2014 augusti Flashcards
FALL 1 Du tjänstgör som AT-läkare på en vårdcentral och tar emot Kenneth, 56 år. Han har haft rött blod i avföringen och önskar få detta utrett. 1.1.1 Hur vill Du komplettera anamnesen? (2,5p) Du undersöker sedan Kenneth. Undersökningen inkluderar en komplett anorektal undersökning. 1.1.2 Vilka moment ingår i Ditt anorektala status? Vilka frågeställningar (diagnoser) söker Du under respektive moment? (2,5p) Av anamnesen framgår att Kenneth noterat rött blod i avföringen av och till sedan ca två månader. Det har även förekommit att avföringen varit enbart mörk. Han har inte haft smärtor från ändtarmsöppningen eller buken, men upplevt att avföringen varit växlande senaste halvåret. Han är osäker på om vikten förändrats. Kenneth är tidigare frisk och medicinfri. Han är inte opererad i buken och negerar hereditet för kolorektalcancer. När Du undersöker Kenneth fokuserar Du på att finna blödningskällan och genomför inspektion, palpation och prokto-rektoskopi. Du söker i första hand efter anal fissur, hemorrojder, proktit eller tumörförändringar. Vid undersökningen är anorektalstatus normalt. Du når till 13 cm med rektoskopet, sedan blir det för mycket skymmande avföring. Du kanske tycker att avföringen förefaller något mörk, men Du ser inget blod eller blödningskälla. 1.2.1 Distal blödningskälla ger ofta upphov till röd missfärgning av avföringen (hematochezi), medan avföringen, vid mer proximalt belägen blödningskälla kan vara svart (melena). Förklara varför den svarta färgen uppkommer. (1p) 1.2.2 Du beslutar Dig för att genomföra kolonutredning. Vilka möjligheter har Du för detta? (1p) Du remitterar Kenneth till koloskopi med hög prioritet. Under ditt AT-block roterar Du nu vidare till kirurgplaceringen och har därför möjlighet att möta Kenneth på nytt under hans koloskopi. Man gör två klara fynd under undersökningen (se bilder). Förändring 1 återfanns 18 cm från anus och förändring 2 strax distalt om vänster kolonflexur; båda förändringarna biopseras. 1.3.1 Beskriv förändringarnas makroskopiska utseende och ange också vilka diagnoser de mest troligt representerar. (2p) Ytterligare en vecka senare kommer Kenneth tillbaka till mottagningen för uppföljning. PAD-svar har kommit. ”Förändring 1, 18 cm från anus: Fyra biopsier som samtliga uppvisar ett epitel med grav dysplasi; i två biopsier klara tecken på invasion. Diagnos: Adenocarcinom i colon”. ”Förändring 2, vänsterkolon: En biopsi som uppvisar adenomvävnad med måttlig dysplasi. Diagnos: Tubolovillöst adenom i colon”. 1.4.1 Du berättar för Kenneth att förändring 1 är en cancer. Vilken information ger Du honom om förändring 2? (1p) 1.4.2 Kenneth undrar hur Du tänker gå vidare med hans sjukdom. Skissera en vidare utrednings - och behandlingsplan. Motivera. (3p) Du förklarar för Kenneth att han har två tumörer. Förändring 1 är en säkerställd cancer, medan biopsin från den andra tumören visar godartade förändringar. Du framhåller att enbart biopsimaterial är en osäker bedömningsgrund och att hela förändring 2 måste undersökas för säker diagnos. Du remitterar Kenneth för CT av thorax – buk och förklarar att Du behöver få resultatet av denna undersökning för att kunna skissera behandlingsplanen, men att behandlingen av cancersjukdomen kan innefatta kirurgisk behandling, cytostatika, eller en kombination. Den mindre tumören kan förhoppningsvis inkluderas i samma resektat som cancern. En vecka senare får du svaret på CT-undersökningen. Det finns inga förändringar i varken lever eller lungor. Du informerar Kenneth om att han med hög prioritet placeras på väntelistan för operation (vänstersidig hemikolektomi). Tre veckor senare, kl. 21.00 under Din kvällsjour, söker Kenneth akut. Hans operation är planerad om fem dagar. Han klagar nu på förstoppning och sedan ca ett dygn har han även haft buksmärtor. 1.5.1 Vilken diagnos vill Du utesluta i första hand? Motivera. (1p) Du vill i första hand utesluta kolonileus. 1.6.1 Vilka fynd i status (positiva och negativa) söker Du för att bekräfta diagnosen kolonileus? Motivera. (1,5p) När Du undersöker Kenneth är allmäntillståndet väsentligen opåverkat, temperaturen 36,9°C. Buken är symmetriskt uppdriven, men utan peritoneal retning; ampullen tom. Din preliminära diagnos är kolonileus. 1.7.1 Du beslutar Dig för att lägga in Kenneth. Vilka ytterligare åtgärder planerar Du för natten? (1,5p) Du kontrollerar basalt laboratoriestatus inklusive PK, APTT och bastest och ordinerar Ringeracetat och smärtstillande; vätskebalansen monitoreras bäst med KAD. Du skriver remiss för akut CT-BÖS. CT visar att kolon är uppdriven fram till cancern i rektosigmoidala övergången. Din bakjour föreslår att Du planerar för operation kommande dag och att ”Du observerar honom under natten”. 1.8.1 Vad behöver Du göra för att Kenneth skall vara klar för operation kommande dag? Hur informerar Du Kenneth? (1,5p) 1.8.2 Vad skall Du ”observera under natten”? Motivera. (1,5p) Epilog: Påföljande morgon opereras Kenneth med hemikolektomi och anastomos. Det postoperativa förloppet är komplikationsfritt. Tre veckor senare kommer han åter till mottagningen. Han mår allt bättre och PAD visar att cancern hade lymfkörtelmetastaser, men att den mindre förändringen var benign. Han erbjuds kompletterande cytostatikabehandling.
1:1:1 Under anamnesen efterfrågar Du i första hand tidigare blödningar, duration av aktuell blödning, frekvens av blod och förändringar i avföringsmönster. Dessutom frågar Du efter smärta i anus – buk, viktnedgång, hereditet för kolorektalcancer samt medicinering. 1:1:2 I anorektalt status på en vårdcentral ingår inspektion, palpation samt prokto-rektoskopi. Din frågeställning under undersökningen är diagnoser som kan ha orsakat blödningen. Viktigast är tumör, hemorrojder, proktit eller fissur. 1:2:1 Den svarta färgen beror på att järnet i hemoglobin oxideras. 1:2:2 Du kan utreda kolon med koloskopi eller CT-kolografi. Kolonröntgen är ett annat, men sämre alternativ. 1:3:1 Förändring 1: Lokaliserad, cirkumferent, strikturerande förändring i slemhinnan med vulstig, ulcererande karaktär. Troligaste diagnos är koloncancer. Förändring 2: Lokaliserad, slät förändring med en färg som avviker från omgivande kolonslemhinna. Troligen är förändringen en tumör. Den mest sannolika diagnosen är benign kolorektal tumör (adenom). 1:4:1 Du informerar om att även detta är en tumörförändring. Biopsin är godartad, men bedömningen av biopsier är osäker. Hela förändringen måste tas bort för säker diagnos. 1:4:2 Förändring 1 är en cancer. För att veta omfattningen av sjukdomen behövs utredning med CT thorax – buk. Beroende på utfallet av undersökningen kan behandlingen sedan bli operation, cytostatikabehandling, eller en kombination av dessa. Vad gäller förändring 2 är diagnosen är mer osäker. Förändringen måste avlägsnas i sin helhet för säker diagnos. Om cancern skall opereras kommer förändringen rimligen att kunna inkluderas i resektatet. 1:5:1 Symtombilden talar för obstruktion och patienten har en tumör som man vet är strikturerande. Viktigast är därför att utesluta kolonileus. 1:6:1 Symtombilden vid kolonhinder är framförallt symetriskt uppdriven buk med tympanistisk perkussionston. Vid den renodlade bilden finns ingen påtaglig inflammatorisk process och därmed ingen peritoneal retning eller feberreaktion. Viss intorkning kan förekomma. 1:7:1 Viktigast är att med röntgendiagnostik bekräfta eller förkasta diagnosen kolonileus. Du remitterar därför till CT-BÖS. Aktuellt laboratoriestatus inklusive PK, APTT och bastest. Vätskebehandling, i första hand med Ringeracetat; smärtstillande. Enklaste sättet att monitorera vätskebalansstatus är att ordinera KAD och urinmätning. Efter CT-undersökningen planerar Du diskussion med bakjour. 1:8:1 För att Kenneth skall vara klar för operation nästa dag är det viktigt att Du följer upp aktuella laboratorieprover och tar ställning till om något värde kräver korrektion. Ordination av antibiotika- och trombosprofylax. Patienten måste anmälas till operation och narkosläkare vidtalas. Kenneth måste informeras om operationsbeslutet och om att ingreppet innebär att tumören nu kommer att avlägsnas akut i stället för elektivt. Det finns risk att ingreppet inkluderar stomikonstruktion; patienten skall stomimarkeras före ingreppet, helst av stomisjuksköterska, eller av operatören själv. 1:8:2 Patienten har pågående obstruktion i kolon och operationen är planerad till nästkommande dag. Det finns risk för komplikationer fr. a i form av perforation. Det som därför behöver observeras är i första hand utvecklingen av patients buksmärta och bukstatus; tillkomst av peritoneal retning är ett allvarligt tecken. Dessutom observeras allmäntillstånd, temperatur och urinproduktion. Bakjouren bör kontaktas under natten vid försämrad bild.
Fall 2 Du arbetar som medicinjour på ett medelstort lasarett en sommarkväll. Ledningssköterskan på akuten ber dig komma till akutrummet där man precis tagit in en svårt medtagen man i 50-års åldern som enligt rapport skall vara väsentligen frisk men sista dygnet varit dålig i vad man tolkat som ”influensa” men sista timmarna blivit förvirrad, kräkts och inte kunnat stiga upp ur sängen. 2.1.1 Beskriv fem parametrar du värderar initialt när du bedömer patienten? (2,5p) Du bedömer pat enligt ABCD(E) och finner fria luftvägar (A), andningsfrekvens 26/min och pox 87% (B), puls 120/min blodtryck 80/50 mm Hg (C) Reaction Level Scale (RLS) 3 (D) Temp 39,5 ̊C (E). 2.2.1 Vad blir din preliminärdiagnos? Motivera! (1p) 2.2.2 Vilka 2 terapeutiska åtgärder ordinerar du redan i detta läge? Motivera! (2p) 2.2.3 Vilka två laboratorieprover med snabbsvar ordinerar du nu? Motivera! (1p) Du bedömer det som misstänkt sepsis med chock. Efter att ha ordinerat två grova infarter, iv vätska och syrgas ordinerar du blodgas och CRP. Ditt status omfattar: Hjärta: Regelbunden rytm 120/min utan blåsljud, Lungor: Rassel hö bas, Buk: palperas mjuk och oöm. Sköterska meddelar att CRP är 250 mg/l. 2.3.1 Några ytterligare moment i status som bör bedömas utifrån pat tillstånd? Motivera! (1p) 2.3.2 Blodgassvar anländer: pH 7,22 (7,35-7,45), pO2 kPa 7,5 (10,6-13,8), pCO2 kPa 3,5 (4,6-6,0) Base excess -7 mmol/l (–3-3), Laktat 5,6 mmol/l (0,38-1,34), Kalium 4,9 mmol/l (3,5-4,4). Hur tolkar du detta svar? Motivera! (1p) 2.3.3 Patienten har en septisk chock med takykardi och hypotoni. Redogör kortfattat för de patofysiologiska mekanismerna bakom detta? (2p) Du finner ingen nackstelhet eller petechier. Blodgasen visar metabol acidos. Du beslutar att ordinera antibiotika. 2.4.1 Först vill du dock att man tar prover. Vilka? Motivera! (1,5p) 2.4.2 Ange preparat och beskriv kortfattat verkningsmekanismerna? Motivera! (3p) Efter att du blod och urinodlat pat får han bolusdos aminoglykosid och Cefotaxim då du bedömer det som oklar sepsis även om pneumoni kan vara förklaring. Efter en timma på akuten när två liter vätska har gått in har blodtrycket stigit något men patienten är fortfarande oklar och i KAD kommer ingen urin. 2.5.1 Hur planerar du den fortsatta handläggningen? Motivera? (2p) Med tanke på cerebral påverkan och anuri kontaktas IVA för fortsatt vård för att få adekvat monitorering och terapi. Ansvarig IVA läkare ringer efter en stund och ber dig titta på EKG. Då ditt sjukhus inte har röntgenläkare på plats jourtid blir du också ombedd att göra en preliminär bedömning av lungröntgen. 2.6.1 Vad visar EKG? (1p) 2.6.2 Vad visar lungröntgen? (1p) Du tolkar EKG som 2-1 blockerat förmaksfladder och lungröntgen som höger sidigt infiltrat. Pat vårdas under några dygn på IVA med inotropt stöd och förbättras och flyttar efter några dygn till den medicin avd. där du tjänstgör som avd. läkare. Man har fått svar på blododlingar som visar växt av pneumokocker känsliga för sedvanliga antibiotika. Patienten har varit feberfri sista dygnet. Redan på IVA slog patientens hjärta om till sinusrytm. Pat mår nu ganska bra förutom att han är trött. Han uppger sig vara tidigare frisk och medicinfri. Har behandlats med iv Cefotaxim hela tiden men undrar nu om han kan börja ta tabletter istället. 2.7.1 Vilket peroralt antibiotikum ordinerar du? Motivera! (1p) Epilog: Då du bedömer det som en samhällsförvärvad pneumoni med pneumococker sätter du in T Kåvepenin.
2:1:1 Strukturerad bedömning enligt ABCDE Airway(fri luftväg) Breathing (andingsfrekvens) Cirkulation (puls och blodtryck) Disability (medvetandegrad) Environment (temp?) för att snabbt få en uppfattning om vitalparamtetrar. 2:2:1 Utifrån feber, hypotoni och takykardi bedömer jag det som Svår sepsis/Septisk Chock 2:2:2 För att öka blodtryck och vävnadsperfusion ordineras två grova nålar med snabb infusion iv vätska och syrgas 5-15 l/min 2:2:3 Blodgas och CRP för att värdera ev acidos och infektion 2:3:1 Nackstelhet och inspektion av huden (petechier) för att värdera om sannolikhet för meningokockinfektion/meningit och indikation för lumbalpunktion. 2:3:2 Metabol acidos (lågt pH och base excess, förhöjt laktat) med respiratorisk kompensation (lågt pCO2). 2:3:3 Den inflammatoriska reaktionen har aktiverat system som i sin tur leder till kärldilatation och ökad kärlpermeabilitet vilket i sin tur leder till intravasal hypovolemi och kompensatorisk takykardi. 2:4:1 Hb, LPK, TPK, Elstatus, PK, APTT för att få uppfattning om påverkan på Koagulation, blodbild och ev njurpåverkan. Blod och Urinodling innan antibiotika för att fånga ev bakteriellt agens och förhoppningsvis resistensmönster. 2:4:2 Aminoglykosid ex Gentamycin (baktericid via hämning av proteinsyntes) + Cefotaxim alt Bensylpc alt Meropenem (hämmar bakteriens cellväggsyntes). Bred antibiotikabehandling i initial skedet pga det allvarliga i tillståndet för att täcka de flesta agens innan svar på odlingar. 2:5:1 Då pat svarat så dåligt på vätskebolus bedömer jag att han sannolikt kommer att behöva invasiv monitorering, intensiv vätsketerapi och ev Noradrealin infusion. Kontaktar IVA eller liknande avdelning som kan tillhandahålla detta. 2:6:1 Förmaksfladder, 2-1 blockerat 2:6:2 Höger sidigt infiltrat 2:7:1 Penicillin V då pneumococker med vanligt resistensmönster är mycket känsliga för detta.
Fall 3 Gustav som är 20 år inkommer till psykiatriska akutmottagningen tillsammans med en kompis på grund av intensiv ångest som började när de stod och väntade på en busshållplats. Han har svårt för att få luft, har hjärtklappning, är skakig och känner sig svimfärdig. Han har haft liknande besvär flera gånger det senaste halvåret och oroar sig nu för om han och kompisen skall kunna åka till Thailand kommande vecka som de planerat. Gustav arbetar som truckförare, och har tidigare varit frisk. Han bor hemma med två yngre bröder. Övriga i familjen är friska. Gustav blåser 0,0 promille på alkometer. 3.1.1 Vilken är Din preliminärdiagnos? Motivera! (1p) Gustav bedöms ha ett panikångestsyndrom. 3.2.1 Vilka är Dina evidensbaserade behandlingsalternativ? (2p) Han bedöms ha ett panikångestsyndrom där behandling med serotonergt aktiva antidepressiva läkemedel som selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) eller serotonin och noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI) liksom psykoterapi främst kognitiv beteendeterapi (KBT) har god dokumentation. Tre dagar senare söker Gustav igen efter att ha fått en ny panikattack som börjar klinga av en stund efter att han kommit till akutmottagningen. Eftersom han skall resa till Thailand nästa vecka och vara där i en månad, vill han absolut ha ngn medicin. 3.3.1 Du bestämmer Dig för att behandla med SSRI. Föreslå preparat och dosering. Vilken information om behandlingen ger Du patienten? (2p) Gustav fick utskrivet sertralin och började med 25mg de första dagarna som höjs till 50 mg efter en vecka vilket blir första måldos. Han fick information om att undvika att kombinera behandlingen med alkohol, åtminstone inga större mängder. Du ger dessutom information om preparatets vanligaste biverkningar såsom svettningar, sexuell dysfunktion och initial paradoxal ångest. Sex veckor senare söker Gustav åter med sin kompis sent på kvällen. Han hade inte mått så bra i Thailand. Han hade ofta ångest, och ville inte gå ut där det fanns många andra människor. När de var ute och åt var han misstänksam och rädd att någon skulle ha förgiftat maten. Han var känslig för stark musik, sömnen var dålig och han hade svårt för att koncentrera sig. På fråga medger han att han av och till det senaste året hört röster. Han blir ofta tyst och verkar då försvinna in i sin egen värld. 3.4.1 Vilka två preliminära diagnoser är mest troliga? Motivera! (2p) 3.4.2 Vilken provtagning bör göras redan på kvällen? Motivera! (1p) 3.4.3 Vilka två anamnestiska uppgifter utöver symtom kan vara värdefulla att få för att ställa rätt diagnos? (1p) Gustav är hjälpsökande och vill bli inlagd. Du väljer att lägga in honom frivilligt enligt hälso- och sjukvårdslagen (HSL). Drogscreening var negativ. Det finns inte ngn hereditet för psykisk sjukdom och han förnekar användning av droger. Han observerades på avdelningen där han var lite tillbakadragen, misstänksam och ofta försvann in i sin egen värld. Han hörde fortfarande röster mest som kritiska kommentarer till vad han gjorde. Du misstänker differentialdiagnoserna paranoid schizofreni alternativt drogutlöst psykos. 3.5.1 Du genomför en psykosutredning på Gustaf. Vad ingår i denna? (2p) 3.5.2 En väsentlig del i Ditt omhändertagande är en bedömning av suicidrisken. Vad skall ingå i en strukturerad suicidrisk bedömning? (3p) Gustav får diagnosen schizofreni utifrån anamnesen och den neuropsykologiska utredningen som bl a visade en störning av exekutiva funktioner. Magnetröntgen (MR) visade inte några patologiska fynd. 3.6.1 Du påbörjar anti-psykotisk behandling. Beskriv hur dessa läkemedel utövar sin farmakologiska effekt och hur biverkningar kan uppstå. (1p) 3.6.2 Ge förslag på ytterligare två behandlingsinsatser som är viktiga för Gustaf. (3p) 3.6.3 Gustaf visar sig inte ha vapenlicens men har körkort. Hur hanterar Du situationen? Motivera! (2p) Epilog: Den främsta verkningsmekanismen hos antipsykotiska läkemedel är dopamin-2- blockad. Flertalet second generation antipsychotics (SGA) blockerar även serotoninreceptorn 5HT2A. Biverkningar kan dels bero på ovanstående och dels beroende av receptorpåverkan av icke önskade bansystem vilket kan ge motoriska, endokrina och kognitiva biverkningar. Metabola biverkningar är vanligt förekommande. Två viktiga insatser är psykopedagogiska interventioner för både patient och anhöriga samt att erbjuda patienten psykosanpassad KBT. Pat är inte i nuvarande tillstånd lämplig att inneha skjutvapen av medicinska skäl. Det skall anmälas till polismyndigheten även om han inte har vapenlicens. Anmälan till Transportstyrelsen skall göras då patienten inte uppfyller de medicinska kraven för körkortsinnehav. Efter sex månader då Gustav genomgått ovanstående behandling är han väsentligen symtomfri och har börjat arbeta halvtid på sin arbetsplats. Han kör inte längre truck.
3:1:1 Panikångestsyndrom då Gustav haft en rad ångestmanifestationer som talar för panikattacker. Han har vidare haft ett flertal attacker under ett halvårs tid. Det är förenligt med diagnosen. 3:2:1 Behandling med serotonergt aktiva antidepressiva läkemedel såsom SSRI eller SNRI. Även en del tricykliska antidepressiva hat god effekt. Vad gäller psykoterapi är det främst KBT som har god dokumentation. 3:3:1 Förslagsvis ett SSRI såsom Sertralin i startdos på 25 mg per dygn. Patienten informeras om vanliga biverkningar som i initial paradoxal ångest, svettningar och sexuell dysfunktion. Pat informeras om att vara försiktig med att kombinera behandlingen med alkohol. 3:4:1 Schizofrent syndrom då han länge haft hörselhallucinos, vanföreställningar av paranoid karaktär och isolerat sig socialt. Vidare har han koncentrationssvårigheter och eventuellt deshabituering för ljud samt störd sömn. Drogutlöst psykos kan vara en differentialdiagnos hos en yngre man som nyss varit i Thailand där vi saknar uppgifter om e v drogintag. 3:4:2 Drogscreening, då en del droger ej går att detektera 24 timmar efter intag. 3:4:3 Hereditet som är vanligt vid schizofreni samt droganamnes då droger kan utlösa en psykos. 3:5:1 Utvidgad anamnes om ex förlossning, tidig utveckling, hur patienten fungerat i skolan och socialt med kamrater, i arbetet och hemma. Somatisk utredning med blodprover inklusive neuroradiologi och neurofysiologisk utredning i form av EEG. En neuropsykologisk utredning är ofta av stor klinisk nytta. 3:5:2 Statistiska riskfaktorer, medveten suicidbenägenhet/suicidstegen, akut utlösande faktorer och skyddande faktorer. En skattningsskala för sjukdomstypens grad (lindrig, måttlig, svår) är också att rekommendera såsom exempelvis MADRS-S, BAI eller BDI, Tillsammans ger det en god bedömningsgrund för aktuell suicidrisk och bör sammanfattas som låg, måttlig eller förhöjd. Vid inläggning hjälper ovanstående också klinikern att välja rätt tillsynsgrad. 3:6:1 Den främsta verkningsmekanismen är dopamin-2-receptorblockad. Flertalet SGA har även 5HT2A receptorblockad. Biverkningar kan dels bero på ovanstående och dels av påverkan på icke önskade bansystem vilket kan ge motoriska, endokrina och kognitiva biverkningar. Metabola biverkningar är vanliga. 3:6:2 Psykopedagogisk intervention för patienten och anhöriga samt anpassad KBT. 3:6:3 Pat är i nuvarande tillstånd inte lämplig att inneha skjutvapen av medicinska skäl. Det skall anmälas till polismyndigheten även om han inte har vapenlicens. Anmälan till Transportstyrelsen skall göras då patienten inte uppfyller de medicinska kraven för körkortsinnehav.
Fall 4 När du arbetar som AT-läkare på en vårdcentral söker Eva, en kvinna som är 63 år akut för halsont. Hon har varit förkyld och förutom lite snuva och feber på 38,5 grader C även fått ganska ordentligt ont nedtill höger på halsen sedan en dryg vecka. Självmedicinering med salicylpreparat och paracetamol har inte hjälpt så mycket. Hon har också hypertoni och typ 2 diabetes som hon regelbundet kontrollerar på vårdcentralen. 4.1.1 Vad inriktar du dig på i status. Ange fem delar och motivera varför! (2p) Du finner lätt rodnad i svalget, kraftig ömhet över höger sida av thyreoidea som är något förstorad. Puls 76/min, blodtryck 145/85 mm Hg. 4.2.1 Vilken blir din preliminära diagnos? (2p) 4.2.2 Ordinerar du några prover? Ange högst fyra. Motivera! (1p) Din diagnos blir subakut thyreoidit (de Quervains thyreoidit) Du tar s-TSH, fritt s-T4, SR och CRP Patienten har en SR på 75 mm, CRP på 100. Svar på thyreoideaprover kommer nästa dag. 4.3.1 Hon har ganska ont över sköldkörteln. Finns det någon behandling du kan sätta in? Ange i så fall dos och behandlingstid. (2p) Du sätter in prednisolon 20-40 mg per dag i nedtrappande dos under 2-6 veckor med återbesök efter 1-2 veckor. 4.4.1 Vilka konsekvenser kan behandlingen medföra? Beskriv kort möjlig påverkan under denna kur jämfört med långtidsbehandling. (2p) 4.5.1 Patientens provsvar för s-TSH är 0,1 (0,2-3,5) och fritt s-T4 25 (10- 22). Hur tolkar du dessa och hur handlägger du patientens thyreoideasjukdom? (2p) 4.6.1 Patienten blir snabbt förbättrad av din behandling och hennes prover normaliseras. Hur följer man vanligen upp detta tillstånd? (1p) Eva är väldigt nöjd med din behandling och kommer senare på en vanlig kontroll för sitt blodtryck och diabetes typ 2. Hon står på följande mediciner: Enalapril 20 mg x1 Felodipin 10 mg x1 Metformin 500 mg x2 Sitagliptin 100 mg x1 4.7.1 Hur utövar metformin och sitagliptin (DPP4-hämmare) sin blodglukossänkande effekt? Beskriv kortfattat. ( 4p) Eva som är 63 år har ett blodtryck på 135/75 och p-glukos på 9, 2 mmol/l, HbA1c är 53, K 4,3, kreatinin 84. Hennes värden har varit konstanta ganska länge. Hon har inga episoder av lågt blodsocker. Hon tänker åka till Egypten och resa runt i landet en del. Hon är orolig för magsjuka och frågar dig vad hon skall göra om hon får hög feber, diarreer och kräkningar under några dagar om hon inte kan söka akut sjukvård? Medicinlista Enalapril 20 mg x1 Felodipin 10 mg x1 Metformin 500 mg x2 Sitagliptin 100 mg x1 4.8.1. Vad bör du rekommendera beträffande hennes läkemedel? Motivera. (4p)
4:1:1 Du undersöker munhåla och svalg, palperar halsens lymfkörtlar, det ömma partiet och thyreoidea, mäter blodtryck och puls. MoS, lgl 0,5, blodtryck, puls 0,5, öm thyr 1,0. 4:2:1 Ömmande thyreoidea är oftast subakut thyreoidit (de Quervains) 2. 4:2:2 Du beställer funktionsprover för thyreoidea som S-TSH, s-fritt T4 0,5, samt CRP och/eller SR 0,5. 4:3:1 Prednisolon ges i 1,0, dos 20-40 mg/dag 0,5, under 2-6 veckor 0,5. 4:4:1 Diabetesläget kan försämras liksom blodtrycket 1p, långtidsbehandling kan utveckla osteoporos 1p. 4:5:1 Naturalförloppet är först en toxisk fas som övergår i en lättare hypothyreos. Oftast sker normalisering efter den. Man kan därför expektera om ej uttalade symtom. 4:6:1 Enstaka fall kräver längre uppföljning med risk för hypothyreos men majoriteten förblir euthyreoida och behöver ej följas. 4:7:1 Metformin minskar leverns glukosproduktion 0,5p, ökar insulinkänsligheten 1p, minskar intestinal glukosabsorption 0,5p. Sitagliptin ökar aktiva inkretiner som ökar insulinsyntesen och insulinfrisättningen vid stigande glukosnivåer 1p, sänker även glukagonproduktionen från pancreas alfaceller 1p. 4:8:1 Utsättning av enalapril som annars kan leda till stigande kreatinin och hyperkalemi 2p, utsättning av metformin för att undvika laktatacidos 1p, utsättning sitagliptin för att undvika hypoglykemi 1p.
