3) Manejo Perioperatório dos Fluidos e Eletrólitos Flashcards
Conhecimentos necessários para o cálculo de reposição volêmica e eletrolítica?
Conhecimento das ferramentas (FLUIDOS DE REPOSIÇÃO)
+
Pontos de complicação (PERDAS DE SECREÇÕES FISIOLÓGICAS)
Definição da TEORIA DOS 3 COMPARTIMENTOS para a Água Corporal Total?
▪️ Explica a distribuição e reposição da ÁGUA CORPORAL; que então pode se acumular em 3 compartimentos diferentes:
1) INTRACELULAR: maior de todos, sendo responsável por 30-40% do Peso Corporal Total e 2/3 do total de água;
2) INTRAVASCULAR: menor, volume corresponde a 5-7% do peso corporal;
3) INTERSTÍCIO: “3o Espaço” onde a água pode se acumular e circular livremente entre linfáticos, espaço Intravascular e espaço Intracelular;
Definição de PRESSÃO OSMÓTICA?
▪️ Força que define a distribuição da ÁGUA CORPORAL TOTAL;
▪️ Quanto ⬆️Pressão Osmótica de um compartimento ➖ ⬆️Força que “puxa” água para seu interior;
▪️ Criada pela presença de solutos orgânicos e inorgânicos, principalmente o Na+. Portanto, quanto ⬆️ [Na+] em um determinado compartimento ➖ ⬆️Pressão Osmótica e ⬆️Volume proporcional de água;
Definição de PRESSÃO COLOIDOSMÓTICA?
Tipo especial de Pressão Osmótica criada pelas PROTEÍNAS PLASMÁTICAS entre o Interstício e o espaço Intravascular (plasma); como estas estão mais presentes no plasma, o líquido tende a migrar do Interstício para o Intravascular;
Definição de EXPANSÃO VOLÊMICA?
▪️ Expansão volêmica se refere apenas ao ⬆️ VOLUME INTRAVASCULAR (exclusivamente!); portanto, os outros compartimentos não fazem diferença no status hemodinâmico do indivíduo‼️
▪️ Soluções HIPEROSMOLARES (Salina Hipertônica e Colóides) são mais eficazes para expansão volêmica do que as Soluções HIPOSMOLARES (SG5%)‼️
Cálculos da Necessidade Basal Diária (NBD) de ÁGUA?
✔️ Forma Fácil
▪️ NBD de Água = 25-35mL/Kg/dia ➖ para necessidades hídricas diárias não complicadas (desconsiderando fístulas e perdas externas);
▪️ Exemplo: Adulto 70Kg
NBD de Água = 1.750-2.450mL/dia ~ 2.000mL/dia;
Cálculos da NBD (Necessidade Basal Diária) de ÁGUA, chamada de “Soro de Manutenção”?
(✔️ Forma Difícil)
▪️ O “Soro de Manutenção” (assim chamado pelos Americanos) permite a reposição volêmica inclusive de crianças;
▪️ Cálculo do Soro de Manutenção:
- 4mL/Kg/h para os primeiros 10Kg
- 2mL/Kg/h para os próximos 10Kg
- 1mL/Kg/h para todo Kg acima de 20Kg
▫️ Exemplo: Criança 25Kg
- 10Kg x 4mL/Kg/h = 40mL/h
- 10Kg x 2mL/Kg/h = 20mL/h
- 5Kg x 1mL/Kg/h = 5mL/h
————————
Fluxo = 65mL/h
Total = 1.560mL/24h
(Forma Fácil = 750mL/24h)
▫️ Exemplo: Adulto 70Kg
- 10Kg x 4mL/Kg/h = 40mL/h
- 10Kg x 2mL/Kg/h = 20mL/h
- 50Kg x 1mL/Kg/h = 50mL/h
————————
Fluxo = 110mL/h
Total = 2.640mL/24h
(Forma Fácil = 2.100mL/24h)
Macete Prático para o cálculo do FLUXO DO SORO DE MANUTENÇÃO em ML/H?
▪️ Basta somar ”40” ao PESO do paciente em KG➖ valor do fluxo de manutenção em ML/H;
▫️ Exemplo:
- 70Kg + 40 = Fluxo 110 mL/h = 2.640mL/24h
- 25kg + 40 = Fluxo 65 mL/h = 1.560mL/24h
Definição do SÓDIO SÉRICO?
▪️ Principal molécula responsável pelo movimento da água entre os 3 compartimentos corporais; sendo, por isso, o principal determinante da OSMOLARIDADE SÉRICA;
Conceitos sobre o SÓDIO SÉRICO?
▪️ NBD do Na+ = 2-4g/dia = 87-174meq/dia
▪️ 1g Na+ = 43,5meq Na+
▪️ 1g NaCl = 17meq Na+ e 17meq Cl-
▪️ Na+ Sérico (VR) = 135-145meq/L
Fórmula da OSMOLARIDADE SÉRICA?
OSMOLARIDADE SÉRICA =
2xNa + Glicose/18 + Uréia/6
Principais DISTÚRBIOS relacionados ao SÓDIO?
▪️ HIPONATREMIA:
- Na+ < 135meq/L
- Déficit de SÓDIO‼️
- DHE mais comum em pacientes hospitalizados
▪️ HIPERNATREMIA:
- Na+ > 145meq/L
- Déficit de ÁGUA LIVRE‼️
Principais TIPOS de HIPONATREMIA?
1) HIPOVOLÊMICA
2) EUVOLÊMICA
3) HIPERVOLÊMICA
Principais causas de HipoNatremia HIPOVOLÊMICA?
▪️ O estado HIPOVOLÊMICO estimula a liberação da ADH;
▪️ É a causa mais comum de HipoNatremia‼️
▪️ Causas:
🔹 Perda EXTRARRENAL (NaU < 20meq/L):
1) Desidratação
2) Vômitos
3) Diarréia
4) Perda para o 3o Espaço (queimaduras, pancreatite, traumas…)
🔹 Perda RENAL (NaU > 20meq/L):
1) Diuréticos
2) Nefropatia Perdedora de Sal
3) Deficiência de Mineralocorticóide
4) Síndrome Cerebral Perdedora da Sal (SCPS)
5) Bicarbonatúria
6) Alcalose Metabólica
Principais causas de HipoNatremia EUVOLÊMICA?
1) SIADH
2) Endócrina (Hipotireoidismo, Insuficiência Suprarrenal)
Principais causas de HipoNatremia HIPERVOLÊMICA?
▪️ HIPERVOLEMIA: ⬆️ Água Corporal Total por ⬆️ADH ou Incapacidade de excretar água;
▪️ Causas:
🔹 NaU < 20meq/L:
1) Síndrome Nefrótica
2) ICC
3) Cirrose com ascite
🔹 NaU > 20meq/L:
1) IR Oligúrica
Definição de SIAD (ou SIADH)?
▪️ Síndrome da Antidiurese Inapropriada ou Síndrome da Secreção Inapropriada do ADH (SIADH) é caracterizada pela HIPERFUNÇÃO DO ADH‼️
▪️ Fisiopatologia: Hiperfunção do ADH ➖ ⬆️retenção renal de água livre ➖ HIPONATREMIA;
Principais causas de SIADH?
1) PO (especialmente de Cirurgias Abdominais em mulheres);
2) Doenças do SNC;
3) CA de Pulmão (tipo Oat Cells);
4) TU Carcinóide
5) Pneumopatias
6) Drogas
7) AIDS
Distúrbios que podem ser causados por LESÕES AGUDAS GRAVES DO SNC?
▪️ DIABETES INSÍPIDOS CENTRAL: - HiperNatremia‼️ - Deficiência na secreção do ADH; - Poliúria aquosa (urina diluída e sangue concentrado: ⬆️H2O - perda renal de água livre, ⬇️Na+ e ⬇️OsmUr); ⚠️* Diabetes = Deficiência
▪️ SIADH: - HipoNatremia‼️ - Secreção exagerada de ADH; - Oligúria; ⚠️* S⬆️ADH = Hiperfunção do ADH
▪️ SCPS:
- HipoNatremia‼️
- Secreção de algum fator natriurético desconhecido ➖ estimulando a natriurese (NaU > 40meq/L);
- Poliúria;
Tratamento da HIPONATREMIA?
1) HIPOVOLÊMICA: SF0,9%;
2) HIPERVOLÊMICA: restrição hídrica + furosemida;
Tratamento da HIPONATREMIA AGUDA SINTOMÁTICA?
▪️ Objetivo: ⬆️Natremia, respeitando os limites de velocidade:
- 3-6meq/L nas primeiras 3h
- 8-10meq/L até completar as primeiras 24h
▪️ Correção Rápida: risco de MIELINÓLISE PONTINA (Síndrome de Desmielinização), complicação grave e sem tratamento específico; por isso, necessária a sua prevenção!!
▪️ Utilizar a solução SALINA HIPERTÔNICA 3%;
Fórmula para reposição de SÓDIO?
▪️ Quantos MEQ ou MMOL de Sódio devem ser repostos?
🔹 Homem:
Def Na+ = 0,6 x peso x (Na final - Na inicial)
🔹 Mulher:
Def Na+ = 0,5 x peso x (Na final - Na inicial)
▫️ Exemplo: Adulto 60Kg com Na+: 110
Def Na+ = 0,6 x 60 x (113 - 110)
Def Na+ = 108 meq Na+
1g NaCl - 17 meq Na+
X - 108
X = 6,35g NaCl
Salina NaCl 10%
10g NaCl - 100mL
6,35g NaCl - Y
Y = 63,5mL NaCl 10%
Macete prático para uso da solução SALINA 3%?
▪️ Macete que serve apenas para uso da solução SALINA 3% = após achar o valor do Na*, basta multiplicar o número de MEQ por “2”
Def Na+ = X meq x 100/17 x 3 = 33,33/17 = 1,96 ~ 2
Definição de HIPERNATREMIA?
▪️ Déficit de Água Livre:
Na+ Sérico > 145meq/L
▪️ Condição característica de pacientes mais propensos à DESIDRATAÇÃO por perda cutânea (suor), urinária (DI) ou fecal (diarréia); e que não têm capacidade de beber líquidos (crianças, idosos, comatosos e debilitados);
▪️ O grande problema do paciente hipernatrêmico é estar DESIDRATADO‼️
Principais CAUSAS de HIPERNATREMIA?
▪️ PERDA CUTÂNEA:
1) clima quente
2) exercício físico extenuante
3) queimaduras
▪️ PERDA FECAL:
1) diarréia osmótica (GECA)
▪️ PERDA URINÁRIA:
1) DI (Central ou Nefrogênico)
2) ingestão de etanol (poliúria aquosa transitória)
3) furosemida
4) diurese osmótica (EX.: diabetes, manitol…)
5) diurese pós-obstrutiva
6) diurese por NTA
▪️ GANHO CORPORAL DE SÓDIO (raro):
1) afogamento em água salgada
2) ingestão excessiva de sal
3) fórmulas alimentares hipertônicas para crianças
4) infusão de Bicarbonato de Sódio
5) Hiperaldosteronismo Primário
6) Síndrome de Cushing
Tratamento da HIPERNATREMIA?
▪️ Consiste na reposição de água livre‼️
▪️ Reposição Rápida: risco de EDEMA CEREBRAL‼️
Tratamento da HIPERNATREMIA AGUDA SINTOMÁTICA?
▪️ Corrigir em caráter de emergência; porém, sempre respeitando os limites de velocidade para correção:
▪️ ⬇️Natremia:
🔹 < 1meq/L/hora
🔹 < 10meq/L na próximas 24h
Fórmula para reposição de água livre na HIPERNATREMIA?
▪️ Déficit de Água Livre =
ACT x [(Na pcte / Na desejado) -1]
ou
ACT x [(Na+ / 140) -1]
▪️ Percentual de ACT:
- Homem: 60% (ou 50% quando desidratado)
- Mulher: 50% (ou 40% quando desidratado)
▫️ Exemplo: Adulto 55Kg com Na+ 165
Def Água Livre = 50% x 55 x [(165/140) - 1]
Def Água Livre = 4,91 ~ 5 Litros
⬇️ 25meq/L ➖ 5L de Água Livre
⬇️ 10 meq/L ➖ X
X = 2L de Água Livre em 24h
Definição do POTÁSSIO SÉRICO?
▪️ Assim como o Sódio é o principal íon extracelular, o Potássio é o principal íon INTRACELULAR‼️
Conceitos sobre o POTÁSSIO SÉRICO?
▪️ NBD do K+ = 2-4g/dia = 50-100meq/dia
▪️ 1g K+ = 25meq K+
▪️ 1g KCl = 13meq K+ e 13meq Cl-
▪️ K+ Sérico (VR): 3,5-5,5meq/L 🔜 esta concentração plasmática deve ser mantida dentro desta pequena faixa de normalidade para se evitar distúrbio neuromusculares‼️
⚠️ Regulado pelo SRAA‼️
Principais DISTÚRBIOS relacionados ao POTÁSSIO?
1) HIPOCALEMIA:
K+ < 3,5meq/L
2) HIPERCALEMIA:
K+ > 5,5meq/L
Principais causas/mecanismos de HIPOCALEMIA?
▪️ PERDAS EXTERNAS:
1) vômitos
2) diarréia
3) fístulas digestivas
▪️ ENTRADA DE K+ PARA O INTERIOR DAS CÉLULAS:
1) insulina
2) B2-agonista
Principais alterações da HIPOCALEMIA?
▪️ As principais alterações deste distúrbios são ELETROCARDIOGRÁFICAS‼️
▪️ Todo paciente com quadro de HIPOCALEMIA precisa realizar um ECG‼️
Principais ALTERAÇÕES ELETROCARDIOGRÁFICAS da HIPOCALEMIA?
▪️ ALTERAÇÕES PRECOCES:
1) achatamento da onda T
2) onde U proeminente (onda U>T)
3) onda P apiculada
4) infradesnivelamento do ST
▪️ ALTERAÇÕES MAIS GRAVES:
1) aumento do iPR
2) alargamento do QRS
Tratamento da HIPOCALEMIA?
▪️ Velocidade de infusão: <40meq/h
▪️ Concentração máxima:
<60meq/L no AVC
<40meq/L no AVP
▪️ Preferência sempre pela reposição VO‼️
Indicações de REPOSIÇÃO VENOSA na HIPOCALEMIA?
1) Distúrbios Gastrointestinais;
2) Hipocalemia Grave com alterações eletrocardiográficas;
Esquema de REPOSIÇÃO DE K+ na Hipocalemia?
▪️ Cada 1meq/L de déficit no K+ Sérico = necessidade de 300meq de K+ de reposição‼️
▪️ Esquema:
▫️ KCl 10% + Salina 0,45% para administração na velocidade de 10-20meq/h;
▫️ Dosar K+ de 2/2h
▫️ Não utilizar SG5%, pois a glicose estimula a liberação de insulina ➖ podendo então ⬇️ transitoriamente o K+ sérico por deslocá-lo para o meio Intracelular;
Exemplo de reposição de K+ em um caso de HIPOCALEMIA GRAVE COM ALTERAÇÕES ELETROCARDIOGRÁFICAS?
- repor 100meq K+ em 24h;
- KCl 10% (10mL) quantas ampolas são necessárias?
- 1g KCl = 13meq K+
1g KCl ➖ 13meq K+
X ➖ 100meq
X = 7,7g ~ 8g KCl
KCl10% 10g ➖ 100mL
8g ➖ Y
Y = 80mL KCl 10% ou 8amp
Principais causas/mecanismos de HIPERCALEMIA?
▪️ RETENÇÃO CORPORAL:
1) Insuficiência renal
2) Hiperaldosteronismo
▪️ SAÍDA DO K+ DO INTERIOR DAS CÉLULAS:
1) rabdomiólise
2) CAD
3) acidose metabólica
4) B-bloqueador
5) intoxicação digitálica
Principais ALTERAÇÕES ELETROCARDIOGRÁFICAS da HIPERCALEMIA?
▪️ ALTERAÇÕES MAIS PRECOCES:
1) onda T alta e apiculada (incremento onda T “em tenda”);
▪️ ALTERAÇÕES MAIS GRAVES:
1) achatamento e desaparecimento da onda P (ritmo “sinoventricular” ou padrão “ondas em sino”);
▪️ OUTRAS:
1) iQT mais curto
2) prolongamento do iPR
3) alargamento do QRS
4) desaparecimento do sST
⚠️ São alterações opostas às da Hipocalemia‼️
Tratamento da HIPERCALEMIA?
▪️ Nos casos de Hipercalemia Grave com alterações eletrocardiográficas são indicadas 4 medidas gerais:
1) GLUCONATO DE CÁLCIO:
- 1a medida
- função cardioprotetora ➖ protege o coração contra a HiperK+, prevenindo PCR, mesmo sem baixar os níveis serviços do K+;
- não está indicado na ausência de alterações eletrocardiográficas;
2) GLICOSE + INSULINA: estimula a entrada de K+ o meio Intracelular;
3) HCO3-: alcalinização do meio estimula a excreção renal de K+;
4) B2-AGONISTA: estimula a entrada de K+ para o meio Intracelular (~ insulina);
5) DIÁLISE DE URGÊNCIA: casos de HiperK+ refratária/recidivante ou Insuficiência Renal, sendo a Hemodiálise a opção mais eficaz;
