Abnormal Labor And Intrapartum Fetal Surveillance Flashcards
Labor?
فاکتورهای موثر در لیبر طبیعی؟
دیستوشی؟
اتفاق افتادن انقباضات با شدت، طول مدت و فرکانس مناسب که منجر به افاسمان و دیلاتاسیون سرویکس شود.
Three Ps:
1-Power
2-Passage
3-Passenger
هرگونه اختلال در فاکتورهای ذکر شده و روند طبیعی لیبر.
انقباضات موثر؟
میانگین فشار داخل رحمی؟
فشار ایده آل انقباضات رحمی؟
۱-حداقل سه و حداکثر پنج انقباض در دقیقه
۲-انقباضات با شدت میانگین حداقل دویست واحد مونته ویدیو
۵۰ الی ۶۰ م م جیوه.
۲۵ م م جیوه.
فاکتورهای جنینی در زایمان؟
۱-وزن تخمینی جنین:
در وزنهای ۴۰۰۰ الی ۴۵۰۰ گرم احتمال دیستوشی شانه و عدم تطابق اندازه لگن و جنین بیشتره.
۲-پرزنتاسیون و پوزیشن جنین:
Asynclitism (fetal head turned to one side) and extention: dystocia
Brow presentation: converts to either vortex or face presentation, if persistent -> C\S
Face presentation: C\S
Mentum anterior face presenattion could be delivered vaginally if the head flexes instead of extension.
Occipitposterior: prolonged labor (1h in multiparous, 2h in NP)
Compound presentation: یکی یا بیشتر از اندامها در کنار عضو پرزانته بوده و پایین آمده؛
یا به صورت خودبخودی یا با مانور حل میشود؛
اگر حل نشد یا پرولاپس بند ناف داشتیم سزارین اندیکاسیون دارد.
۳-آنومالیهای جنین:
هیدروسفالی، تومورهای بافت نرم و …
دیستوشی.
بهترین روش ارزیابی مناسب بودن لگن و passage برای زایمان واژینال؟
سیر نزول عضو پرزانته در کانال زایمانی.
الگوهای لیبر ابنرمال؟
۱-Protraction disorders:
پیشروی کند لیبر که میتونه در فازهای استیج اول (هم نهفته هم اکتیو) و استیج دوم زایمان رخ بده.
Protraction in:
First stage
Latent phase Nulliparous Duration of >20 hours Multiparous Duration of >14 hours Active phase Nulliparous Cervical dilation rate of <1 cm/hour
Multiparous
Cervical dilation rate of <1.2–1.5 cm/hour
Second stage
Nulliparous and multiparous
With regional anesthesia: Duration of >3 hours
No regional anesthesia:
Duration of >2 hours or if fetus descends at a rate of <1 cm/hour
۲-Arrest disorders:
توقف کامل سیر زایمان که در طی فاز فعال استیج اول و استیج دوم زایمان میتونه رخ بده.
Arrest in:
Active phase
No cervical dilation for more than 2 hours for both multiparous and nulliparous
With regional anesthesia, no cervical dilation for more than 4 hours
Second stage
No descent after 1 hour of pushing
کنترااندیکاسیونهای زایمان به کمک ابزار؟
۱-سن بارداری زیر ۳۴ هفته چون احتمال خونریزی اینتراکرانیال بیشتر است؛
۲-جنین اختلالات دمینرالیزاسیون استخوانی مثل استئوژنزیس ایمپرفکتا داشته باشد؛
۳-جنین اختلالات خونریزی دهنده شناخته شده مثل سایتوپنی آلوایمیون،هموفیلی و فون ویلبراند داشته باشد؛
۴-سر جنین engaged نشده باشد یا از پوزیشن سر آگاهی نداشته باشیم.
اندیکاسیونهای زایمان به کمک ابزار؟
هیچ فاکتوری اندیکاسیون قطعی نیست؛
مواردی که ذکر میشود در صورتی اندیکاسیون در نظر گرفته میشوند که سر جنین engaged و سرویکس کاملا دیلاته باشد:
۱-توقف کامل استیج دوم زایمان یا استیج دوم طول کشیده؛
۲-آسیب قطعی یا احتمالی به جنین مطرح باشد؛
۳-کوتاه کردن استیج دوم زایمان جهت سودرسانی به مادر.
آسیبهای زایمان ابزاری در مادر و جنین؟
فورسپس:
مادر: آسیبهای کف لگن، هماتوم، آسیب به پرینه.
جنین: آسیبهای مغز و ستون فقرات، آسیبهای موسکولواسکلتال، خراش قرنیه در صورتی که فورسپس به اشتباه روی چشم جنین قرار گیرد.
احتمال دیستوشی شانه در استفاده از فورسپس در زایمان جنینهای بالا ۴۰۰۰ گرم بیشتر است.
وکیوم:
مادر:ترومای کمتری نسبت به فورسپس به مادر وارد میکند.
جنین:خونریزی داخل جمجمه، خونریزی ساب گالئال، لسراسیونهای اسکالپ، سفالوهماتوما (در صورت جدا شدن اسکالپ از ساختارهای زیرین)، خونریزی رتینال، هایپربیلی روبینمی.
پرزنتیشن بریچ:
انواع؟
مشکلات همراه؟
ریسکها برای مادر و جنین؟
Frank (both legs are near the head)
Complete (the legs are crossed)
Incomplete or footling (one or both legs are extended)
پره ماچوریتی، هیدروسفالی، آنانسفالی، آنوپلوئیدی (یک یا چند کروموزوم بیشتر یا کمتر داشته باشیم)، پلی هیدرآمنیوس، آنومالیهای رحمی، تومورهای رحمی، بارداری چندقلویی.
در کل ریسکها برای مادر و جنین نسبت به زایمان با پرزنتیشن سفال بیشتر است؛
ریسکها برای جنین میتواند ناشی از آنومالیهای جنین، پره ماچوریتی، ترومای حین زایمان و پرولاپس بند ناف باشد.
External cephalic version:
زمان انجام؟
کرایتریای انتخاب کاندیدا؟
ریسکها؟
توصیه ها؟
۳۶ هفته کامل، چون:
۱-اگر قرار بود تغییر پرزنتیشن به سفال به صورت خودبخود اتفاق بیوفتد تا قبل این رخ میداد؛
۲-احتمال برگشت به پرزنتیشن بریچ بعد از این زمان کمتر است.
ضربان قلب جنین اطمینان بخش باشد، لگن مناسب باشد، مایع آمنیوتیک کافی داشته باشیم، عضو پرزانته هنوز به کانال زایمانی نزول نکرده باشد، آنومالی های مجرای مولرین نداشته باشیم، دکلمان جفت یا جفت پرویا نداشته باشیم.
نرخ موفقیت در زنان مولتی پار بیشتر است.
دکلمان جفت، پارگی رحم، حوادث بند ناف، PROM.
تزریق روگام در زنان Rh منفی، استفاده از توکولیتیکها به خصوص در زنان نولی پار میتواند مفید باشد.
زایمان در پرزنتیشن بریچ؟
روش ارجح :
سزارین.
زایمان واژینال در صورت وجود کرایتریای زیر:
جنین آنومالی در سونوگرافی نداشته باشد؛
لگن مادر مناسب باشد؛
میزان مایع آمنیوتیک مناسب باشد (پاکه عمودی عمیق سه سانتی متری)؛
سن بارداری حداقل ۳۷ هفته؛
پرزنتیشن جنین به صورت بریچ فرنک یا کامل باشد (در پرزنتیشن فوتلینگ زایمان واژینال توصیه نمی شود چون احتمال پرولاپس بند ناف بیشتر است)؛
وزن تخمینی جنین بین ۲۵۰۰ تا ۴۰۰۰ گرم باشد؛
روند زایمان به صورت نرمال طی شود؛
فلکشن سر جنین اتفاق بیوفتد (هایپراکستنشن سر جین->سزارین)؛
بیهوشی و ساپورت نئوناتال در دسترس باشد.
دیستوشی شانه:
عوامل موثر در بروز؟
تشخیص؟
اینترونشن ها؟
عوارض؟
عوامل antepartum موثر:
افزایش وزن هنگام تولد؛
دیابت مادر؛
سابقه دیستوشی شانه.
به صورت سابجکتیو؛
Turtle sign: سر جنین پس از خروج به سمت پرینه مادر ریترکت شود. (اکسترنال روتیشن انجام نمیده و بعد از خروج گیر میوفته.)
McRoberts maneuver:
هایپرفلکشن پاهای مادر به سمت شکم و اعمال فشار سوپراپوبیک جهت رهایی شانه گیر افتاده؛ اعمال فشار فوندال باعث بدتر شدن وضعیت گیرافتادگی شانه و پارگی رحم می شود.
Zavanelli maneuver:
فلکس کردن سر جنین و برگرداندش به داخل واژن جهت برقراری مجدد جریان خون بند ناف و زایمان از طریق سزارین سکشن.
Intentional fracture of the fetal clavicle.
آسیب به شبکه براکیال که در اغلب موارد بهبود می یابد و کمتر از ده درصد مواقع منجر به آسیب دائمی می شود.
عوامل موثر در بروز اختلالات نورولوژیک در نوزاد؟
آسفیکسی هنگام تولد؛
اختلالات اتوایمیون؛
اختلالات انعقادی؛
عفونت مادر؛
اختلالات ژنتیکی ؛
وزن کم هنگام تولد؛
عفونت پره ناتال؛
سکته پره ناتال؛
ملفورماسیون های مغزی نوزادی.
پاتوفیزیولوژی آسفیکسی هنگام تولد؟
به علت نارسایی واحد یوتروپلاسنتال در خونرسانی و اکسیژناسیون جنین، بخش عمده خون به سمت اعضای حیاتی جنین (قلب و مغز و غدد آدرنال) شانت می شود؛
گلیکولیز بی هوازی و به دنبال آن اسیدوز متابولیک رخ می دهد که باعث آسیب به ارگان های حیاتی به خصوص مغز و میوکارد می شود.
آنسفالوپاتی نوزادی؟
هیپوکسیک ایسکمیک آنسفالوپاتی؟
سربرال پالزی؟
در روزهای اول زندگی نوزاد ترم با فعالیت عصبی مختل و ناتوانی نوزاد در تنفس خودبخودی، تون و رفلکس های کاهش یافته، هوشیاری کاهش یافته و گاهی تشنج مشخص می شود.
همیشه با آسیب عصبی دائمی همراه نیست.
نوعی از آنسفالوپاتی نوزادی که با اختلال اکسیژن رسانی نزدیک زمان تولد ارتباط دارد و می تواند ناشی از عواملی مثل ابنرمالیتی های ژنتیکی، اختلالات ساختاری مغز نوزاد، سکته پره ناتال و عفونت پره ناتال باشد.
اختلال عصبی پیش رونده که خودش رو به صورت ناتوانی در حفظ پوسچر و حرکات نشان می دهد.
تنها نوع مرتبط با اختلالات اکسیژن رسانی حین یا قبل زایمان فلج اسپاستیک کوادری پلژیک هست.
بیس لاین؟
میانگین رند شده ضربان قلب در یک بازه ده دقیقه ای که به صورت یک بازه حداقل دو دقیقه ای در یک بازه ده دقیقه ای طول بکشد و بدون تغییرات دوره ای و وریبلیتی قابل توجه (بیشتر از ۲۵ bpm) باشد.
نرمال -» بین ۱۱۰ تا ۱۶۰
برادی کاردی -» زیر ۱۱۰
بین ۱۰۰ تا ۱۱۰ با وجود وریبلیتی نرمال قابل تحمل در دوره های طولانی است؛
بین ۸۰ تا ۱۰۰ غیراطمینان بخش است؛
زیر ۸۰ خطر مرگ جنین.
تاکی کاردی -» بالای ۱۶۰
بین ۱۶۰ تا ۲۰۰ در صورت عدم وجود ابنرمالیتی دیگری در FHR و وریبلیتی نرمال قابل تحمل است؛
شایعترین علت -» کوریوآمنیونیت؛
تب مادر، تیروتوکسیکوز، داروها، آریتمی های قلب جنین.
وریبلیتی ضربان قلب جنین؟
تغییرات نسبت به بیس لاین که می توانند در تعداد و شدت با هم تفاوت داشته باشند؛
Absent -» undetectable
مینمال -» زیر ۵ bpm
نرمال -» ۶ الی ۲۵ bpm
قابل توجه -» بیشتر از ۲۵
صرف نظر از سایر پترن های FHR وجود وریبلیتی نشان می دهد آسفیکسی جنین را تهدید نمی کند.
وریبلیتی کاهش یافته:
هایپوکسی جنینی، اسیدوز، داروهایی که CNS جنین را depress می کنند (مثل آنالجزیک های نارکوتیک مصرفی توسط مادر)، آنومالی های قلب و CNS جنین، انقباضات رحمی طول کشیده (هایپرتونی رحم)، پره ماچوریتی و خواب جنین.
اکسلریشن؟
افزایش پریودیک تعداد ضربان قلب جنین؛ از شروع تا پیکش کمتر از ۳۰ ثانیه طول می کشد؛ نشان دهنده وضعیت اطمینان بخش جنین و عدم وجود هایپوکسی و اسیدوز هست.
در اثر تحریک اسکالپ جنین طی معاینه انگشتی و در تست ویبروآکوستیک هم اکسلریشن رخ می دهد که جهت تعیین وضعیت جنین از این دو روش استفاده می شود.
در سن بارداری ۳۲ هفته و بیشتر -» افزایش ۱۵ bpm یا بیشتر به مدت ۱۵ ثانیه یا بیشتر ولی کمتر از ۲ دقیقه؛
در سن بارداری کمتر از ۳۲ هفته -» ۱۰ bpm یا بیشتر به مدت ۱۰ ثانیه یا بیشتر ولی کمتر از ۲ دقیقه.
اکسلریشن طول کشیده -» بیشتر از ۲ دقیقه و کمتر از ۱۰ دقیقه اکسلریشن طول بکشد.
اگر اکسلریشن ۱۰ دقیقه یا بیشتر طول کشید در واقع افزایش بیس لاین رخ داده است.
دیسلریشن؟
کاهش پریودیک ضربان قلب جنین؛ می تونه تدریجی (از شروع تا nadir طی ۳۰ ثانیه یا بیشتر) و یا ناگهانی (از شروع تا nadir طی کمتر از ۳۰ ثانیه) طول بکشه.
Early deceleration:
فیزیولوژیک؛
کاهشی تدریجی در ضربان قلب جنین که شروع و nadir و اتمام آن همزمان با شروع و اوج و اتمام انقباضات رحمی اتفاق میوفتد.
به خاطر فشاری که از سمت کانال زایمانی، فورسپس یا معاینه دیژیتال بر سر جنین وارد می شود عصب واگ با آزادسازی استیل کولین در محل گره SA ضربان قلب را کم می کند؛
داروهای واگولیتیک مثل آتروپین این رفلکس را مهار می کنند.
Late deceleration:
کاهشی تدریجی در ضربان قلب جنین که شروع و nadir و اتمام آن با تاخیر نسبت به شروع و اوج و اتمام انقباضات رحمی اتفاق میوفتد.
به علت نارسایی یوتروپلاسنتال ناشی از کاهش خونرسانی رحمی یا کاهش عملکرد جفت.
Repetitive late deceleration:
در یک بازه زمانی ۲۰ دقیقه ای در ۵۰ درصد یا بیشتر از انقباضات رحمی late deceleration داشته باشیم.
Variable deceleration:
کاهشی ناگهانی در ضربان قلب جنین که به اندازه ۱۵ bpm یا بیشتر بوده و ۱۵ ثانیه یا بیشتر ولی کمتر از ۲ دقیقه طول می کشد؛ در صورت همراهی با انقباضات رحمی شروع و nadir و اتمام آن متفاوت با شروع و اوج و پایان انقباضات پیش می رود.
شایع در الیگوهیدرآمنیوس؛
بند ناف تحت فشار باشد؛ گره خورده باشد؛ دور اندامهای جنین پیچیده باشد.
مرتبط با عصب واگ.
تغییر پوزیشن مادر جهت برداشتن فشار از روی بند ناف؛
آمنیواینفیوژن (در الیگوهیدرآمنیوس و ROM).
Prolonged deceleration:
کاهش ضربان قلب جنین به مقدار ۱۵ bpm یا بیشتر که ۲ دقیقه یا بیشتر ولی کمتر از ۱۰ دقیقه طول بکشد؛
در صورتی که ۱۰ دقیقه یا بیشتر طول بکشد تغییر بیس لاین صورت گرفته است.
الگوی سینوزوئیدال؟
تغییرات موجی شکل در بیس لاین FHR با فرکانس ۳ الی ۵ عدد در دقیقه در هر سیکل که به مدت ۲۰ دقیقه یا بیشتر طول بکشد.
کتگوری ۳.
تست های فرعی ارزیابی سلامت جنین؟
به علت زیاد بودن فالس پازیتیو در ارزیابی با EFM جهت ارزیابی FHR غیر اطمینان بخش از روش های فرعی زیر استفاده می شود:
Fetal stimulation:
1-fetal scalp sampling
2-allis clamp scalp stimulation
3-digital scalp stimulation
4-vibroacoustic stimulation
دو روش آخر نسبت به بقیه کمتر اینویزیو هستن (روش های ترجیحی)، در صورت ایجاد اکسلریشن با این تحریک ها اسیدوز rule out می شه.
Determination of fetal blood pH or lactate:
در صورت عدم بروز اکسلریشن خودبخودی یا با تحریک ازش استفاده میشه؛
در کل این روش استفادش کمتر شده و pH پایین اسکالپ برای شناسایی جنین با HIE ارزش تشخیصی پایینی دارد.
Pulse oximetry:
استفاده از این روش در حال حاضر توصیه نمی شود چون تاثیری روی rate سزارین یا pH خون شریانی بند ناف زیر هفت نداشته.
زمان بندی ارزیابی اینتراپارتوم FHR؟
طی فاز اکتیو استیج یک:
Low risk: every 30 mins
High risk: every 15 mins
طی استیج دو:
Low risk: every 15 mins
High risk: every 5 mins
Three tier fetal heart rate interpretation system?
اپروچ؟
Category I:
Baseline rate: 110-160
Variability: moderate 96-25 bpm)
Late or variable deceleration: absent
Early deceleration: present or absent
Acceleration: present or absent
Category III:
-Absent baseline variability and any of the following:
Recurring late deceleration
Recurrent variable deceleration
Bradychardia
-Sinusoidal pattern
Category II is anything that isn’t in category i or iii.
در اپروچ به کتگوری ii که وضعیت FHR، indeterminate هست، باید علت یابی کرد و علت رو برطرف کرد.
موارد زیر هم می تونن کمک کننده باشند:
مادر به پهلوی چپ بخوابد؛
اکسیژن بدهیم؛
هایپوتنشن مادر را اصلاح کنیم؛
توکولیتیک بدهیم (جلوگیری از کامپرشن بند ناف)؛
در موارد تاکی سیستول رحمی بتا آدرنرژیک استفاده کنیم؛
آمنیواینفیوژن (جلوگیری از کامپرشن بند ناف).
در صورتی که فاصله تا زایمان زیاد بوده و شواهدی به نفع هایپوکسی و اسیدوز جنین وجود داشته باشد سزارین اندیکاسیون دارد.
Meconium aspiration syndrome?
جنین مایع آمنیوتیک آلوده به مکونیوم را inhale کرده باشد.
عوارض:
پنومونی؛
پنوموتوراکس؛
هایپرتنشن شریان ریوی.
آمنیواینفیوژن کمک کننده نیست؛
ساکشن کردن در بدو خروج سر از واژن کمک کننده نیست؛
انتوباسیون و ساکشن روتین توصیه نمی شود .
