2014 - 02- 28 Flashcards
KIRURGIFRÅGAN FALL 1 Vera är en kraftig ung dam på 23 år som arbetar i köket på stadens lasarett. Hon har alltid varit stark och frisk med gott lynne. Men nu är Vera ledsen. Hon mår intensivt illa och har ont i magen. Till en början blygsamma besvär, som successivt tilltagit. Hon har med möda lyckats ta sig till akutintaget där hon träffar dig, som fullgör din sista månad som AT-läkare på kirurgiska kliniken. Vera är trött och medtagen. Temp 37.9o C. Blodtryck 105/55 och puls 100 slag/min. Saturation 93 %. Ligger lite hopkrupen. Ter sig intorkad. Det föreligger inga tecken på medvetandesänkning och hon lämnar adekvata svar på dina frågor. 1:1:1 Vilka kompletterande uppgifter behöver du av Vera för att komma närmare en diagnos? (3 p) OBS! LÄS INTE VIDARE FÖRRÄN DU SVARAT DÅ VISSA SVAR ÄVEN GES I TEXTEN NEDAN! Problemen började för cirka tre dagar sedan med buksmärtor som först var molande men nu varierar i intensitet. Sedan besvären började har Vera inte haft någon egentlig avföring, endast minimala blodtillblandade flytningar från ändtarmen. Hon har haft sparsam mörkfärgad urin och hon har haft gallfärgade kräkningar. Hon har inte fått i sig någon fast föda men hon har druckit efter bästa förmåga. Trots det är hon ständigt törstig. Hon förnekar graviditet. 1:2:1 Vilka åtgärder vidtar du genast? (4 p) Vera får två nålar intravenöst, KAD, V-sond, smärtstillande, och syrgas. Trots att Vera förnekar graviditet tar du ett graviditetstest förutom blodprover för Hb och elektrolytstatus, och du skickar urinprov för odling. Snabbsvar visar Hb 170 g/l (117-153 g/l), kreatinin 130 mmol/l (45-90 mmol/l), natrium 150 mmol/l (137-145 mmol/l), kalium 3.3 mmol/l (3.5-5.4 mmol/l), CRP 80 mg/l (
1:1:1 Hur länge har Vera haft ont i magen? Är smärtan konstant eller intermittent? Har hon kräkts? När hade hon senast avföring? Hur såg den ut? Har hon haft problem att kissa? Vad har hon kunnat äta och dricka? Kan hon vara gravid? 1:2:1 Sätter två nålar intravenöst, V-sond och KAD. Ger smärtstillande och syrgas. Tar blodprover för Hb och elektrolytstatus, skickar urinprov till odling och tar ett graviditetstest. 1:3:1 För att återställa vätskebalansen ges Ringeracetat eller Rehydrex som kan tillföras i stor mängd utan risk för acidos. För att ersätta eventuella förluster via V-sonden tillförs fysiologisk koksaltlösning. Totala mängden vätska beräknas även efter ålder, vikt och kroppstemperatur. 1:4:1 Kontrollerar att Vera är fortsatt cirkulatoriskt stabil och att hennes urinproduktion kommer igång. Kontrollerar vad som kommit via V-sonden. Därefter undersöks bukstatus. 1:5:1 Inspekterar, palperar, perkuterar och auskulterar buken med fingrarna och stetoskop. Palperar rectum och bråckportar. 1:6:1 Inklämt femoralbråck, som har orsakat ett lågt sittande tunntarmshinder. Femoralbråck är vanligare hos kvinnor än män, har stor risk för inklämning och ofta är svåra att palpera. 1:7:1 CT, ultraljud och MR kan användas för att verifiera misstanke om bråck. För Veras del är ultraljud eller MR att föredra för att undvika strålning. Ultraljud är enklast och snabbast (beroende på befintlig kompetens). 1:8:1 Kallar på jouren och op-anmäler Vera.
MEDICINFRÅGAN FALL 2 Olle, 67 år, anger sig som tidigare frisk. Röker. Hereditet för hjärtsjukdom på såväl moderns som faderns sida. Senast han var hos läkare var för 6 månader sedan samt för 4 veckor sedan pga infektion. Fick då antibiotika vid båda tillfällena. Olle söker nu denna tisdag förmiddag på akutmottagningen med andfåddhet, känsla av att hjärtat slår hårt och pågående tryck i bröstet. Symtomen har han haft sedan 3-4 månader tillbaka men de har förvärrats påtagligt de senaste dagarna efter den senaste infektionen. Idag har Olle dessutom blivit yr och nästan svimmat i samband med att han reste sig från sittande. I status finner du: Allmäntillstånd: Ingen cyanos. Samtalsdyspné. Perifera pittingödem. Saturation 91%. Blek och kallsvettig. Sval perifert på hudkostymen. Feberfri. Hjärta: Regelbunden rytm med frekvens 107. Systoliskt blåsljud av måttlig-uttalad grad. Lungor: Rassel bilateralt upp till 1/3 av lungfälten. Ronki och förlängt expirium Blodtryck: 105/55 Neurologi: Ingen fokal neurologi Eftersom Olle har samtalsdyspné och verkar plågad av symtomen väljer du att inte komplettera anamnesen mer i nuläget. 2:1:1 Vilka är de mest troliga differentialdiagnoserna (ange 4 differentialdiagnoser)? Ange också sannolik genes/bakgrund till varje differentialdiagnos efter vad du fått fram hittills i anamnesen. Både differentialdiagnos och genes/bakgrund måste anges för full poäng. (2 p) 2:1:2 Vilka prover och undersökningar beställer du på akutrummet för att komma närmare en diagnos? För full poäng krävs att du anger varför du beställer respektive prov och undersökning. Proverna/undersökningarna ska vara direkt relaterade till dina misstänkta differentialdiagnoser. (3 p) Olle, 67 år, anger sig som tidigare frisk. Röker. Hereditet för hjärtsjukdom på såväl moderns som faderns sida. Söker nu denna tisdag förmiddag på med andfåddhet, känslan av att hjärtat slår hårt och pågående tryck i bröstet. Symtomen har han haft sedan 3-4 månader tillbaka men de har förvärrats påtagligt de senaste dagarna efter den senaste infektionen. Idag har Olle dessutom blivit yr och nästan svimmat i samband med att han reste sig från sittande. Han är kallsvettig, lite blek och sval perifert på hudkostymen. Feberfri. Eftersom Olle har samtalsdyspné och verkar plågad av symtomen väljer du att inte komplettera anamnesen mer i nuläget. I status finner du: Allmäntillstånd: Ingen cyanos. Samtalsdyspné. Perifera pittingödem. Saturation 91%. Blek och kallsvettig. Sval perifert på hudkostymen. Feberfri. Hjärta: Regelbunden rytm med frekvens 107. Systoliskt blåsljud av måttlig-uttalad grad. Lungor: Rassel bilateralt upp till 1/3 av lungfälten. Ronki och förlängt expirium Blodtryck: 105/55 Neurologi: Ingen fokal neurologi Som möjliga diagnoser tänker du på hjärtinkompensation möjligen sekundärt till uttalat klaffvitie eller endokardit pga nyligen genomgången infektion, exacerbation av KOL pga rökning och obstruktivitet, akut koronart syndrom eftersom han haft bröstsmärtor och har hereditet, lungemboli eftersom han är andfådd och är yr med samtidig pre-syncope, peri- myokardit då han nyligen haft infektion och har bröstsmärtor alternativt pneumoni som ej behandlats adekvat. För att komma närmare en diagnos beställer du CRP och vita, troponin, pro-BNP, D-dimer samt blodgas. Du skriver också remiss för lungröntgen, begär ett EKG samt (eftersom det är dagtid på en vardag) kallar ner kardiolog för ekokardiografi bedside. 2:2:1 Olle blir alltmer tungandad och allmänpåverkad på akutrummet. Saturationen har sjunkit till 86%. Utifrån vad du vet hittills, hur behandlar du Olle i väntan på svar från laboratorieanalyser, ekokardiografi och röntgen? (2 p) 2:2:2 Du hörde ett måttligt-uttalat systoliskt blåsljud. Vilka är de två vanligaste orsakerna till detta fynd? Hur kan du med hjälp av hjärtauskultation få en bättre uppfattning om vilken orsak som föreligger hos Olle? Beskriv var och vad du hör i relation till respektive klaffel. (1,5 p) Olle söker akut med andfåddhet, känslan av att hjärtat slår hårt och pågående tryck i bröstet. Symtomen har han haft sedan 3-4 månader tillbaka men de har förvärrats påtagligt de senaste dagarna. Han är kallsvettig, lite blek och sval perifert på hudkostymen. Feberfri. I status finner du: Allmäntillstånd: Ingen cyanos. Samtalsdyspné. Perifera pittingödem. Saturation 91%. Blek och kallsvettig. Sval perifert på hudkostymen. Feberfri. Som möjliga diagnoser tänker du på hjärtinkompensation möjligen sekundärt till uttalat klaffvitie eller endokardit pga nyligen genomgången infektion, KOL exacerbation, akut koronart syndrom, lungemboli, peri-myokardit alternativt pneumoni. Du begär CRP och vita, troponin, pro-BNP, D-dimer samt blodgas. Remiss skrivs för röntgen pulm, EKG tas samt (eftersom det är dagtid på en vardag) kallas kardiolog för ekokardiografi bedside. Du ordinerar snabbt loopdiuretika iv, syrgas, inhalationer med atrovent. Ventoline ger du inte eftersom patinten är takykard och ventoline kan accentuera takykardin. Du sätter CPAP/BIPAP samt ger morfin. Nitroglycerin avstår du ifrån eftersom du först vill häva lungödemet med diuretika och CPAP som sänker pre- och afterload. Eftersom blåsljudet är uttalat är risken stor för blodtrycksfall om nitroglycerin ges pga sänkt pre- och afterload. Du har nu fått svar på laboratorieanalyser och ekokardiografi. Laboratorieprover visar troponin 42 (
2:1:1 - Hjärtinkompensation pga uttalat klaffvitie/ endokardit (0,5 P), - Peri-myokardit (pga nyligen genomgången infektion och bröstsmärta) (0,5 P), - KOL exacerbation pga rökning (0,5 P), - Akut koronart syndrom (hereditet och rökare) (0,5 P) Lungemboli (yrsel, svimning och andfåddhet) (0.5 P) - Pneumoni som ej läkt efter nyligen genomgången infektion (0,5 P). Rätt differentialdiagnos utan att genes angetts ger ej poäng. 4 av ovan nämnda ska anges för full poäng. 2:1:2 CRP och vita – infektion/pneumoni/peri-myokardit Rtg pulm – inkompensation och pneumoni. Blodgas – KOL alt lungemboli (ställer inte diagnosen men kan stärka misstanken) Troponin – AKS proBNP – hjärtinkompensation EKG – AKS, peri-myokardit D-dimer - Lungemboli Akut UKG – Akut endokardit alternativt mitralisklaffprolaps samt vid misstanke om lumgemboli för bedömning av höger kammardilatation 2:2:1 Loopdiuretika iv, syrgas, inhalationer med atrovent (ventoline mindre lämpligt pga hjärtfrekvens 107), CPAP/BIPAP, och morfin. Nitroglycerin bör ej ges eftersom du bör i första hand häva lungödemet med diuretika och CPAP. Ges nitro tillsammans med diuretika och CPAP är risken påtalig att afterload sänks för mycket vilket då kommer orsaka kraftigt blodtrycksfall om patienten har ett uttalat klaffvitie. Nitroglycerin ger således ej poäng. 2:2:2 AS I2dx med utstrålning mot carotiderna. MI I4 sin ut mot apex 2:3:1 Andfåddhet, bröstsmärta och yrsel. Ibland även syncopering i samband med ansträngning. 3 rätt 1P, 2 rätt 0,5 P. Viss ökad risk för AV-block. 2:3:2 Kreatinin värdena talar för att patienten har njursvikt. Dosen Furosemid är därför för låg. Dessutom sker först en dilatation av kapacitanskärlen, som avlastar, diuresen kommer senare. 2:3:3 Sekundär ischemi. Patienten är hypoxisk pga inkompensation och således uppkommer en sekundär ischemi i myokardiet varför troponin stiger. Pga den täta aortastenosen minskar hjärtminutvolymen varför mindre blod återfylls i koronarkärlen i diastole vilket orsakar sekundär ischemi. 2:4:1 Prognosförbättrande: B-blockad Symtom förbättrande: Loopdiuretika RAAS blockad är kontraindicerad pga aortastenos och Spironolakton är kontraindicerad pga njurinsufficiens 2:4:2 Ischemisk hjärtsjukdom, hypertoni och klaffvitie. Om tyreotoxicos anges ger detta rätt om det framgår i svaret att det endast rör kvinnor. 2:5:1 ACE-hämmare (0.5 p) bör användas med försiktighet hos aortastenospatienter, då en perifer motståndsminskning genom arterioldilatation i kombination med minskat venöst återflöde till hjärtat genom dilatation av de venösa kapacitanskärlen (1.0 P) kan ge drastiskt blodtrycksfall med yrsel och synkope vid aortastenos (0.5 P). Spironolakton (0,5P) pga njursvikt. 2:6:1 Njursvikt sekundär till hypoperfusion pga progredierande aortastenos och hjärtsvikt. 2:6:2 Mekanisk klaff håller normalt livet ut (0,5P) men nackdelen är att man måste ta Waran för att det inte ska trombotisera i klaffen (0,5P). Med biologisk klaff behöver man inte ta Waran (0,5P) men nackdelen är att den normalt håller i ca 10-12 år och därefter måste man byta den (0,5P). Vissa thoraxcentra låter patienterna ta Waran i 1-3 månader efter operation medans andra inte ger Waran alls.
Psykiatrifrågan FALL 3 Sara är 33 år, ensamstående och har inga barn. Hennes föräldrar och syskon bor i en stad 30 mil bort. Hon söker dig på din mottagning på Hälsovårdscentralen Stora Sotaren i Gnista då hon sedan några månader blivit allt tröttare. Hon tycker det är konstigt då hon hela livet varit frisk bortsett från några tillfällen med influensa, senast för tre år sedan. Nu har hon ingen energi att ta itu med någonting alls. Disk och tvätt väntar i högar. Hon brukar tycka om sitt arbete som lärare men nu är det mycket motigt att gå dit. Hon känner sig dum inför eleverna då hon tycker att hon inte kan svara lika snabbt och rappt på deras frågor som hon brukar. Hon känner sig frusen och kall för det mesta och tar gärna på sig en kofta när hon slår sig ner i TV-soffan där hon tillbringar större delen av sin vakna tid. 3:1:1 Vilka två olika sjukdomar misstänker du främst att Sara skulle kunna lida av? Vilka undersökningar planerar du för att avgöra vilken av dessa två som är den rätta diagnosen? Motivera ditt svar. (1 p) Status: Allmäntillstånd: Opåverkad, normalbyggd. Temp 37,1. Hjärta: Regelbunden rytm med frekvens 72. Inga bi- eller blåsljud. Blodtryck: 120/75 Neurologi: Ingen fokal neurologi Thyroidea: Normalstor och icke ömmande. Du ordinerar blodprovtagning av TSH, T3, T4 för att utesluta hypothyreos. Sara berättar att såvitt hon vet har ingen i hennes släkt haft struma, men att hennes syster har varit deprimerad. Hon berättar att hon egentligen inte tycker att något är roligt längre. Hon sitter i TV-soffan men vare sig hör eller ser egentligen på programmen som flimrar förbi i rutan. Alla dagar känns lika grå och tråkiga. Hon har inte varit glad på långt över en månad. Hon sover oroligt men när hon vaknar på morgonen vill hon inte gå upp. Hon skäms över sig själv, livet känns helt hopplöst och meningslöst. 3:2:1 Vad måste du nu fråga Sara om? (1 p) Sara berättar att hon vill leva och att hon aldrig tänkt att hon skulle vilja dö eller ta sitt liv även om livet känns hopplöst. Du noterar att Sara sett ledsen ut under hela samtalet och uppfattar att hon har en sänkt grundstämning. Du berättar för henne att din bedömning är att hon är deprimerad men att du vill ta blodprover bl a för att utesluta hypothyreos. 3:3:1 Du föreslår att Sara påbörjar behandling med ett läkemedel. Vilket läkemedel föreslår du, ange dos och verkningsmekanism? Motivera din valda behandling (1 p) Du föreslår Sara att påbörja behandling med T. Sertralin 50 mg mot depression om labproverna visar att hon inte har problem med sköldkörteln. Sara är tveksam till behandlingen då hon har en bekant som mådde dåligt av att sluta med Sertralin, och hon undrar hur det kunde komma sig? 3:4:1 Ge två olika möjliga förklaringar till att Saras bekant mådde dåligt av att avsluta behandlingen och hur det kan undvikas? (2 p) Du och Sara hade telefonkontakt ett par dagar efter besöket. Då det visade sig att TSH, T4 var helt normala påbörjade Sara behandling med T. Sertralin 50 mg en gång dagligen. En vecka senare kommer hon till dig på en akut tid. Hon säger att hon visserligen kände rätt mycket obehaglig oro tidigare men nu är det långt värre. Efter det att hon började med tabletterna har hon fått mer ångest, ibland känns det då som att hon håller på att förlora förståndet. Hon undrar vad detta beror på och om hon kan få någon hjälp? 3:5:1 Vad svarar du Sara? Ge förslag på en lämplig behandling. Motivera! (1 p) Du påminner Sara om att det är vanligt att ångesten blir värre under de första veckorna med SSRI behandling. Ångesten minskar och går i allmänhet över efter några veckor. Under den tiden kan patienten behandlas med ångestdämpande läkemedel. Du överväger att erbjuda Sara kort tids behandling med oxazepam vid behov. 3:6:1 Det finns mycket du vill veta om Sara för att behandlingen ska bli så bra som möjligt men det är en sak som det är allra viktigast att du tar reda på angående Sara innan du vet att det är lämpligt att erbjuda henne behandling med oxazepam. Vad? Motivera varför. (1 p) Två veckor senare kommer Sara inrusande på din mottagning utan att ha bokat tid. Du tycker det är märkligt att hon har så annorlunda och utmanande kläder. Hon brukar vara klädd i ganska vardaglig stil. Din tidigare noggranna anamnes visade inga tecken på alkohol eller drogmissbruk. Hon verkade föra ett mycket skötsamt liv. Nu sätter hon sig hastigt ner i besöksstolen och pratar så snabbt att du knappt hänger med. Hon vill tacka dig för att du är en fantastisk läkare, sorgsenheten och ångestattackerna har helt försvunnit med dundertabletterna du gav henne. Nu är allt toppen. Hon tar av sig tröja och bh och uppmanar dig att lyssna på hennes lungor och hjärta. Hon köpte i går en resa till Peru och ska åka om en vecka för att vandra Inkaleden. Hon tänker bjuda med den ursnygga sköterskan som hon spanade in sist hon var här, och vill att du hjälper henne att övertala honom att följa med? Har han en fru som kan bli svartsjuk, frågar hon raskt. Livet är så härligt! Tänk att man faktiskt inte behöver sova! Så mycket man kan uppleva under nätterna. Hon säger att hon nog inte sovit mer än två timmar per natt senaste veckan och är pigg ändå. Nu ska hon allt visa världen vilken fantastisk bergsklättrare hon är! 3:7:1 Vad misstänker du att Sara drabbats av? (1 p) Du berättar för Sara att du inte tycker att hon verkar vara frisk och att en del personer som haft depression kan bli sjuka i en mani. Du vill hjälpa henne för att se till att hon omgående kommer till psykiater. Din bedömning är att hon behöver läggas in på sjukhus. Hon svarar med bestämdhet: Psykiater? Aldrig! Läggas i på sjukhus? Aldrig! Jag mår toppen. Ta mig genast till den snygga sköterskan så kan han och jag åka iväg till Peru tillsammans. 3:8:1 Vad behöver du som legitimerad läkare på vårdcentralen göra? Motivera varför Sara behöver vård. (2 p) Du kontaktar psykiatrin akut per telefon, skriver vårdintyg och ombesörjer att Sara omgående kommer till en psykiatrisk akutmottagning för bedömning. 3:9 Vilka tre kriterier måste vara uppfyllda för att ett vårdintyg ska kunna utfärdas och vad skriver du i vårdintyget under punkterna för vart och ett av dessa kriterier. (totalt 3 p) 3:9:1 Kriterium 1: (0,5 p) 3:9:2 Forumulering i vårdintyget till kriterium 1: (0,5 p) 3:9:3 Kriterium 2: (0,5 p) 3:9:4 Forumulering i vårdintyget till kriterium 2: (0,5 p) 3:9:5 Kriterium 3: (0,5 p) 3:9:6 Forumulering i vårdintyget till kriterium 3: (0,5 p) 3:10:1 Hur lång tid kan ett vårdintyg maximalt gälla för att det ska kunna ligga till grund för beslut om intagning till psykiatrisk slutenvård? (1 p) 3:10:2 Vad är det som framkommer i Saras anamnes som är det är allra viktigaste att misstänka att det kan ha bidragit till att Sara fått en mani? (1 p) 3:10:3 Nämn tre olika typer av läkemedel som används som profylaktisk behandling mot bipolär sjukdom. (1 p) 3:10:4 Sara har drabbats av en mani men hur skiljer en mani från en hypomani? (1 p) 3:10:5 Nämn två viktiga differentialdiagnoser till bipolär sjukdom. (1 p) Sara är 33 år och tidigare frisk. Hon söker dig på din mottagning då hon sedan några månader blivit allt tröttare. Nu har hon ingen energi att ta itu med någonting alls. Hon brukar tycka om sitt arbete som lärare men nu är det mycket motigt att gå dit. Hon känner sig dum inför eleverna och frusen och kall för det mesta. I somatisk status finner du inget anmärkningsvärt. Hon berättar att hon egentligen inte tycker att något är roligt längre. Hon sitter i TV soffan men vare sig hör eller ser egentligen på programmen som flimrar förbi i rutan. Alla dagar känns lika grå och tråkiga. Hon har inte varit glad på långt över en månad. Hon sover oroligt men när hon vaknar på morgonen vill hon inte gå upp. Hon skäms över sig själv, livet känns helt hopplöst och meningslöst. Sara berättar att hon vill leva och att hon aldrig tänkt att hon skulle vilja dö eller ta sitt liv även om livet känns hopplöst. Du noterar att Sara sett ledsen ut under hela samtalet och uppfattar att hon har en sänkt grundstämning. Du och Sara hade telefonkontakt ett par dagar efter besöket. Då det visade sig att TSH, T4 var helt normala påbörjade Sara behandling med T. Sertralin 50 mg en gång dagligen. En vecka senare kommer hon till dig på en akut tid. Hon säger att hon visserligen kände rätt mycket obehaglig oro tidigare men nu är det långt värre. Efter det att hon började med tabletterna känner hon en så förfärlig ångest att hon får svårt att andas och det känns som att hon håller på att förlora förståndet. Två veckor senare kommer Sara inrusande på din mottagning utan att ha bokat tid. Du tycker det är märkligt att hon har så annorlunda och utmanande kläder. Hon brukar vara klädd i rätt vardaglig stil. Din tidigare noggranna anamnes visade inga tecken på alkohol eller drogmissbruk. Hon verkade föra ett mycket skötsamt liv. Nu sätter hon sig hastigt ner i besöksstolen och pratar så snabbt att du knappt hänger med. Hon vill tacka dig för att du är en fantastisk läkare, sorgsenheten och ångestattackerna har helt försvunnit med dundertabletterna du gav henne. Nu är allt toppen. Hon tar av sig tröja och bh och uppmanar dig att lyssna på hennes lungor och hjärta. Hon köpte i går en resa till Peru och ska åka om en vecka för att vandra Inkaleden. Hon tänker bjuda med den ursnygga sköterskan som hon spanade in sist hon var här. Du kan väl hjälpa henne att övertala honom? Har han en fru som kan bli svartsjuk frågar hon raskt? Livet är så härligt! Tänk att man faktiskt inte behöver sova! Så mycket man kan uppleva under nätterna. Hon säger att hon nog inte sovit mer än 2 timmar per natt senaste veckan och är pigg ändå. Nu ska hon allt visa världen vilken fantastisk bergsklättrare hon är! Du berättar för Sara att du inte tycker att hon verkar vara frisk och att en del personer som haft depression kan bli sjuka i en mani. Du vill hjälpa henne för att se till att hon omgående kommer till psykiater. Din bedömning är att hon behöver läggas in på sjukhus. Hon svarar med bestämdhet: - Psykiater-aldrig! Läggas i på sjukhus? Aldrig! Jag mår toppen! Ta mig genast till den snygga sköterskan så kan han och jag åka iväg till Peru tillsammans. Hennes stämningsläge är klart förhöjt. Du kontaktar psykiatrin akut per telefon, skriver vårdintyg och ombesörjer att Sara kommer till en psykiatrisk akutmottagning omgående för bedömning. Sex månader senare träffar du Sara på vårdcentralens jourcentral. Sara har kräkts och haft diarréer sedan igår. Hon känner sig trött och matt men verkar psykiskt stabil. Hon berättar att hon när hon kom till akutmottagningen fick hon träffa en specialist i psykiatri som bestämde att hon skulle läggas in på en psykiatrisk slutenvårdsavdelning där hon sedan vårdades en månad. Nu har hon kontakt med öppenvårdspsykiatrin. Hon behandlas med Lithionit som profylax mot bipolär sjukdom och har nyligen slutat med övrig medicinering. 3:11:1 Vad behöver du göra med Saras medicinering? Motivera varför. (2 p)
3:1:1 Hypothyreos, Motiv: trött, ingen energi sedan ett par månader, frusen, koncentrationssvårigheter, Utredning: TSH, T3, T4 och känna på sköldkörteln. Depression, Motiv: nedsatt energi, koncentrationssvårigheter, motigt att gå till jobbet, känner sig dum inför eleverna – kan bero på depressivt tankeinnehåll, sitter mest i soffan- kan bero på nedsatt initiativförmåga/minskat intresse och engagemang. Utredning: fråga ytterligare om depressionssymtom. 3:2:1 Tydliga frågor som belyser suicidtankar/planer (dödsönskningar, suicidtankar, suicidplaner etc) 3:3:1 Sertralin 50 mg (alternativt 25 mg under en vecka därefter 50 mg), serotonin återupptagshämmare. Även andra SSRI preparat/välmotiverade andra antidepressiva med rätt föreslagen dos och verkningsmekanism ger rätt svar. Motiv: Läkemedel inom gruppen SSRI har väl dokumenterad effekt mot medelsvår depression och tillhör de läkemedel som i allmänhet rekommenderas av landstingens läkemedelsråd som förstahandsval vid behandling av medelsvår depression. 3:4:1 En del personer får tillbaka sin depression om behandlingen sätts ut för tidigt. Den som har blivit helt återställd av en läkemedelsbehandling ska fortsätta minst sex månader, ofta upp till ett år. Man ska alltså inte sluta med antidepressiv medicin så fort man känner sig bättre, och man ska inte heller sluta tvärt. En annan förklaring kan vara att Saras bekant fick utsättningssymtom (tex yrsel, illamående, myrkrypningar) när läkemedlet sattes ut. Risken att få obehag av utsättningssymtom minskas genom att läkemedlet långsamt trappas ned under minst några veckors tid när det är dags att avsluta behandlingen. 3:5:1 Det är inte ovanligt att ångesten blir värre under de första behandlingsveckorna med Sertralin. Ångesten minskar och går i allmänhet över efter några veckor. Under den tiden kan patienten behandlas med ångestdämpande läkemedel, tex oxazepam eller hydroxizin. 3:6:1 Att Sara inte har något alkohol eller drogmissbruk. Motiv: Oxazepam tillhör gruppen bensodiazepiner. Alla bensodiazepiner har en viss missbrukspotential med risk för beroende. Risken är särskild stor vid behandling med bensodiazepiner med snabbt anslag och hög potens (ex oxazepam). Bensodiazepiner påverkar hjärnan delvis på samma sätt som alkohol (binder till GABA-receptorer, hämmar nervcellen från att överföra impulser till nästa nervcell). De förstärker varandras effekter vilket medför risk för allvarliga konsekvenser som koma och död. 3:7:1 Akut mani. 3:8:1 Kontakta psykiatrin akut per telefon, skriva vårdintyg och ombesörja att Sara kommer till en psykiatrisk akutmottagning omgående för bedömning. Exempel på motivation till vård: Sara behöver läggas in för observation, utredning och akut läkemedelsbehandling. (även ECT har dokumenterad effekt mot mani och kan ibland användas som ett alternativ till eller i kombination med läkemedel) Inneliggande vård är nödvändigt vid mani, då manin kan medföra mycket allvarliga sociala konsekvenser för Sara. Obehandlad kan manin tillta, Sara kan tex snabbt bli psykotisk eller självmordsbenägenen. Manin kan snabbt svänga till en allvarlig depressiv episod. 3:9:1 Kriterium 1:Patienten ska lida av en allvarlig psykiatrisk störning Formulering i vårdintyget: Patienten har drabbats av en akut mani Kriterium 2: Patienten ska ha ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård som inte kan tillgodeses på annat sätt än genom psykiatrisk heldygnsvård Formulering i vårdintyget: Patienten behöver behandlas inneliggande för stimulibegränsning, observation och akut läkemedelsbehandling. Vården måste bedrivas inom psykiatrisk heldygnsvård då hon riskerar att komma till skada ekonomiskt och socialt om vården ges i öppenvården. Kriterium 3: Patienten ska motsätta sig erbjuden vård och behandling. Alternativt så ska det till följd av patientens psykiska tillstånd finnas grundad anledning till att anta att vården inte kan ges med patientens samtycke. Formulering i vårdintyget: Patienten motsätter sig att träffa psykiater för bedömning och att läggas in på sjukhus. 3:9:2 Fyra dagar. 3:9:3 Behandling med antidepressiva kan utlösa mani hos en del individer. 3:9:4 Litium, antiepileptia (ex valproat, lamotrigin), antipsykotika (ex quetiapin) 3:9:5 Hypomani är lindrigare än mani. Den yttrar sig ofta som lättretlighet och (eller) upprymdhet och kreativitet. Patienten har ett minskat sömnbehov är mer aktiv än vanligt men hypomanin påverkar inte personens funktionsgrad i samma utsträckning som en mani. 3:9:6 Emotionellt instabil personlighetstörning, ADHD, schizoaffektivt syndrom. 3:10:1 Informera patienten om att lithionitdosen måsta sänkas vid magsjukdom med kräkningar och diarrér och rådgöra med jourhavande psykiater angående litiumdoseringen och uppföljning, ombesörja att litiumkoncentrationen kontrolleras. Motiv: Litium har ett sk smalt terapeutiskt intervall. Uttorkning medför risk att patienten får toxiska koncentrationer av litium i blodet. Lindrig till måttlig litiumintoxikation kan tex ge slöhet, tremor, muskelryckningar och sluddrigt tal. Allvarlig intoxikation kan tex ge njurskador, konfusion och hjärtrytmrubbningar. 3:10:2-4 Svar saknas.
FALL 4 Ingrid Andersson är en 69-årig kvinna som idag har en inbokad tid på din mottagning på Hälsocentralen i Backeberga. Hon har tidigare varit skriven på en annan Hälsocentral, men har nu bytt då hon flyttat. Ingrids mor hade hypertoni med debut i 40-års åldern och Ingrid själv medicinerar mot hypertoni sedan cirka 10 år tillbaka. Ingrid har bokat tid då hon inte varit på kontroll för sin hypertoni på flera år. Hon har varit hos distriktsköterskan två veckor innan besöket hos dig och då haft ett blodtryck på 190/115. Du tar ett blodtryck som visar 195/110 efter att Ingrid vilat i ca 10 minuter. 4:1:1 Vilka fyra frågor vill du ställa för att kunna ta ställning till den fortsatta handläggningen av Ingrids hypertoni? (2 p) 4:1:2 Vilka övriga fysiska symtom frågar du efter mot bakgrund av de vanligaste komplikationerna till hypertoni? (1,5 p) Ingrid är pensionär sedan 4 år tillbaka, har tidigare arbetat som dagmamma. Hon röker sedan 17 års ålder, cirka 1 paket om dagen, hon dricker sparsamt med alkohol. Hon tar normalt en kort promenad (20 minuter på morgonen innan frukost). Hon bor i Thailand under vintermånaderna. Senaste hälsokontrollen i Sverige var för 5 år sedan och hon hade då BT 140/90 och ”normala blodprover”. Hon tar sin medicinering (T Hydroklortiazid 12,5 mg) varje dag, missar sällan en tablett. Köper sina mediciner i Thailand och har därför inte gått på kontroller av sitt blodtryck. Ingrid förnekar bröstsmärtor och hjärtklappning, har ej heller problem med huvudvärk. Har mått relativt bra det senaste vinterhalvåret. STATUS: Allmäntillstånd: Normalviktig. Ingen cyanos, samtalsdyspné eller perifera ödem. Tyroidea: Palperas ua. Ingen tremor, ingen exoftalmus Hjärta: Regelbunden rytm med frekvens 60. Inga biljud Lungor: Normala lunggränser, ingen dämpning vid perkussion, väs normala andningsljud Buk. Inga resistenser. Inga blåsljud Neurologi: Ingen fokal neurologi. EKG: Normalt. Sinusrytm frekvens 62/min. Normal PQ-tid. 4:2:1 Du försöker göra en oftalmoskopi som du har svårt att bedöma, men du är säker på att Ingrid inte har någon staspapill. Vilken är den bakomliggande mekanismen bakom en staspapill och vad förväntar du dig för övrigt att kunna finna vid en oftalmoskopi av Ingrid (1 p) 4:2:2 Ange tre olika preparatgrupper, lämpliga som tillägg till Ingrids medicinering. Vilka är de typiska biverkningarna för respektive preparatgrupp och de bakomliggande mekanismerna till dessa? (3 p) 4:2:3 Du diskuterar behandlingsalternativ med Ingrid. Efter att ha gått igenom biverkningsprofilerna hos olika antihypertensiva läkemedel blev Ingrid lite skrämd. Hur hanterar du Ingrids rädsla för biverkningar när du ska behandla hennes blodtryck? Vad föreslår du för behandling till Ingrid? (1,5 p) Du samtalar med Ingrid om kostens och motionens betydelse för blodtrycket och ni kommer överens om rökstopp och ökad motion. Ingrid vill inte prova nikotinsubstitut i nuläget. Då biverkningar av antihypertensiva är dosrelaterade kommer du överens med Ingrid om att i första hand använda lågdos ACE-hämmare som tillägg till hennes tiaziddiuretika. Kreatinin efter insättning av ACE-hämmare är oförändrat. Vid kontroll hos distriktssköterskan efter ett par veckor är blodtrycket fortsatt högt. Ingrid fick också problem med illamående vid upptitrering av dosen av ACE-hämmaren. Vid en telefontid kommer ni överens om att Ingrid ska prova ett tillägg av betablockad till hennes befintliga medicinering. Hon vill inte ta en calciumantagonist då fötterna svullnar när hon är i Thailand. Då Ingrid snart ska åka till Thailand över vinterhalvåret ordnar du med en snabb kontroll av EKG. 4:3:1 Vilka två parametrar behöver du utvärdera på EKG efter insatt betablockad och varför? (1 p) Ingrid åker därefter på en ny långresa till Thailand. Vid ett återbesök ett halvår senare i början på april mår Ingrid inte så bra. Hon upplever att konditionen har blivit successivt sämre under de senaste månaderna, och att hon är mer andfådd än tidigare. Hon har gått upp 2 kg i vikt, och inte orkat med sina promenader. Hon säger sig ha dragit ner på rökningen. STATUS: Allmäntillstånd: Normalviktig. Ingen cyanos, samtalsdyspné eller perifera ödem. POX 95%. Hjärta: Regelbunden rytm med frekvens 50, Inga biljud BT 160/85 Lungor: Normala lunggränser, ingen dämpning vid perkussion, generellt något nedsatta andningsljud. EKG visar sinusrytm 50/min, normal PQ-tid. Inga ischemitecken 4:4:1 Ange tre möjliga differentialdiagnoser till Ingrids symtom och ange möjliga bakomliggande orsaker. (1,5 p) 4:4:2 Vad blir din första åtgärd? (0,5 p) Du sätter ut Ingrids betablockarare men vid en telefontid en vecka senare framkommer att symtomen är oförändrade. 4:5:1 Vilka undersökningar och blodprover beställer du och med vilken frågeställning? (2 p) Svar på blodprover anländer dagen efter och visar, Hb 147 (117-153 g/L), CRP
4:6:2 Ingrid är fortfarande andfådd när hon promenerar eller cyklar. På basen av ovanstående fynd i utredningen, vad misstänker du för diagnos och hur väljer du att behandla Ingrid farmakologiskt? (1,5 p)
Du diagnosticerar Ingrid med KOL stadium 2. Då Ingrid är symtomatisk av sin KOL sätter du in långverkande antikolinergikum. På grund av persisterande hypertoni påbörjar du på försök behandling med en calciumantagonist, lämpligen felodipin eller amlodipin.
Blodtrycket ligger stabilt kring 135/85 vid upprepade kontroller 3 månader senare. Insatt medicinering med lågdos ACE-hämmare, tiaziddiuretika och kalciumantagonist bedöms ha haft effekt.
4: 7:1 Vilka vidare rekommendationer om behandling ger du Ingrid? (2 p)
4: 7:2 Vad behöver du också utreda och eventuellt behandla hos en patient med KOL stadium 2, i Ingrids ålder? (1,5 p)
4:1:1 Arbets/familjesituation/stress (0,5p) rökning (0,5p), alkohol/kost/ vikt/motionsvanor (0,5 p) Aktuell medicinering för högt blodtryck (0,5p) compliance (0,5p). För full poäng krävs compliance 4:1:2 Hjärtklappning, arytmi– (0,5p), bröstsmärtor/nedsatt kondition/andfåddhet - hypertensiv hjärtsvikt/angina pectoris (0,5p) Huvudvärk och yrsel (0,5p) 4:2:1 Staspapill är en svullnad där synnerven går in i näthinnan. Normalt är papillen endast några mm stor men den kan om den svullnar likna en liten svamp. Den kallas då staspapill och är ett tecken på ökat intrakraniellt tryck vilket kan ses vid kraftig hypertoni, tumor, blödning eller trauma.(0,5p) kärlförändringar, korsningsfenomen/Bomullsexsudat, strimblödningar (Fundus hypertonicus) (0,5 p) 4:2:2 ACE-hämmare (hosta-bradykinin, yrsel, påverkan på njurfunktionen dilatation av afferenta, arterioler ledande till tryckfall över glomeruli, hyperkalemi via Aldosteronantagonism). ARB har samma biverkningar som ACE-hämmare utom hosta. Calciumantagonister (flush/rodnad, svullna anklar, förstoppning, påverkan på glatt muskulatur ex kärldilatation) Betablockerare (trötthet(direkt CNS-påverkan), andfåddhet (B1-receptor effekt i hjärtat eller obstruktivitet pga partiell B2-antagonism) huvudvärk, kalla extremiteter, bradykardi) Rätt preparat utan att biverkningsprofil angetts ger ej poäng. 4:2:3 Rökstopp (0,5p) Icke-medikamentell behandling (0,5p) Förklarar att risken för biverkningar minskar genom att använda tilläggspreparat i låg dos och försiktigt titrera.(0,5p) I första hand använder du en ACE-hämmare/ARB eller calciumantagonist (0,5p) 4:3:1 Hjärtfrekvens(0,5p)-kronotrop insufficiens pga blockad av beta1-receptorer. PQ-tid- risk för utvecklande av AV-block (0,5p) 4:4:1 Hjärtsvikt, (långsamt progredierande, bakomliggande hypertoni) KOL (mångårig rökning, långsamt progredierande)), Lungemboli (långa flygresor) Beta-blockare (kronotrop insufficiens, obstruktivitet) Rätt differentialdiagnos utan att genes angetts ger ej poäng. 3 av ovan nämnda ska anges för full poäng 4:4:2 Sätt ut betablockeraren och utvärdera effekten 4:5:1 Spirometri -KOL (0,5p). Rtg pulm – malignitet/hjärtsvikt/KOL (0,5p) Blodprover skall innehålla D-dimer (0,5p) BNP/nT-proBNP, alternativt skall UKG beställas - Hjärtsvikt(0,5p) Troponin är direkt fel. 4:6:1 Sänkt FEV1tydande på obstruktivitet som ej är reversibel(0,5p). Sänkt diffusionskapacitet tydande på begynnande emfysem(0,5p). 4:6:2 Ingrid har KOL stadium II (0,5p). Sätt in Spiriva, dvs långverkande antikolinergika(0,5p) Avseende BT insättning av kalciumantagonist på prov i komplement till ACE-hämmare(0,5p) 4:7:1 Årlig vaccinering mot influensa(0,5p). Vaccinering mot pneumokocker som upprepas en gång efter 5 år (0,5p), fysisk aktivitet på recept (0,5p) utvärdering av BMI ev kost med dietist då patienter med KOL riskerar undervikt (0,5p) 4:7:2 Lipidstatus (0,5p) B-glukos (0,5p) Osteoporos (0,5p)
