aspekt des Urins (trüb? eitrig?) und Urindiagnostik
Implantierte Fremdmaterialien als Fokus
Herz
Transösophageale Echokardiographie: Ggf. Nachweis von Klappenvegetationen bei Endokarditis
CT/MRT Schädel: Ggf. Nachweis septischer Embolie bei Endokarditis
Klinische Zeichen der Endokarditis beachten
ZNS (Meningitis, Hirnabszess)
CT oder MRT des Schädels
Liquorpunktion
HNO (Sinusitis, Mastoiditis)
CT oder MRT des Schädels und der Nasennebenhöhlen
Haut und Weichteile (infizierte Wunden, Erysipel, Abszesse)
Inspektion auch behaarter Körperpartien
Fremdmaterial (ZVK, Portkatheter)
Implantations- bzw. Einstichstelle inspizieren
Im Zweifel großzügige Indikation zu Entfernung und Neuanlage insb. intravasaler Fremdmaterialien („Plastikwechsel“)
Procalcitonin (PCT)
Sepsis
> 0,5–<2,0 ng/mL: mäßiges Risiko einer
2,0–<10 ng/mL: hohes Risiko einer / mit begleitender Organdysfunktion
10 ng/mL: / bis hin zum Multiorganversagen (MOF)
Derzeit bester Sepsismarker!
Insb. bei bakteriellen Infektionen sensitiv
Steuerung der antibiotischen Therapie
CRP
Sepsis
> 0,5 mg/dL
Universell als Labordiagnostik verfügbar, jedoch weniger spezifisch und sensitiv als das PCT
Blutbild
Sepsis
Thrombozytopenie: Ggf. frühzeitiger Hinweis auf einen septischen Schock
Leukozytose als (unspezifischer) Entzündungsmarker, jedoch auch Leukopenie möglich
Erythrozytopenie z.B. bei Verbrauchskoagulopathie oder infolge einer Mikrozirkulationsstörung
Laktat
Sepsis
Marker des (septischen) Schocks >2 mmol/L Laktat verursacht eine metabolische Azidose Laktat ist ein Indikator für Störungen der Mikrozirkulation (z.B. bei intravasalem Volumenmangel)
BGA
Sepsis
Feststellung von Störungen der Oxygenierung und Ventilation
Säure-Basen-Status
Eine Hypoxie spricht i.d.R. für eine Oxygenierungsstörung (ARDS!)
Eine Hyperkapnie deutet auf ein Versagen der Atmung hin (respiratorische Erschöpfung!)
Leber Leberparameter
Sepsis
(Transaminasen, GGT, AP, Bilirubin, INR)
Septisches Leberversagen? AST (GOT) und ALT (GPT) sind Marker der Zellschädigung
Bilirubin ist ein Marker der Entgiftungsfunktion
Die INR erlaubt die Einschätzung der Lebersyntheseleistung
Nierenparameter
Sepsis
(Kreatinin, Harnstoff)
(auch Urinproduktion beachten!)
Noch vor einem Anstieg der Retentionswerte kann eine Oligurie und Anurie auftreten
Harnstoff steigt auch bei katabolen Zuständen mit Proteinabbau an (ausreichende Energiezufuhr?)
Gerinnungsparameter
Sepsis
(Fibrinogen, Antithrombin-III, D-Dimere)
Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC)?
Fibrinogen und AT-III↓
D-Dimere↑
Thrombozytopenie
Postoperativ kann eine DIC insb. im Gefolge von Eingriffen an Thrombokinase-reichen Organen (4P – Pulmo, Prostata, Pankreas und Plazenta) und nach Traumata auftreten
Labordiagnostik
Sepsis
Laktat: Marker für Organdysfunktion infolge einer gestörten Mikrozirkulation bei Sepsis
Kleines Blutbild
Anämie möglich
Leukozytose oder Leukopenie → SIRS-Kriterium
Thrombozytopenie → Frühzeitiger Hinweis auf einen septischen Schock
Procalcitonin: Erhöhung gilt als Hinweis für eine systemische bakterielle Infektion; derzeit spezifischster Marker für eine bakterielle Sepsis
CRP
Parameter einer Verbrauchskoagulopathie
Antithrombin III↓
Im Verlauf: D-Dimere↑
Checkliste Sepsis: 1-Hour-Bundle (Update SSC 2018
Laktat messen, wiederholt kontrollieren bis Laktat <2 mmol/L
Blutkulturdiagnostik vor der antibiotischen Therapie
Kalkulierte Antibiotikatherapie (“Hit hard and early”)
Rasche Volumensubstitution (kristalloide Infusion, 30 mL/kgKG innerhalb von 3h)
Katecholamine wenn unter bzw. nach
Flüssigkeitssubstitution MAP <65 mmHg
AB-Inizial Therapie Sepsis
Häufig: Piperacillin/Tazobactam, Ceftazidim bzw. Carbapeneme
Bei Verdacht auf MRSA-Infektion: Linezolid oder Vancomycin
Kreislaufstabilisierung bei Sepsis
Zielgrößen
Zielwert
ZVD
≥8 cmH2O (spontan atmend)
≥12 cmH2O (maschinell beatmet)
Art. Mitteldruck (MAP)
≥65 mmHg
Laktat
≤2 mmol/L oder fallend
Zentralvenöse Sauerstoffsättigung (ScvO2)
≥70%
Diurese
≥0,5 mL/kgKG pro Stunde
Sepsis Therapie außer AB
Volumen
Noradrenalin
Fokussanierung
Entfernung von Fremdmaterial (z.B. ZVK, Port)
Chirurgische Behandlung von Abszessen und infizierten Wunden und von abdominalchirurgischen Komplikationen (z.B. Ileus, Anastomoseninsuffizienz, Peritonitis)
O2 Gabe SpO2 >90 %
leicht hyperglykämischen Spiegel von 140–180 mg/dL.
Thromboseprophylaxe: (NMH oder unfraktioniertes Heparin) wird empfohlen
Stressulkusprophylaxe: mit H2-Blockern (z.B. Ranitidin) oder einem Protonenpumpenhemmer (z.B. Pantoprazol) erhalten
Ernährung:
Nierenersatzverfahren: Möglichst Bevorzugung kontinuierlicher Nierenersatzverfahren bei septischem Nierenversagen
Critical-Illness-Polyneuropathie (CIP)
Definition: Häufige Erkrankung ungeklärter Ursache bei beatmeten Intensivpatienten (bspw. mit Sepsis oder Multiorganversagen), bei der es zu einer axonalen Schädigung vorwiegend der motorischen Neuronen kommt
Klinik
Distal betonte, symmetrische Muskelschwäche der Extremitäten bis hin zur ausgeprägten Tetraparese
Das Zwerchfell kann in schweren Fällen mitbetroffen sein, was sich klinisch in einer verlängerten Entwöhnung von der Beatmung zeigt
Strumpf- bzw. handschuhförmige Sensibilitätsstörungen sind möglich, können jedoch auch komplett fehlen
Diagnostik
Muskeleigenreflexe abgeschwächt oder fehlend
Therapie
langsame Spontanremission
Wichtig sind unterstützende Maßnahmen wie Ernährungsoptimierung, Frühmobilisation und Weaning
Scoring-Systeme zur Differenzierung einer Tonsillitis
Wahrscheinlichkeit: β-hämolysierende Streptokokken im Rachenabstrich
Körpertemperatur (in der Anamnese) >38 °C
Kein Husten
Zervikale Lymphknotenschwellung
Tonsillenschwellung oder -exsudat
> =3 Rachenabstrich
Entzündungszeichen
rubor calor dolor tumor functio laesa
Bauchkrämpf
Buscopan
DD Angina tonsilaris
Akute Tonsillitis
(Angina tonsillaris)
Meist Viral
Seltener bakteriell (insb. Streptococcus pyogenes)
Akute Pharyngitis
Erregerspektrum wie Angina tonsillaris
Herpangina
(Zahorsky-Krankheit)
Coxsackie A
Herpesähnliche Bläschen (multiple kleine Bläschen mit rotem Hof) im gesamten Rachenraum und an den Tonsillen
Angina durch Infektiöse Mononukleose
Epstein-Barr-Virus (EBV)
Otitis media
Amoxicilin
Analgesie
red flags Rückenschmerz
Fraktur
Trauma
Osteoporose
Systemische Steroidtherapie
Infektion Fieber und Schüttelfrost, Starker Nachtschmerz Stattgehabte bakterielle Infektion Immunsuppression Drogenabusus
Chronisch-entzündlicher Rückenschmerz
Schleichender Beginn, tief sitzender Rückenschmerz
Positive Familienanamnese
Alter: <40 J.
Vorerkrankungen: Entzündungen der Sehnenansätze, Iritis, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen
Radikulopathie
Conus- oder Cauda-Syndrom (siehe auch: Conus-Cauda-Syndrom)
Plötzliche Blasen-/Mastdarmstörung, Tonusverlust des Analsphinkters
Gefühlsstörung perianal oder perineal, Reithosenanästhesie
Neurologisches Defizit der unteren Extremität: Sensibilitäts- oder motorische Störungen
Kribbelparästhesien, sensible oder motorische Ausfälle, Ausfall der Muskeleigenreflexe
Neuropathie
Nachlassen des Schmerzes mit progredienter Lähmung: Drohender Wurzeltod
Tumor Progredienter Schmerz in Rückenlage Starker Nachtschmerz Höheres Alter Tumorleiden oder konsumierende Erkrankung in der Vorgeschichte B-Symptomatik Müdigkeit, Appetitlosigkeit
Indikationen zur Dialyse:
A-E-I-O-U (alle Vokale) → Azidose, Elektrolytentgleisung (Kalium), Intoxikationszeichen, Overload (Überwässerung), Urämie
DOPE
Beatmungsnotfall
DOPES
FiO2 auf 100!!!!!!
D (Dislokation Tubus)
etCO2, Auskultration, Inspektion
O (Obstruktion Beatmungssystem / Tubus)
Absaugen, Abknicken, Auskultation
P (Patient)
Pneumothorax?
Kreislaufversagen / -stillstand?
Patient wach? atmet gegen?
E (Equipment)
Beatmungsgerät, Beatmungsschlauch
Sauerstoff-Anschluss defekt etc.
S Stomach
Anlage Magensonde
FiO2 auf 100!!!!!!
HAND
Beatmungsnotfall
HAND
H (Hand) – Patient an „die Hand“ (= den Beatmungsbeutel) mit 100% O2 nehmen. Dabei dann:
Hören (Atemgeräusche? Rassel-/Nebengeräusche? Cuffleak?)
Sehen (Thoraxhebung? Lage Tubus (Fixierung Zahnreihe)?)
Fühlen (Wie fühlt sich die Beatmung an?)
A (Absaugen)
N (Neueinstellung des Beatmungsgerätes)
Sind die aktuellen Einstellungen sinnvoll? Wurden diese vielleicht akzidentiell verändert?
Air-Trapping bei Obstruktion?
D (Diagnostik)
Thoraxsonographie (Pneumothorax? B-Lines?)
(arterielle) Blutgasanalyse
ev. „Schock-Sonographie“ bei V.a. Kreislaufdepression
ev. Röntgen (CAVE: Hier oft Zeitverzögerung, je nach Verfügbarkeit!)
ev. Bronchoskopie
FiO2 auf 100!!!!!!
FiO2
zu hoch
Atelektasen
Radikale
hoch aber besser weil weniger Wundinfektionen
PDA Geburt
Übergang in Sectio
Ropivacain 0,2%
1-1,5ml pro Segment in Geburthilfe -1/3 Th10 bis L1 eigetenlicht nur vier Segmente aber verteilt sich hauptsächlich nach kaudal -->10-12ml nötig \+ 5-10µg Sufenta epidural
Sectio 15-20ml Localanästhetikum weil sie mit Th4-6 reichen muss bis S3-5
Ropivacain 0,75% oder Bupivacain 0,5%
Anschlagzeit 10-15min
kontextsensitive Halbwertszeit
die Wirkdauer eines Medikaments in Abhängigkeit von der Anwendungsdauer
im Unterschied zur einfachen Halbwertszeit, die sich nur auf die Wirkdauer bei Einmalgabe eines Medikaments bezieht.
Bezos Dosierung
Midazolam 7,5–15 mg p.o. Dormicum
Lorazepam 1 mg p.o. 2–3×/Tag
Diazepam 5–20 mg/Tag p.o. (Einzeldosis max. 10 mg) Valium
Benzo überdosierung
Flumazenil 0,1mg 75kgKG
Opiat Überhang
Naloxon
Spinale 50 Regel
50 000 Thrombos /µl
Quick >50%
aPTT <50s
Intraoperative Gerinnungsstörung
ROTEM
Muskelrelaxantienüberhang
COPD
Neostigmin Physostigmin
bei COPD Acetylcholinesterasehemmer vermeiden
Bronchokonstriktion!
FEV1
> 2l oder >75% der VC
KI Rückenmarksnahe Anästhesie
Unkooperativ Blutgerinnungsstörung Hypovolämie Schock dekompensierte Herzinsuffizient (Aortenstenose)
propofolinfusionssyndrom
Laktatazidose
Rhabdomyolyse
akutes Nierenversagen
Bradykarde Herzrhythmusstörung
Benzos
Wirkung
KI
anterograd Amnesie Sedierung Anxiolyse antikonvulsiv zentrale Muskelrelacation--> periphere Atemdepression
KI Myasthenien
Medis vor OP absetzten
orale Antidiabetika
orale Antikoagulatien Blutung
Diuretika Elyteverschiebung Hypovolämie
MAO Hemmer (RR Ansieg)
TIVA mit welche MEdis
Propofol 2mg
Remifentanil (Ultiva)
Mivacrurium
Opioide
Wirkung
Analgetisch Atemdepressiv dämpft Hustenreiz Bradykardie Hypotension emtogen Obstipation Thoraxrigidität Sedierend Puritus Miosis Sphinktertonus steigt
ABCDE
A
(c - unkontrollierte Blutung)
A - Airway (Atemweg)
Reklination des Kopfes Fremdkörperentfernung Atemwegssicherung (Guedel- bzw. Wendl-Tubus, Intubation) Stabile Seitenlage HWS-Immobilisation
ABCDE
B
B - Breathing (Beatmung) Inspektion, Auskultation und Palpation des Thorax Halsvenen Zyanose SpO2 Kapnometrie?
Atemunterstützende Lagerung
Sauerstoffgabe
assistierte bzw. kontrollierte Beatmung
Nadeldekompression (Monaldi-Drainage) oder Anlage einer Bülau-Drainage
ABCDE
C
C - Circulation (Kreislauf) Puls Rekapillarisierungszeit Blutdruck innere oder äussere Blutungen große Knochen (Pelvis, Femur) frakturiert?
Druckverband Tourniquet Volumentherapie Medikamentöse Therapie (z.B. Antiarrhythmika, Katecholamine) Beckenschlinge
EKG
ABCDE
DE
D - Disability (Defizit, neurologisches)
Pupillenreaktion
GCS
Intoxikation
Glucose!!!!!!! Stoffwechselentgleisung vor?
Schlüsselinterventionen sind:
Behandlung der Ursache (z.B. Gabe von Glukose, Antidottherapie)
E - Exposure/Environment (Exploration)
Ganzkörperuntersuchung (Bodycheck bzw. Traumacheck) vollständig entkleidet. Dabei wird vor allem die Stabilität von Körperregionen überprüft, in welche es in Folge des Trauma zu Einblutungen kommen kann.
Hypothermieprophylaxe
Hypertensiver Nofall
Urapidil 5-10mg iv.
Phosphodiesterase-III-Hemmer (PDE-III-Hemmer)
Phosphodiesterase-III-Hemmer (PDE-III-Hemmer)
Milrinon
Enoximon
Kurzzeittherapie bei schwerer akuter Herzinsuffizienz
Erhöhung von cAMP durch Hemmung des abbauenden Enzyms
Myokard: positiv inotrop
Akrinor
Theodrenalin (Theophyllin + Noradrenalin) und Cafedrin (Koffein + Norephedrin
steigert die Herzkontraktilität, den Blutdruck, das Herzschlagvolumen und gering das Herzminutenvolumen sowie den peripheren Gefäßwiderstand.
Der Blutdruckanstieg ist auf die positive Inotropie zurückzuführen, nicht auf einen Anstieg des peripheren Gefäßwiderstandes
Mutation maligner Hypertonie
eine autosomal-dominant vererbte Mutation des Ryanodin-Rezeptors) führen durch einen Trigger zu einer starken Zunahme des Calciums in der Muskelzelle, entweder durch verstärkte Freisetzung aus anderen intrazellulären Kompartimenten oder durch verzögerte Wiederaufnahme.
glatte Muskulatur und Herzmuskel sind nicht betroffen
O2-Verbrauch nimmt zu und es fallen vermehrt CO2, Wärme und Laktat an.
Zelluntergang
Gabe von 2,5m/kgKG Dantrolen
RSI-/ Ileuseinleitung
Propofol 2mg
Thiopental 5mg
Succinylchoin 1mg
Roccuronium 1mg bei RSI sonst 0,6mg
Opioide emetogen! trotzdem möglich
alternativ Ketamin
Intubationsschwierigkeiten
Maskenbeatmung
Hilfe
Güdel
Intubationsversuche
Supraglottischer Atmemweg LAMA ILMA Intubationslarynxmaske Videolaryngoskop (C-MAC) Fiberoptische Intubation (zur not auch beim anästhesierten Patienten
Nokoniotomie bei Hypoxie
in Zukunft
Regionalanästhesie
fiberoptische Wachintubation
Extubationkriterien
TOF>90%
Husten schluckreflex
Pat öffnet die Augen und hebt den Kopf
ausreichende Spontanatmung
Atemzugvolumen 500ml
Extubationskriterien postoperativ
• suffizientes AZV bei Pinsp von 8-12 mbar bzw. DU von
ca. 5 mbar
• suffiziente Oxygenierung bei PEEP von 5-8 mbar und
FiO2 < 0,5
• Spontanatemfrequenz > 5-8/min
• Schutzreflexe sicher vorhanden
• keine klinischen Zeichen der respiratorischen Insuffizi-
enz
Lokalanästhetika
Blockade von spannungsabhängigen Na+-Kanälen –> Erregungsleitung der Nerven behindert
Blockade der Schmerzweiterleitung.
In entzündetem Gewebe haben Lokalanästhetika eine eingeschränkte Wirkung, da sie über eine Protonierung im entzündeten, sauren Milieu ihre Lipophilität verlieren und nicht zum Wirkort vordringen.
Lokale Nebenwirkungen sind selten – intravasaler Gabe und Überdosierungen : Senkung der Krampfschwelle, Kardiodepression Vasodilatation.
Sichere Intubationszeiche
unter Sicht
Kapnographie
Bronchoskopie
unsicher
Thoraxexkursion
beschlagener Tubus
Auskultation
PiCCO
entwickelte Methode zum Monitoring wichtiger Hämodynamik- und Kreislaufdaten von Patienten auf Intensivstationen.
Thermodilution
festgelegtes Volumen einer auf unter 10 °C gekühlten isotonischen Kochsalz zentralvenös, injiziert.
Thermodilutionskurve aufgezeichnet
. Sie ist abhängig vom Herzzeitvolumen und der in den vasalen und extravasalen Kompartimenten liegenden Flüssigkeitsmenge. Die Vorlast für das Herz kann in Form des intrathorakalen Blutvolumens (ITBV) abgeleitet werden;
zusätzlich wird das extravasale Lungenwasser EVLW, ein Parameter für drohendes Lungenödem, errechnet.
Zudem kann die Kontraktilität des Herzmuskels beurteilt werden (dPmax, GEF, CPI).
Kontraktilität, Vorlast und Nachlast sind nach dem Frank-Starling-Mechanismus Determinanten des Herzzeitvolumens.
Pulskonturanalyse
Nach der initialen Kalibrierung kann das Herzzeitvolumen dann neben dem arteriellen Blutdruck kontinuierlich in Echtzeit durch eine Pulskonturanalyse verfolgt werden
Das Schlagvolumen ist hierbei proportional zu der Fläche unter dem systolischen Teil der Druckkurve; multipliziert mit der Schlagfrequenz ergibt sich das Herzzeitvolumen.x
-Schlagvolumenvairabilität
>13% als es ist Variabilität da–> Frank Sterling noch nicht ausgereizt–> V geben
Spinale
auf höhe L2/3 unterhalb des Conus medularis
LokalAnästhetika Intox
Symptome
Therapie
Schwindel Übelkeit
Somnolenz Krampfanfall
Herzrhythmusstörung , Hypotension
Zufuhr stoppen
Lipidlösung geben
Benzos falls Krampfanfall
Antikonvulsive Stufentherapie des Status generalisierter tonisch-klonischer Anfälle
Stufe 1 (schnellstmöglich): Benzodiazepin
- Wahl: Lorazepam i.v.
- Wahl: Diazepam i.v. ,
Stufe 2 (bei anhaltendem Status nach 10 Minuten): Aufsättigung mit Phenytoin;
Stufe 3 (bei anhaltendem Status nach >30–60 Minuten): Eskalation auf Intensivstation mit Narkotika wie Thiopental, Midazolam oder Propofol
Mindestabstände von Regionalanästhesie und Antikoagulaziengabe
Unfraktionierte Heparine
Prophylaxe 4h
Therapie iv4-6h sc. 12h
Niedermolekulare Heparin 1
P 12h
Th 24
Fondaparinux
36-42h
Vit K Antagonisten
INR <1,4
ASS
egal
ADP Rezeptor Hemmer
7-10d
Punktionshöhe PDA Spinale
PDA
Thorax Th2-6
Laparotomie
Oberbauch Th6-10
Unterbauch Th8-10
Geburtshilfe L2-3
Untere Extremität L1-4
Spinale nur unterhalb L2/3
Biphasic Positive Airway Pressure (BIPAP)
Bei der BIPAP-Beatmung wird ein oberes, inspiratorisches Druckniveau (Pinsp) und ein unteres, exspiratorisches Druckni- veau (PEEP) am Respirator eingestellt sowie ein Verhältnis der Inspiration zur Exspiration (I : E), die FiO2 und eine vorgege- bene Atemfrequenz gewählt. Dadurch gibt der Respirator eine druckkontrollierte, zeitgesteuerte mandatorische Beatmung vor. Atmet der Patient noch nicht spontan, entspricht der BIPAP- Modus einer druckkontrollierten Beatmung. Bei einsetzender Spontanatmung erlaubt der BIPAP-Modus jedoch zusätzliche Atemaktivität des Patienten sowohl auf dem inspiratorischem als auch auf dem exspiratorischem Druckniveau (1).
Vorteile der Tracheotomie
Reduktion von resistiven Atemwegswiderständen und Sedierung
erleichterte Mundpflege, Kostaufbau, Verständigung durch Sprechen und Schonung der Stimmbandebene.
Die Tracheotomie ermöglicht
häufig die Durchführung eines Weaningprotokolls mit wech- selnden Phasen vollständiger Spontanatmung an der Kanüle.
Der optimale Zeitpunkt zur Durchführung einer Tracheotomie ist nach aktueller Datenlage unklar.
Eine frühe Tracheotomie innerhalb der ersten 2-5 Tage bei Patienten, die vermutlich eine Beatmungsdauer von > 14 d benötigen, ist möglicherweise mit einem günstigeren Behand- lungsergebnis assoziiert
Pathophysiologie des akuten Lungenversagens
Pathophysiologie des akuten Lungenversagens
entzündungsbedingten Endothelschaden –> erhöhte Permeabilität der alveolokapillären Barriere –> alveolären Lungenödems
Daneben kommt es sowohl entzün- dungs- als auch kompressionsbedingt zu einer Bildung von atelektatischen, ebenfalls nicht ventilierten Lungenarealen
(Sowohl eine Inaktivierung von Surfactant als auch ein Untergang von Typ-II-Pneumozyten (Ort der Synthese) werden als Ursachen für einen Mangel an Surfactant-factor diskutiert, )
Diese fatale Kombination aus Minderbelüftung von ödematösen und atelektatischen Lungenarealen sowie inflammationsbedingtem Versagen der hypoxischen pulmonalen Vasokonstriktion be- wirkt die ausgeprägte Erhöhung des intrapulmonalen Rechts- links-Shunts mit O2-refraktärer Hypoxämie.
Proliferative Phase mit Ausbildung einer irreversiblen Lungenschädigung (Lungenfibrose)
Therapie ARDS
Fokussanierung
pulmonalen Vasodilatation/Glucokortikoide bringen nichts!
Lungenprotektive Beatmung:
druckkontrollierte
Niedrige Tidalvolumina (4-6-8ml/kgKG) idealem Körpergewicht
möglichst niedrigen Spitzendrücken (Pinsp ≤ 30 mbar) zur Vermeidung zusätzlicher Lungenschädigung,
permissive Hyperkapnie (Regulierung von PaCO2 über die Beatmungsfrequenz (20-30/min)
→ Richtwert PaCO2 ≤ 70 mm Hg, jedoch auch höhere Wert akzeptabel je nach Kompensation der respiratori- schen Azidose mit pH ≥ 7,2
SpO2 möglichst über 90%/PaO2 ≥ 60-80mmHg
Evtl. Prone Position (Bauchlage)
FiO2 kleiner als 0,5 (<50% im Gasgemisch), um Schäden durch zu hohe Sauerstoffkonzentrationen in der Lunge zu vermeiden
Initial eher höherer PEEP , da dies die Oxygenierung verbessern kann, dann langsame vorsichtige Senkung
Hohe Atemfrequenzen sind dabei in der Regel nötig
Rekrutierungsmanöver… fraglich… viel gemacht
