Alergia a antiepilepticos Flashcards
Que medicamentos antiepilepticos son aromaticos y cuales no aromaticos
Se llaman aromaticos por tener al menos 1 anillo aromatico. -tradicionales: Fenitoina, fenobarbital, carbamazepina,
—Nuevos: oxcarbazepina, lamotrigina, felbamato, zonisamida y primidona.
-NO AROMATICOS: Acido valproico, etosuximida, gabapentina, levetiracetam, pregabalina, topiramato, clobazam, vigabatrina
Epidemiologia de reacciones adversas por antiepilepticos
Un tercio hasta las mitad de pacientes con algun antiepileptico presentan una reaccion adversa al medicamento (Tipo A o B).
10-30% de estas reacciones se consideran de hipersensibilidad.
-1.7-8.8%
-Medicamentos aromaticos tienen de 2-5 veces mas riesgo que los nuevos antiepilepticos y los no aromaticos.
Que reacciones severas cutaneas pueden dar los farmacos antiepilepticos
SJ, NET, DRESS, AGEP.
SJ y NET se reporta mas con Fenitoina, lamotrigina y carbamazepina. Menos con valproato.
++++Tambien se reporta Drug induced liver injury (DILI), pancreatitis, anemia aplasica: Muy raros, pero asociado a valproato y farmacos aromaticos.
Patogenesis de hipersensibilada a antiepilepticos
- Hipersensibilidad tipo I, II o III son menos frecuentes
-La mas frecuente es tipo IV.
3 teorias:
1; Se cree que funcionan como haptenos o prohaptenos en el que HLA presenta y activa Celulas T especificas al farmaco.
2; Tambien se habla del concepto P-i (Interaccion farmacologica con receptores inmunes. El metabolito interactua directamente y de manera no covalente con el MHC y receptores de celulas T para activar celulas T). Carbamazepina actua de esta manera.
3; Repertorio de peptidos alterados: Un peptido normal del cuerpo presentado por HLA no causa reaccion. Pero un metabolito del farmaco se puede unir a la zona deunion del HLA, modificando su estructura, haciendo que estos peptidos que no eran reactivos, ya lo sean.
—A pesar de eso, parece que eso no es suficiente, por lo que hay una hipotesis de peligro. Esta se refiere a que se necesita de coestimuladores para activar la respuesta inmune, ya sea quimico, fisico, celular o por virus.
—-Tambien participa alteracion en metabolismo de farmacos, como Citocromo P450 y epoxido hidrolasa.
— Tambien relacion de HLA. HLA 15:02 con CBZ y otros aromaticos con SJ/NET. HLA 31:01 CBZ. HLA 24:02 aromaticos
Factores de riesgo para alergia a antiepilepticos
- Niños (menores de 5 años): Reduccion en metabolismo por conjugacion de glucoronide. 3 a 5 veces mas riesgo de SCAR y otros RASH.
- Infecciones Virales: Sobretodo HVV.
- Enfermedades concomitantes con epilepsia: Problemas inmunes, lupus, infecciones, tratamiento con esteroide.
- Farmaco: Anillo aromatico es el factor mas importante.
Tambien antecedente de alergia a otro antiepileptico.
Dosis altas o escalados muy rapidos (sobretodo lamotrigina al ser usada con valproato. Tambien reportado en carbamazepina y fenitoina.
Uso de antifungicos o macrolidos de manera concomitante (Competencia por CYP450)
Hallazgos clinicos de alergia a antiepilepticos
Varia de rash benignos a reacciones severas como SCARS, Anemia, DILI, pancreatitis y AGEP.
- Lesiones cutaneas aisladas, que incluye exantemas maculopapulares y mas raramente urticaria/angioedema, son las reacciones mas comunes.
-Erupcion maculopapular: Se presenta como papulas no confluentes, no dolorosas que asemejan un rash viral. Se suelen presentar de5 dias a 8 semanas. El involucro facial suele ser menor (no encontrando edema facial ni en cuello), prurito es infrecuente.
-Tambien exantema pigmentado fijo o erupcion liquenoide. Tambien eritema multiforme
-IgE: Urticaria, angioedema, anafilaxia son relativamente raras comparado con reacciones mediadas por T.
-DRESS, SSJ, NET, AGEP, DILI, PANCREATITIS (Valproato), ANEMIA APLASICA.
Diagnostico de hipersensibilidad a antiepilepticos
-Mediado por IgE: Prick e intradermico, si estan negativos hacer un reto.
-Mediado por T: Intradermico tardio, parche, Test de transformacion de linfocito y si esta negativo, reto.
+++Parche: concentracion de 10% en vaselina con medicamento puro. Concentracion de 30% en formas comerciales.
Si se sospecha de DRESS, SSJ. Iniciar concentracion con 1%. Valor predictivo positivo varia de 19.7% a 100%.
Tratamiento de alergia a antiepileptico
-Identificar y retirar el farmaco culpable
- Buscar alternativa de tratamiento.
- Reactividad cruzada se ha visto entre farmacos aromaticos tradicionales (carbamazepina, fenitona, fenobarbital). Aunque tambien hay reportes de reactividad con aromaticos nuevos como lamotrigina u oxcarba.
-Puede haber reactividad cruzada en parche entre aromaticos y ser significativa. Pero se ha visto que puede haber entre aromatico y valproato en parche, pero clinicamente no signficativa.
-Hipersensibilidad a un segundo anticonvulsivo puede ser una exacerbacion de la alergia al primero. Probar segundo farmaco despues de mucho tiempo puede demostrar que no existe reaccion.
- Por lo regular, si reacciona a un aromatico, se suspende el resto de farmacos aromaticos, sean nuevos o viejos
-Valorar desensi si no hay opcion terapeutica. Se puede hacer en mediada por IgE y en tipo celular pero no graves.
