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Treinamento de Emergências Cardiovasculares Avançado > Acidente Vascular Encefálico > Flashcards

Acidente Vascular Encefálico Flashcards

1
Q

Quais são os esforços empregados para mudar o manejo agudo do AVC ?

A

➪ Criação de Unidades de AVC e Unidades Vasculares

➪ Tratamento de reperfusão no AVCi agudo

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2
Q

O que são as unidades de AVC ?

A

Espaços físicos definidos, com protocolos padronizados e equipe treinada para o atendimento especializado

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3
Q

Qual o tempo de monitoramento e tratamento para pacientes vítimas de AVC em Unidades Vasculares no Brasil ?

A

24h a 48h

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4
Q

Quais as vantagens de se abordar precocemente um AVCi ?

A

A rápida reperfusão pode limitar a lesão isquêmica e diminuir ou evitar sequelas

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5
Q

Qual o tratamento nível Ia de evidência na abordagem de AVCi?

A

TROMBÓLISE

Uso de ativador do plasminogênio tecidual recombinante - rtPA (Alteplase) endovenoso.

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6
Q

Qual a janela terapêutica para TROMBÓLISE ?

A

4,5 horas a partir do início dos sintomas

Se a vítima for encontrada sozinha/dormindo com presença de déficit neurolígco - TEMPO ZERO será aquele em que a vítima foi vista sem presença de sintomas.

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7
Q

Quando suspeitar de AVC ?

A
  1. Alterações de força e sensibilidade em 1 ou ambos os lados do corpo
  2. Dificuldade visual em 1 ou ambos hemicampos visuais
  3. Dificuldade de falar, compreender a fala
  4. Vertigem, desequilíbrio, falta de coordenação, associado a 1 ou mais dos sintomas acima descritos
  5. Cefaleia súbita, atípica, comum no AVCh
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8
Q

Escala mais usada para quantificar, de forma mais objetiva, o déficit neurológico

A

NIH

ZERO ➪ Sem déficit

42 ➪ Maior déficit

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9
Q

Qual a aplicabilidade da Escala de Rankin Modificada ?

A

Mede o resultado funcional após o AVC

⇩

Estudo de tratamento ENDOVASCULAR na fase aguda do AVC até 8 a 9 horas do início dos sintomas.

ZERO ➪ Ausência de disfunção

5 ➪ Disfunção grave

6 ➪ Morte encefálica

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10
Q

Diagnósticos diferenciais de AVC ? ❾

A

➪ Convulsões

➪ Estado confusional

➪ Meningite / Encefalite

➪ Encefalopatia hipertensiva

➪ Síncope

➪ Enxaqueca

➪ Tumores

➪ Hematoma subdural

➪ Distúrbios tóxicos e metabólicos

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11
Q

Escala de mRankin - Escore 0

A

Sem sintomas

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12
Q

Escala de mRankin - Escore 1

A

Nenhuma deficiência significativa

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13
Q

Escala de mRankin - Escore 2

A

Leve deficiência

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14
Q

Escala de mRankin - Escore 3

A

Deficiência moderada

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15
Q

Escala de mRankin - Escore 4

A

Deficiência moderadamente grave

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16
Q

Escala de mRankin - Escore 5

A

Deficiência grave

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17
Q

Escala de mRankin - Escore 6

A

Óbito

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18
Q

Quando realizar os exames de imagem na suspeita de AVC ?

A

Imediatamente à suspeita - possibilitar terapia de reperfusão dentro da janela terapêutica

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19
Q

Em quanto tempo aparecem os sinais precoces de infarto/oclusão arterial em TCC ?

A

Primeiras horas após o AVC

60% com 2h de evolução

20
Q

O que significa a presença do “sinal da corda”

em TCC pós-AVCi ?

A

Oclusão da ACM

Hiperdensidade na topografia da ACM

21
Q

Quais sao os sinais precoces de isquemia cerebral em TCC ? ❺

A

➪ Indefinição dos núcleos da base

➪ Perda de diferenciação de substância branca/cinza

➪ Apagamento de córtex insular

➪ Apagamento dos sulcos corticais

➪ Área de penumbra

22
Q

Qual a contraindicação no uso de TROMBOLÍTICO em AVCi ?

A

Maior área de penumbra e isquemia ➪ maior chance de transofrmação hemorrágica após o uso de rtPA.

Quando a área de penumbra for > ⅓ do território da ACM.

23
Q

Qual exame se mostra mais sensível que a TCC no diagnóstico de AVCi ? Por quê ? Em quê esse exame é útil ?

A

Ressonância Magnética de Crânio

Identifica agudamente os eventos isquêmicos

(aprox. 35 minutos).

Útil na dúvida diagnóstica.

24
Q

Em quê se baseia a janela terapêutica para AVCi ?

A

É baseada na TOLERÂNCIA fisiológica do paciente à isquemia e nas características de circulação colateral de cada paciente.

Varia com a presença de tecido cerebral viável - área de penumbra

25
Q

Defina e interprete: MISMATCH

A

Diferença entre:

Área alterada na difusão (núcleo do AVCi)

e

Hipoperfusão (área de penumbra)

⇩

Quando > 20% ⇨ maior a chance de benefício do paciente para rtPA

26
Q

V ou F

A aplicabilidade do MISMATCH se baseia em excluir pacientes da terapia de reperfusão, se o benefpicio for baixo

(relação <20%)

A

FALSO

Não usar para excluir pacientes da terapia de reperfusão se eles estiverem dentro da janela terapêutica de até 4,5 horas a partir do início dos sintomas !

27
Q

Exame úteis na localização da obstrução arterial em AVCi ?

A

AngioTCC

AngioRNM de Crânio

Úteis para critérios de tratamento endovascular

28
Q

Qual a forma mais objetiva de diferenciar AVCi de ACVh ?

A

TCC ou RNMC

Suficiente, rápida e acessível

Realizar SEM contraste

Afasta causas hemorrágicas

Informações prognósticas - sinais precoces

Baixa sensibilidade para infartos agudos, principalmete FP

29
Q

Para pacientes com suspeita de AVCi cadidatos à terapia com rtPA, qual a abordagem propedêutica ?

A

Realizar TCC em até 25 minutos após chegada no PS

20 minutos de interpretação das imagens / dados

30
Q

Quais exames complementares são necessários na abordagem de AVCi ? ❾

A

➪ Hemograma Completo

➪ Coagulograma

➪ TP + RNI

➪ TTPa

➪ Eletrólitos - Na / K / Ca / Mg

➪ Creatinina

➪ Ureia

➪ Glicemia

➪ ECG

31
Q

Quais as medidas de suporte para pacientes com ACVi agudo ?

A

➪ Manter PA e SatO2 adequadas (<94%)

➪ Temperatura < 37,5 ºC

➪ Normoglicemia

➪ Monitorização

32
Q

Para pacientes não submetidos à trombólise, qual a conduta de suporte ?

A

➪ Anti-hipertensivo ➙ Se PAS atingir > 220 mmHg ou PAD > 110 mmHg

➪ Evitar Nifedipina SL ➙ rápida absorção + queda brusca da PA

33
Q

Para pacientes candidatos à trombólise, qual a conduta de suporte ?

A

➪ rtPA : não iniciar se PA ≥ 185x110 mmHg - controlar PA

➪ Monitorar PA antes, durante e depois da rtPA - se hipotensão: SF 0,9% ou vasopressor se necessário

➪ Evitar: solução glicosada - piora quadro neurológico - hiperglicemia e hiponatremia dilucional

34
Q

Para pacientes candidatos à trombólise, qual a conduta farmacológica adequada ?

A

➪ Nitroprussiato de Sódio - Nipride® - 1 amp - 50 mg

Diluir em 250 ml de SG 5% - usar 0,5 a 8 mcg/kg/min

➪ Metoprolol - Seloken® - 1 amp - 5 mg

Aplicar EV 5 mg a 1 ml/minuto a cada 10 minutos até máx de 20 mg

➪ Esmolol - Brevibloc® - 1 amp - 2500 mg - 10 ml

Diluir 1 amp em 240 ml de SF 0,9% - Dose ataque: 0,5 mg/kg em 1 min

Paciente 70 kg: 3,5 ml

Infusão contínua de 0,05 a 3 mg/kg/min - iniciar com menor dose e ajustar a

cada 4 minutos - repetir dose de ataque - aumentar infusão até PA

adequada

35
Q

Critérios de inclusão para uso de Alteplase ❹

A
  1. Déficit neurológico compatível com AVCi em qualquer território encefálico
  2. Possibilidade de infusão de rtPA dentro de 4,5 horas do início dos sintomas
  3. TCC ou RNMC sem evidências de hemorragia
  4. Idade superior a 18 anos
36
Q

Critérios de exclusão absolutos para uso de Alteplase ❾

A
  1. AVCi ou TCE grave nos últimos 3 meses
  2. Suspeita clínica de HSA ou dissecção de aorta
  3. Punção arterial em local não compressível na última semana
  4. HP de neoplasia cerebral, HIC, MAV ou aneurisma
  5. Cirurgia intracraniana ou intrarraquiana recente
  6. Aumento da PA ≥ 185x110 mmHg - 3 ocasiões - 10 min de intervalo - refratária ao uso de anti-hipertensivos
  7. Sangramento interno ativo, diátese hemorrágica incluindo, mas não limitado a plaquetas < 100.000. Uso de Varfarina com TP > 15s (RNI > 1,7), uso de heparina nas últimas 48h com TTPa elevado, uso de novos anticoagulantes orais com alteração laboratorial associada
  8. Glicemia < 50 ou > 400 mg/dL, com reversão dos sintomas após correção
  9. TCC com hipodensidade precoce ≥ ⅓ da ACM
37
Q

Critérios de exclusão relativos para uso de Alteplase ❼

A
  1. Déficits em melhora rápida no período anterior ao início da rtPA, desde que leves e não incapacitantes
  2. Gravidez
  3. IAM nos últimos 3 meses
  4. Evidência de endocardite ou êmbolo séptico
  5. Cirurgia de grande porte ou trauma grave nos últimos 14 dias
  6. Crise epilética na instalação do quadro que mantenha déficits neurológicos residuais compatíveis com AVCi
  7. Hemorragia de TGU ou TGI nas últimas 3 semanas ou varizes esofageanas
38
Q

Critérios de exclusão relativos para uso de Alteplase - específico para janela de 3 a 4,5 horas ❹

A
  1. Idade > 80 anos
  2. AVC grave (NIH > 25)
  3. Uso de anticoagulantes mesmo se RNI < 1,7
  4. HP de DM associado a AVCi prévio
39
Q

Regime de tratamento com Alteplase EV ❽

A
  1. Tranferir paciente para Unidade de AVC ou UTI
  2. Iniciar Alteplase EV 0,9 mg/kg 10% em bolus por 1 minuto - restante em 1h - não exceder dose máxima de 90 mg
  3. Não administrar heparina, antiagregante plaquetário ou anticoagulante oral nas primeiras 24h de trombólise
  4. Manter paciente em jejum por 24h - risco de hemorragia e necessidade de abordagem cirúrgica de urgência
  5. Realizae exame neurológico - NIHSS - a cada 15 minutos durante a infusão → a cada 30 minutos nas 6h seguintes → a cada 1h até completar 24h
  6. Monitorar PA a cada 15 minutos - primeiras 2h → a cada 30 minutos nas 6h seguintes
    1. Se PA ≥ 180x105 mmHg - Metoprolol / Esmolol
    2. Manter PAS entre 160 e 180 mmHg
    3. Monitorar PA a cada 15 minutos de anti-hipertensivo
    4. Observar hipotensão
  7. Se suspeita de Hemorragia Intracraniana
    1. Suspender rtPA
    2. TCC de urgência
    3. Hemograma, TAP, TTPa, Plaquetas, Fibrinogênio
  8. Após 24h da trombólise:
    1. Orientações seguem o mesmo protocolo para paciente que não recebeu rtPA: ANTIAGREGANTE + ANTICOAGULANTE
40
Q

Fatores prognósticos pós-trombólise

A
  1. Idade
  2. Gravidade do déficit neuro
  3. Janela terapêutica
  4. PAS pré-tratamento
  5. Extensão da penumbra
  6. Hiperglicemia à admissão
41
Q

Fatores prognósticos pós-trombólise isolados ❸

A

Idade avançada

NIH elevado

Hipodensidade precoce

42
Q

Vantagens do tratamento endovascular do AVCi ❸

A
  1. Diminuir necessidade de trombólise endovenosa química - diminui risco de hemorragia e aumenta a janela para entre 6h a 8h
  2. Aumento da penetração do plasminogênio - aumenta velocidade de trombólise
  3. Recanalização mais rápida - maior eficiência na remoção de materiais mais resistentes à degradação enzimática
43
Q

Tratamento farmacológico agudo em pacientes sem indicação de terapia de reperfusão ?

A

💊 AAS - 100 mg a 325 mg - diminui riscos de eventos cardiovasculares graves;

💊 CLOPIDOGREL - 4 cps - alternativo ao AAS

Não usar dupla antiagregação em AVCi

Maior RSCO DE TRANFORMAÇÃO HEMORRÁGICA.

44
Q

Anticoagulação está _______________ (indicada/contraindicada) na fase aguda do AVCi.

A

CONTRAINDICADA

Aumento dos riscos de eventos hemorrágicos intracranianos

Uso restrito ao AVCi cardioembólico.

45
Q

No AVi por trombose cerebral, qual a conduta farmacológica a ser precrita ?

A

Anticoagulação na fase aguda mesmo com presença de sangramentos por estase venosa.

💊 HEPARINA ➪ ANTICOAGULAÇÃO VO

Trombo intraluminal

Dissecção arterial extracraniana de carótidas e vertebrais

46
Q

Quais as condutas pós-AVCi mais adequadas? ❿

A

➪ Estatina: reduz recorrência de AVC - não retirar na fase aguda pois aumenta risco de morte ou sequelas - AVC aterotrombótico.

➪ Profilaxia para TVP - HNF 5000 UI SC 8/8h / Enoxa 40 mg SC MID - Iniciar até 2º dia de AVCi

➪ Antitrombóticos - Iniciar até 48h pós-internação

➪ AIT / AVC + FA - Anticoagulação - Dabigatrana

➪ AVC/AIT aterotrombótica - Antitrombóticos

➪ Trombolíticos - se indicado

➪ Avaliar disfagia antes de liberar dieta VO

➪ Educação sobre AVCi

➪ Orientar sobre hábitos e tabagismo

➪ Encaminhar para reabilitação

Treinamento de Emergências Cardiovasculares Avançado (4 decks)

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