ACNÉ Flashcards
GENERALIDADES ACNÉ
- Desorden inflamatorio crónico de la unidad polisebácea.
- Crónico con recurrencias.
- Muy frecuente (>80%).
- Peak a los 15-18 y 7-11a.
- Persiste hasta los 30-40 a.
4 TEORÍAS FISIOPATOLÓGICAS
- Trastorno de la queratinización del epitelio folicular.
- Inflamación.
- Colonización por cutinebacterium acnes.
- Aumento de la pdorucción de sebo.
- TRASTORNO DE LA QUERATINIZACIÓN DEL EPITELIO FOLICULAR
Hiperqueratinosis del epitelio folicular, como que se cierra el canal y se acumula queratina y sebo.
- INFLAMACIÓN
Aumento de la expresión y secreción normal de IL1 en la piel no inflamada en fases tempranas.
- COLONIZACIÓN X CUTINEBACTERIUM ACNES
Parte de la flora comensal normal, igual cantidad en px sanos y con acné. En px con acné adquiere factores de virulencia y es más inflamatoria.
Contribuye a la producción de células proinfl, péptidos antimicrobianos y metaloproteinasas.
Participa en el desarrollo de comedones.
- AUMENTO DE LA PRODUCCIÓN DE SEBO
Secundario a exceso de hm androgénicas y aumento de la sensibilidad de la gl sebácea a niveles normales de hm androgénicas.
COMEDÓN TEMRPANO
Hiperqueratosis y aumento de capacidad de cohesión de los corneocitos en el folículo sebáceo sup, lo que induce a la form de microcomedones.
Estimulación de secresión de sebo por parte de los andrógenos.
COMEDÓN TARDÍO
Acumulación de queratina desprendida y sebo.
Formación de concreciones laminares en espiral.
Comedón puede ser cerrado o abierto, si es abierto de puede poner negro por presencia de lípidos y melanina oxidados.
PÁPULA/PÚSTULA INFLAMATORIA
Proliferación de propionibacterium acnes, lo que incrementa resp inmunitarias innatas.
Infl leve con neutrófilos.
Regresión del lóbulo sebáceo.
NÓDULO/QUISTE
Inflamación acusada (linfocitos T)
Puede dar lugar a cicatrización.
ANAMNESIS OJO CON
- Deseo de embarazo, muchos fm para el acné son teratogénicos.
- Adherencia a tto previos
EVALUACIÓN 5
- Determinar tipo de lesiones (comedones cerrados, abiertos, pápulas, pústulas, nódulos o quiste).
- Cuantificar lesiones: muy subjetivo.
- Determinar extensión: cara, hombros, pecho.
- Identificar cambios post inflamatorios: eritema, hiperpigmentación, cicatrices.
- Evaluar severidad.
VARIANTES GRAVES DE ACNE 2
- Acné conglobata
- Nódulo quístico.
- Puede aparecer como erupción.
- Sin manifestaciones sistémicas.
- Lento. - Acné fulminante
- Forma más grave.
- CON sxs sistémicos.
- 13-16 años con acne leve o moderado.
- Desarrollo súbito de microcomedones que se fusionan rápido formando lesiones acneiformes nodulares y placas supurativas dolorosas y costras friables.
- Cicatrices impo
- Asociado a manifestaciones sistémicas: fiebre, artralgias, mialgias, CEG, parámetros infl elevados.
- Lesiones osteolíticas.
SIGNOS ACOMPAÑANTES DEL ACNE
- Hiperandrogenismo: hirsutismo, alopecia androgénica.
- Resistencia a la insulina: acantosis y acrocordones.
DG DIFERENCIAL 8
- Acné cosmético.
- Acné inducido por drogas (corticoides, ACO, andrógenos, fenitoína, isoniazida).
- Foliculitis x pseudomona.
- Pseudofoliculitis de la barba.
- Miliaria: ronchas en las guaguas por abrigarlas mucho.
- Dermatitis perioral.
- Rosácea.
- Dermatitis seborreica.
OBJETIVOS DE TTO
- Reducción de lesiones comedonianas e inflamatorias
- Mejoras síntomas psicosociales
- Evitar cicatrices
EDUCACIÓN
- Explicar naturaleza crónica y posibilidad de recurrencia.
- Considerar mala adherencia y desmotivación –> PRINCIPAL CAUSA.
- Revisar productos cosméticos.
- EVITAR EXFOILANTES, ASTRINGENTES Y PROD IRRITANTES.
- NO manipular lesiones.
- Rutina de día y de noche: lavado, hidratación y fotoprotector/tto.
- Jabones: lavar 2 veces al día.
MEDIDAS NO FM
- Fotoprotección estricta, replicar cada 2-4hrs.
- Tetraciclina e isotretionína.
- Usar sombrero.
RETINOIDE TÓPICO: GENERALIDADES
- Derivado de Vitamina A
- Comedolíticos: destruyen e impiden generación de nuevos comedones.
- Normalización de la queratinización folicular y capacidad de adherencia de corneocitos.
- Facilita expulsión de comedonde existentes y previene formación de nuevos.
- Efecto antiinflamatorio leve.
- Uso como monoterapia en acné comedoniano.
- Uso combinado en acné inflamatorio leve.
- Uso simultáneo con PBO o ATB tópicos –> aumenta eficacia.
RETINOIDE TÓPICO: EFECTO ADVERSO
Irritación local: piel seca, eritematosa, descamada asociado a ardor y prurito.
Máxima tras 2-4 semanas, pero mejora con tto continuado.
En irritación impo –> corticoide tópico.
- Puede existir reagudización del acné al mes del uso, pero mejora siempre.
- FOTOPROTECTOR ESTRICTO.
EJEMPLO DE RETINOIDES EN CHILE
Adapaleno y tretinoina.
CONSEJOS TTO TÓPICO DE ACNÉ
- Mejora sustancial a las 6-8 semanas de tto.
- Retinoides tópicos deben aplicarse en toda la zona de aparición de acné, no solo en lesiones individuales.
- NO PÁRPADOS.
- ATB tópicos SI en lesiones puntuales.
- Inicio gradual, inicio progresivo según tolerancia.
ATB TÓPICOS
Peróxido de benzoílo (POB)
Clindamicina y eritromicina
Doxiciclina
POB
- Bactericida potente –> neutraliza al c. acnes en los folículos.
- Actividad comedolítica leve, es más eficiente asociado a otros ttos.
- No se ha descrito resistencia.
- Disminución de lesiones inflamatorias en días.
- Múltiples presentaciones.
- Efectos adversos: dermatitis de contacto y puede desteñir ropa.
- Categoría C: APTO PARA EMBARAZADAS.
CLINDAMICINA Y ERITROMICINA
- Más usados de los atb tópicos.
- Resistencia en algunos países.
- Duracióm máx de 12 semanas.
- Efectos adversos leves: irritación local.
- NO COMO MONOTERAPIA.
- Categoría B: APTO PARA EMBARAZADAS.
COMBINACIONES BUENAS
- POB (5%) + clindamicina (1%)
- POB+ Adapaleno
- Tretinoína 0,025% + eritromicina 4%
CUALQUIER ACNÉ DEBE IR CON UN RETINOIDE TÓPICO EXCPETO
Si se deja con isotretinoina, que es un retinoide oral.
ATB ORALES PARA ACNÉ INFL MODERADO O GRAVE
- Derivados orales de la tetraciclina como la DOXICICLINA.
- Macrólidos (azitro o eritro) o cotrimoxazol.
- Efecto principal: supresión de crecimiento de C.acnes.
- Puede haber R del C.acnes a la eritro –> en ese caso usar doxiciclina (derivado de tetraciclina).
- NO MONOTERAPIA.
- Duración máx: 3-4 meses.
- Eritro y azitro preferir en embarazadas y menores de 8 años.
TETRACICLINAS
- Doxiciclina (recomendado por la AAD), Minociclina o Tetraciclina.
- 1 o 2 veces al día con o sin alimentos.
- Tomar 1 hora antes de dormir, para evitar esofagitis.
EFECTOS ADVERSOS TETRACICLINAS
- Malestar GI
- Candidiasis vaginal
- Fototoxicidad
- Minociclina: EA muy graves, mejor no usar.
CONTRAINDICADO EN EMBARAZO Y MENORES DE 8 AÑOS (puede manchar los dientes y producir hipoplasia dental)
MACRÓLIDOS
- Azitromicina 500mg (CON ALIMENTO) –> mejor opción, SE PUEDE USAR EN EMBARAZO.
- Eritromicina: 500mg cada 6 hrs (SIN ALIMENTO).
EFECTOS ADVERSOS DE MACRÓLIDOS
- Malestar GI.
- Colestasia intrahepática (raro).
- Múltiples interacciones con FM (inhiben a la CYP3A4) –> revisar todos los fm que usa el px.
CONTRAINDICADO EN INSUFICIENCIA HEPÁTICA O RENAL
TTO HM ACO
- Recurso fiable de segunda elección en mujeres con acné.
- para mujeres > 15a.
- Muy eficaz independiente de concentraciones séricas de andrógenos.
- Elegir ACO anti androgénico.
- Mejoría a los 3 meses.
- Derivar a endocrinólogo o ginecólogo.
- PREGUNTAR POR FR FAMILIAR DE TVP, TEP, CÁNCER DE MAMA, TBQ –> CONTRAINDICADO.
TTO HORMONAL CON ESPIRONOLACTONA
- Bloquea receptores de andrógenos e inhibe a la 5a-reductasa.
- Para mujeres con acné resistente o mediado por HM (SOP, hiperandrogenismo).
- 50-100 mg
- NO EN EMBARAZO O LACTANCIA.
EFECTOS ADV ESPIRONOLACTONA
- Sensibilidad mamaria.
- Irregularidad menstrual.
- Hiperkalemia.
MÉDICO GENERAL NUNCA DEBE DAR
Isotretionina !!!
TTO ACNE SEVERO: CONSIDERACIONES
En APS comenzar con atb orales y derivar al dermatólogo con: exámenes previos al uso de isotretinoína –> hemograma, perfil lipídico, hepático y CK (deportistas) y test de embarazo.
- NUNCA dar atb orales + isotretinoína !!! Riesgo de pseudotumor cerebri.
- Muy inflamatorio: dar corticoides orales previo a la isotretionía.
TTO ACNÉ SEVERO
Isotretinoína oral (puede requerir un corticoide oral).
Segunda opoción: ATB oral (altas dosis) + retinoide tópico + POB
PRIMER CONTROL ACNÉ SEVERO
a las 6 semanas.
DERIVACIÓN A DERMATÓLOGO
Acne severo:
- Nódulo quístico.
- Con cicatrices significativas.
- Acné conglobata.
- Acné fulminante.
- Refractario a tto con dosis máximas.
DERIVACIÓN A ENDOCRINÓLOGO
- Px con hiperandogenismo.
- Considerar inicio de ACO combinado en mujeres fértiles.
- Acné infantil + hiperandrogenismo.
- Acné infancia media (1-7 años).
FM FOTOSENSIBILIZADORES
Tetraciclinas y isotretinoina.
Retinoides no son fotosensibilizadores, pero generan irritación y descamación cutánea.
TTO ACNE LEVE COMEDONIANO
Retinoide tópico.
TTO ACNE LEVE PÁPULO PUSTULOSO
POB + atb tópico
o
Retinoide top + atb tópico
TTO ACNE MODERADO PÁPULO PUSTULOSO O NODULAR
Retinoide tópico + ATB tópico o oral (+- POB)
