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R3 CIR 03 - Manejo de Fluidos e Eletrólitos no Paciente Cirúrgico > 3) Manejo Perioperatório dos Fluidos e Eletrólitos > Flashcards

3) Manejo Perioperatório dos Fluidos e Eletrólitos Flashcards

1
Q

Conhecimentos necessários para o cálculo de reposição volêmica e eletrolítica?

A

Conhecimento das ferramentas (FLUIDOS DE REPOSIÇÃO)

+

Pontos de complicação (PERDAS DE SECREÇÕES FISIOLÓGICAS)

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2
Q

Definição da TEORIA DOS 3 COMPARTIMENTOS para a Água Corporal Total?

A

▪️ Explica a distribuição e reposição da ÁGUA CORPORAL; que então pode se acumular em 3 compartimentos diferentes:

1) INTRACELULAR: maior de todos, sendo responsável por 30-40% do Peso Corporal Total e 2/3 do total de água;
2) INTRAVASCULAR: menor, volume corresponde a 5-7% do peso corporal;
3) INTERSTÍCIO: “3o Espaço” onde a água pode se acumular e circular livremente entre linfáticos, espaço Intravascular e espaço Intracelular;

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3
Q

Definição de PRESSÃO OSMÓTICA?

A

▪️ Força que define a distribuição da ÁGUA CORPORAL TOTAL;

▪️ Quanto ⬆️Pressão Osmótica de um compartimento ➖ ⬆️Força que “puxa” água para seu interior;

▪️ Criada pela presença de solutos orgânicos e inorgânicos, principalmente o Na+. Portanto, quanto ⬆️ [Na+] em um determinado compartimento ➖ ⬆️Pressão Osmótica e ⬆️Volume proporcional de água;

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4
Q

Definição de PRESSÃO COLOIDOSMÓTICA?

A

Tipo especial de Pressão Osmótica criada pelas PROTEÍNAS PLASMÁTICAS entre o Interstício e o espaço Intravascular (plasma); como estas estão mais presentes no plasma, o líquido tende a migrar do Interstício para o Intravascular;

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5
Q

Definição de EXPANSÃO VOLÊMICA?

A

▪️ Expansão volêmica se refere apenas ao ⬆️ VOLUME INTRAVASCULAR (exclusivamente!); portanto, os outros compartimentos não fazem diferença no status hemodinâmico do indivíduo‼️

▪️ Soluções HIPEROSMOLARES (Salina Hipertônica e Colóides) são mais eficazes para expansão volêmica do que as Soluções HIPOSMOLARES (SG5%)‼️

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6
Q

Cálculos da Necessidade Basal Diária (NBD) de ÁGUA?

✔️ Forma Fácil

A

▪️ NBD de Água = 25-35mL/Kg/dia ➖ para necessidades hídricas diárias não complicadas (desconsiderando fístulas e perdas externas);

▪️ Exemplo: Adulto 70Kg
NBD de Água = 1.750-2.450mL/dia ~ 2.000mL/dia;

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7
Q

Cálculos da NBD (Necessidade Basal Diária) de ÁGUA, chamada de “Soro de Manutenção”?
(✔️ Forma Difícil)

A

▪️ O “Soro de Manutenção” (assim chamado pelos Americanos) permite a reposição volêmica inclusive de crianças;

▪️ Cálculo do Soro de Manutenção:

  • 4mL/Kg/h para os primeiros 10Kg
  • 2mL/Kg/h para os próximos 10Kg
  • 1mL/Kg/h para todo Kg acima de 20Kg
▫️ Exemplo: Criança 25Kg
- 10Kg x 4mL/Kg/h = 40mL/h
- 10Kg x 2mL/Kg/h = 20mL/h
- 5Kg x 1mL/Kg/h = 5mL/h
                         ————————
      Fluxo = 65mL/h
      Total = 1.560mL/24h
      (Forma Fácil = 750mL/24h)
▫️ Exemplo: Adulto 70Kg
- 10Kg x 4mL/Kg/h = 40mL/h
- 10Kg x 2mL/Kg/h = 20mL/h
- 50Kg x 1mL/Kg/h = 50mL/h
                         ————————
      Fluxo = 110mL/h
      Total = 2.640mL/24h
      (Forma Fácil = 2.100mL/24h)
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8
Q

Macete Prático para o cálculo do FLUXO DO SORO DE MANUTENÇÃO em ML/H?

A

▪️ Basta somar ”40” ao PESO do paciente em KG➖ valor do fluxo de manutenção em ML/H;

▫️ Exemplo:

  • 70Kg + 40 = Fluxo 110 mL/h = 2.640mL/24h
  • 25kg + 40 = Fluxo 65 mL/h = 1.560mL/24h
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9
Q

Definição do SÓDIO SÉRICO?

A

▪️ Principal molécula responsável pelo movimento da água entre os 3 compartimentos corporais; sendo, por isso, o principal determinante da OSMOLARIDADE SÉRICA;

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10
Q

Conceitos sobre o SÓDIO SÉRICO?

A

▪️ NBD do Na+ = 2-4g/dia = 87-174meq/dia

▪️ 1g Na+ = 43,5meq Na+

▪️ 1g NaCl = 17meq Na+ e 17meq Cl-

▪️ Na+ Sérico (VR) = 135-145meq/L

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11
Q

Fórmula da OSMOLARIDADE SÉRICA?

A

OSMOLARIDADE SÉRICA =

2xNa + Glicose/18 + Uréia/6

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12
Q

Principais DISTÚRBIOS relacionados ao SÓDIO?

A

▪️ HIPONATREMIA:

  • Na+ < 135meq/L
  • Déficit de SÓDIO‼️
  • DHE mais comum em pacientes hospitalizados

▪️ HIPERNATREMIA:

  • Na+ > 145meq/L
  • Déficit de ÁGUA LIVRE‼️
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13
Q

Principais TIPOS de HIPONATREMIA?

A

1) HIPOVOLÊMICA
2) EUVOLÊMICA
3) HIPERVOLÊMICA

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14
Q

Principais causas de HipoNatremia HIPOVOLÊMICA?

A

▪️ O estado HIPOVOLÊMICO estimula a liberação da ADH;

▪️ É a causa mais comum de HipoNatremia‼️

▪️ Causas:

🔹 Perda EXTRARRENAL (NaU < 20meq/L):

1) Desidratação
2) Vômitos
3) Diarréia
4) Perda para o 3o Espaço (queimaduras, pancreatite, traumas…)

🔹 Perda RENAL (NaU > 20meq/L):

1) Diuréticos
2) Nefropatia Perdedora de Sal
3) Deficiência de Mineralocorticóide
4) Síndrome Cerebral Perdedora da Sal (SCPS)
5) Bicarbonatúria
6) Alcalose Metabólica

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15
Q

Principais causas de HipoNatremia EUVOLÊMICA?

A

1) SIADH

2) Endócrina (Hipotireoidismo, Insuficiência Suprarrenal)

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16
Q

Principais causas de HipoNatremia HIPERVOLÊMICA?

A

▪️ HIPERVOLEMIA: ⬆️ Água Corporal Total por ⬆️ADH ou Incapacidade de excretar água;

▪️ Causas:

🔹 NaU < 20meq/L:

1) Síndrome Nefrótica
2) ICC
3) Cirrose com ascite

🔹 NaU > 20meq/L:
1) IR Oligúrica

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17
Q

Definição de SIAD (ou SIADH)?

A

▪️ Síndrome da Antidiurese Inapropriada ou Síndrome da Secreção Inapropriada do ADH (SIADH) é caracterizada pela HIPERFUNÇÃO DO ADH‼️

▪️ Fisiopatologia: Hiperfunção do ADH ➖ ⬆️retenção renal de água livre ➖ HIPONATREMIA;

18
Q

Principais causas de SIADH?

A

1) PO (especialmente de Cirurgias Abdominais em mulheres);
2) Doenças do SNC;
3) CA de Pulmão (tipo Oat Cells);
4) TU Carcinóide
5) Pneumopatias
6) Drogas
7) AIDS

19
Q

Distúrbios que podem ser causados por LESÕES AGUDAS GRAVES DO SNC?

A 
▪️ DIABETES INSÍPIDOS CENTRAL:
- HiperNatremia‼️
- Deficiência na secreção do ADH;
- Poliúria aquosa (urina diluída e sangue concentrado: ⬆️H2O - perda renal de água livre, ⬇️Na+ e ⬇️OsmUr);
⚠️* Diabetes = Deficiência
▪️ SIADH:
- HipoNatremia‼️
- Secreção exagerada de ADH;
- Oligúria;
⚠️* S⬆️ADH = Hiperfunção do ADH

▪️ SCPS:

  • HipoNatremia‼️
  • Secreção de algum fator natriurético desconhecido ➖ estimulando a natriurese (NaU > 40meq/L);
  • Poliúria;
20
Q

Tratamento da HIPONATREMIA?

A

1) HIPOVOLÊMICA: SF0,9%;

2) HIPERVOLÊMICA: restrição hídrica + furosemida;

21
Q

Tratamento da HIPONATREMIA AGUDA SINTOMÁTICA?

A

▪️ Objetivo: ⬆️Natremia, respeitando os limites de velocidade:

  • 3-6meq/L nas primeiras 3h
  • 8-10meq/L até completar as primeiras 24h

▪️ Correção Rápida: risco de MIELINÓLISE PONTINA (Síndrome de Desmielinização), complicação grave e sem tratamento específico; por isso, necessária a sua prevenção!!

▪️ Utilizar a solução SALINA HIPERTÔNICA 3%;

22
Q

Fórmula para reposição de SÓDIO?

A

▪️ Quantos MEQ ou MMOL de Sódio devem ser repostos?

🔹 Homem:
Def Na+ = 0,6 x peso x (Na final - Na inicial)

🔹 Mulher:
Def Na+ = 0,5 x peso x (Na final - Na inicial)

▫️ Exemplo: Adulto 60Kg com Na+: 110
Def Na+ = 0,6 x 60 x (113 - 110)
Def Na+ = 108 meq Na+

1g NaCl - 17 meq Na+
X - 108
X = 6,35g NaCl

Salina NaCl 10%
10g NaCl - 100mL
6,35g NaCl - Y
Y = 63,5mL NaCl 10%

23
Q

Macete prático para uso da solução SALINA 3%?

A

▪️ Macete que serve apenas para uso da solução SALINA 3% = após achar o valor do Na*, basta multiplicar o número de MEQ por “2”

Def Na+ = X meq x 100/17 x 3 = 33,33/17 = 1,96 ~ 2

24
Q

Definição de HIPERNATREMIA?

A

▪️ Déficit de Água Livre:
Na+ Sérico > 145meq/L

▪️ Condição característica de pacientes mais propensos à DESIDRATAÇÃO por perda cutânea (suor), urinária (DI) ou fecal (diarréia); e que não têm capacidade de beber líquidos (crianças, idosos, comatosos e debilitados);

▪️ O grande problema do paciente hipernatrêmico é estar DESIDRATADO‼️

25
Q

Principais CAUSAS de HIPERNATREMIA?

A

▪️ PERDA CUTÂNEA:

1) clima quente
2) exercício físico extenuante
3) queimaduras

▪️ PERDA FECAL:
1) diarréia osmótica (GECA)

▪️ PERDA URINÁRIA:

1) DI (Central ou Nefrogênico)
2) ingestão de etanol (poliúria aquosa transitória)
3) furosemida
4) diurese osmótica (EX.: diabetes, manitol…)
5) diurese pós-obstrutiva
6) diurese por NTA

▪️ GANHO CORPORAL DE SÓDIO (raro):

1) afogamento em água salgada
2) ingestão excessiva de sal
3) fórmulas alimentares hipertônicas para crianças
4) infusão de Bicarbonato de Sódio
5) Hiperaldosteronismo Primário
6) Síndrome de Cushing

26
Q

Tratamento da HIPERNATREMIA?

A

▪️ Consiste na reposição de água livre‼️

▪️ Reposição Rápida: risco de EDEMA CEREBRAL‼️

27
Q

Tratamento da HIPERNATREMIA AGUDA SINTOMÁTICA?

A

▪️ Corrigir em caráter de emergência; porém, sempre respeitando os limites de velocidade para correção:

▪️ ⬇️Natremia:
🔹 < 1meq/L/hora
🔹 < 10meq/L na próximas 24h

28
Q

Fórmula para reposição de água livre na HIPERNATREMIA?

A

▪️ Déficit de Água Livre =
ACT x [(Na pcte / Na desejado) -1]

ou

ACT x [(Na+ / 140) -1]

▪️ Percentual de ACT:

  • Homem: 60% (ou 50% quando desidratado)
  • Mulher: 50% (ou 40% quando desidratado)

▫️ Exemplo: Adulto 55Kg com Na+ 165
Def Água Livre = 50% x 55 x [(165/140) - 1]
Def Água Livre = 4,91 ~ 5 Litros

⬇️ 25meq/L ➖ 5L de Água Livre
⬇️ 10 meq/L ➖ X
X = 2L de Água Livre em 24h

29
Q

Definição do POTÁSSIO SÉRICO?

A

▪️ Assim como o Sódio é o principal íon extracelular, o Potássio é o principal íon INTRACELULAR‼️

30
Q

Conceitos sobre o POTÁSSIO SÉRICO?

A

▪️ NBD do K+ = 2-4g/dia = 50-100meq/dia

▪️ 1g K+ = 25meq K+

▪️ 1g KCl = 13meq K+ e 13meq Cl-

▪️ K+ Sérico (VR): 3,5-5,5meq/L 🔜 esta concentração plasmática deve ser mantida dentro desta pequena faixa de normalidade para se evitar distúrbio neuromusculares‼️

⚠️ Regulado pelo SRAA‼️

31
Q

Principais DISTÚRBIOS relacionados ao POTÁSSIO?

A

1) HIPOCALEMIA:
K+ < 3,5meq/L

2) HIPERCALEMIA:
K+ > 5,5meq/L

32
Q

Principais causas/mecanismos de HIPOCALEMIA?

A

▪️ PERDAS EXTERNAS:

1) vômitos
2) diarréia
3) fístulas digestivas

▪️ ENTRADA DE K+ PARA O INTERIOR DAS CÉLULAS:

1) insulina
2) B2-agonista

33
Q

Principais alterações da HIPOCALEMIA?

A

▪️ As principais alterações deste distúrbios são ELETROCARDIOGRÁFICAS‼️

▪️ Todo paciente com quadro de HIPOCALEMIA precisa realizar um ECG‼️

34
Q

Principais ALTERAÇÕES ELETROCARDIOGRÁFICAS da HIPOCALEMIA?

A

▪️ ALTERAÇÕES PRECOCES:

1) achatamento da onda T
2) onde U proeminente (onda U>T)
3) onda P apiculada
4) infradesnivelamento do ST

▪️ ALTERAÇÕES MAIS GRAVES:

1) aumento do iPR
2) alargamento do QRS

35
Q

Tratamento da HIPOCALEMIA?

A

▪️ Velocidade de infusão: <40meq/h

▪️ Concentração máxima:
<60meq/L no AVC
<40meq/L no AVP

▪️ Preferência sempre pela reposição VO‼️

36
Q

Indicações de REPOSIÇÃO VENOSA na HIPOCALEMIA?

A

1) Distúrbios Gastrointestinais;

2) Hipocalemia Grave com alterações eletrocardiográficas;

37
Q

Esquema de REPOSIÇÃO DE K+ na Hipocalemia?

A

▪️ Cada 1meq/L de déficit no K+ Sérico = necessidade de 300meq de K+ de reposição‼️

▪️ Esquema:

▫️ KCl 10% + Salina 0,45% para administração na velocidade de 10-20meq/h;

▫️ Dosar K+ de 2/2h

▫️ Não utilizar SG5%, pois a glicose estimula a liberação de insulina ➖ podendo então ⬇️ transitoriamente o K+ sérico por deslocá-lo para o meio Intracelular;

38
Q

Exemplo de reposição de K+ em um caso de HIPOCALEMIA GRAVE COM ALTERAÇÕES ELETROCARDIOGRÁFICAS?

A
  • repor 100meq K+ em 24h;
  • KCl 10% (10mL) quantas ampolas são necessárias?
  • 1g KCl = 13meq K+

1g KCl ➖ 13meq K+
X ➖ 100meq
X = 7,7g ~ 8g KCl

KCl10% 10g ➖ 100mL
8g ➖ Y
Y = 80mL KCl 10% ou 8amp

39
Q

Principais causas/mecanismos de HIPERCALEMIA?

A

▪️ RETENÇÃO CORPORAL:

1) Insuficiência renal
2) Hiperaldosteronismo

▪️ SAÍDA DO K+ DO INTERIOR DAS CÉLULAS:

1) rabdomiólise
2) CAD
3) acidose metabólica
4) B-bloqueador
5) intoxicação digitálica

40
Q

Principais ALTERAÇÕES ELETROCARDIOGRÁFICAS da HIPERCALEMIA?

A

▪️ ALTERAÇÕES MAIS PRECOCES:
1) onda T alta e apiculada (incremento onda T “em tenda”);

▪️ ALTERAÇÕES MAIS GRAVES:
1) achatamento e desaparecimento da onda P (ritmo “sinoventricular” ou padrão “ondas em sino”);

▪️ OUTRAS:

1) iQT mais curto
2) prolongamento do iPR
3) alargamento do QRS
4) desaparecimento do sST

⚠️ São alterações opostas às da Hipocalemia‼️

41
Q

Tratamento da HIPERCALEMIA?

A

▪️ Nos casos de Hipercalemia Grave com alterações eletrocardiográficas são indicadas 4 medidas gerais:

1) GLUCONATO DE CÁLCIO:
- 1a medida
- função cardioprotetora ➖ protege o coração contra a HiperK+, prevenindo PCR, mesmo sem baixar os níveis serviços do K+;
- não está indicado na ausência de alterações eletrocardiográficas;

2) GLICOSE + INSULINA: estimula a entrada de K+ o meio Intracelular;
3) HCO3-: alcalinização do meio estimula a excreção renal de K+;
4) B2-AGONISTA: estimula a entrada de K+ para o meio Intracelular (~ insulina);
5) DIÁLISE DE URGÊNCIA: casos de HiperK+ refratária/recidivante ou Insuficiência Renal, sendo a Hemodiálise a opção mais eficaz;

R3 CIR 03 - Manejo de Fluidos e Eletrólitos no Paciente Cirúrgico (3 decks)

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