5- Smerter i ØNH, stridor og hæshed Flashcards
Case 1:
19-årig kvinde henvender sig i almen praksis grundet halssmerter gennem 2 døgn. Stråler op i begge ører. Har spist og drukket næsten normalt. Ingen hoste. Målt temperatur til 38.5 C
Obj: * God AT, ikke akut medtaget, virker let febril, lidt forkølet, ej NRS.* Cavum oris et fauces: rødme af ganebuer, tonsiller let hævede, belægninger. Ingen trismus * Collum: let hævede angulære lymfekirtler bilat.* Otoskopi: bilat. i.a.* Strep A-test: negativ
tentativ diagnose/differential diagnose
behandling
tentativ diagnose: Akut tonsillit
Diff.diagnoser- Pharyngis acuta (mere diffuse afffektion af pharynx) – Scarlatina (tunge sandpaper)- Mononucleose
Udredning: centor kriterierne. (Feber over 38,5° C (1 point), Rødmen af tonsiller og belægninger (1 point), Angulær lymfadenit (1 point), Ikke hoste (1 point), Alder under 3 år (-1 point), 3-14 år (1 point), 15-44 år (0 point) over 45 år (-1 point).
0-1 kriterier: ingen strep test eller AB. 2-3 kriterier: test gerne men ingen AB med mindre positiv test. 4-5 kriterier: hvis almen påvirket AB, hvis upåvirket test derefter AB. (se billede)
denne pt udfyldte 4 kriterier, og sendes hjem med (phenoxymetylpenicilin p.o. x3 i 7 dage og paracetamol).
Kvinden henvender sig igen, nu med halssmerter i 4 døgn. Smerterne er tiltaget og har samlet sig i højre side. Hun har nu svært ved at åbne munden og har ikke spist og drukket det sidste døgn. Ingen
hoste. Målt temperatur til 39.7.
Objektivt: Angulært palpable, ømme lymfeknuder.Fauces og blodprøve svar se foto 2 øverste billeder.
Diagnose – udredning - behandling
Hvad fejler hun?
Peritonsillær absces. sygehistorien passer fint.
Forudgået af halsbetændelse, synkesmerter og påvirket AT. Smerter tiltagende, oftest med udstråling til samsidige øre. Trismus, hvilket er nedsat mundåbning. Dårlig ånde og grødet stemme.
diagnose: Asymmetri af tonsiller og ganebuer
Pus ved aspiration af forreste ganebue
Evt CT/MR
Behandling: punkter og aspiration. Tonsillektomi i akut fase ved indikation (recidiv, kan ikke medvirke lokalanastæsi, tidl tonsilitis, malignitet mistanke etc.
Henvisning- akut tilstand praktiserende speciallæge. Hvis pt er meget syg eller det er tæt på lukke tid sygehus.
Hvad nu hvis i stedet: Symptomerne var tiltaget efter 4 dage, men uden sideforskel?
Ingen hoste. Målt temperatur til 38.7.
Objektivt: Forstørrede lymfeknuder, angulært og bag og under SCM bilat. Fauces og blodprøver nederste to billeder attached. Positiv mono spot (agglutination)
Diagnose: mononucleose
det karakteristiske er at de alle har lymfadenopati, de fleste har feber, det er ikke alle der har haft ondt i halsen.
Mono klinisk: asymptomatisk, influenzalign symptomer med feber og træthed
fund: Hypertrofiske tonsiller med tykke, konfluerende, hvidlige belægninger.- Hævede lymfeknuder med karakteristisk periødem på halsen (angulært, SCM), axil og lyske.
mono: EBV (Herpes virus-familien)
behandling: Understøttende behandling med NSAID og rehydrering – obs bor patienten alene eller er der nogen som kan se efter? - Information om forventet forløb – henvende sig igen ved manglende bedring eller
forværring af tilstanden. - Indlæggelse ved behov.
Case 4:
* 55-årig mand kommer til vagtlægen.
* Han har været hæs et par timer har haft fornemmelse af at der ”sidder noget” i munden og halsen.
* Han stemme er blevet tiltagende hæs og der er nu begyndende vejrtrækningsbesvær.
AT upåvirket, men
hørbar vejrtrækning og tydelig ”kartoffeltale”. Farver naturlige, hud upåfaldende
* Cavum oris: se foto.
* Normale forhold i ører,
næse og ved palp. af hals.
* Stet. p. et c. i.a.
Medicin:
* Simvastatin (cholesterol-sænkende) 40 mg dagligt
* Ramipril (ACE-hæmmer) 5 mg dagligt
- Allergi: ingen kendte
- Tidligere: aldrig indlagt.
- Aktuelle: Det har varet et par timer tid nu, bliver værre. Ikke feberfølelse, men har ikke målt temp. Aldrig lignende tidligere.
- Øvrige organsystemer: Kendt med velreguleret hypertension i 1 år, ellers rask.
- Tobak og alkohol: intet dagligt forbrug.
- Hvad kan patienten fejle?
Gerne flere differentialdiagnoser
Diagnostiske tiltag
* vil du uddybe anamnesen?
* hvilke undersøgelser vil du foreslå?
* tidsperspektiv?
- Hvad kan patienten fejle. Gerne flere differentialdiagnoser.
- SVARET:
- Kongenit (?), * Infektiøs (akut tonsillit, peritonsillær absces, para-/retropharyngeal absces, akut laryngit, epiglottit, tracheit), * Traume (larynxkontusion, tungebid, insektstik), * Tumor (mundhule, svælg, strube), * Andet (bilateral stemmebåndsparese, angioødem)
Diagnostiske tiltag (udredning):
* vil du uddybe anamnesen?
SVARET:
JA, - * Familiær anamnese, * Alder ved debut, * Kendte allergier, * Andre sygdomme (autoimmune, maligne, infektiøse), * Sværhedsgrad, lokalisation, tidsforløb, urticaria, * Provokerende faktorer (traumer, stress, medicin, insektstik, fødevarer), * Behandlingseffekt ved tidligere behandling
- hvilke undersøgelser vil du foreslå? SVARET:
- Vitalia og laryngoskopi (se billede, hvad er diagnose?) – normalt bleg og skarp-randet, men obs ved hævelse af epiglottis og rødlig slimhinde
SVARET:
Angioødem. Hvad er hhv. inddelingen og det kliniske billede ved angioødem?
SVARET:
Inddeling - Histamin medieret med mastcelle aktivering: - Der findes både en allergisk angioødem (<6 uger) og en kronisk/idiopatisk angioødem – urticaria (>6 uger)
- Bradykinin medieret:
- Heriditært angioødem (familieanamnese)
- Erhvervet angioødem – (sjældent)
- Medicininduceret angioødem – (ACE-I ingen nedbrydning af bradykinin ophobning af bradykinin vasodilaterende og øget karpermeabilitet)
Klinisk - Anfaldsvist lokaliseret ødem, der medinddrager subcutis og submucosa.
- Kan være ledsaget af urticaria (ved allergisk)
- Svinder oftest ila. få timer, men kan vare 72t.
- Oftest lokaliseret til ansigt, ekstremiteter, genitalt. Evt. hævelse andre steder (ved ACE-I induceret).
- Hvordan bør patienten observeres hvis symptomer var hhv. milde, moderate eller svære?
SVARET: - Milde tilfælde, evt blot kontrol. Dog altid indlæggelse ved involvering af luftveje
- Moderate tilfælde indlægges til observation
- Svære tilfælde og/eller truende luftvejsobstruktion observeres i intensivafdeling
- Hvilken behandling vil du foreslå til hver af de tre tilfælde?
Milde tilfælde: Peroralt antihistamin og corticosteroid
Moderate tilfælde (indlæggelseskrævende): i.v. antihistamin og corticosteroid
Svære tilfælde: Suppler med adrenalininhalation eller –injektion. Ved manglende effekt og risiko for intubation evt. bradykinin-receptor antagonist (Icatibant)
PS. Grunden til at man giver antihistamin og corticosteroid, på trods af, at man ikke ved om det er histamin eller bradykinin medieret er, at man vil være på den sikre side, og at beh. ikke er farlig.
Pt bliver tiltagende respiratorisk dårlig, du kalder narkoselæge, hvad gør du indtil da?
SVARET:
1) giver ilt 2) ventilerer 3) intuberer
Hvis dette ikke virker, hvad gør du så?
SVARET:
Nødtraktomi, ved at følge de 4 steps, efter lejring med pude under skuldre:
1) Find membrana cricothyroidea
2) tværsnit gennem hud og membran
3) træk nedad med krog
4) Læg tube i trachea
Case 5a:
En 32 årig mand ringer om morgenen til sin egen læge. Han har i 2 dage haft kraftige øresmerter og øreflåd. Temperatur 38.0 C.
Du beder ham self komme forbi dig så du kan se på det.
Flere oplysninger:
* Tager 8 panodil om dagen, fjerner ikke smerterne
* Har lige været 1 uge i Bulgarien på badeferie
Objektivt virker pt. forpint og der er ømhed ved tryk på tragus og træk i øret.
Hvad er din diagnose?
Hvad er din diagnose?
SVARET:
Otitis eksterna = betændelse i øregangen. Nævn ætiologi, klinisk og udredning:
SVARET:
Ætiologi: Bakteriel infektion i øregangshuden, ofte forudgående af eksem, traume eller badning.
Klinisk - Kløe, ubehag - Smerter – kan være udtalte, forværres ved berøring af øret (palpationsøm tragus) - Ødem og rødme af øregangshud - Snask i øregang
Udredning - Obj us med inspektion og palpation af ydre øre – smerter ved berøring - Otoskopi – indsnævret øregangslumen
Hvordan vil du behandle denne pt (mild otitis eksterna)?
SVARET:
- Smertestillende med Paracetamol (Fx Pamol, evt. NSAID eller kortvarig morfin også OK)
- Øreskyl med saltvand (37 grader) - Evt. øresug med otomikroskop og sug hos ørelæge
- Antibiotiske øredråber med Ciprofloxacin og steroid
- Pausere brug af høreapperat/andet som irriterer øregangen
2 dage senere kommer patienten igen: Ulidelige øresmerter, sover ikke om natten, Temp. 39,0, Hævede lymfeknuder på halsen, rødme af ydre øre. (Du ser kraftige belægninger / smal lumen i øregangen - flyder ud)
Hvordan vil du nu behandle pt (svær otitis eksterna)?
SVARET:
- Ear wick eller meche med hydrokortison-salve i øregangen, som kvældes op med øredråber, skiftes dagligt
- Peroral antibiotika, evt. intravenøst
- Smertestillende behandling, evt. morfin
- Evt. indlæggelse på ØNH-afdeling
For pt ofte recidiv, anbefaler du ham hvad?
SVARET:
- Undgå rensning af øregang med vatpind
- Undgå vand i øregangen
- Symptomer over 3 uger; ses af ørelæge, som tager
biopsi
Case 5b:
Moderen til en 3 årig pige ringer om morgenen til sin praktiserende læge. Pigen har grædt i nat og taget sig til højre øre. Temperatur 38.4 C
Du spørger self mor om pigens almentilstand (græder, sløv, kontaktbar…) og symptomer fra andre organer. Alligevel vælger du, at hun self skal ind til din praksis, så du kan se hende.
Pigen ses i konsultationen. Feber startede i går og øresmerter i nat. Forkølet en uges tid.
For 3 uger siden mellemørebetændelse, med temp. 38,9
Objektivt: Vågen og interesseret. God modstand ved undersøgelse, så mor har lidt svært ved at holde hende.
Otoskopi: indtryk af rød, frembulende trommehinde på højre side Tympanometri: flad kurve på højre øre.
Hvad fejler pigen?
Hvad fejler pigen?
Akut otitis media (Trommehinden frembulende og rød)
Nævn for akut otitis media ætiologi, klinisk og udredning:
SVARET:
Ætiologi: Ofte forkølelse, efterfulgt af bakteriel invasion af mellemøret.
Klinisk: - Smerter, holder sig til øret, - Feber, - Hævede lymfeknuder
Udredning: - Anamnese inkl. almen tilstand – obs små børn (vågen, kontakt, farver, vejrtrækning, NRS, væske og mad, våde bleer) - Obj us – starte med resten af kroppen og vente med ørene til sidst - Otoskopi – fortykket og frembulende trommehinde - Tymponometri – flad kurve pga. væske i mellemøret
Hvordan behandler du nu den 3 årige pige?
Behandling
- Smertestillende
- Rehydrering
- Eleveret hovedgærde
- polypper kan være årsag til vedvarende væske i mellemøret, og skal i så fald fjernes.
Hvis mindre barn, bilateral otitis media, højfebrilia, dårlig AT kunne man overvejet antibiotika (egentlig Penicillin, men smager dårligt, så derfor overveje Amoxicillin).
Kontrol ved manglende bedring eller forværring – obs mastitis, hørelse.
Bør kontrolleres med otoskopi og tympanometri efter 8 uger.
1-årig pige. Forkølet gennem 3 dage. Forældre observerer episode med stridor, hoste og blåfarvning af læber. Barnet indbringes af ambulance med kørsel 1 til skadestuen. Inden barnet ankommer tænker du på mulige diagnoser.
Hvilke?
Hvad vil du gerne vide?
Hvilke? pseudocrop/epiglotit/fremmedlegeme
Hvad vil du gerne vide?
AT, temperatur, inspiratorisk/ekspiratorisk stridor? hoster hun?
Objektivt finder du da barnet ankommer:
* Relativt upåvirket barn * Temperatur 38.2 * Let påskyndet vejrtrækning * Inspiratorisk stridor
* Hoste
Hvad fejler hun?
ætiologi
patogenese
behandlingsforslag
Pseudocroup
æ: Parainfluenza (sjældnere influrenza virus, adenovirus, RSV). Evt. sekundær bakteriel infektion med Hæmophilus influenza, pneumokokker, andre strptokokker
p: små pladsforhold- løst bundet slimhinde i subglottis.
d: typisk anamneses. Vejrtrækningsbesvær -Gøende søløvelignende hoste, hæshed og inspiratorisk stridor -Kommer ofte efter, at en let øvre luftvejsinfektion har varet 12-48 timer. -Anfald med stridor kommer gerne om aftenen, når barnet er lagt til at sove eller tidligt på natten. -Indtrækninger i hvile ses ved tiltagende luftvejsobstruktion
b: hjemme- Sidde op, berolige, fugtet og kølig lufte. Sygehus- inhaleret sympatomimetika og evt. inhaleret eller systemisk glukokortikoid (adrenalin og prednisolon (først efter minutter og 4 timer hhv)
2b. I stedet finder du da barnet ankommer:
* Svært påvirket barn * Temperatur 40.1 * Savlende og vil ikke drikke
* Ømhed på larynx
Hvad tænker du nu?
**Epiglottitis acuta **
-differentials: akut laryngit, difteri, fremmedlegeme
Æ: Bakteriel, oftest Haemophilus Influenzae type B (Vaccination (3, 5, 12 mdr. med Di-Te-Ki-Pol)
P: * Inflammatorisk ødem af epiglottis (rødkirsebær)* Akut luftvejsobstruktion
B: Ved mistanke henvises akut til hospital. Lægeledsaget. På hospitalet Empirisk antibiotika. Evt tracheotomi, evt tracheomi
2c. I stedet finder du da barnet ankommer:
* Upåvirket barn * Ingen feber * Ingen stridor længere * Stet. p et c: i.a.
Hvad tænker du så?
= fremmedlegeme i trachea
klinisk- Pludselig kraftig hoste, dyspnø, kortvarig cyanose, død. Senere hoste i varierende omfang, evt. feber, pneumoni, atelektase.
D: anamnese. Evt billedediagnostik (rtg)
B: Bronkoskopi med fjernelse af fremmedlegeme - Evt. antibiotika
70 årig mand går til sin praktiserende læge p.g.a langvarig hæshed.
tentative diagnoser?
tentative diagnoser? Malign sygdom, recurrensparese, refluks, hypotyreose
Hvad vil du gerne vide mere om: symptomer og ledsagesymptomer. Rygning/alkohol. Tidligere sygdom, debut. Øvrige organsystemer
supplerende info:
* Tidligere: Har kun været indlagt med pneumoni en gang og steriliseret i GA for mange år siden. * Aktuelle: Hæsheden kom gradvist over noget tid, de sidste par måneder konstant
* Ledsagesymptomer: Har nok tabt sig en smule * Øvrige organsystemer: Kendt med KOL og øvre dyspepsi * Tobak: 15-20 cigaretter dagligt * Alkohol: 3-4 genstande dagligt
Hvilke undersøgelser vil du foretager?
obj undersøgelse, øre næse, mund, svælg forhold. Palpation af halsen. St. p et c.
alle undersøgelse er normale. Hans medicin liste er som følgende:
Lanzoprazol, pamol, symbicort forte.
Hvad kan han fejle? Og hvad gør vi med ham
mistænker kræft i larynx- og hypopharynx. Skut henvisning Pga faresignaler
1. Hæshed i mere end 2 uger uden forklaring eller bedring hos patient ældre end 40 år
* Synkebesvær og/eller globulusfornemmelse medsmerteudstråling til ørerne
* Nyopdaget recurrensparese
Akut henvisning til ØNH praktiserende læge. Hvis ikke muligt ØNH afdeling på sygehus. Henvisning telefonisk og elektronisk
hvordan udredes han hos hhv. praktiserende speciallæge og på sygehus:
praktiserende: her laves en klinisk vurdering med anamnese og grundig øre-næse-
halsundersøgelse inklusiv video-laryngofaryngoskopi. Hvis det er mest sandsynligt at en benign lidelse udredelse hos speciallæge.
mest sandsynligt malign lidelse (begrundet mistanke) akut henvisning til ØNH-afdeling på lokale sygehus.
Hoved og hals cancer HOHC ambulatorium, senest 6 dage fra modtaget henvisning:
* ØNH-us. med fiberskopi, UL hals, evt FNA/biopsi
* Tandlægevurdering* Rtg/CT/MR/PET-CT -Operation (biopsi og staging)
* MDT conference
Hvilke typer cancer er hyppigst. Og hvad er behandlingen?
Planocellulære carcinomer er den hyppigste efterfulgt af adenocarcinom. Øvrige maligne neoplasier er sjældne
Ekstern strålebehandling. Evt laserkirurgi evt leryngektomi.
