6 - Le dossier médical Flashcards
Le dossier médical
- Modalités d’accès au dossier médical : règles / qui / comment
Règles
- Communication du dossier
= obligation légale pr l’établissement
- Accès direct, rapide et gratuit
Personnes pouvant le demander - Patient - Médecin désigné - Représentant légal (si mineur ou incapable) - Ayant droit (si patient décédé)
Modalités ' demande - Lettre manuscrite recommandée adressée au directeur ' établissement - Ac preuve de l’identité (photocop ID) - Délai de réflexion de 48h minimum
Délais de communication
- Délai de réflexion de 48h minimum
- Sous 8j si dossier < 5ans
- Sous 2M si dossier > 5ans
Modalités de l’accès - Cs sur place ou copie envoyée (aux frais du demandeur) - Accompagnement médical tjrs proposé mais non obligatoire
Le dossier médical
- Modalités d’accès au dossier médical :
ayant droit / mineur / hospit psy
Ayants-droits d’un parent décédé (Loi du 04 Mars 2002) - Accès à l’ensemble ' info formalisées - Après vérification . Absence d’opposition (écrite) ' défunt . Identité + statut ' demandeur - Ssi 1 des 3 justifications suivantes . Connaître la cause du décès . Défendre la mémoire du défunt . Faire valoir leurs droits
Mineurs
- Droit d’accès au dossier par titulaires de l’autorité parentale
- Le mineur ne peut pas s’y opposer
(mais peut demander la psce ‘ médecin)
- Une fois majeur: devient seul à avoir accès au dossier
Patient hospitalisé sous contrainte
- Droit ‘ cs son dossier
- Psychiatre peut demander la psce d’un médecin choisi par patient
(!) Si refus ‘ psce médecin: commission départementale des hospitalisations psychiatriques chef de service + directeur de l’hôpital + représentant du conseil de l’ordre
Le dossier médical
- Info patient : carac + contenu
- En pratique : quoi noter aux ECN (x6)
Généralités - Devoir légal pr le médecin (si procès: "doit pouvoir fournir preuve ' info") - Orale: preuve écrite non indispensable sauf si consentement écrit - Doit tjrs précéder le consentement (« consentement éclairé »)
Caractéristiques - Claire / loyale / appropriée (PMZ) - Intelligible (termes compréhensibles) - Adaptée / hiérarchisée - Reposant sur sur données validées - Sb : délivrée ' manière progressive (maladie grave)
Contenu de l’information
- Diag: état actuel / évolution prévisible
- Pronostic: évolution ac + ss ttt
- Investigations: objectifs / B-R attendus / déroulement pratique
- Soins: risques (dont exceptionnels) / inconvénients / bénéfice attendu
En pratique aux ECN (x6)
- Info claire, loyale et appropriée
- Orale + écrite
- Objectifs - bénéfices / risques - ES
- Modalités pratiques
- Vérifier la bonne compréhension
- Notifier ds dossier
Le dossier médical
- Exceptions au devoir d’information pour le médecin
(code de Déontologie: Art. 35)
- Urgence vitale immédiate (osef consentement même si refus ' soin) - Impossibilité d’informer le patient (coma, démence) : ttt first puis info famille - Refus ' patient d’être informé (!! sauf si expose un tiers / ex: VIH)
Le dossier médical
- Consentement : caractéristiques
- Libre: le patient peut refuser les soins sans se justifier
- Eclairé: doit faire suite à une info claire, loyale + intelligible
- Exprès: doit être explicite + spécifique
pour chaque étape ‘ ttt - Révocable: il peut être retiré à tout moment sans justification
Le dossier médical
- Consentement : CAT si refus / CAT si sortie contre avis médical / exceptions
Devant tout refus - Doit être respecté par le médecin - Doit être écrit + conservé ds dossier - Info patient sur csq ' refus (PMZ) (ré-expliquer les risques)
Sortie contre avis médical - Tout patient peut refuser ' rester H +++ = respect ' volonté du patient - Info obligatoire sur risques - Donner un contact + CAT si cpl / urgence ordonnance pr la continuité des soins - Signature d’un document de sortie contre avis médical (sans valeur légale..)
Exception: OSEF consentement - Patient hors d’état d’exprimer sa volonté (trbl ' conscience, psy..) - Patient mineur en danger = contre l’accord parental
Le dossier médical
- Consentement : actes soumis à un consentement écrit obligatoire (x3)
- IVG / PMA / stérilisation à visée contraceptive
- Rch génétique / rch biomédicale
- Prlvmt d’organe ou MO
Le dossier médical
- Personne ‘ confiance
Notion créée par la loi du 04 mars 2002
- Personne (parent, proche ou MT)
désignée par le patient - Désignation par écrit (libre) /
révocable à tout moment - Rôle informatif : peut l’accompagner ds les démarches + assister aux entretiens médicaux
- Rôle consultatif : consulté si patient hors d’état d’exprimer son consentement
Le dossier médical
- Secret médical : carac / causes ‘ dérogation
Carac secret médical
- Opposable à tout tiers y compris famille
(sauf autorité parentale ou représentant légal)
- Non opposable au patient
= accès all info le concernant
- Garanti par le médecin
- Persiste après le décès: les ayants droit n’ont accès qu’à la cause de la mort
- Ne peut être délié: même le patient ne peut délier le médecin du secret médical
Cause ‘ dérogation
- Partage ac autres soignants
ssi needed aux soins + accord préalable
- Certificats naissance + décès / IVG / AT+MP
- Maladies contagieuses et vénériennes à DO
- Hospit en psy sans consentementtt infligé à mineur ou pers. incapable de se protéger
- Mauvais t
(!) sauf (PMZ)
. Médecin conseil de la SS
. Médecin des assurances
. Médecin du travail
Le dossier médical
- Secret médical : responsabilités / sanctions si manquement
Responsabilités :
pénale / civile-administrative / ordinale
Sanction pénale - Comparution en tribunal correctionnel = délit - Amendes (jusqu’à 15 000$) \+ peines de prison (jusqu’à 1an)
Sanction civile - administrative
- Comparution devant TGI
- Versement ‘ dommages + intérêts
Sanction ordinale
- Comparution devant le Conseil Regional de l’Ordre des médecins
- Blâme > suspension d’exercice > radiation de l’ordre
Le dossier médical
- 3 informations auxquelles le patient n’a pas accès lors de la communication du dossier médical
- Ecrits informels (externe…)
- Info relatives à des tiers
- Info recueillies auprès des tiers
Le dossier médical
- Conditions de non information du patient (+ exceptions)
Code de déontologie médical
“un patient peut être otenu dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic grave dans son propre intérêt”
Sauf
- Expose un tiers à un risque de contamination
- Son état nécessite une prise ‘ conscience pour un ttt immédiat
