Akute Erkrankungen

Question 1

ALI und ARDS

Answer 1

akute respiratorische Insuffizienz bei vorher lungengesunden Patienten, die man in zwei Schweregrade unterteilen kann: ALI (=acute lung injury) und ARDS (acute respiratory distress syndrome) anhand des Oxygenierungsindex

folgende Bedinungen müssen erfüllt sein:

• akuter Beginn
• beidseitige Infiltrate im Röntgen-Thorax
• Ausschluss kardialer Ursache (z. B. Li-Herz-Insuff.)
• Oxygenierungsindex erniedrigt (arterieller Sauerstoffpartialdruck/inspiratorische Sauerstofffraktion), Oxygenierungsindex interstitielles Lungenödem)
• Zwischenphase (Schädigung der Alveolären Basalmembran mit Ausbildung eines alveolären Ödems, Untergang Typ II Pneumozyten mit Ausbildung von Atelektasen)
• proliferative Phase (Hypoxie –> Proliferation von Fibroblasten –> Bindegewebsvermehreung –> irreversible Lungenfibrose

Klinik

• plötzlich auftretende Dyspnoe, Tachypnoe, Zyanose
• respiratorsiche Partial- später Globalinsuffizienz (Ventilationsstörung –> funktionellem Shunt, später Minderperfusion und Diffusionsstörung durch Ödem)

Diagnostik

• BGA: Hypoxie, initial Hypokapnie (kompensatorisch), später Hyperkapnie –> Globalinsuffizienz
• Röntgen-Thorax: bds. Infiltrate, später retikuläre Verschattung bei Ausbildung einer Lungenfibrose
• Lungenfunktionsuntrsuchung: restriktive Ventilationsstörung mit erniedrigter VC, erniedrigtem Tiffenau-Index, verminderter Compliance
• Rechtsherzkatheteruntersuchung: normaler pulmonal-kapillärer Verschlussdruck

DD:

• LUngenödem bei Linksherzinsuffizienz
• Lungenödem bei auter Niereninsuffizienz
• Lungenembolie
• schwere Pneumonie

Therapie

• intensivmedizinische Überwachung
• assistierte Beatmung (niedriges Atemzugvolumen, niedriger inspiratorischer Druck, positiver PEEP)
• abhängig von der Ursache restriktive Volumentherapie bzw. Volumentherapie (bei Sepsis)
• Steroide (gegen Lungenfibrose)
• Antibiose

Question 2

Lungenembolie

Answer 2

Verschluss von einem oder mehrerer die Lunge versorgenden Gefäße durch thrombotisches Material

• häufigste Emboliequelle: Tiefe Venenthrombosen, v. a. der Beinvenen, selten Fett-, Luft-, oder Fruchtwasserembolien
• Fettembolien häufig im Rahmen von Frakturen von langen Röhrenknochen oder beim Einbringen von Endoprothesen in der Unfallchirurgie
• Auslösende Faktoren: Druckerhöhung (durch Pressen, Aufstehen) oder iatrogene Fibrinolyse

Pathogenese:

• doppelte Gefäßversorgung der Lunge: Vasa publica (Ae. pulmonales) und Vasa privata (Aa. bronchiales), daher kommt es nur in ca. 10 % der Fälle im Rahmen einer Lungenembolie auch zu einem Lungeninfarkt
• z. B. bei thrombotischem Verschluss der Ae. pulmonales nur bei zusätzlich eingeschränkter Durchblutung der Ae. bronchiales im Rahmen einer Linksherzinsuffizienz
• hämorrhagischer Lungeninfarkt, keilförmig im Versorgungsgebiet der Arterie
• hinter dem thrombotischen Verschluss keine Perfusion mehr –> Totraumventilation (Ventilation erhalten bei keiner Perfusion) –> Hypoxämie
• vor dem thrombotischen Verschluss: akute Erhöhung des pulmonalarteriellen Druckes auf 30 - 40 mmHg –> Akute pulmonale Hypertonie mit Rückstau ins rechte Herz und Akutes Cor pulmonale mit Akuter Rechtsherzinsuffizienz –> Dilatation, irreguläre Wandbewegung, Kompression des Linken Ventrikels mit konsekutiv vermindertem linksventrikulärer Füllung und Auswurf –> Kreislaufversagen

Klinik:

• Dyspnoe, Tachypnoe
• Tachykardie, Kreislaufdysregulation mit RR-Abfall
• Hämoptysen
• Thoraxschmerz
• vegetative Begleitsymptomatik

Diagnostik

• Klinische Untersuchung eher unspezifisch
• EKG: Zeichen der Rechtsherzbelastung: S1Q3-Typ, Rechtsschenkelblock, T-Negativierungen V1-V3, ST-Streckenveränderungen
• Labor: D-Dimere erhöht (nicht spezifisch für Lungenembolie, aber negative D-Dimere schließen eine Lungenembolie im Prinzip aus)
• UKG: Rechtsventrikuläre Dilatation mit Wandbewegungsstörung, Kompression des linken Ventrikels –> Notfalldiagnostik auch intraoperativ
• CT-Thorax mit Kontrastmittel: Thrombus als kontrastmittelaussparung sichtbar
• Perfusions-Ventilations-Szintigraphie: Missmatch (keine Perfusion bei erhaltener Ventilation)

DD:
Myokardinfarkt, Pneumothorax, Aortendissektion, Akute Pneumonie, Bronchialkarzinom

Question 3

Lungenembolie

Answer 3

Verschluss von einem oder mehrerer die Lunge versorgenden Gefäße durch thrombotisches Material

• häufigste Emboliequelle: Tiefe Venenthrombosen, v. a. der Beinvenen, selten Fett-, Luft-, oder Fruchtwasserembolien
• Fettembolien häufig im Rahmen von Frakturen von langen Röhrenknochen oder beim Einbringen von Endoprothesen in der Unfallchirurgie
• Auslösende Faktoren: Druckerhöhung (durch Pressen, Aufstehen) oder iatrogene Fibrinolyse

Pathogenese:

• doppelte Gefäßversorgung der Lunge: Vasa publica (Ae. pulmonales) und Vasa privata (Aa. bronchiales), daher kommt es nur in ca. 10 % der Fälle im Rahmen einer Lungenembolie auch zu einem Lungeninfarkt
• z. B. bei thrombotischem Verschluss der Ae. pulmonales nur bei zusätzlich eingeschränkter Durchblutung der Ae. bronchiales im Rahmen einer Linksherzinsuffizienz
• hämorrhagischer Lungeninfarkt, keilförmig im Versorgungsgebiet der Arterie
• hinter dem thrombotischen Verschluss keine Perfusion mehr –> Totraumventilation (Ventilation erhalten bei keiner Perfusion) –> Hypoxämie
• vor dem thrombotischen Verschluss: akute Erhöhung des pulmonalarteriellen Druckes auf 30 - 40 mmHg –> Akute pulmonale Hypertonie mit Rückstau ins rechte Herz und Akutes Cor pulmonale mit Akuter Rechtsherzinsuffizienz –> Dilatation, irreguläre Wandbewegung, Kompression des Linken Ventrikels mit konsekutiv vermindertem linksventrikulärer Füllung und Auswurf –> Kreislaufversagen

Klinik:

• Dyspnoe, Tachypnoe
• Tachykardie, Kreislaufdysregulation mit RR-Abfall
• Hämoptysen
• Thoraxschmerz
• vegetative Begleitsymptomatik

Diagnostik

• Klinische Untersuchung eher unspezifisch
• EKG: Zeichen der Rechtsherzbelastung: S1Q3-Typ, Rechtsschenkelblock, T-Negativierungen V1-V3, ST-Streckenveränderungen
• Labor: D-Dimere erhöht (nicht spezifisch für Lungenembolie, aber negative D-Dimere schließen eine Lungenembolie im Prinzip aus)
• BGA: Hypoxämie, evtl. Hypokapnie bei kompensatorischer Hyperventilation
• UKG: Rechtsventrikuläre Dilatation mit Wandbewegungsstörung, Kompression des linken Ventrikels –> Notfalldiagnostik auch intraoperativ
• CT-Thorax mit Kontrastmittel: Thrombus als kontrastmittelaussparung sichtbar
• Perfusions-Ventilations-Szintigraphie: Missmatch (keine Perfusion bei erhaltener Ventilation)

DD:
Myokardinfarkt, Pneumothorax, Aortendissektion, Akute Pneumonie, Bronchialkarzinom, Akut exazerbierte COPD, Akuter Asthmaanfall…

Therapie:

• Oberkörperhochlagerung
• Sauerstoffgabe bei SpO2