[294] DERRAME PLEURAL (Pág 4.674)

Question 1

Definición

Answer 1

Exceso de líquido en espacio pleural.

Question 2

Fisiopatología

Answer 2

Acumulación debido a que formación > absorción

Question 3

Estudios diagnósticos

Answer 3

Imágenes (Cuantificar magnitud)
Ecografía Tx (Decúbito lateral, valorar derrame, guía toracocentesis)
Toracocentesis (Exudativo o Trasudativo)

Question 4

Enfrentamiento inicial

Answer 4

Toracocentesis diagnóstica (Proteínas y LDH)
Exudado (Proteínas PF/suero >0,5 o LDH PF/suero >0,6 o PF >2/3 por encima del límite normal en suero) [Mínimo 1]
Trasudado

Question 5

Enfrentamiento trasudado

Answer 5

Investigar insuficiencia cardiaca congestiva o cirrosis o nefrosis

Question 6

Enfrentamiento exudado

Answer 6

Procedimientos adicionales:
Glucosa en PF
Análisis citológico de PF
Recuento celular diferencial
Cultivo y tinción de PF
Marcador de PF para TB

Question 7

Exudado con <60 mg/100 mL

Answer 7

Investigar:
Neoplasias
Infecciones bacterianas
Pleuritis reumatoide

Question 8

Exudado con estudio adicional y sin diagnóstico

Answer 8

Investigar:
TEP
TB
Observar en caso de mejora de síntomas
Si no mejoran síntomas, toracoscopía o biopsia pleural guiada por imagen

Question 9

Porcentaje de error por criterios de Light

Answer 9

25% de trasudados son considerados exudados
Si diferencia de albúmina suero/PF >31 g/L (Trasudativo asegurado)

Question 10

Causas de Derrame Pleural Trasudativo

Answer 10

Insuficiencia cardiaca congestiva
Cirrosis
Síndrome nefrótico
Diálisis peritoneal
Obstrucción de la vena cava superior
Mixedema
Urinotórax

Question 11

Causas de derrame pleural exudativo

Answer 11

1) Neoplasias (Metástasis o Mesotelioma)
2) Infecciosas (Bacterianas o Tuberculosis o Micosis o Infecciones virales o Parasitosis)
3) Embolia Pulmonar
4) Enfermedad aparato digestivo (Perforación esofágica o enfermedad pancreática o abscesos intraabdominales o hernia diafragmática o tras cirugía abdominal o tto endoscópico de las várices por escleroterapia o luego de transplante hepático)
5) Colagenopatías vasculares (Pleuritis reumatoide o LES o Lupus inducido por fármacos o Sd de Sjogren o granulomatosis con poliangitis o Sd de Churg-Strauss)
6) Posterior a cirugía de derivación arterial coronaria
7) Exposición al asbesto
8) Sarcoidosis
9) Uremia
10) Sd de Meigs
11) Sd de las uñas amarillas
12) Peluropatía generada por fármacos (Nitrofurantoína o Dantroleno o Metisergida o Bromocriptina o Procarbazina o Amiodarona o Dasatinib)
13) Pulmón atrapado
14) Radioterapia
15) Sd posterior a lesión cardiaca
16) Hemotórax
17) Lesión yatrógena
18) Sd de hiperestimulación ovárica
19) Enfermedad pericárdica
20) Quilotórax

Question 12

Derrame por insuficiencia cardiaca congestiva

Answer 12

+ común
Aumento salida de espacios intersticiales del pulmón (pleura visceral)

Question 13

Indicaciones toracocentesis dg por IC congestiva

Answer 13

Sin bilateralidad (tamaño comparable)
Febril
Dolor pleurítico
Persistencia a pesar de tto

Question 14

Estudio que realiza diagnóstico directo de derrame pleural por IC congestiva

Answer 14

NT-ProBNP > 1.500 pg/mL

Question 15

Derrame por cirrosis

Answer 15

5% de los pacientes con cirrosis hacen derrame
Movimiento directo de los orificios del diafragma
Lado derecho y puede provocar disnea grave

Question 16

Derrame paraneumónico

Answer 16

Exudativo más frecuente
Vinculado con neumonia bacteriana, abscesos pulmonares o bronquiectasias

Question 17

Cuadro clínico de derrame paraneumónico por aerobios

Answer 17

Cuadro agudo
Fiebre
Dolor torácico
Expectoración
Leucocitosis

Question 18

Cuadro clínico de derrame paraneumónico por anaerobios

Answer 18

Cuadro subagudo
Pérdida de peso
Leucocitosis activa
Anemia leve
Factores predisponente de aspiración

Question 19

Indicación de toracocentesis terapéutica en derrame paraneumónico

Answer 19

En imágenes se observa que el líquido libre separa más de 10 mm pulmón de pared torácica

Question 20

Indicaciones de procedimiento más invasivo que toracocentesis para resolución terapéutica en derrame paraneumónico

Answer 20

1) Pus en espacio pleural (empiema)
2) Tinción de Gram o cultivo positivo
3) Glucosa del PF <60 mg/100 mL
4) PF con pH<7,2
5) PF loculado

Question 21

Procedimiento si recurre y no se puede extraer completamente el líquido en derrame paraneumónico

Answer 21

Colocación de sonda torácica con instilación de una combinación de algún compuesto fibrinolítico y desoxirribonucleasa o toracoscopia para liberación de adherencias
Descorticación si nada es eficiente

Question 22

Derrame secundario a neoplasia maligna

Answer 22

2° causa más común de derrame exudativo
3 tumores (75%): Carcinoma pulmonar, de mama y linfoma
Con disnea no correpondiente al volumen del derrame (único síntoma atribuible)
Mayoría no cura con quimioterapia
Tto es sintomático

Question 23

Enfrentamiento de diagnóstico de derrame paraneoplásico

Answer 23

Mediante citología del líquido pleural
Si sale negativo y aún se sospecha, realizar toracoscopía (con abrasión pleural para realizar pleurodesis) o biopsia con aguja guiada mediante TAC de pleura o ganglios

Question 24

Acciones posibles si es que no se puede llevar una vida normal y la toracocentesis terapéutica ayuda en un derrame paraneoplásico

Answer 24

1) Inserción de un catéter pequeño a permanencia
2) Toracostomía con catéter e instilación de un esclerosante (como doxiciclina, 500 mg)

Question 25

Derrame por mesotelioma

Answer 25

Por tumores primarios en pleura Se relacionan con exposición a asbesto

Question 26

Cuadro clínico de derrame por mesotelioma

Answer 26

Dolor torácico Disnea Rx: Derrame pleural, engrosamiento pleural generalizado y retracción del hemitórax

Question 27

Diagnóstico de derrame por mesotelioma

Answer 27

Biopsia con aguja guiada por imágenes o toracoscopia

Question 28

Derrame secundario a embolia pulmonar

Answer 28

Líquido pleural casi siempre exudado Disnea el síntoma más común Tto de TEP

Question 29

Diagnóstico de derrame por embolia pulmonar

Answer 29

TAC helicoidal AngioTAC

Question 30

Si el émbolo crece de tamaño luego del tto

Answer 30

Embolia recurrente Hemotórax Infección pleural

Question 31

Pleuritis tuberculosa

Answer 31

Relacionadas con TB primaria Por un reacción de hipersensibilidad a proteína tuberculosa en espacio pleural Líquido pleural con predominio de linfocitos pequeños Mismo tto que en TB pulmonar

Question 32

Cuadro clínico de pleuritis tuberculosa

Answer 32

Fiebre Pérdida de peso Disnea Dolor torácico pleurítico

Question 33

Diagnóstico de Derrame por pleuritis tuberculosa

Answer 33

Indicadores de TB en concentraciones altas: Adenosina desaminasa >40 IU/mL Interferón gamma >140 pg/mL Cultivo de líquido pleural Biopsia con aguja de la pleura Toracoscopia

Question 34

Derrame secundario a infecciones virales

Answer 34

Derrame pleural exudativo Desaparecen espontáneamente sin secuelas

Question 35

Quilotórax

Answer 35

Rotura conducto torácico y acumulación de quilo en espacio pleural Por traumatismos o tumores en mediastino

Question 36

Cuadro clínico de quilotórax

Answer 36

Disnea RxTx: Amplio derrame pleural Toracocentesis: Líquido lechoso Análisis bioquímico: Triglicéridos 1,2 mmol/L

Question 37

Estudio del quilotórax sin traumatismo

Answer 37

Linfangiografía TAC mediatino valorando adenopatías

Question 38

Tto de quilotórax

Answer 38

Inserción de cánula de pleurostomía y administración de octreótido Si fracasa, se realiza bloqueo percutáneo del conducto torácico transabdominal o ligadura del conducto torácicoC

Question 39

Consideraciones en pacientes con quilotórax

Answer 39

No se deben realizar toracostomía por periodos prolongados o drenaje mediante catéter de pleurostomía Desencadena desnutrición e inmunodepresión

Question 40

Hemotórax

Answer 40

Obtener el hematocrito Si es >50% de la sangre periférica, se tiene diagnóstico Por traumatismos, roturas de vasos o tumores Tto con cánula de toracostomía (cuantifica de manera continua hemorragia) Si es por laceración de pleura, contacto entre pleuras la detiene Si supera los 200 mL/h, considerar embolización angiográfica con una espiral, toracoscopia o toracotomía

Question 41

Consideraciones especiales del derrame pleural

Answer 41

Derrame pleural por asbestos es por exclusión Tumores benignos de ovarios pueden causar derrames y ascitis (también sd de hiperestimulación ovárica) Líquido pleural por fármacos puede ser eosinófilo Después de cirugía de derivación arterial coronaria son frecuentes En las primeras semanas son en lado izquierdo y serohemáticos, eosinofílicos y mejoran con 2 toracocentesis terapéuticas Después de las primeras semanas son izquierdos y de color amarillo claro, predominio de linfocitos pequeños y recurrentes

Question 42

Formación de líquido en espacio pleural (Fisiopatología)

Answer 42

Entrada por capilares pleura parietal, compartimentos intersticiales del pulmón o cavidad peritoneal

Question 43

Absorción de líquido en espacio pleural

Answer 43

Absorción por linfáticos de pleura parietal (Capacidad 20x de lo que normalmente entra)