173 - Prescription et surveillance des anti-infectieux Flashcards
Généralités : dosage et association d’ATB
Dosages
- Aminosides : Pic et résiduel
- Glycopeptides : Résiduel
Association d’ATB :
- Elargir le spectre
- Diminuer le risque d’émergence de résistance
- Synergie – Augmentation de la vitesse de bactéricidie
- TTT d’urgence d’une infection sévère non documentée ou chez l’ID
ATB CI pdt la Grossesse
- Indiqués : Pénicillines, Macrolides
- CI : Cyclines, Quinolones, Phénicolés, Streptomycine
- Déconseillés :
Pendant toute la grossesse : Aminosides
T1 : Rifampycine, Sulfamide (Bactrim)
T3 : Métronidazole, Sulfamide (Bactrim)
/!\ Si Rifampicine administrée jusqu’à l’accmt : administrer vit K à la fin de G à la mère et à la naissance pour le NN
ATB avec bonne diffusion méningée
Cotrimoxazole (= Bactrim) > Chloramphénicol > Quinolones > Fosfomycine > Vancomycine, Amoxicilline, Cefotaxime
Cibles selon les ATB = Pharmacodynamie
→ Inhibe la synthèse de la paroi bactérienne (ß-lactamine, glycopeptide, fosfomycine..)
- ø action sur les mycoplasmes (ø de paroi)
- ø activité des glycopeptides sur les BGN (car Mb externe bloquant le passage des grosses mlc)
→ Inhibition synthèse ADN bactérien (quinolone, sulfamides)
→ Inhibition synthèse ARN bactérien (rifampicine)
→ Inhibition des protéines bactériennes (aminoacides, macrolide, cycline, acide fusidique)
Bactéries intraCr et ATB contre
- Chlamydia spp
- Coxiella brunette
- Rickettsia spp
- Legionella pneumophila
- Brucella melitensis
- Bartonnella spp
- Mycobacterium
→ Action des : Macrolide, FQ, rifampicine, cycline
CMI
→ Sensible : CMI < aux concentrations de l’ATB obtenues dans l’organisme
→ Intermédiaire : CMI ≈ aux concentrations de l’ATB obtenues dans l’organisme
→ Résistant : CMI > aux concentrations de l’ATB obtenues dans l’organisme
Résistances bactériennes aux ATB
NATURELLES
→ Listeria monoc. et entérocoques : R aux C3G
→ Anaérobies strictes : R aux aminosides
→ BGN : R aux glycopeptides
→ Enterobact. (Klebsiella) : R à amox
ACQUISES
→ Strept. pneumoniae : S diminuée aux pénicilline (PSDP) et R aux macrolides
→ E. Coli svt R à amox
→ Staph peut être R aux péni M (SARM = R à toutes les ß-lactamines / SAMS)
Mécanisme de résistance
→ Inactivation enzymatique de l’ATB (ex : ß-lactamase ⇒ Ac. clavulanique)
→ Modification de la cible (ex : PSPD, SARM : exprime une PLP)
→ Diminution de la perméabilité Mbnr
→ Augmentation des mécanismes d’efflux
Pharmacocinétique d’un ATB
Prend en compte :
- L’absorption
- Biodisponibilité (si PO)
- Diffusion (volume de diffusion et capacité de diffusion)
- 1/2 vie sérique
- Voies d’élimination
→ Tx résiduel, pic, concentration à l’équilibre
Activité concentration-dép VS Activité temps-dép
Activité concentration-dép → PIC
Ex : Aminoside
Administration en 1 ou 2/jour
Activité temps-dép → Concentration résiduelle
Ex : Glycopeptide, pénicilline, céphalosporine
Administration en pls fois/jour, voire en continu
Principes bon usage du médicaments
A chaque fois que cela est possible : si efficacité, modification de l’ATBTh pour un/des ATB à spectre plus étroit, moins couteux dont la tolérance est similaire - remplacer biTh par une monoTh si possible - voie IV à PO
Et si ATB non efficace à 48-72h ?
- Présence d’une autre bactérie non anticipée
- Bactérie avec une R déjà présente non anticipée
- Acquisition d’une R en cours de TTT (souvent plus tard que 72h, favorisé par inoculum important ou CE, plus fréquent avec Pseudomonas/Staph, plus fréquent avec Ac. Fusidique/fosfomycine/FQ/Rifampicine en monoTh)
- Nature non bactérienne/non infectieuse de l’affection
Classe : PENICILLINE G/V
→ Pénicilline V = PO :
- Prophylaxie des infections pneumocoque chez le splenectomisé
→ Péni G = IV :
- Neurosyphilis
Péni G/V → 1/2 vie courte
→ Forme retard = Benzathine Penicilline : Taux sérique efficace 2-3S après l’injection
- Syphilis IR, IIR ou latente (sauf neurosyphilis)
- TTT préventif érysipèle
Mauvaise diffusion dans : SNC, Méninges, Yeux, Os, Prostate.
Elimination urinaire.
EI : Allergie (0,3-5%).
Classe : PENICILLINE A
= Amoxicilline :
- Angine A Strept.
- OMA
- Sinusite maxillaire A
- Pneumonie à Pneumocoque
- Exacerbation A BPCO
- Infection à L.Monocytogenes
- Méningite à Méningocoque ou Pneumocoque S à Pénicilline
- Endocardite à Streptocoque ou Entérocoques
- Prophylaxie endocardite infectieuse
- Maladie Lyme phase IR
- Erysipèle
- Eradication Helicobacter pylori
Biodispo Orale : 80% (saturable)
Diffusion médiocre dans LCR (recours à doses élevées IV).
Mauvaise diffusion dans prostate.
Elimination à 70% par voie urinaire (forme active).
EI : Allergie
Classe : PENICILLINE A + INHIB. ß-LACTAMASE
= Amox + Ac. Clavulanique :
- Exacerbation A BPCO
- Pneumonies comunautaires de l’adulte avec FdR sans FdG
- Infection stomatologue/gynéco/de la peau et des parties molles IIR à une morsure animale ou à une plaie traumatique
Biodispo Orale : 80%
Diffusion médiocre dans LCR (recours à doses élevées IV) - Diffusion insuffisante de l’inhibiteur dans le LCR.
Mauvaise diffusion dans prostate.
Elimination à 70% par voie urinaire (forme active).
EI : Allergie
Classe : PENICILLINE M
→ Oxacilline, Cloxacilline
En IV : Infection systémique (endocardite, bactériémie, ostéoarthrite) à SAMS
En PO : A EVITER !
Biodispo Orale médiocre (Oxa : 40%, Cloxa : 70%) : saturable.
Diffusion très faible dans le tissu cérébral, LCR, Yeux, Prostate.
Elimination urinaire (forme active). EI : Allergie
Classe : CARBOXYPENICILLINE ET UREÏDOPENICILLINE
→ CARBOXYPENICILLINE (ticarcilline)
→ UREÏDOPENICILLINE (pipéracilline)
- Spectre large : infection nosocomiale (post-op, pneumonie acquise sous ventilation, infection Uri nosocomiale) SAUF méningite (mauvaise diffusion)
Pas d’absorption orale.
Eliminination urinaire.
EI : Allergie
Classe : CARBOXYPENICILLINE ET UREÏDOPENICILLINE + INHIB. ß-LACTAMASE
→ Ticarcilline + Ac. clavulanique
→ Pipéracilline + tazobactam
- Spectre large : infection nosocomiale (post-op, pneumonie acquise sous ventilation, infection Uri nosocomiale) SAUF méningite (mauvaise diffusion)
Pas d’absorption orale.
Eliminination urinaire.
EI : Allergie
Classe : CEPHALOSPORINE 1ère et 2ème G
→ Céphazoline (1ère) : infection SAMS (IV++) → Céfuroxime (2ème) : - Angine A Strept. (adulte) - OMA (adulte) - Sinusite maxillaire A (adulte) - ATBProphylaxie en chir (IV)
Diffusion satisfaisante dans majorité des tissus (SAUF LCR).
Elimination urinaire (forme active). EI : allergie cutanée (croisée avec pénicilline dans <5%)
Classe : CEPHALOSPORINE 3ème G PO
→ Cefpodoxime, Cefixime
- LIMITES en PO (mauvaise biodisponibilité et impact +++ sur l’écologie)
- Céfixime : pyélonéphrite A en relais d’une forme injectable
Biodisponibilité < 50%.
Absorption digestive saturable à des concentrations basses.
Elimination urinaire (forme active). EI : allergie cutanée (croisée avec pénicilline dans <5%)
Classe : CEPHALOSPORINE 3ème G IV
→ Ceftriaxone, Cefotaxime, Céfépime/Ceftazidime (spectre plus large) :
- Méningite purulente (TTT Proba)
- Formes graves d’infections à BGN
- Infection extra-pulmonaire des PSDP (méningites ++)
- Fièvre chez le neutropénique
- Pyélonéphrite et infection Uri masculines.
- Infection nosocomiale (Céfépime/Ceftazidime)
- Suspicion clinique de purpura fulminans (ceftriaxone)
- Maladie lyme phase IIR et IIIR (ceftriaxone)
- Fièvre typhoïde (ceftriaxone)
Bonne diffusion sérique et générale.
Diffusion méningée médiocre (compensée par forte dose ++).
Ceftriaxone : 1/2 V longue = 1x/jour
Elimination sous forme urinaire (forme active) et biliaire pour le Ceftriaxone.
EI : allergie cutanée (croisée avec pénicilline dans <5%)
Classe : CARBAPENEMES
= Imipénème, méropénème, ertapénème :
- Infections graves à BMR (infections nosocomiales ++)
Pas d’absorption entérale (tjrs IV).
Ertapénème : 1/2 longue = 1x/jour
EI : allergie cutanée (croisée avec pénicilline dans <5%), neurologique (convulsions pour l’imipénème ++)
Classe : AMINOSIDES
Gentamicine (pour les Gram +), Amikacine (pour les Gram -) :
- Infections graves à BGN aérobies
- Infections graves à Pseudomonas aéruginosa
- Endocardites à strept/entérocoque
- Méningites à Listeria
TJRS en ASSOCIATION.
Pas d’absorption entérale (tjrs IV).
Tx tissulaires < Tx sériques.
Diffusion médiocre dans le LCR.
Passage de la barrière placentaire.
Elimination sous forme urinaire (forme active).
EI : Néphrotoxicité, toxicité cochléovestibulaire irréversible.
Classe : FQ systémiques
= Ofloxacine, Ciprofloxacine
Avec activité antipneumococcique : Lévofloxacine, moxifloxacine
- Utilisé après documentation +++ (exception en probabiliste dans les pyélo et infection Uri masculines)
- Infection Uri (pyélo, infection Uri masculines cystites) : non en 1ère intention
- Infection génitale : salpingite, endométrite
- Infection dig (fièvre typhoïde, diarrhée A à bactéries invasives
- Infections ORL en dernier recours (quinolone anti-pneumococcique)
- Légionellose uniquement si grave (ID, soins intensifs)
Très bonne biodisponibilité PO.
Distribution très large.
Concentration tissulaire et intracellulaire élevées.
Elimination urinaire (forme inchangée) et biliaire pour le ciprofloxacine. EI : neuropsychique (convulsion, confusion, surtout chez la PA), hépatite, phototoxicité, tendinopathie avec risque de rupture tendineuse), allongement QT
