326 - Les Antithrombotiques Flashcards
Quel est l’effet des antithrombotiques recherché ?
Inhibition de la formation de THROMBUS.
Citer les 2 types d’antithrombotiques et les situations ou ils sont respectivement utilisés.
Le choix de l’antithrombotique dépend de la physiopath’ de l’atteinte thrombotique à prévenir ou à traiter.
1) Antiagrégant plaquettaire :
- vs. thromboses artérielle athéromateuse +++, ou la formation du clou plaquettaire est l’étape limitante.
2) Anticoagulant :
- vs. maladie thrombo-embolique +++ (MTEV, FA, valves mécaniques)
Quelles sont les 4 actions de l’Aspirine (a. acétylsalicylique) selon la posologie administrée ?
ASPIRINE :
1) > 50 mg : inhibition irréversible de la COX-1 = de la synthèse de thromboxane A2 = antiagrégation plaquettaire*. Action très rapide.
2+3) > 500 mg : effet antalgique* et antipyrétique*
4) > 1 g : effet anti-inflammatoire*
Principales indications de l’Aspirine. Precisez les doses .
1) En 1ère intention dans la prévention IIr des pathologies athéromateuses :
- coronaropathie (angor, sd coronarien aigu, IDM)
- athérome cérébral (AVC ischémique, transitoire ou constitué)
- —-> DOSAGE : 160-300 mg en aigüe puis traitement d’entretien à 75-160 mg.
2) En bithérapie avec un autre antiagrégant plaquettaire, pendant 1 ans :
- si angioplastie avec POSE DE STENT.
Citer les effets secondaires de l’Aspirine en expliquant à chaque fois le mécanisme en cause.
1) UGD, hémorragie digestive patente ou occulte (anémie férriprive) : l’aspirine diminue la sécrétion de mucus gastrique qui est dépendante du thromboxane A2, la paroi gastrique est donc plus vulnérable à l’acidité ambiante.
2) Sd hémorragique cutané (pétéchies, purpura) ou muqueux (épistaxis, gingivorragies …) : augmentation du temps de saignement, défaut de formation plaquettaire en cas de micro-traumatisme.
3) Hypersensibilité médicamenteuse (urticaire, asthme, oedème de Quincke, choc anaphylactique) : attention car hypersensibilité croisée avec les AINS !
Quelles sont les contre-indication ABSOLUES à la prescription d’Aspirine ?
1) Ulcère gastro-duodénal EVOLUTIF
2) Hémorragie ACTIVE
3) Hypersensibilité à l’Aspirine OU aux AINS
Quelles interactions médicamenteuses sont à surveiller ?
1) Majoration du risque hémorragique en cas de co-prescription d’antiagrégants/anticoagulant/AINS.
2) Majoration du risque d’insuff rénale en cas d’Aspirine (++ si > 500 mg) + diurétiques (IEC/ARA2).
Mécanisme d’action du Clopidogrel (PLAVIX).
Antiagrégant plaquettaire :
- dont le métabolite* bloque de façon irréversible un récepteur plaquettaire, le P2Y12.
- en per os STRICT : voie IV inutile, car seul le métabolite est actif, ce qui requiert un passage hépatique.
- de délai d’action LENT : 5 jours pour atteindre l’efficacité maximale, ce qui nécessite l’usage de DOSE DE CHARGE en cas de nécessité d’efficacité rapide.
Principales indications du Clopidogrel (PLAVIX). Précisez les doses.
1) Prévention IIr des pathologies athéromateuses :
- coronaropathie (angor, SCA/IDM)
- athérome cérébral (AVC ischémique, AIT)
- —-> POSOLOGIE : 75mg 1 cp/j
2) Cas particulier du SCA :
- nécessité d’une bithérapie antiagrégante à dose de charge PLAVIX 300mg / ASPIRINE 300mg.
- la durée sera étendue à 1 ans en cas de pose de STENT
Quelles sont les contre-indications absolues à l’usage du Clopidrogrel (PLAVIX) ?
1) Même CI que l’Aspirine :
- UGD évolué
- Hémorragie ACTIVE
- Hypersensibilité
2) Mais aussi :
- Insuffisance hépatique sévère (médicament inactif)
- Allaitement (diffusion lait maternel, risque hémorragique pour le NN).
Hormis le Clopidogrel (PLAVIX) et l’a. acetylsalicylique (ASPIRINE), quels sont les nouveaux antiagrégants sur le marché et quelle est leur indication principale ?
Nouveaux antiagrégant = Prasugrel et Ticagrelor :
- indiqué uniquement dans le SCA en remplacement du Clopidogrel (bithérapie antiagrégante avec l’Aspirine).
Mécanisme, les “plus” et les “moins” du Prasugrel par rapport au Clopidogrel dans le SCA ?
Mécanisme :
- identique au clopidogrel, inhibition irréversible des recepteurs plaquettaire P2Y12.
Les + :
- plus puissant que le clopidogrel vs. récidive IDM, thrombose de stent
Les - :
- augmentation du risque hémorragique avec la prasugrel (attention donc chez le sujet > 75 ans).
- contre indication absolue identique au clopidogrel + antécédent d’AVC (PMZ)
Mécanisme, les “plus” et les “moins” du Ticagrelor par rapport au Clopidogrel dans le SCA ?
Mécanisme diffère du clopidogrel / prasugrel :
- inhibition RAPIDE et REVERSIBLE du P2Y12.
Les + :
- ce n’est PAS une pro-drogue, il est directement actif (d’ou sa rapidité d’action) car il ne nécessite pas une métabolisation hépatique préalable.
- plus puissant que le clopidogrel vs. morbi-mortalité cardiovasculaire
Les - :
- augmentation du risque hémorragique (attention donc chez le sujet > 75 ans).
- augmente le risque de dyspnée* et de trouble de la conduction* (précaution d’emploi si BPCO, BAV haut grade sous-jacent).
- interaction médicamenteuse proche de celle des Anticoagulant oraux.
- contre indiqué si atcd d’AVC (PMZ) + CI du clopidogrel (sd hémorragique, UGD évolué, insuff hépatique sévère).
Expliquer la “Règle des 3-5-7” en cas de chirurgie programmée chez un patient sous antiagrégant.
Si chirurgie nécessaire, avec absence de stent actif recent (inf. à 1 ans)
Arrêt des antiagregants :
- Aspirine : 3 JOURS avant la chir
- Clopidogrel / Ticagrelor : 5 JOURS avant la chir
- Prasugrel : 7 JOURS avant la chir
Mécanisme d’action commun entre l’HNF (CALCIPARINE), l’HBPM (FRAGMINE/LOVENOX/INNOHEP) et le Fondaparinux (ARIXTRA).
Activité anticoagulante :
- par activation de l’Antithrombine
- forme exclusivement INJECTABLE (IV ou SC)
- action RAPIDE (vs. AVK).
Mécanisme d’action, les plus et les moins de l’HNF (CALCIPARINE).
Mécanisme :
- Anti-IIa et Anti-Xa équivalente
Les plus :
- action RAPIDE
- antidote efficace : SULFATE DE PROTAMINE
- médicament à dégradation réticulo-endothéliale (utilisable même si Cl inf. 30ml/min).
Les moins :
- thrombopénie induite à l’héparine*
- activité imprévisible à dose curative, car variation interindividuelle. Nécessite une SURVEILLANCE TCA ou SURVEILLANCE ANTI-Xa pour adapter la posologie.
- administration IV ou SC uniquement
Mécanisme d’action, les plus et les moins de l’HBPM.
Mécanisme :
- Activité anti-IIa inf. à activité anti-Xa
Les plus :
- action RAPIDE
- antidote partiellement efficace : SULFATE DE PROTAMINE
- activité anticoagulante prévisible (PAS DE SURVEILLANCE nécessaire)
Les moins :
- thrombopénie induite à l’héparine*
- administration SC uniquement
- élimination rénale (contre-indiqué si Cl inf. 30 ml/min)
- adapter la dose au POIDS DU PATIENT
Mécanisme d’action, les plus et les moins du Fondaparinux (ARIXTRA).
Mécanisme :
- produit de SYNTHESE
- Activité anti-Xa exclusive
Les plus :
- action RAPIDE
- dose FIXE
- activité prédictible à dose curative (PAS DE SURVEILLANCE)
- pas de thrombopénie induite à l’héparine*
Les moins :
- administration SC uniquement
- élimination rénale (CI si Cl inf. 30ml/min)
- PAS D’ANTIDOTE
Mécanisme, les plus et les moins des AVK
Mécanisme :
- inhibe la synthèse des facteurs vitK dépendant (II, VII, IX, X)
Les plus :
- administration PO, une seule prise pas jour
- pas de thrombopénie induite à l’héparine*, traitement au long cours pratique une fois l’INR stabilisé.
- utilisable si insuffisance rénale sévère
Les moins :
- délai d’action LONG (couvrir avec de l’héparine en attendant).
- effet anticoagulant persistant 4 à 5 jours après arrêt
- grande variabilité interindividuelle : nécessité de SURVEILLER L’INR pour adapter la posologie (INR cible 2-3)
- certains patients sont trop répondeur : réaliser un INR à 48 ou 72h (anormal si déjà >2).
- nombreuses interactions médicamenteuses (introduire ou changer la poso d’un traitement doit faire revérifier l’INR).
Citer les 3 DCI (et leur nom commercial) d’AVK.
- Fluindione (PREVISCAN
- Warfarine (COUMADINE)
- Acénocoumarol (SINTROM / MINISINTROM) : demi-vie courte
Mécanisme, les plus et les moins des Anticoagulant Oraux Direct (AOD = NACO).
Mécanisme :
Inhibent DIRECTEMENT 1 facteur de coagulation.
- Anti-thrombine (IIa) direct = Dabigatran (PRADAXA)
- Anti-Xa direct = Rivaroxaban (XARELTO), Apixaban (ELIQUIS)
Les plus :
- action RAPIDE
- 1 ou 2 prises PER OS
- dose FIXE
- pas de surveillance biologique (variabilité interindividuelle faible)
Les moins :
- contre indiqué si insuffisance rénale sévère (cl inf. 30 ml/min) ou d’IHC.
- PAS D’ANTIDOTE
Quelles chirurgies sont à haut risque de MTEV et donc impose une anticoagulation à dose préventive post-op ?
Modalité de l’anticoagulation ?
Anticoagulation à dose préventive en post op par HBPM (ou HNF si insuff rénale sévère) pendant 30 jours si :
- Chirurgie orthopédique/traumato du rachis/bassin/MI
- Chirurgie néoplasique digestive/urologique/gynécologique.
- Chirurgie bariatrique.
Dans quelles opérations peut-on utiliser les AOD / NACO ?
L’anticoagulation préventive post-op par AOD / NACO n’est pour l’instant indiquée que dans :
- chirurgie prothèse de hanche (PTH)
- chirurgie prothèse de genou (PTG)
Traitement des formes courantes de MTEV non grave.
Traitement anticoagulant :
- débuté dès la suspicion clinique si elle est FORTE
- associe dès le 1er jour : HBPM (ou HNF si CI) min. 5 jours + AVK (poursuivi seul dès que 2 INR consécutif sont sup. à 2).
Contre indication commune à tous les anticoagulants (Héparinothérapie, AVK, AOD/NACO). (3)
1) Saignement actif ou lésion susceptible de saigner (AVC ischémique à la phase aigu ++++++)
2) Endocardite infectieuse (sauf si sur valve mécanique, car anticoagulation obligatoire).
3) HTA non contrôlée (risque d’AVC non négligeable)
Peut-on prescrire de l’HNF ou de l’HBPM si atcd de thombopénie induite à l’héparine*.
Non, si atcd de thrombopénie à l’héparine = contre indication aux HBPM / HNF.
Peut-on prescrire des AVK pendant la grossesse ?
Oui, en dehors du T1 (risque d’embryopathie).
Différencier la TIH de type I et de type II, ainsi que leur prévalence selon l’héparinothérapie choisie.
Prévalence TIH :
- HNF : 3%
- HBPM : 0,1%
TIH type I :
- précoce (dans les 5 jours après l’introduction du ttt), asymptomatique et transitoire (bénin)
TIH type II :
- retardée, importante (plaq inf. à 100 000) pouvant expliquer des accidents thrombotiques artériels ou veineux +++ / nécrose cutanée.
- fatale dans 30% cas +++
- la prévention de la TIH par des héparinothérapie de courte durée, avec relais per os par AVK.
Les réflexes / bilan pré-thérapeutiques avant introduction d’un traitement anticoagulant.
Vérifier :
- absence de saignement actif
- absence d’anémie
- absence de thrombopénie
Evaluer :
- fonction rénale
- fonction hépatique
- hémostase primaire.
Pour se faire, le bilan comprend : NFS-p, créat, ASAT/ALAT/GGT/TP et TCA/fibrinogène !
Quel traitement mettre en place en cas d’hémorragie sous AVK ? (2)
1) Vitamine K en IV
2) CCP (concentré de complexe prothrombinique) en IV
Que faut-il redouter devant un évènement thrombotique artériel ou veineux chez un patient sous HBPM ou HNF ?
Thrombopénie induite par l’héparine (TIH) :
- de type II (forme grave, généralement retardée, apparaissant plus de 5 jours après l’introduction de l’héparinothérapie)
