ABE2 - Inflamação crônica e reparo tecidual - Luciano

Question 1

Inflamação Crônica

Answer 1

A inflamação crônica é a inflamação de duração prolongada (semanas ou meses) em que a inflamação, a
lesão tecidual e as tentativas de reparo coexistem em variadas combinações

Question 2

Causas da Inflamação Crônica

Answer 2

.Infecções persistentes

.Doenças de hipersensibilidade

.Exposição prolongada a agentes potencialmente tóxicos, tanto exógenos quanto endógenos

Question 3

Infecções persistentes

Answer 3

por microrganismos que são difíceis de eliminar, tais como micobactérias e certos vírus,fungos e parasitas. Esses organismos frequentemente estimulam uma reação imunológica chamada de hipersensibilidade do tipo tardia (Cap. 6). Algumas vezes, a resposta inflamatória tem um padrão específico chamado de reação granulomatosa (ver adiante). Em outros casos, uma inflamação aguda não resolvida pode
progredir para uma inflamação crônica, como ocorre na infecção bacteriana aguda pulmonar, que evolui para
um abscesso crônico.

Question 4

Doenças de hipersensibilidade

Answer 4

A inflamação crônica desempenha papel relevante no grupo de doenças que
são causadas pela ativação excessiva ou inapropriada do sistema imunológico. Sob certas circunstâncias, as
reações imunológicas se desenvolvem contra os tecidos do próprio indivíduo, levando às doenças autoimunes
(Cap. 6). Nessas doenças, os autoantígenos estimulam uma reação imunológica autoperpetuante que resulta
em dano tecidual crônico e inflamação; exemplos de tais doenças são artrite reumatoide e esclerose múltipla.
Em outros casos, a inflamação crônica é o resultado de respostas imunológicas não reguladas contra
microrganismos, como na doença intestinal inflamatória. As respostas imunológicas contra substâncias
ambientais comuns são a causa das doenças alérgicas, tais como asma brônquica (Cap. 6). Devido ao fato de as
reações autoimunes e alérgicas serem inapropriadamente deflagradas contra os antígenos que normalmente
são inofensivos, estas não atendem a propósitos úteis e causam somente doença. Tais doenças podem mostrar
padrões morfológicos de inflamação aguda e crônica misturados porque são caracterizadas por episódios
repetidos de inflamação. A fibrose pode dominar os estádios tardios

Question 5

Exposição prolongada a agentes potencialmente tóxicos, tanto exógenos quanto endógenos

Answer 5

Um
exemplo de agente exógeno é a partícula de sílica, um material inanimado não degradável que, quando
inalado por períodos prolongados, resulta em uma doença inflamatória pulmonar chamada silicose

Question 6

Características da Inflamação Crônica

Answer 6

• Infiltração com células mononucleares, que incluem macrófagos, linfócitos e plasmócitos
• Destruição tecidual, induzida pelo agente agressor persistente ou pelas células inflamatórias
• Tentativas de reparo pela substituição do tecido danificado por tecido conjuntivo, realizadas pela proliferação de pequenos vasos sanguíneos (angiogênese) e, em particular, fibrose

Question 7

Função dos Macrófagos

Answer 7

As células dominantes na maioria das reações inflamatórias crônicas são os macrófagos, que
contribuem com a reação ao secretar citocinas e fatores de crescimento que agem em várias células,
destruindo invasores estranhos e tecidos, bem como ativando outras células, em especial os linfócitos
T.

Question 8

Origem dos Macrófagos

Answer 8

Os macrófagos são células teciduais derivadas de células-tronco hematopoiéticas na medula óssea,
bem como de células progenitoras no saco vitelino embrionário e no fígado do feto durante o
desenvolvimento inicial

Question 9

Nome dos macrófagos encontrados no fígado, baço e linfonodos, sistema nervoso central e pulmões.

Answer 9

são encontrados em locais específicos, em órgãos como fígado (onde são chamados de células de Kupffer), baço e linfonodos (chamados de histiócitos sinusais), sistema nervoso central (micróglias) e pulmões (macrófagos
alveolares)

Question 10

Vias principais de ativação dos macrófagos

Answer 10

clássica e alternativa

Question 11

Ativação clássica dos macrófagos

Answer 11

Os
macrófagos classicamente ativados (também chamados de M1) produzem NO e ERO, além de suprarregular
as enzimas lisossômicas, resultando no aumento da habilidade de eliminar organismos ingeridos e secretar
citocinas que estimulam a inflamação

Question 12

Ativação alternativa dos macrófagos

Answer 12

Os macrófagos M2 atuam principalmente no reparo tecidual.Eles secretam fatores de crescimento que
promovem a angiogênese, ativam os fibroblastos e estimulam a síntese de colágeno. Parece plausível que, em resposta à maioria dos estímulos lesivos, a primeira via de ativação seja a clássica, projetada para destruir os agentes agressores, seguindo-se, então, a ativação alternativa, que dá início ao reparo tecidual. No entanto, essa sequência tão precisa não é bem documentada na maioria das reações inflamatórias.

Question 13

Tipos de células T CD4+

Answer 13

• As células TH1 produzem a citocina IFN-., que ativa os macrófagos através da via clássica.
• As células TH2 secretam a IL-4, a IL-5 e a IL-13, que recrutam e ativam os eosinófilos e são responsáveis pelavia alternativa da ativação dos macrófagos.
• As células TH17 secretam a IL-17 e outras citocinas, que induzem a secreção de quimiocinas responsáveis pelo recrutamento de neutrófilos (e monócitos) para reação.
Tanto as células TH1 quanto as TH17 são envolvidas na defesa contra muitos tipos de bactérias e vírus, bem como nas doenças autoimunes. As células TH2 são importantes na defesa contra parasitas helmínticos e nas reações alérgicas

Question 14

Órgãos linfoides terciários

Answer 14

Em algumas reações inflamatórias crônicas, os linfócitos acumulados, as células apresentadoras de antígenos e
os plasmócitos se agrupam para formar tecidos linfoides que lembram linfonodos. Eles são chamados de órgãos
linfoides terciários; esse tipo de organogênese linfoide é frequentemente visto na sinóvia de pacientes com artrite
reumatoide de longa duração e na tireoide no caso de tireoidite de Hashimoto

Question 15

Outras células presentes na inflamação crônica

Answer 15

Eosinófilos, mastócitos, neutrófilos

Question 16

Proteína Básica Principal dos Eosinófilos

Answer 16

uma proteína altamente catiônica que é tóxica para parasitas, mas também causa lise das células epiteliais dos mamíferos. Por isso os eosinófilos são benéficos ao controle das infecções parasitárias, mas também contribuem para o dano tecidual nas reações imunológicas, como, por exemplo, alergias

Question 17

Células epitelioides

Answer 17

Os macrófagos ativos podem desenvolver um citoplasma abundante e começar a se parecer com
células epiteliais, sendo chamados de células epitelioides

Question 18

Tipos de Granuloma

Answer 18

Granulomas de Corpo estranho e os Granulomas imunes

Question 19

Granulomas de Corpo Estranho

Answer 19

são formados por corpos estranhos relativamente inertes, na ausência de respostas imunológicas mediadas por células T. Tipicamente, os granulomas de corpos estranhos se formam em torno de materiais como talco (associado ao abuso de droga intravenosa) (Cap. 9), suturas ou outras fibras quesejam grandes o suficiente para impedir a fagocitose por um único macrófago e não estimular nenhuma resposta inflamatória ou imunológica.

Question 20

Granulomas Imunes

Answer 20

são causados por uma variedade de agentes capazes de induzir a resposta
imunológica mediada por célula T (Cap. 6). Em geral, esse tipo de resposta imunológica produz granulomas
quando é difícil eliminar o agente iniciador, como é o caso de um microrganismo persistente ou autoantígeno

Question 21

Importância do padrão granulomatoso

Answer 21

importante devido ao número limitado de condições (algumas com risco à vida) que o causam (Tabela 3-8). Na
presença de respostas de células T persistentes a certos microrganismos (p. ex., M. tuberculosis, Treponema
pallidum, ou fungos), as citocinas derivadas de células T são responsáveis pela ativação crônica de macrófagos e
pela formação de granulomas

Question 22

Doença que deve ser excluída quando os granulomas não identificados?

Answer 22

Tuberculose

Question 23

Citocinas importantes da reação de fase aguda

Answer 23

As citocinas
TNF, IL-1 e IL-6 são mediadores importantes da reação de fase aguda; outras citocinas, com destaque
para os interferons do tipo I, também contribuem para a reação

Question 24

Febre

Answer 24

caracterizada por elevação da temperatura corporal, em geral de 1°C a 4°C, é uma das manifestações
mais proeminentes da resposta de fase aguda, especialmente quando a inflamação está associada a uma infecção

Question 25

Substância que induzem a febre

Answer 25

Pirógenos

Question 26

Causa do aumento da temperatura corporal

Answer 26

O aumento da temperatura corporal é
causado pelas prostaglandinas que são produzidas nas células vasculares e perivasculares do hipotálamo

Question 27

Mecanismo da febre

Answer 27

Os
produtos bacterianos, como as LPS (chamados de pirógenos exógenos), estimulam os leucócitos a liberar
citocinas como a IL-1 e o TNF (chamado de pirógeno endógeno), as quais aumentam as enzimas (ciclo
oxigenases) que convertem o AA em prostaglandinas. No hipotálamo, as prostaglandinas, especialmente a
PGE2, estimulam a produção de neurotransmissores que reprogramam o ponto de ajuste da temperatura para
um nível mais alto.

Question 28

Proteínas de Fase Aguda

Answer 28

são proteínas do plasma, a maior parte sintetizada no fígado, cuja concentração
plasmática pode aumentar em centenas de vezes como parte da resposta aos estímulos inflamatórios

Question 29

Quais as Proteínas da fase aguda mais conhecidas

Answer 29

a proteína C-reativa (CRP), o fibrinogênio e a proteína amiloide
sérica A (SAA)

Question 30

produção prolongada dessas proteínas (especialmente a SAA) nos estados de inflamação crônica

Answer 30

Amiloidose secundária

Question 31

níveis elevados de CRP no soro

Answer 31

são marcadores de
maior risco de infarto do miocárdio em pacientes com doença coronariana

Question 32

concentrações plasmáticas elevadas de hepcidina

Answer 32

reduzem a
disponibilidade de ferro, sendo responsáveis pela anemia associada à inflamação crônica

Question 33

Como ocorre inicialmente a leucocitose

Answer 33

A leucocitose ocorre inicialmente por causa da liberação acelerada das
células a partir dos estoques de reserva pós-mitótica da medula óssea (causados por citocinas, incluindo o TNF
e a IL-1) e, por esse motivo, é associada a uma elevação no número de mais neutrófilos imaturos no sangue
(desvio para a esquerda).

Question 34

A maioria das infecções bacterianas gera…

Answer 34

Neutrofilia

Question 35

As infecções virais, como a mononucleose infecciosa, a
caxumba e o sarampo, causam…

Answer 35

linfocitose

Question 36

Em algumas alergias e infestações parasitárias, há aumento no número absoluto de

Answer 36

eosinófilos

Question 37

Certas infecções
(febre tifoide e infecções causadas por alguns vírus, riquétsias e certos protozoários) são associadas a

Answer 37

Leucopenia

Question 38

Sepse

Answer 38

Nas infecções bacterianas graves (sepse), a grande quantidade de bactérias e de seus produtos no sangue
estimula a produção de contagens enormes de várias citocinas, com destaque para TNF e IL-1. Os altos níveis
de citocina no sangue causam manifestações clínicas generalizadas, como a coagulação intravascular
disseminada, o choque hipotensivo e as perturbações metabólicas, incluindo resistência à insulina e
hiperglicemia. Essa tríade clínica é conhecida como choque séptico

Question 39

Reparo tecidual

Answer 39

refere-se à restauração da arquitetura e da função dos
tecidos após a lesão

Question 40

O reparo de tecidos lesados ocorre por meio de dois tipos de reação

Answer 40

regeneração através da
proliferação de células residuais (não lesadas) e da maturação das células-tronco teciduais, e deposição
de tecido conjuntivo para formar uma cicatriz

Question 41

Regeneração

Answer 41

Alguns tecidos conseguem substituir os componentes danificados e retornar essencialmente ao
seu estado normal; esse processo é chamado de regeneração

Question 42

Mecanismo de regeneração

Answer 42

ocorre por meio da proliferação de
células que sobrevivem à lesão e conservam a capacidade de se proliferar; por exemplo, nos epitélios de rápida
divisão da pele e intestinos, e também em alguns órgãos parenquimatosos, particularmente o fígado. Em
outros casos, as células-tronco dos tecidos podem contribuir para a restauração tecidual. Entretanto, os
mamíferos têm capacidade limitada de regenerar tecidos e órgãos, e apenas alguns componentes da maioria
dos tecidos conseguem recuperar-se plenamente

Question 43

Fibrose

Answer 43

deposição
é mais comumente utilizado para descrever a extensa
de colágeno que ocorre nos
pulmões, fígado, rins e outros órgãos, como consequência da inflamação crônica, ou no miocárdio, após
necrose isquêmica extensa (infarto).

Question 44

Os tecidos do corpo são divididos em 3 grupos

Answer 44

Lábeis ou instaveis, Tecidos estáveis e tecidos permanetes

Question 45

Tecidos Lábeis ou Instáveis

Answer 45

As células desse tecido são perdidas
continuamente e substituídas pela maturação de células-tronco e pela proliferação de células maduras. As
células lábeis incluem as células hematopoiéticas na medula óssea e a maioria dos epitélios de superfície, como
os epitélios escamosos estratificados da pele, cavidade oral, vagina e cérvice; os epitélios cuboides dos ductos
que drenam os órgãos exócrinos (p. ex., glândulas salivares, pâncreas e trato biliar); o epitélio colunar do trato
gastrointestinal, útero e trompas de Falópio; e o epitélio transicional do trato urinário. Esses tecidos podem
regenerar-se prontamente após a lesão, contanto que a reserva de células-tronco esteja preservada

Question 46

Tecidos Estáveis

Answer 46

As células desses tecidos são quiescentes (no estágio G0 do ciclo celular) e têm apenas
atividade proliferativa mínima em seu estado normal. Entretanto, essas células são capazes de se dividir em
resposta à lesão ou à perda de massa tecidual. As células estáveis constituem o parênquima da maior parte dos
tecidos sólidos, como fígado, rim e pâncreas. Também incluem as células endoteliais, fibroblastos e células
musculares lisas; a proliferação dessas células é particularmente importante na cura das feridas. À exceção do
fígado, os tecidos estáveis têm capacidade limitada de se regenerar após eventuais lesões.

Question 47

Tecidos Permanentes

Answer 47

Considera-se que as células desses tecidos sejam terminantemente diferenciadas e não
proliferativas na vida pós-natal. A maioria dos neurônios e das células do músculo cardíaco pertence a essa
categoria. Assim, a lesão no cérebro ou no coração é irreversível e resulta em cicatriz, pois os neurônios e
miócitos cardíacos não se regeneram

Question 48

Mecanismos de regeneração do fígado

Answer 48

proliferação dos hepatócitos remanescentes e repovoamento a partir das células progenitora

Question 49

A proliferação dos hepatócitos que estão se regenerando é desencadeada por…

Answer 49

ações combinadas de citocinas e fatores de crescimento polipeptídico

Question 50

Quais as fases do processo de regeneração dos hepatócitos?

Answer 50

Primming e fase do fator de crescimento

Question 51

Primming

Answer 51

Na primeira fase, ou priming, citocinas como a IL-6 são produzidas principalmente pelas células de Kupffer, e agem nos hepatócitos de modo a fazer com que as células parenquimatosas sejam capazes de
receber e responder a sinais do fator de crescimento

Question 52

Fase de crescimento

Answer 52

fatores de
crescimento como o HGF e o TGF-a, produzidos por muitos tipos de células, agem nos hepatócitos iniciados,
de modo a estimular o metabolismo celular e a entrada das células no ciclo celular

Question 53

Em situações nas quais a capacidade proliferativa
dos hepatócitos é prejudicada, como na lesão ou na inflamação crônica hepática, as *****************do
fígado contribuem para o repovoamento

Answer 53

células progenitoras

Question 54

Se o reparo não puder ser alcançado somente pela regeneração

Answer 54

ocorre através da substituição das
células lesadas por tecido conjuntivo, levando à formação de uma cicatriz, ou por meio de uma
combinação da regeneração de algumas células residuais e formação de cicatriz

Question 55

Etapas na formação de ciacatrizes

Answer 55

• Angiogênese
• Formação do Tecido de Granulação
• Remodelamento do tecido conjuntivo

Question 56

Angiogênese

Answer 56

é a formação de novos vasos sanguíneos, que fornece os nutrientes e o oxigênio necessários ao
processo de reparo. Os vasos recém-formados podem extravasar pelas junções interendoteliais incompletas,
devido ao VEGF, fator de crescimento que aciona a angiogênese e aumenta a permeabilidade vascular. Esse
extravasamento justifica, em parte, o edema que pode persistir nas feridas que estão em processo de cura,
depois de a resposta inflamatória aguda ter sido resolvida

Question 57

Tecido de Granulação

Answer 57

A migração e a proliferação de fibroblastos, bem como a deposição de
tecido conjuntivo frouxo, junto com os vasos e leucócitos entremeados, formam o tecido de granulação. O termo tecido de granulação deriva de sua aparência macroscópica rósea, macia e granular, conforme visto sob a crosta
de uma ferida cutânea. Sua aparência histológica é caracterizada pela proliferação de fibroblastos e capilares
novos e delicados de paredes finas (angiogênese), em uma matriz extracelular frouxa, geralmente com a
mistura de células inflamatórias, principalmente macrófagos (Fig. 3-27A). Progressivamente, o tecido de granulação invade o local da lesão; a quantidade de tecido de granulação que é formado depende do tamanho do déficit no tecido criado pela ferida e da intensidade da inflamação.

Question 58

Remodelamento do tecido conjuntivo

Answer 58

A maturação e a reorganização do tecido conjuntivo
(remodelamento) produzem a cicatriz fibrosa estável. A quantidade de tecido conjuntivo aumenta no tecido de
granulação, resultando, por fim, na formação de uma cicatriz (Fig. 3-27B), que pode remodelar-se ao longo do
tempo.

Question 59

Papel dos macrófagos no reparo tecidual

Answer 59

ao eliminar os agentes agressores e o tecido
morto, ao fornecer fatores de crescimento para a proliferação de várias células e ao secretar citocinas
que estimulam a proliferação de fibroblastos e a síntese e deposição de tecido conjuntivo

Question 60

Etapas da Angiogênese

Answer 60

• Vasodilatação, em resposta ao óxido nítrico, e aumento de permeabilidade induzida pelo fator de crescimento endotelial vascular (VEGF).
• Separação de pericitos da superfície abluminal e quebra da membrana basal, de modo a permitir a formação de um broto vascular.
• Migração de células endoteliais em direção à área de lesão tecidual.
• Proliferação de células endoteliais logo atrás das células migratórias orientadoras (“de ponta”).
• Remodelamento em tubos capilares.
• Recrutamento de células periendoteliais (pericitos para pequenos capilares e células musculares lisas para vasos maiores) para formar o vaso maduro.
• Supressão da proliferação, com migração endotelial e deposição da membrana basal.

Question 61

O processo de angiogênese envolve várias vias de sinalização, interações célula-célula, proteínas MEC e
enzimas teciduais

Answer 61

• Fatores de crescimento. Fatores de crescimento endotelial vascular (VEGFs), principalmente VEGF-A (Cap. 1),
estimulam tanto a migração quanto a proliferação de células endoteliais, iniciando, dessa forma, o processo de
brotamento capilar na angiogênese. Promovem vasodilatação ao estimular a produção de NO e contribuem
para a formação da luz vascular. Os fatores de crescimento de fibroblastos (FGFs), principalmente o FGF-2,
estimulam a proliferação de células endoteliais. Também promovem a migração de macrófagos e fibroblastos
para a área de lesão, estimulando a migração das células epiteliais para recobrir feridas da epiderme. As
angiopoietinas 1 e 2 (Ang 1 e Ang 2) são fatores de crescimento que desempenham papel relevante na
angiogênese e na maturação estrutural de vasos novos. Os vasos recém-formados precisam ser estabilizados
pelo recrutamento de pericitos e de células musculares lisas, bem como pela deposição de tecido conjuntivo. A
Ang1 interage com um receptor de tirosina-cinase nas células endoteliais, chamado Tie2. Os fatores de
crescimento PDGF e TGF-ß também participam do processo de estabilização: o PDGF recruta as células
musculares lisas, enquanto o TGF-ß inibe a proliferação e a migração endotelial, além de melhorar a produção
de proteínas da MEC.
• Sinalização Notch. Por meio de uma “conversa cruzada” com o VEGF, a via de sinalização Notch regula o
brotamento e a formação de ramos de vasos novos e, dessa maneira, garante que os vasos neoformados tenham
o espaçamento adequado para fornecer sangue, de forma efetiva, para o tecido que está sendo reparado.
• As proteínas da MEC participam do processo de brotamento de vasos na angiogênese, principalmente por
meio das interações com os receptores de integrina nas células endoteliais, ao proporcionar suporte para o
crescimento dos vasos.
• As enzimas na MEC, com destaque para as metaloproteinases de matriz (MMPs), degradam a MEC para
permitir o remodelamento e a extensão do tubo vascular.

Question 62

A deposição de tecido conjuntivo ocorre em duas etapas

Answer 62

(1) migração e proliferação de fibroblastos
para o local da lesão e (2) deposição das proteínas da MEC produzidas por essas células

Question 63

citocina mais importante para a síntese e a
deposição de proteínas do tecido conjuntivo

Answer 63

O fator de crescimento transformante-ß (TGF-ß)

Question 64

À medida que o reparo prossegue, o número de fibroblastos e novos vasos proliferativos….

Answer 64

diminui; entretanto, progressivamente, os fibroblastos assumem um fenótipo mais sintético e, em consequência, há aumento na deposição de MEC. À medida que a cicatriz vai amadurecendo, ocorre diminuição vascular progressiva, que, por fim,
transforma o tecido de granulação altamente vascularizado em uma cicatriz pálida, principalmente avascular

Question 65

As variáveis que modificam o reparo podem ser…

Answer 65

extrínsecas (p. ex.,
infecção) ou intrínsecas ao tecido lesado, além de sistêmicas ou locais

Question 66

As variáveis que modificam o reparo podem ser extrínsecas (p. ex.,
infecção) ou intrínsecas ao tecido lesado, além de sistêmicas ou locais:

Answer 66

• A infecção é uma das causas mais importantes de demora no processo de reparo, prolongando a inflamação epotencialmente, aumentando a lesão tecidual local.
• O diabetes é uma doença metabólica que compromete o reparo tecidual por muitas razões (Cap. 24), e é uma
das causas sistêmicas mais importantes de reparo anormal das feridas.
• O estado nutricional tem efeitos profundos no reparo; a deficiência de proteínas, por exemplo, e,
particularmente, a carência de vitamina C inibem a síntese de colágeno e retardam o reparo.
• Os glicocorticoides (esteroides) têm efeitos anti-inflamatórios bem documentados, e sua administração pode
resultar na fraqueza da cicatriz devido à inibição da produção de TGF-ß e à diminuição de fibrose. Em alguns
casos, entretanto, os efeitos anti-inflamatórios dos glicocorticoides são desejáveis. Por exemplo, em infecções da
córnea, algumas vezes os glicocorticoides são receitados (junto com antibióticos) para reduzir a probabilidade
de opacidade, que pode ocorrer por causa da deposição de colágeno.
• Fatores mecânicos, como aumento de pressão local ou torsão, que podem provocar separação ou deiscência
das feridas.
• A perfusão deficiente, decorrente de arteriosclerose e diabetes, ou ainda de drenagem venosa obstruída (p.
ex., veias varicosas), também prejudica o reparo.
• Os corpos estranhos, como fragmentos de aço, vidro ou até mesmo osso, impedem o reparo.
• O tipo e a extensão da lesão tecidual afetam o reparo subsequente. A completa restauração pode ocorrer
apenas em tecidos compostos por células estáveis e lábeis; ainda assim, uma extensa lesão provavelmente
resultará em regeneração tecidual incompleta e, pelo menos, em perda parcial de função. A lesão dos tecidos
compostos por células permanentes deve, inevitavelmente, resultar em cicatrização com, no máximo, tentativas
de compensação funcional pelos elementos viáveis remanescentes. Assim é o caso do reparo no infarto do
miocárdio.
• O local da lesão e a caraterística do tecido no qual a lesão ocorre também são importantes. Por exemplo, a
inflamação que surge em espaços teciduais (p. ex., pleural, peritoneal, nas cavidades sinoviais) desenvolve
exsudatos extensos. O reparo subsequente pode ocorrer por meio da digestão do exsudato, iniciada pelas
enzimas proteolíticas de leucócitos e pela reabsorção do exsudato liquefeito. A isso, chama-se resolução e, na
ausência de necrose celular, a arquitetura normal dos tecidos é geralmente restaurada. Entretanto, nas
situações de maior acúmulo, o exsudato evolui para organização: o tecido de granulação cresce dentro do
exsudato e, por fim, forma-se uma cicatriz fibrosa.

Question 67

Cura de Feridas Cutâneas

Answer 67

Trata-se de um processo que envolve tanto a regeneração epitelial quanto a formação de cicatriz de tecido
conjuntivo e, portanto, ilustra os princípios gerais que se aplicam no reparo de todos os tecidos.

Question 68

diz-se que a cura dos ferimentos da pele ocorre por…

Answer 68

primeira ou segunda intenção.

Question 69

Cura por Primeira Intenção

Answer 69

Quando a lesão envolve apenas a camada epitelial, o principal mecanismo de reparo é a regeneração
epitelial, também chamada de união primária ou cura por primeira intenção

Question 70

O reparo de feridas consiste em três processos conectados:

Answer 70

inflamação, proliferação de células epiteliais e outras células, e maturação da cicatriz do
tecido conjuntivo.

Question 71

Explique como funciona o reparo na cura por primeira intenção

Answer 71

• A ferida provoca rápida ativação das vias de coagulação, resultando na formação de um coágulo sanguíneo na
superfície da ferida (Cap. 4). Além das hemácias capturadas, o coágulo contém fibrina, fibronectina e
componentes do complemento. O coágulo serve para deter o sangramento, funcionando como arcabouço para
as células em migração, que são atraídas por fatores de crescimento, citocinas e quimiocinas liberadas na área.
A liberação de VEGF leva ao aumento da permeabilidade do vaso e ao edema. À medida que ocorre
desidratação na superfície externa do coágulo, forma-se uma crosta que cobre a ferida.
• No prazo de 24 horas, os neutrófilos podem ser vistos na margem da incisão, migrando rumo ao coágulo de
fibrina. Eles liberam enzimas proteolíticas que começam a limpar os resíduos. As células basais na borda do
corte da epiderme começam a mostrar atividade mitótica acelerada. Dentro de 24 a 48 horas, as células
epiteliais de ambos os lados já começaram a migrar e proliferar ao longo da derme, depositando componentes
basais de membrana à medida que avançam. Então, juntam-se na linha média, abaixo da superfície da crosta,
produzindo uma fina e contínua camada epitelial que fecha a ferida.
• No terceiro dia, os neutrófilos já foram amplamente substituídos pelos macrófagos e, progressivamente, o tecido
de granulação invade o espaço da incisão. Conforme já discutido, os macrófagos são células-chave constituintes
do reparo tecidual, removendo os resíduos extracelulares, a fibrina e outros materiais estranhos, além de promover angiogênese e deposição de MEC. Agora, as fibras de colágeno são evidentes nas margens da
incisão. A proliferação de células epiteliais continua, formando uma cobertura que se aproxima da espessura
normal da epiderme.
• Por volta do quinto dia, a neovascularização alcança seu pico, à medida que o tecido de granulação vai
preenchendo o espaço incisional. Esses vasos neoformados são permeáveis, permitindo a passagem de líquido e
proteínas plasmáticas para o espaço extravascular. Portanto, o novo tecido de granulação está constantemente
edemaciado. A migração de fibroblastos para o local da lesão é orientada por quimiocinas, TNF, PDGF, TGF-ß
e FGF. Sua subsequente proliferação é desencadeada por múltiplos fatores de crescimento, incluindo PDGF,
EGF, TGF-ß e FGF, e pelas citocinas IL-1 e TNF. Os macrófagos são as principais fontes desses fatores, embora
outras células inflamatórias e as plaquetas também os produzam. Os fibroblastos produzem proteínas da
MEC, e as fibrilas de colágeno tornam-se mais abundantes e começam a formar pontes na incisão. A epiderme
recupera sua espessura natural à medida que a diferenciação de células de superfície vai produzindo uma
arquitetura de epiderme madura, com a ceratinização da superfície.
• Durante a segunda semana, há acúmulo contínuo de colágeno e de proliferação de fibroblastos. O infiltrado de
leucócitos, o edema e o aumento de vascularidade estão substancialmente diminuídos. O processo de
“empalidecimento” tem início, alcançado pelo aumento de deposição de colágeno dentro da cicatriz da incisão
e da regressão dos canais vasculares.
• Pelo fim do primeiro mês, a cicatriz compreende um tecido conjuntivo celular em grande parte desprovido de
células inflamatórias, coberto por uma epiderme essencialmente normal. Entretanto, os apêndices cutâneos
destruídos na linha da incisão desaparecem de forma permanente. A força de tensão da ferida aumenta com o
tempo, conforme descrito adiante.

Question 72

A cura secundária difere da cura primária em vários aspectos:

Answer 72

• Em feridas que causam grandes perdas de tecido, o coágulo de fibrina é maior e há mais exsudato e restos
necróticos no local. A inflamação é mais intensa porque os grandes defeitos no tecido têm um volume maior de
resíduos necróticos, exsudato e fibrina, os quais devem ser removidos. Em consequência, grandes defeitos têm
maior potencial para a lesão secundária mediada por inflamação.
• Quantidades muito maiores de tecido de granulação são formadas. Defeitos maiores exigem um volume maior
de tecido de granulação para preencher os espaços e proporcionar uma estrutura-base para a reepitelização
tecidual. Em geral, maior volume de tecido de granulação resulta em uma massa maior de cicatriz tecidual.
• Inicialmente, é formada uma matriz provisória contendo fibrina, fibronectina plasmática e colágeno tipo III
que, em aproximadamente 2 semanas, é substituída por uma matriz composta principalmente de colágeno
tipo I. Finalmente, o arcabouço do tecido de granulação original é convertido em uma cicatriz avascular e
pálida, composta de fibroblastos fusiformes, colágeno denso, fragmentos de tecido elástico e outros
componentes da MEC. Os apêndices cutâneos destruídos na linha da incisão desaparecem de forma
permanente. A epiderme recupera sua espessura e arquitetura normais. No fim do primeiro mês, a cicatriz
consiste em tecido conjuntivo acelular destituído de infiltrado inflamatório e está recoberta por epiderme
intacta.
• A contração da ferida ocorre geralmente em feridas de grande superfície. A contração ajuda a fechar a ferida ao
diminuir o espaço entre suas margens dérmicas e reduzir a área de superfície. Portanto, essa é uma
característica importante na cura por união secundária. O passo inicial da contração da ferida envolve a
formação, na borda da ferida, de uma rede de miofibroblastos, que são fibroblastos modificados exibindo
muitas das características ultraestruturais e funcionais das células musculares contráteis. No intervalo de 6
semanas, os grandes defeitos cutâneos podem ser reduzidos a 5% e 10% de seu tamanho original,
principalmente devido à contração.

Question 73

Fibrose em órgãos parenquimatosos

Answer 73

A fibrose é um processo
patológico induzido por estímulos lesivos persistentes, como infecções crônicas e reações imunológicas,
tipicamente associado à perda tecidual (Fig. 3-31). Pode ser responsável pela disfunção significativa dos órgãos e
até mesmo pela insuficiência.

Question 74

A formação inadequada do tecido de granulação ou a formação de uma cicatriz podem levar a dois
tipos de complicações:

Answer 74

deiscência da ferida e ulceração. A deiscência, ou ruptura de uma ferida, embora
não seja comum, ocorre com mais frequência após cirurgia de abdome, por causa do aumento de pressão
intra-abdominal. Vômitos, tosse ou íleo adinâmico (paralítico) podem produzir estresse mecânico sobre a ferida
abdominal. As feridas podem ulcerar em consequência de uma vascularização inadequada durante a cura. Por
exemplo, feridas nos membros inferiores de indivíduos com doença vascular periférica aterosclerótica
costumam ulcerar (Cap. 11). Feridas que não cicatrizam também se formam em áreas com perda de
sensibilidade. Essas úlceras neuropáticas são ocasionalmente observadas em pacientes com neuropatia
periférica diabética (Caps. 24 e 27)

Question 75

A formação excessiva dos componentes do processo de reparo pode dar origem a…..

Answer 75

cicatrizes
hipertróficas e queloides. O acúmulo excessivo de colágeno pode produzir uma cicatriz saliente conhecida
como cicatriz hipertrófica; se a cicatriz cresce além das margens da ferida original, sem regredir, é chamada de
queloide (Fig. 3-32). A formação de queloide parece ser uma predisposição individual e, por motivos
desconhecidos, essa anormalidade é um pouco mais comum em negros. Em geral, as cicatrizes hipertróficas se
desenvolvem após lesões traumáticas ou térmicas que envolvem as camadas mais profundas da derme

Question 76

Granulação exuberante

Answer 76

é outra anormalidade na cura de feridas, consistente na formação de quantidades
excessivas de tecido de granulação, fazendo protrusão acima do nível da pele no entorno e bloqueando a
reepitelização (esse processo, com muita frequência, é chamado de “carne esponjosa”). A granulação excessiva
deve ser removida por cauterização ou por excisão cirúrgica, a fim de permitir a restauração da continuidade
do epitélio. Por fim (e, felizmente, em casos raros), as cicatrizes incisionais ou lesões traumáticas podem ser
acompanhadas de proliferação exuberante de fibroblastos e outros elementos do tecido conjuntivo, que, de fato,
podem reincindir após a excisão. São chamadas de desmoides ou fibromatoses agressivas e situam-se na interface entre as proliferações benignas e os tumores malignos (embora de baixo grau).