2 - Anesthésie locale et générale Flashcards
Expérience périopératoire
Période préopératoire (souvent laissée de côté)
Période intraopératoire (toujours le mieux contrôlé)
Période postopératoire (souvent laissée de côté)
Expérience pré-opératoire
- Anamnèse et examen physique
- Questions-réponses avec le patient
- Consentement éclairé (même ou un de plus selon le contexte)
- Expliquer les techniques d’anesthésie au patient
- Prescriptions au besoin
Examen des voies respiratoires
C'est ce qui permet d'établir la classe du risque anesthésique du patient Éléments importants: - Inspection visuelle - Classification de Mallampati - Mobilité du cou - Ouverture de la bouche - Dentiers, dents fragiles ou mobiles
Classification de Mallanpati
Classe 1 = palais mou + luette+ loges et piliers amygdaliers visibles
Classe 2 = palais mou + luette + loges amygdaliennes
Classe 3 = palais mou + loge luette
Classe 4 = palais dur
Classification du risque anesthésique
Examen général (voies respiratoires + état général)
- Classe 1 = 2 à 80 ans, aucune Rx, aucun problème de santé
- Classe 2 = Classe 1 avec UN changement
- Classe 3 = problème de santé chronique mais pas mortel
- Classe 4 = Maladie potentiellement mortelle, mais traitée
- Classe 5 = Cas de morbidité très élevé
(suffixe “E” à la classe = Emergency)
Considérer la source du patient
- Pour chirurgie d’un jour
- D’un bureau privé
- De l’hôpital (plus de complications possibles) –> souvent classe 3 ou 4
Considérer la destination post-opératoire du patient
Maison
Hôpital
*Influence la technique d’anesthésie choisie
Types d’opérations
Cas électif - Faible taux de complications - Peu de perte de sang - Peu de problème de nausées Urgent - Fracture ouverte bien contrôlée - On a encore un certain laps de temps Urgence - Saignement incrontrôlable - Rupture AAA
Test de pré-admission
Souvent fait par infirmière, inhalo, etc.
Détermine la classification du risque anesthésique
Détermine les attentes du patient
Fragilité contre les nausées et les complications survenues lors d’opérations antérieures
Le besoin de consultation avec un quelconque spécialiste
Les tests de labo
Salle d’attente
Consentement éclairé
But = diminuer anxiété, contrôle douleur
S’assurer de l’identité du patient, réviser les tests de labo et réviser l’examen des voies respiratoires
Obtenir l’accès intra-veineux
S’assurer de l’état à jeun (NPO) du patient (sous anesthésie générale)
Répondre aux questions du patient
Considérations gastro-intestinales
Estomac vide (NPO)
Augmenter le déversement du contenu de l’estomac (metoclopramide; neutraliser pH acide de l’estomac)
Diminuer la production d’acide et élever le pH
Administration d’antiémétique
Augmentation du risque d’aspiration (pénétration d’aliments et liquides dans voies respiratoires)
Manger depuis 8h ou boire depuis 2h TCC (perte du "gag relfex") Usage d'un narcotique Gestation (grossesse) Hernie hiatale (estomac dans thorax) Reflux gastrique Obésité
Préparation psychologique
Visite pré-opératoire (établir une confiance) –> qualités humaines, expliquer les étapes
Anesthésie
Chirurgien
Déterminer les événements futurs (pas de surprises)
Préparation pharmacologique
Considérer le type de patient et le type de chirurgie
Médication IV donnée environ 5-10 minutes avant l’opération
Médication PO donnée environ 60-90 minutes avant
(entre 2: intra-musculaire)
Intra-opératoire: suite chirurgicale
Positionnement du patient - Décubitus (sur le dos, sur le ventre) - Positionnement des MI et MS pour diminuer les risques d'ischémie ainsi que les dommages au SN Application des moniteurs - ECG - Pression artérielle et pouls - Ventilation et saturation en oxygène - Température corporelle
Intra-opératoire: phase de l’anesthésie
Phase d’induction
Anesthésie générale: O2 –> rendre insconscient –> intuber
Anesthésie locale ou régionale O2 –> sédation –> introduction du liquide anesthésiant
Phase de maintenance
Phase d’émergence
Exemple de séquence d’anesthésie générale
Intraveineux
- Induction (injection produit IV: thiopental ou propofol)
- Relaxant musculaire (succinylcholine) –> pour faciliter l’intubation
Masque facial
- Pré-oxygénation
- Intubation et vérification de sa position
- Anesthésiants inhalés pour la maintenance
Considérations particulières de l’anesthésie
Les patients qui peuvent ou ne veulent pas coopérer (phase d’émergence)
- ex: enfant
L’usage d’un tourniquet
Une anesthésie locale ou régionale qui ne fonctionne pas ou dont les propriétés sont échues
Cas d’urgence (durant l’anesthésie): Arythmies, hypo ou hypertension, hyperthermie, thrombose ou embolie pulmonaire
Hyperthermie maligne
Plus souvent chez enfants. Maladie héréditaire dont le dx définitif s’effectue avec une biopsie musculaire
Amené par les gaz anesthésiante et le succinylcholine
Contractions musculaires persistantes menant à un hypermétabolisme général
TRAITEMENT: #1 = Dentrolène IV, lavage gastrique avec eau froide, bain de glace (ralentir le métabolisme)
Salle post-opératoire: 3 stades
PACU = Post-op Anesthesia Care Unit
1) Position décubitus, se réveillant de l’expérience post-opératoire
- Émergence de l’anesthésie générale et/ou de la sédation
- Stimulation des nerfs périphériques
2) Position semi-assise, réveillé, bons réflexes, bonne pression artérielle et bonne ventilation
3) Position assise/debout sans problèmes
* Plus tard, s’assurer qu’un suivi avec le chirurgien est cédulé
Anesthésiants
Prémédication ou IV
Anesthésiants locaux
Anesthésiants généraux
Préparation pharmacologique - Le médicament parfait
Sédation
Anxiolytique
Analgésique
Amnésique
Élévation du pH et diminution du volume du contenu gastrique
Atténuation des réflexes du SN sympathique
Diminution des possibilités de réactions allergiques
Prémédication: différents groupes
Benzodiazépines Barbituriques Narcotiques Butyrophénones Autres
Benzodiazépine
Tranquillisants mineurs En général, sécuritaire avec dépression minimale du sys. respiratoire ou du sys. circulatoire sanguin (comparé aux autres groupes) Anxiolytique (réduit anxiété) Aussi utilisé comme anticonvulsif Réversible
Benzo: VERSED
Efficacité rapide
Absorption rapide
Peut avoir une amnésie
Benzo: VALIUM
Longue durée d’action
Absorption très lente
Pas le meilleur choix pour chirurgie d’un jour
Aucune amnésie
Benzo: ATIVAN
Le plus anxiolytique du groupe
Longue durée d’action
Benzo: Effets secondaires et désavantages
Dépression du système respiratoire et sys. circulatoire sanguin
Cause de phlébite dû à l’irritation des cellules endothéliales (IV)
Aucun effet analgésique
Tératogène
Antagoniste: FLUMENZENIL
Barbituriques
Maintenant remplacés par benzos Plus de dépression respiratoire, qui peut être fatale si combiné à d'autres sédatifs (alcool, benzo, narcotiques) Trop longue durée d'action en général Efficacité ultra-courte \+ utilisés lors de la phase d'induction de l'anesthésie Encore utilisés contre crises d'épilepsie Effets secondaires Aucun effet analgésique Augmente les nausées Cause une libération d'histamine 30-60 sec avant d'agir Baisse bcp PA
Narcotiques
Attention à la dépendance
Utilisé comme prémédication lorsqu’un effet analgésique est nécessaire
Produit un sens d’euphorie
Aucun effet anxiolytique, aucune amnésie
Tous fonctionnent sur les récepteurs opiacés
Utilisé en chirurgie cardiaque pour maintenir la PA et la pulsation cardiaque
Narcotiques: MORPHINE
Effet optimal = environ 15 min
La durée de son action = environ 4h
Attention à la libération d’histamine
Narcotiques: MORPHINE - effets secondaires
Constipation Rétention urinaire Nausées Retarde le déversement du contenu de l'estomac Antagonistes: Narcan, Naltroxane
Butyruphénones
Tranquillisants majeurs
Rarement utilisés en chirurgie (plus en psychiatrie pour les schizophrènes)
À très petits doses, s’avère un bon antiémétique (ex: Droperidol)
Autres médicaments
Médicaments avec effets sédatifs mineurs (effets secondaires)
Benadryl, Vistaril, Sudafed
Peut être utile dans les cas de pédiatrie
Propofol
- Induction et émergence très rapide
- Antiémétique
Anesthésie locale: mécanisme d’action
Réduit l’impulsion nerveuse au niveau de l’axone ainsi que la synapse elle-même (principalement)
Physiologie des solutions anesthésiantes (fonctions)
Bloquer la transmission de l’impulsion nerveuse, de façon réversible, sans dommage permanent au nerf
Prévient l’augmentation de la perméabilité aux ions sodium
Le point du non-retour du potentiel d’action n’est donc pas atteint
La sensibilité du nerf à l’anesthésiant dépend:
Du type de nerf
De sa position dans le tronc nerveux
Du pH de l’environnement (Rx réagit mieux dans environnement basique)
Présence d’un vasoconstricteur
Solutions anesthésiantes
Esters et Amides
Les esters sont éliminés par les enzymes pseudocholinestérases du plasma sanguin
Les amides sont éliminés par les enzymes microsomales du foie
Épinéphrine
Additif avec propriété vasoconstrictive
Dilution de 1:100 000 ou 1:200 000
Élimination - rapide des solutions anesthésiantes
Bonne hémostase du champ chirurgical
- Biopsie
- Chirurgie en bureau privé
Ne pas utiliser chez les patients avec des problèmes vasculaires
Solutions anesthésiantes - effets secondaires
Toxicité systémique
SNC: vertige, épilepsie, apnée
Système cardiovasculaire: hypotension, arythmies
Neurotoxicité: rare
Réactions allergiques: très rares (ester > amide)
- Pas d’allergie croisée
- Attention que ce ne soit pas envers les préservatifs
Technique d’anesthésie locale
Le chiffre qui désigne la grosseur d’une aiguilles est inversement proportionnel à son diamètre
Une petite aiguille ainsi qu’une petite seringue produit moins de douleur
Une pénétration rapide du derme ainsi qu’une infiltration lente de l’anesthésiant produit également de douleur
Bier Block
Anesthésie par épidural
Utilisé lorsque l’anesthésie général pose un trop grand risque
Injection d’anesthésiant local dans l’espace épidural dans L2
Prévient les maux de tête épidural
Peut être maintenu pour une durée de 24 à 48 heure
Effet estompé rapidement après discontinuation
Pas d’association à une hypotension
Anesthésie spinale
Anesthésie plus grande que désirée et souvent proximale
Utilisation d’une moins grande quantité de liquide anesthésiant
Plus facile à performer qu’une épidural
Complication aigue la plus commune est l’hypotension par sympathectomy
Complications tardives incluent: maux de tête posturaux, lumbago, méningites, hématome épidural, neuralgie spinale
Anesthésiant général : buts
Analgésie
Amnésie
Perte de conscience
Perte de réflexes
Anesthésiant général (caractéristiques anesthésiant parfait)
Effet rapide en induction et en émergence
Sécuritaire (ininflammable)
Peu ou pas d’effets secondaires
Anesthésiants par inhalation
1) Vielle garde
- Ether –> pas utilisé car inflammable
- Chloroforme –> toxique pour les organes
2) Liquide volatile (finissent par “ane”)
- Ex: Desflurane, Enflurane, Halothane, Isoflurane, Sevoflurane
3) Oxyde nitrique
Anesthésiants IV
Barbiturique Benzodiazépines Opioïdes (analgésiant) Propofol Autres
Stages de l’anesthésie
1) Analgésie et amnésie
2) Excitation
3) Anesthésie chirurgicale
4) Dépression médullaire
