3. DM tipo 1, 2 , gestacional y complicaciones Flashcards
Clasificación de la DM tipo 1
- Diabetes autoinmune (90%): Hay marcadores positivos en un 85-95% de los casos.
- Diabetes idiopática (10%): Daño a las células beta sin asociación con marcadores de autoinmunidad ni de HLA.
Diabetes de tipo Autoinmune
- Anticuerpos (4)
o Se pueden detectar:
1. Anticuerpos antiinsulina (IAA).
2. Anticuerpos Antiislotes (ICAs).
3. AntiGADs (glutamato descarboxilasa) → importantes en la regulación del GABA a nivel de islotes de Langerhans.
4. Anti tirosina fosfatasas IA2.
o La detección de 2 o 3 de autoanticuerpos es diagnóstico positivo de que poseen la enfermedad,
Diabetes de tipo autoinmune
A que genes se asocia?
o Se asocia a genes HLA → Producen el complejo mayor de histocompatibilidad.
- Hay ciertos haplotipos con una predisposición a que se produzca mimetismo molecular en el momento de presentación antigénica
- Es un mecanismo de daño humoral (son anticuerpos) pero también con un daño celular sobre las células beta del páncreas,
o Se cree que la principal causa es de tipo viral o un proceso inflamatorio del páncreas. es
DM1
1. cómo está la insulina y su acción en esta diabetes?
2. tipo de destrucción Autoinmune
3. Cómo es el TTO
- Deficiencia absoluta de insulina (insulino dependiente). Cuando se termina la luna de miel y la persona se hace insulinodependiente.
- Es un ataque autoinmune tipo 4 (insulitis). Es una infiltración de linfocitos CD 8 dentro de islotes de langerhans. Hay evidencia plasmática de autoanticuerpos plasmáticos que atacan
- Tratamiento con insulina de por vida → trata de imitar la secreción fisiológica de insulina, por eso se trata de usar una insulina que sea basal y prandial. (no se hace mucho y se usa la intermedia NPH)
A qué complicación tiende la DM1
a la cetoacidosis
- no hay insulina y el hepatocito no puede ingresar bien la glucosa en su interior y hay movimiento de ac grasos al hepatocito. Se desvía por esto a la producción de cuerpos cetónicos
Mecanismo de formación de Hígado graso en tipo 2
por vía porta llega insulina al hígado, el hepatocito está en ambiente con insulina y eso hace que los GLUT 2 salgan a las membranas
y capte glucosa, y capte exceso de ácido graso que estén llegando.
- La insulina no es capaz de inhibir a la lipasa hormono sensible por lo tanto el adipocito libere ácidos graso al hígado. Entonces el hepatocito al captar glucosa y ácidos grasos acumula esos ácidos grasos en su interior
generando hígado graso, pero no necesariamente genera producción de cuerpos cetónicos, por la presencia de glucosa.
secuencia de aparición de DM1
- predisposición genética –> genes ligados al locus HLA –> respuesta inmune a cel B normales o alteradas x (una infección viral o daño directo) –> ataque autoinmune y destrucción cel B –> DM tipo 1
DM1 y lo q ocurre en diferentes tejidos
1. Páncreas
2. Musculo- esquelético
3. Tejido Adiposo
- Se genera ataque inmune a los islotes de Langerhans, se produce deficiencia de insulina, lo que provoca aumento de glucagón.
- A nivel muscular, como la insulina no funciona promueve catabolismo muscular con liberación de aa para generar glucosa.
- A nivel de tejido adiposo se generan lipólisis porque no hay inhibición de lipasa hormono sensible, generando liberación de ácidos grasos que invaden el hígado.
- Entonces, se genera cetoacidosis por exceso de cuerpos cetónicos e hiperglicemia.
DM1 y q ocurre en dif tejidos
A nivel renal
- La hiperglicemia contribuye a la glucosuria. (aumenta la osmolaridad)
Nmnete La glucosa se filtra y un 100% se reabsobre en TCP s los SGLT2. Sobre 280 mg/dl de glucemia se sobresaturan los sistemas SGLT2, y empieza a generar acumulación de glucosa en orina que arrastra agua, produciendo poliuria. Como disminuye el agua en el organismo aumenta la osmolaridad, lo que provoca polidipsia. La polifagia es porque estoy perdiendo calorías por la orina y además estoy en estado de lipólisis y se reduce la masa de tejido graso, disminuye la producción de leptina lo que contribuye al aumento de apetito.
El coma diabetico se justifica con pérdida de volumen, aumento de osmolaridad que genera deshidratación de tejido nervioso y cetoacidosis.
Si no hay insulina en q tejidos hay defectos?
efectos en distintos tejidos: adiposo, músculo e hígado.
* En el tejido adiposo la función de la insulina es lipogénesis e inhibición de la lipolisis (porque no hay lipasa hormono sensible), por lo tanto, se va a generar una liberación masiva de ácidos grasos libres, es por ello que el diabético tipo I comienza a bajar de peso rápidamente.
* En el músculo se promueve el catabolismo proteico, por lo tanto, van a haber distintos sustratos, movimientos de ácidos grasos libres y aminoácidos hacia el hígado.
* Como no hay insulina y no hay regulación a nivel de las células pancreáticas, se genera exceso de glucagón, por lo tanto, el exceso de glucagón más la aparición de ciertos sustratos favorece que el hígado se vuelva productor de glucosa, se promueve la glucogenólisis y la gluconeogénesis, por lo tanto, se produce un exceso de glucosa.
diurésis osmótica
- sobre 280mg/dl de glucosa el px la empieza a perder por la orina. Sobre 300 ya hay glucosuria establecida, generado diurésis osmótica.
- cuando se producen los cuerpos cetónicos se genera cetonuria que tambn genera poder osmótico y contribuye a la diurésis osmótica.
- en la sangre se concentran electrolitos, glucosa, cuerpos cetónicos, favoreciendo cambio de PH y cetoacidosis. Tanto la cetoacidosis cómo el aumento de osmolaridad pueden causar deshidratación neuronal llevando a compromiso de conciencia y coma
gran problema de la cetoacidosis
interfiere en la función neuronal, deprimiéndola, disminuyendo la actividad de la bomba sodio potasio en la acidosis.
Por eso se recomienda dieta cetogénica para la epilepsia
Fases de desarrollo DM1 (3)
Es una línea de tiempo en edades.
- Al nacimiento se produce proliferación de células beta y en los primeros años de vida se alcanza la masa de células que se alcanza en la adultez y
después de eso queda una cantidad fija.
- Si hay una predisposición genética, y por ej alrededor de los 10 años sufre una anormalidad inmunológica que puede haber sido un cuadro infeccioso viral que genera este mimetismo molecular, se empieza el ataque inmunológico y se empieza a reducir las masas de células beta paulatinamente por el aumento de los años, por lo que los niveles de insulina comienzan a decaer y no necesariamente se manifiesta en hiperglucemia inmediatamente, eso depende de la dieta.
- En los 25 años ya no hay células beta, por lo tanto, ahí ya es totalmente dependiente de la insulina.
DM2
1. cuál es su ppal causa
2. por q cosa se caracteriza
3. predisposición…
4. Complicación cetoacidosis
5. TTO
6. Histología de los Islotes
- obesidad y sobrepeso, por lo tanto síndrome metabólico. Alrededor de un 80-90% de los px con DM2 tienen sobrepeso u obesidad
- Caracterizada por insulino resistencia y deficiencia relativa de producción de insulina sobre todo de tipo rápida. Debido a estrés inflamatorio y estrés oxidativo
- Tiene una fuerte predisposición genética, mayor q DM1 (concordancia de gemelos >90%)
- sin tendencia a cetoacidosis porq Si hay ambiente insulínico
- Responden a hipoglicemiantes orales, se utilizan para mejorar la sensibilidad de la Insulina estimular su producción (solo necesario insulin cuando se vuelve insulinodependiente)
- Hialinosis ( reflejo de la inflam x estrés oxidativo de la glucotoxicidad y lipotoxicidad) y Amiloidosis (presipitación de prot insolubles)
DM1
1. asociación HLA
2. predisposición…
3. Anticuerpos
4. efecto endocrino
5. Histología Islotes
- DR3, DE4, DRA Arg 52, DCB No Arg 57 –> Mayor predisposición
- Concordancia gemelos <50%
- Anticuerpos antivirales y antiinsulares en un 90%
- déficit insulina y no está asociada a obesidad
- Insulitis (infiltración LCD8 en islotes) y atrofia
Fisiopatología DM2
- Alteración de las células beta pancreáticas, dañándose por hiperinsulinemia, glucotoxicidad y lipotoxicidad ( estrés oxidativo e inflamación las células B) hay sobreexigencia q favorece la atrofia de esa célula y apoptosis y eso genera la patología.
- Aumento de síntesis de glucosa hepática porque hay una deficiencia en el efecto de la insulina sobre el hígado. Las hormonas de contra regulación hace glucogenólisis y gluconeogénesis.
- Resistencia periférica a la insulina y síndrome metabólico → Ambos tejidos, muscular y adiposo, generan resistencia. El adiposo genera por esto dislipidemia.
o Hay que acordarse que las dislipidemias de la resistencia de la insulina se deben a un hígado productor de VLDL y una menor actividad de la lipoproteinlipasa. La lipoproteinlipasa es la enzima de los vasos sanguíneos del tejido adiposo que permiten quitar a los quilomicrones y los VLDL a los triglicéridos.
Prueba de tolerancia a la glucosa
- Test de sobrecarga: 75 gr de glucosa.
- Glicemias normales son:
o Basal < 100 mg/dL.
o Sobrecarga: a los 30, 60 y 90 minutos < 200 mg/dL y los 120
minutos post sobrecarga < 140 mg/dL.
Criterios Dx de DM2
- Glicemia (en cualquier momento) ≥ 200 mg/dl, asociada a síntomas
clásicos (poliuria, polidipsia, baja de peso) - Dos o más glicemias ≥ 126 mg/dL en ayuno.
- Respuesta a la sobrecarga a la glucosa alterada con una glicemia a los 120 minutos post sobrecarga ≥ 200 mg/dl.
síntomas clásicos DM2
- Poliuria: Poliuria osmótica
- Polidipsia: se genera a modo de compensación por el aumento de
la osmolaridad plasmática. Solo basta un cambio entre un 1 y 2% en
la osmolaridad para activar a los osmorreceptores a nivel central, que
inducen la sed. - Polifagia: dada por la imposibilidad de que la glucosa inhiba el centro
de la saciedad del hipotálamo y a la pérdida de calorías (glucosuria).
ola persona se encuentra en un estado hipercatabólico –> hay lipolisis, menos captación de glucosa en el tejido e inducción de hambre.
o También se ha visto, que puede haber una reducción en la producción de la leptina (hormona de la saciedad) Cómo no hay lipogénesis nose inhibe su secreción - Pérdida de peso: disminución de la síntesis de proteínas musculares y catabolismo proteico
¿Cuál es el primer sustrato que se degrada frente a un déficit de energía? 1) Glucógeno, 2) Lípidos, 3) Proteínas incluso bajan los niveles de albúmina
Q tipo de DM progresa + rapido a ERC
DM1 porq es más difícil controlar sus niveles de glicemia
mecanismo de daño DM2
Cuál es una célula/PROTEÍNA muy expuesta a la glucosa?
- eritrocito está muy expuesto a la glucosa porque tiene un receptor constitutivo GLUT2, por el cual siempre entra glucosa. Frente a estados
hiperglicémicos, entra un exceso de glucosa al eritrocito, generando oxidación. Su maquinaria no es capaz de compensar y se daña rápidamente la membrana del eritrocito.
mecanismo de daño DM2
otras proteínas afectadas
- HEMOGLOBINA
La glucosa al oxidarse comienza a interactuar con el grupo amino de las proteínas y a través de una reacción la molécula pasa a ser llamada: Base de Shiff (es posible revertir la reacción hasta este punto). Al alcanzar mayor estabilidad, se pasa a llamar compuesto de Amadori
(cuerpo de Amadori es la unión entre la proteínas y la glucosa previamente oxidada) –> Hemoglobina glicosilada es la proteína principal de Amadori. - COLÁGENO VS
Este cual se daña rápidamente con el paso de la glucosa por el plasma y por tanto se daña la matriz extracelular. Recordemos que el colágeno le
da la propiedad de hidratación a la MEC. - COLÁGENO DE LA MEMBRANA GLOMERULAR
El colágeno pierde la carga negativa que es necesaria para poder filtrar de forma correcta. Por ello, cuando se pierde la carga de la membrana, hay proteinuria. La proteinuria no es solo marcadora de daño, sino también marcadora de la progresión de la enfermedad. x eso a los diabéticos se les da IECA y ARA2, son nefroprotectoras. La arteriola eferente es la que más receptores tiene para Ang 2, x lo q estos fármacos inducen su vasodilatación bajando en la presión en el glomérulo y la pérdida de proteínas. . - PROTEÍNAS DEL CRISTALINO
El cuerpo de amadori es reversible o no?
- El compuesto de Amadori al mantenerse estable en el tiempo genera un enlace covalente e irreversible. Estas moléculas estables en el tiempo se pasan a llamar fructosaminas, las cuales son proteínas sin funcionalidad. Estas fructosaminas generan los AGES (productos finales de la glicosilación). Estos productos son muy antigénicos/inmunogénicos, por lo que son reconocidos por los macrófagos y son fagocitados, ya que estimulan estrés oxidativo. Los macrófagos por tanto se activan y comienzan a producir citoquinas inflamatorias, por lo que se
genera inflamación vascular. Esta inflamación genera estrés oxidativo y remodelación del vaso sanguíneo
IECA y ARA2
o El IECA y el ARA2 deben ser indicados lo antes posible, es decir al momento del diagnóstico de la DM2. (En el caso de no haber microalbuminuria o proteinuria, no está justificado todavía el uso de nefroprotectores)
o Recordemos que la principal causa de enfermedad renal crónica en Chile es la DM. De todas maneras, hay que destacar, que es más probable que los DM1 desarrollen ERC antes que un DM2, por el hecho que en
los DM1 es mucho más difícil el manejo de la glicemia. La glicemia es la que daña de forma directa al glomérulo.
+Monitorización DM2
HbA1c. Lo normal es de 4 a 6.
- Los niveles de HbA1c son proporcionales a los niveles de glicemia a los que ha estado expuesto el eritrocito en los últimos 3-4 meses.
- Una HbA1c mayor a 7% se podría usar como diagnóstico de DM (ya que no es normal tener una glicemia de 150mg/dL en ayuno).
4% corresponde a 60mg/dl de azúcar
12% corresponde a 300 mg/dl de azúcar
Cuánto es lo máximo q una mujer debería subir durante el embarazo?
9-12 kg (aprox 1kg al mes)
