2014 - 05- 23 Flashcards
FALL 1 Du jobbar din första jour som legitimerad underläkare på psykiatrisk akutmottagning. Kalle 23 år kommer med sin flickvän Lisa. De är sambo, läser båda på universitet, Kalle till grundskolelärare. Lisa berättar att senaste halvåret har Kalles prestationer blivit sämre, han drar sig undan vänner och han har blivit grubblande och misstänksam. Hon upplever att Kalle har förändrats på ett sätt som känns främmande för henne. Sista tre dagarna har Kalle stannat hemma utan att vara sjuk. De sökte vårdcentral men både somatisk undersökningen och rutinprover visade normala förhållanden och han fick en akutremiss till psykiatrin. 1:1:1 Nämn fyra psykiatriska diagnoser som är sannolika. Motivera respektive diagnos utifrån aktuell anamnesen. (4p) Både Kalle och hans sambo förnekar missbruk av alkohol eller droger. Lisa har inte noterat att Kalle använt sprutor eller haft stickmärken. Inte heller har du hittar sådana märken vid undersökningen. Lisa berättar att Kalle har börjat röka, vilket han inte gjort förut. Kalle negerar nedstämdhet, är dock ofta trött och har ibland en känsla av att det finns för många tankar i hans huvud. Lisa har noterat att Kalle haft svårare att komma upp på morgnarna och att sätta igång med saker. Detta har lett till konflikter och i samband med dessa har Kalle i regel dragit sig undan. Vid ett par tillfällen har han blivit väldigt stressad, skrikit på Lisa och hållit för öronen. Ett sådant utbrott föranledde dagens besök. Kalle kan eller vill inte förklara varför han höll för öronen. 1:2:1 Vilken diagnos bedömer du i nuläget är mest sannolik och hur resonerar du? (2p) Du ber Kalle berätta varför han sista dagarna inte varit på universitetet och får veta att en av studenterna är terrorist. Lisa avbryter besvärat Kalle och säger att han tjatat om detta i över en månad men att det bara är dumt prat. På fråga svarar Lisa att Kalle sista månaderna börjat beskylla personer i vänkretsen för de mest konstiga ting. Kalle reagerar med ilska och undrar om Lisa också blivit värvad av terroristerna? Han börjar veva med armarna, blir hotfull och skriker. När du försöker lugna honom säger han att du också är inblandad i terrornätverket. Han rusar ut, ser en TV och skriker att den är en spionkamera och springer mot utgången. 1:3:1 Uppfyller Kalles tillstånd kriterierna så att du kan skriva ett vårdintyg? Hur resonerar du? (3p) Vårdintyg skrives, intagningsbeslut tas och Kalle blir inlagd för tvångsvård enligt LPT p g a psykotiskt tillstånd. Påföljande dag kommer Lisa på besök och ber att få prata med dig. Hon har med sig en plastpåse med tobaksliknande innehåll. Hon hittade påsen i Kalles ryggsäck. Du konfronterar Kalle med fyndet och förklarar att både alkohol och cannabis kan orsaka psykisk sjukdom. När Kalle lugnat ner sig medger han att pga pressade studier har han sista året mot sömnbesvär tagit ett litet glas vodka på kvällen. Sista året har han för att stressa ner regelbundet börjat röka cannabis. Och oron har ju inte blivit bättre av terroristernas sammansvärjning som han upptäckte för en månad sedan…. 1:4:1 Beskriv lång- resp korttidseffekter av alkohol och cannabis med hänsyn hur det påverkar vårt psyke. (2p) 1:4:2 Du misstänker missbruk av andra droger än alkohol hos en patient. Vilka prover är lämpliga att ta och vad ger de för information om aktuellt och tidigare missbruk? (2p) 1:4:3 Beskriv tre viktiga initiala åtgärder/behandlingar som bör ingå i Kalles vård på den psykiatriska avdelningen? (3p) Kalle får behandling med lugnande mediciner, han sover flera nätter i rad, blir lugnare och psykotiska/paranoida tankar klingar av. En kontakt med öppenvårdsmottagningen för uppföljning etableras. Ni diskuterar ev kontakt med kommunen för behandling av missbruk, men bedömer att detta i nuläget inte är det mest framträdande. Efter två veckors vård pratar du med dem både för att förbereda utskrivningen av Kalle. Kalle är i detta läge symptomfri och bedöms vara i remission. Lisa undrar hur stor risk det är att Kalle åter blir psykotisk och vad de kan göra för att minska risken för återfall? 1:5:1. Vad svarar du dem på Lisas frågor? (3p) 1:5:2 Kalle planeras för återbesök om två veckor. Vilken riskfaktor skall särskilt beaktas under första tiden? (1p)
1:1:1 Social fobi; Kalle undviker sociala kontakter Missbruk; det minskade intresse i sociala kontakter kan vara en konsekvens av t.ex. cannabiskonsum, samma gäller prestationsförsämringen Psykossjukdom; samma fenomen kan förklaras av negativa symptom Depression: dessa fenomen kan vara uttryck för depressiva symtom som minskad drift och kognitiva svårigheter 1:2:1 Det är en psykossjukdom; stämningsläget är neutralt, vilket utesluter en depression, problemen verkar vara konstant förekommande och inte bundna till sociala situationer. ELLER Missbruk skall alltid misstänkas även om detta primärt förnekas. Anamnesen är väl förenlig med missbruk av t.ex. cannabis. 1:3:1 Ja, det föreligger sannolika skäl för att kriterierna för tvångsvård enligt LPT är uppfyllda: a. Allvarlig psykisk störning (i aktuellt fall en psykos) b. Oundgängligt behov av kvalificerad psykiatrisk dygnet-runt-vård (i aktuellt fall: han kan inte behandlas hemma eller någon annanstans, då han inte är beredd att medverka i vård och i aktuellt tillstånd inte är kapabel till det) c. Pat motsätter sig nödvändig vård (i aktuellt fall: patienten anser sig inte vara sjuk, ser därför inget behov av att bli behandlad och vill gå hem). 1:4:1 På kort sikt har både alkohol och cannabis lugnande effekter; båda substanser har dock på lång sikt effekter som ökar oro, stress och ångest. Alkohol kan utlösa både ångest och depression och framkalla sömnstörningar, cannabis kan via en psykosutveckling framkalla stress och ångest och kan i sig försämra socialt fungerande. 1:4:2 Urinprov med frågeställning spår av opiater, cannabis, bensodiazepiner, kokain och amfetamin. Ger svar på missbruk senaste dygnen, för cannabis längre (upp till flera månader beroende på intag). Blodprov kan också tas men det speglar bara senaste dygnets missbruk. Man kan i motiverade fall efterfrågade specialundersökningar för andra droger. 1:4:3 I första hand är det viktigt att Kalle kan sova; han medicineras alltså med lugnande mediciner (bensodiazepiner) Återhållsamhet när det gäller neuroleptika är indicerad; sannolikheten att psykosen är övergående när patienten får sömn och avstår från droger är nämnvärd. Beslut om antipsykotisk behandling fattas i relation till symptomatiken och tidsförlopp Det är viktigt att säkerställa att patienten avstår från ytterligare drogintag Kontroll av droger i urinen bör ske; cannabis ligger dock kvar länge i kroppen (ffa i fettvävnad) och kan hittas (beroende på intaget) upp till ett halvt år efter avslutat bruk i urinen Patienten ska skyddas från att skada sig själv eller andra 1:5:1 Uppgifter om återinsjuknandet efter en första psykotiska episod varierar något, men ca 40% inom 2 år och 80% livstidsrisk är de mest accepterade siffror. Att Kalle har fått sin psykos relativt sent förbättrar hans prognos något, även att han reagerade relativt fort på behandling. Att han har fått det i samband med cannabisbruk har ingen nämnvärd påverkan på hans prognos åt något håll i sig. Han kan dock förbättra sin prognos genom att i framtiden avstå från att ta cannabis, vilket både minskar risken för återfall och leder till att han får mindre kognitiva nedsättningar vid en ev psykos. 1:5:2 Kalle har nyligen genomgått en psykos. Under tiden efter en genomgången psykos ökar suicidrisken markant, en faktor som du behöver ta hänsyn till.
FALL 2 Du tjänstgör på akutmottagningen som kirurgjour. Ambulansen kommer in med Anna Andersson, 71 år. Hon har svimmat i hemmet och kräkts upp mörkt och kletigt innehåll (ser ut som kaffesump). I ambulansen uppmättes; blodtryck 90/60, regelbunden puls 120, O2-saturation 95 %. Anna är vid ankomst till akuten vaken och klar. 2:1:1 Formulera tre i sammanhanget viktiga frågor du vill ställa till patienten? (1,5 p) 2:1:2 I ditt primära omhändertagande ingår flera viktiga åtgärder. Nämn tre olika typer av åtgärder/ordinationer. (1,5 p) Anna är sedan tidigare väsentligen frisk, men p.g.a. smärtor i vänster axel har hon periodvis ätit Ipren. Sista månaden har hon blivit alltmer trött och yr samt noterat mörk avföring. Hon bor med make och har två vuxna barn samt tre barnbarn. Hon har ingen allergi eller överkänslighet, dricker sparsamt med alkohol och har aldrig rökt. Hon är pensionerad sjuksköterska. De senaste tre månaderna har hon gått ner ca 5 kg i vikt och ätit sämre p.g.a. smärtor i magen vid födointag. Status: AT: Blek men klar och redig. Inga perifera inkompensationstecken. Lätt överviktig. Hjärta: Regelbunden rytm, 120/min. Lungor: u.a. Buk: Mjuk men ömmar vid palpation i epigastriet. Inga palpabla resistenser, ingen dunkömhet över njurloger. PR: Svart faeces på handsken. Akutprover (med normalvärden inom parentes) visar: Hb 62 (117-166), Na 125 (137-145), K 4.2 (3,6–4,6), Kreatinin 143 Du misstänker övre gastrointestinal blödning. 2:2:1 Hur tolkar du provsvaren och vilka åtgärder föranleder detta? (2,5 p) Du misstänker övre gastrointestinal blödning och sätter ventrikelsond, iv dropp med Ringeracetat och ordinerar 3 enheter blod när bastest och blodgruppering är klar. 2:3:1 Utifrån aktuell anamnes, vilka är de två troligaste orsakerna till hennes övre gastrointestinala blödning? (1 p) 2:3:2. Hur följs vätskebehandlingen upp i den aktuella situationen? Motivera. (2 p) 2:3:3. Diskutera lämplig vårdnivå för Anna. Motivera. (1 p) Nästföljande dag har Hb stigit till Hb 103 och Anna undersöks med gastroskopi. Du får vara med vid undersökningen som visar bild enligt nedan. 2:4:1 Syns något av intresse för handläggningen? Om så vad och hur är förändlingen lokaliserad anatomiskt? (1 p) Överläkaren förklarar att proximalt om pylorus syns ett ulcus med malignt utseende. 2:5:1 Vad bör endoskopisten göra under gastroskopin för att bekräfta/utesluta bakomliggande orsak(er) till fyndet i ventrikeln? (2 p) 2:5:2. Diskutera risken för ventrikelcancer (malignt ulcus) hos Anna. Vilka kompletterande utredningar rekommenderas? (2 p) Överläkaren förklarar att proximalt om pylorus syns ett ulcus med malignt utseende. Px tas. Anna har en Helicobacter Pyloriinfektion (HP-infektion). 2:6:1. Hur behandlar du Annas blödande ulkus akut och under de kommande veckorna? (1,5 p) Du arbetar på den avdelning där Anna vårdas. Efter ett par dagar kommer snabbsvar på PAD som visar maligna celler. Anna har således en distal ventrikelcancer. Du ombeds att berätta för Anna om vilka fynd som gjorts och om planerade fortsatta utredningar och åtgärder. 2:7:1. Hur planerar du för detta samtal och hur dokumenterar du samtalet? (1 p) Anna utreds med datortomografi av buken, tumörmarkörer samt med diagnostisk laparaskopi. Det finns inga tecken på spridning av tumören och kardiopulmonell bedömning är u.a. Anna rekommenderas därför radikal operation. Anna mår bättre efter blodtransfusion och PPI behandling och blodvärdet är stabilt. Anna har fått tid for operation om tre veckor och skrivs därför ut med ordination på järntabletter, HP-eradikeringsbehandling och därefter fortsatt PPI-behandling i väntan på operationen. Dock besväras hon av molvärk i epigastriet och hon har svårt att äta. Fast föda får hon inte ner. 2:8:1. Vilken smärtlindring ordinerar Du? (1 p) 2:8:2 Vad gör du åt Annas nutritionssvårigheter? (2 p) ::: SLUT ::: Tre veckor senare genomförs en planerad partiell ventrikelresektion samt lymfkörtelutrymning. Anna hemskrivs efter åtta dagar postoperativ vård. Till en början får hon hjälp i hemmet med omläggningar av såret. Kommer igång med ätandet allteftersom och återhämtar några kilon. Vid återbesök till kirurgmottagningen en vecka senare får hon besked om att PAD visar att operationen var radikal, dvs all cancer togs bort, och det fanns inga metastaser i lymfkörtlarna.
2:1:1 Fråga om hon har buksmärta, när smärtan i buken debuterade, om den ändrat karaktär, hur det går att äta och dricka, kräkningar, illamående, smärta vid födointag, avföringens färg och form, viktnedgång. Har patienten ätit ngt läkemedel som kan ge upphov till blödning? (buksmärtans karaktär, avföringens färg o forn, läkemedel) 2:1:2 Du ser till att Anna snabbt blir uppkopplad till akutmottagningens övervakningsenhet. Hon skall förses med två grova infarter, infusion av Ringer-Acetat skall påbörjas. Följ saturation, puls, blodtryck, andningsfrekvens samt allmäntillstånd 2:2:1 Anna är anemisk och visar tecken på hypovolemi (kreatinin-stegringen samt pulsen indikerar detta). Således är blodvärdet falskt högt. Du ordinerar att blodgruppering samt bastest tages, ventrikelsond, 2-4 enheter blod, två Ringer-Acetat. 2:3:1 Denna kan bero på ett blödande ulcus eller malignitet (esofagusvaricer också möjligt men finns inget i anamnesen som talar för detta). 2:3:2 Vätskebalans monitoreras genom att man mäter vätsketillförsel, diures, vikt, elektrolytstatus och Hb, kroppsundersökning med auskultation av hjärta och lungor samt bedömning av perifera ödem. 2:3:3 Lämplig vårdnivå för Anna är IVA så att man kan monitorera henne under transfusioner samt uppvätskning. 2:4:1 Ulcus proximalt om pylorus. 2:5:1 Ta biopsier med frågeställning malignitet och Helicobacter Pyloriinfektion (HP-infektion). Det senare kan ju, utöver med PAD, också bekräftas med ureastest eller odling. Men även för dessa modaliteter krävs biopsi, som tas i samband med gastroskopi. 2:5:2 Vanligaste orsaken till ventrikelcancer är Helicobacter Pyloriinfektion (HP-infektion) i pylorus. Ulcus i antrum är sällan maligna. Hp infektion diagnostiseras säkrast med avföringsodling. Serumprov och odling på biopsier från ventrikeln är också möjligt. Olika snabbtest finns men har låg sensitivitet. Planera för en DT buk och thorax, förutom provtagning vid gastroskopi. 2:6:1 Behandlingen inleds med PPI bolusdos samt infusion 8 mg/h. Detta höjer pH så att blodet lättare koagulerar. Därefter ges trippelbehandling i en vecka, dvs protonpumpshämmare samt två sorters antibiotika, ex Amoxicillin och Klacid. 2:7:1 När man skall lämna svåra besked måste man vara väl insatt i sjukhistorien. Anhöriga och om möjligt kontaktsköterska skall vara med. 2:8:1 Lämplig smärtlindring är paracetamol samt opiater. NSAID preparat är kontraindicerade eftersom hon haft en övre gastrointestinal blödning. 2:8:2 Dietistkontakt är en nödvändighet för dessa patienter. Näringsdrycker, råd om energität kost som är mjuk i konsistensen samt råd att äta lite men ofta hjälper ofta bra för att pat inte skall gå ner ytterligare i vikt.
FALL 3 Ove är en 57 år gammal gift man med två vuxna barn. Han bor på landet och arbetar som byggnadsingenjör. För tillfället är han platschef vid ett motorvägsbygge. Efter älgjakten första veckan i november ringer han till vårdcentralen på grund av smärta i foten. Han får en tid till dig samma dag. När du hämtar honom i väntrummet ser du att han haltar och har sandaler trots att det är kallt ute. Ove visar sig ha fått ont i höger fot vid stortåns grundled. Smärtan har kommit under natten. Det gör nu fruktansvärt ont och det är omöjligt att belasta den delen av foten. Till och med att sängtäcket ligger mot foten känns obehagligt. Huden är varm och det är svullet kring stortåns grundled. Han har inte skadat sig och har inte feber. 3:1:1 Vilken diagnos är mest sannolik? (0,5 p) Du misstänker att Ove har drabbats av ett akut giktanfall och börjar utredningen med blodprover. 3:2:1 Vilka blodprover är i detta skede lämpliga att ta? Motivera varje prov. (1,5 p) Du har mot bakgrund av misstanke om akut giktanfall ordinerat blodprover och får följande svar (referensvärden inom parentes): CRP 17 (
3:1:1 Akut gikt alternativt akut kristallartrit 3:2:1 Blodprover: CRP (påvisar inflammation), Urat (verifiera akut giktanfall), Kreatinin eller ännu hellre beräkna eGFR. 3:3:1 Gikt är en oftast akut uppkommande artrit eller synovit i strukturer klädda med synovialmembran, såsom bursor eller senskidor. Den inflammatoriska reaktionen är riktad mot urinsyra som utfallit i kristallinform i synovialvätskan. Utfällningen kan inträffa när koncentrationen av urinsyra överstiger mättnadspunkten, dvs lösningen blir övermättad. 3:3:2 Primär gikt beror på ärftliga enzymrubbningar och är ovanligt. Sekundär gikt är den absolut vanligaste formen i Sverige och mest sannolikt den form som Ove drabbats av. Den beror på ökad purinbelastning, vilket hänger samman med antingen ökad uratbildning eller minskad uratutsöndring. 3:4:1 Viktminskning (Ju mer man ökar i vikt, desto mer urinsyra bildas i blodet). Kostomläggning (minskat purinintag, inälvsmat, fet fisk). Minska alkoholintag (Alkoholhaltiga drycker, framför allt öl, innehåller puriner som gör att det bildas mer urinsyra. Alkohol gör dessutom att man kissar ut mindre urinsyra). 3:4:2 Avlastning av leden. NSAID. 3:5:1 Tiaziddiuretika (Minskar uratutsöndringen och ger en ökning av uratkoncentrationen i blodet). 3:5:2 Allopurinol, som hämmar kroppens urinsyrasyntes genom att blockera enzymet xantinoxidas. Sålunda minskar urinsyranivån i serum och graden av uratutsöndringen i urin minskar, vilket leder till mobilisering och upplösning av uratutfällning i vävnaderna. Allopurinol kan förvärra symptomen vid akut giktanfall och måste därför sättas in i lugnt skede. 3:6:1 Nytt giktanfall med tanke på anamnesen. Det är inte helt ovanligt att en knäled drabbas av gikt, Debuterande artros där tidigare knäskada är en disponerande faktor. 3:7:1 Diagnosen artros i knä baseras på: Anamnes med riskfaktorer (ålder, kön övervikt, tidigare ledskada, ärftlighet etc) Patientrapporterade symptom (belastningssmärta, nedsatt funktion, morgonstelhet) Fynd i status (krepitationer, nedsatt rörlighet, breddökad led, mm) 3:8:1 Riskbruk, som föreligger om en man dricker >14 standardglas (innehåller 12 g alkohol) per vecka. För en kvinna gäller >9 standardglas per vecka. AUDIT, (CAGE) 3:8:2 GT – mäter organskador på levern, största fördelen vid långtidsuppföljning av patienter, normaliseras efter 3 v nykterhet MCV – mäter skador på benmärgen, normaliseras efter 2-6 månader CDT – mäter alkoholens påverkan på det järntransporterande proteinet i blodet, förhöjt värde förutsätter genomsnittlig konsumtion av 4-7 standardglas/dag under 1-2 veckor PEth - Fosfatidyletanol (PEth) är en fosfolipid som normalt inte förekommer i kroppen men som bildas i närvaro av alkohol (etanol). 3:9:1 För att sätta diagnosen alkoholberoende, skall minst tre av följande kriterier vara uppfyllda: Uttalat alkoholbegär (”sug”) Oförmåga att kontrollera konsumtionen (kontrollförlust) Toleransökning, dvs. det krävs minst 50% större konsumtion för att uppnå Samma rusningseffekt som tidigare Abstinenssymtom Uppgivande av andra aktiviteter och intressen som tidigare var viktiga på grund av alkohol Fortsatt drickande trots uppenbara problem 3:9:2 Anmälan om körkortsinnehav till Transportstyrelsen och vapenlicens till Polismyndigheten
FALL 4 Du kallas som medicinjour via akutlarm till akutrummet då en allmänpåverkad kvinna väntas anlända inom kort med ambulans. På akutrummet får du besked om att det rör sig om en 85-årig kvinna som hittats på golvet hemma. Innan patienten anländer hinner du ta en kort titt i journalen som nämner hypertoni, förmaksflimmer behandlat med warfarin, kreatinin runt 130 μmol/L och att patienten opererats för höftfraktur ett halvår tidigare. I samband med detta vårdtillfälle var hon förvirrad på ortopedavdelningen. Hemskrevs med rollator. Sjuksköterskan från ambulansen rapporterar: Kvinna som bor ensam i en lite avsides belägen villa. Tidningsbudet reagerade på att brevlådan inte var tömd, gick fram till huset och såg genom fönstret kvinnan ligga på golvet. Hon hade sannolikt legat där tre dygn. Status: klockan 05:05. AT: RLS 2. Svarar mumlande vid rop eller fysisk stimulering. Magerlagd. Nattlinnet förorenat av urin och avföring. Temp 36,2° C. Kall perifert. Saturation 93% på luftandning, andningsfrekvens 20/minut. Inga perifera ödem. Stort, ytligt trycksår över sacrum. Blåmärken och ytliga hudavskrap på knäna bilateralt. Blåskimrande bula i pannan till vänster som reser sig 1,5-2 cm. Hjärta: Oregelbunden rytm, frekvens 110/minut, inga uppenbara blåsljud. Lungor: Avlyssnat liggande i flankerna. Lite sekretbiljud bilateralt. Buk: Mjuk och till synes oöm. Blodtryck: 80/40 mmHg, vänster arm. Neurologiskt: Ingen uppenbar pares men patienten medverkar ej till undersökningen. EKG: Förmaksflimmer med kammarfrekvens 120/minut. I övrigt oförändrat relativt tidigare EKG. Lokalstatus höftleder: Ingen benförkortning eller utåtrotation. Passiva rörelser i höftleder provocerar ej uppenbar smärta. 4:1:1 Vad är din första åtgärd för att stabilisera patientens tillstånd? Formulera dig som en ordination i svaret och motivera din åtgärd (2 p) Du bedömer patienten som intorkad med hypovolemi och cirkulationssvikt. Ringer- Acetat ges snabbt intravenöst. Akuta laboratoriesvar visar (referensintervall inom parentes): Hb 148 g/L (117-153); Natrium 138 mmol/L (137-145); Kalium 5,9 mmol/L (3,2– 4,6); Kreatinin 332 μmol/L (45-90); Glukos 5,2 mmol/L (4,0–7,5); Arteriell blodgas: pH 7,30 (7,36–7,44); pCO2 4,0 kPa (4,7–5,9); pO2 8,5 kPa (8,0– 9,2); Basöverskott -10 mmol/L (-3 - +3); Hb-Oxygenmättnad 93% (92-99); Bikarbonat, standard 14 mmol/L (22-26); Laktat 5,0 (0,5-1,6). 4:2:1 Karakterisera patientens syra-bas rubbning inklusive i vilken grad den är kompenserad (icke kompenserad, partiellt kompenserad, fullt kompenserad) (2 p) Baserat på syra-bas-status konstaterar du att patienten har en partiellt kompenserad metabol acidos. 4:3:1 Förklara de huvudsakliga orsakerna du ser till patientens metabola acidos. Beskriv också hur kaliumnivån i plasma påverkas av den metabola acidosen. (3 p) Patientens akuta försämring av njurfunktionen kan förklaras av hypovolemi på grund av intorkning med prerenal njurpåverkan efter sannolikt flera dygn på golvet utan tillgång till dryck. Du ordinerar KAD och vid katetersättning tömmer sig endast cirka 100 ml koncentrerad urin. Urinsticka visar 2+ för erytrocyter och spår av protein men är i övrigt negativ för glukos, nitrit och leukocyter. Du tittar fundersamt på kateterpåsen och undrar om det är det här man kallar coca-cola färgad urin eller om den bara är väldigt koncentrerad. Första litern dropp har nu gått in och en andra liter pågår. Patienten är mer vaken, tittar upp och svarar med enstaka ord på direkta frågor kring eventuella symtom. Är inte orienterad. Känner sig trött och törstig. Verkar ha ont i hela kroppen och i huvudet. Blodtrycket nu stabilt cirka 100 mmHg systoliskt. 4:4:1 Om den mörka urinen inte förklaras av att den är koncentrerad; vad kan den då indikera för ytterligare orsak till patientens akuta njursvikt? Hur resonerar du och vilken provtagning ordinerar du för att styrka denna diagnos? (1,5 p) 4:4:2 Du bedömer nu patienten som stabil nog att flyttas från akutrummet och planerar för vidare akut utredning. Hur resonerar du angående vilken undersökning som utifrån aktuellt tillstånd skall utföras först? (2 p) Med tanke på Waranbehandling, skalltraumat, som bulan i pannan talar för, huvudvärk och grumlat medvetande planerar du för en akut CT av hjärnan. 4:5:1 Sjuksköterskan på akutrummet undrar om patienten kan köras till röntgen med transportör eller om sjuksköterska ska gå med. Hur resonerar du? (1 p) 4:5:2 Är det aktuellt med hjärt-lung-räddning (HLR) om patienten skulle få cirkulationsstillestånd under transporten. Vad svarar du? Motivera. (2 p) Du kontaktar nu din bakjour för diskussion och avstämning kring patienten. Ni bedömer att patienten i nuläget inte kräver IVA-vård utan ska behandlas initialt på sjukhusets akutvårdsavdelning med beredskap för flytt till IVA vid försämring. Ni går igenom patientens aktuella läkemedelslista: Enalapril 20 mg 1x1 Amlodipin 10 mg 1x1 Waran enligt särskild ordination Behepan 1 mg 1x1 Folacin 1 mg 1x1 Alvedon 665 mg 2x3 4:6:1 Bör några av patientens läkemedel sättas ut tillfälligt i den första ordinationen till avdelningen? I denna fråga får du bortse ifrån om patienten är i skick att svälja tabletter – det är de eventuella negativa effekterna av läkemedlen i patientens situation som eftersöks. Redovisa ditt patofysiologiska resonemang kring dina ställningstaganden rörande vidare ordination för respektive medicin. (3 p) 4:6:2 I din rapport till avdelningen, vilka parameterar och kliniska tecken skall följas under det första vårddygnet utöver puls och blodtryck? Frågan avser ej blodprover. (1,5 p) Efter drygt en vecka på sjukhus är patienten medicinskt färdigbehandlad inom slutenvården och det är dags att kalla till vårdplanering. Kognitivt fungerar hon betydligt bättre men är inte helt klar och redig. Fritt uppegående med rollator. Du tjänstgör nu som underläkare på patientens vårdavdelning. 4:7:1 Inför vårdplaneringen ber du arbetsterapeuten på avdelningen genomföra ett test som screening för kognitiv funktionsnedsättning. Ange ett relevant test. (1 p) 4:7:2 Låt oss anta att testet indikerar påtaglig kognitiv funktionsnedsättning. Hur förhåller du dig då till att i detta läge ställa diagnosen demens? (1 p)
4:1:1 Ringer-Acetat ges snabbt intravenöst (1000 ml inom 30-60 min). Patienten är intorkad med hypovolemi och cirkulationssvikt. 4:2:1 Partiellt kompenserad metabol acidos. 4:3:1 Hypotension/Cirkulationssvikt med hypoperfusion av njurarna resulterande i en akut prerenal njursvikt samt med anaerob förbränning i vävnaderna, vilket leder till ökad laktatproduktion med resulterande laktacidos. Njursvikten innebär bristande utsöndring av vätejoner renalt med resulterande metabol acidos. Den metabola acidosen medför att kaliumjoner går från det intracellulära rummet till det extracellulära vilket höjer plasma kalium. 4:4:1 Rhabdomyolys pga att hon legat länge på hårt underlag. P-CK, S-myoglobin eller U-myoglobin. 4:4:2 CT hjärna för att utesluta blödning med tanke på Waranbehandling, sannolikt trauma mot huvudet, huvudvärk och grumlat medvetande. 4:5:1 Sjuksköterska ska med, risk för hastig allvarlig försämring. 4:5:2 HLR ska inledas. Mycket knapphändig information om patienten ännu och ingenting som talar för svår kronisk sjukdom i slutstadium eller att HLR inte skulle kunna vara framgångsrik. Det akuta tillståndet kan potentiellt förklaras av reversibla behandlingsbara tillstånd. Åldern i sig inget skäl att avstå HLR. 4:6:1 ACE-hämmaren/Enalapril – sänker systemblodtrycket och filtrationstrycket i glomeruli samt höjer kalium Waran – svar på CT hjärna för att utesluta blödning föreligger inte ännu Amlodipin – sänker systemblodtrycket 4:6:2 Saturation och/eller andningsfrekvens. Urinproduktion. Vakenhet/RLS. Kroppstemperatur. 4:7:1 MMSE, MMSE-SR, MMT 4:7:2 Demensdiagnos kan inte ges nu. Patienten kan fortfarande vara påverkad av sin akuta sjukdom (konfusion). Sex månaders duration krävs av funktionsnedsättningen för demensdiagnos. Patientens förvirring som beskrivs ett halvår tidigare är också i samband med akut sjukdom och sjukhusvård vilket ger förutsättningar för konfusion. Någon uppgift om patientens kognitiva funktion mellan dessa vårdtillfällen föreligger inte.
