173 - Prescription et surveillance des anti-infectieux Flashcards
Généralités : dosage et association d’ATB
Dosages
- Aminosides : Pic et résiduel
- Glycopeptides : Résiduel
Association d’ATB :
- Elargir le spectre
- Diminuer le risque d’émergence de résistance
- Synergie – Augmentation de la vitesse de bactéricidie
- TTT d’urgence d’une infection sévère non documentée ou chez l’ID
ATB CI pdt la Grossesse
- Indiqués : Pénicillines, Macrolides
- CI : Cyclines, Quinolones, Phénicolés, Streptomycine
- Déconseillés :
Pendant toute la grossesse : Aminosides
T1 : Rifampycine, Sulfamide (Bactrim)
T3 : Métronidazole, Sulfamide (Bactrim)
/!\ Si Rifampicine administrée jusqu’à l’accmt : administrer vit K à la fin de G à la mère et à la naissance pour le NN
ATB avec bonne diffusion méningée
Cotrimoxazole (= Bactrim) > Chloramphénicol > Quinolones > Fosfomycine > Vancomycine, Amoxicilline, Cefotaxime
Cibles selon les ATB = Pharmacodynamie
→ Inhibe la synthèse de la paroi bactérienne (ß-lactamine, glycopeptide, fosfomycine..)
- ø action sur les mycoplasmes (ø de paroi)
- ø activité des glycopeptides sur les BGN (car Mb externe bloquant le passage des grosses mlc)
→ Inhibition synthèse ADN bactérien (quinolone, sulfamides)
→ Inhibition synthèse ARN bactérien (rifampicine)
→ Inhibition des protéines bactériennes (aminoacides, macrolide, cycline, acide fusidique)
Bactéries intraCr et ATB contre
- Chlamydia spp
- Coxiella brunette
- Rickettsia spp
- Legionella pneumophila
- Brucella melitensis
- Bartonnella spp
- Mycobacterium
→ Action des : Macrolide, FQ, rifampicine, cycline
CMI
→ Sensible : CMI < aux concentrations de l’ATB obtenues dans l’organisme
→ Intermédiaire : CMI ≈ aux concentrations de l’ATB obtenues dans l’organisme
→ Résistant : CMI > aux concentrations de l’ATB obtenues dans l’organisme
Résistances bactériennes aux ATB
NATURELLES
→ Listeria monoc. et entérocoques : R aux C3G
→ Anaérobies strictes : R aux aminosides
→ BGN : R aux glycopeptides
→ Enterobact. (Klebsiella) : R à amox
ACQUISES
→ Strept. pneumoniae : S diminuée aux pénicilline (PSDP) et R aux macrolides
→ E. Coli svt R à amox
→ Staph peut être R aux péni M (SARM = R à toutes les ß-lactamines / SAMS)
Mécanisme de résistance
→ Inactivation enzymatique de l’ATB (ex : ß-lactamase ⇒ Ac. clavulanique)
→ Modification de la cible (ex : PSPD, SARM : exprime une PLP)
→ Diminution de la perméabilité Mbnr
→ Augmentation des mécanismes d’efflux
Pharmacocinétique d’un ATB
Prend en compte :
- L’absorption
- Biodisponibilité (si PO)
- Diffusion (volume de diffusion et capacité de diffusion)
- 1/2 vie sérique
- Voies d’élimination
→ Tx résiduel, pic, concentration à l’équilibre
Activité concentration-dép VS Activité temps-dép
Activité concentration-dép → PIC
Ex : Aminoside
Administration en 1 ou 2/jour
Activité temps-dép → Concentration résiduelle
Ex : Glycopeptide, pénicilline, céphalosporine
Administration en pls fois/jour, voire en continu
Principes bon usage du médicaments
A chaque fois que cela est possible : si efficacité, modification de l’ATBTh pour un/des ATB à spectre plus étroit, moins couteux dont la tolérance est similaire - remplacer biTh par une monoTh si possible - voie IV à PO
Et si ATB non efficace à 48-72h ?
- Présence d’une autre bactérie non anticipée
- Bactérie avec une R déjà présente non anticipée
- Acquisition d’une R en cours de TTT (souvent plus tard que 72h, favorisé par inoculum important ou CE, plus fréquent avec Pseudomonas/Staph, plus fréquent avec Ac. Fusidique/fosfomycine/FQ/Rifampicine en monoTh)
- Nature non bactérienne/non infectieuse de l’affection
Classe : PENICILLINE G/V
→ Pénicilline V = PO :
- Prophylaxie des infections pneumocoque chez le splenectomisé
→ Péni G = IV :
- Neurosyphilis
Péni G/V → 1/2 vie courte
→ Forme retard = Benzathine Penicilline : Taux sérique efficace 2-3S après l’injection
- Syphilis IR, IIR ou latente (sauf neurosyphilis)
- TTT préventif érysipèle
Mauvaise diffusion dans : SNC, Méninges, Yeux, Os, Prostate.
Elimination urinaire.
EI : Allergie (0,3-5%).
Classe : PENICILLINE A
= Amoxicilline :
- Angine A Strept.
- OMA
- Sinusite maxillaire A
- Pneumonie à Pneumocoque
- Exacerbation A BPCO
- Infection à L.Monocytogenes
- Méningite à Méningocoque ou Pneumocoque S à Pénicilline
- Endocardite à Streptocoque ou Entérocoques
- Prophylaxie endocardite infectieuse
- Maladie Lyme phase IR
- Erysipèle
- Eradication Helicobacter pylori
Biodispo Orale : 80% (saturable)
Diffusion médiocre dans LCR (recours à doses élevées IV).
Mauvaise diffusion dans prostate.
Elimination à 70% par voie urinaire (forme active).
EI : Allergie
Classe : PENICILLINE A + INHIB. ß-LACTAMASE
= Amox + Ac. Clavulanique :
- Exacerbation A BPCO
- Pneumonies comunautaires de l’adulte avec FdR sans FdG
- Infection stomatologue/gynéco/de la peau et des parties molles IIR à une morsure animale ou à une plaie traumatique
Biodispo Orale : 80%
Diffusion médiocre dans LCR (recours à doses élevées IV) - Diffusion insuffisante de l’inhibiteur dans le LCR.
Mauvaise diffusion dans prostate.
Elimination à 70% par voie urinaire (forme active).
EI : Allergie
Classe : PENICILLINE M
→ Oxacilline, Cloxacilline
En IV : Infection systémique (endocardite, bactériémie, ostéoarthrite) à SAMS
En PO : A EVITER !
Biodispo Orale médiocre (Oxa : 40%, Cloxa : 70%) : saturable.
Diffusion très faible dans le tissu cérébral, LCR, Yeux, Prostate.
Elimination urinaire (forme active). EI : Allergie
Classe : CARBOXYPENICILLINE ET UREÏDOPENICILLINE
→ CARBOXYPENICILLINE (ticarcilline)
→ UREÏDOPENICILLINE (pipéracilline)
- Spectre large : infection nosocomiale (post-op, pneumonie acquise sous ventilation, infection Uri nosocomiale) SAUF méningite (mauvaise diffusion)
Pas d’absorption orale.
Eliminination urinaire.
EI : Allergie
Classe : CARBOXYPENICILLINE ET UREÏDOPENICILLINE + INHIB. ß-LACTAMASE
→ Ticarcilline + Ac. clavulanique
→ Pipéracilline + tazobactam
- Spectre large : infection nosocomiale (post-op, pneumonie acquise sous ventilation, infection Uri nosocomiale) SAUF méningite (mauvaise diffusion)
Pas d’absorption orale.
Eliminination urinaire.
EI : Allergie
Classe : CEPHALOSPORINE 1ère et 2ème G
→ Céphazoline (1ère) : infection SAMS (IV++) → Céfuroxime (2ème) : - Angine A Strept. (adulte) - OMA (adulte) - Sinusite maxillaire A (adulte) - ATBProphylaxie en chir (IV)
Diffusion satisfaisante dans majorité des tissus (SAUF LCR).
Elimination urinaire (forme active). EI : allergie cutanée (croisée avec pénicilline dans <5%)
Classe : CEPHALOSPORINE 3ème G PO
→ Cefpodoxime, Cefixime
- LIMITES en PO (mauvaise biodisponibilité et impact +++ sur l’écologie)
- Céfixime : pyélonéphrite A en relais d’une forme injectable
Biodisponibilité < 50%.
Absorption digestive saturable à des concentrations basses.
Elimination urinaire (forme active). EI : allergie cutanée (croisée avec pénicilline dans <5%)
Classe : CEPHALOSPORINE 3ème G IV
→ Ceftriaxone, Cefotaxime, Céfépime/Ceftazidime (spectre plus large) :
- Méningite purulente (TTT Proba)
- Formes graves d’infections à BGN
- Infection extra-pulmonaire des PSDP (méningites ++)
- Fièvre chez le neutropénique
- Pyélonéphrite et infection Uri masculines.
- Infection nosocomiale (Céfépime/Ceftazidime)
- Suspicion clinique de purpura fulminans (ceftriaxone)
- Maladie lyme phase IIR et IIIR (ceftriaxone)
- Fièvre typhoïde (ceftriaxone)
Bonne diffusion sérique et générale.
Diffusion méningée médiocre (compensée par forte dose ++).
Ceftriaxone : 1/2 V longue = 1x/jour
Elimination sous forme urinaire (forme active) et biliaire pour le Ceftriaxone.
EI : allergie cutanée (croisée avec pénicilline dans <5%)
Classe : CARBAPENEMES
= Imipénème, méropénème, ertapénème :
- Infections graves à BMR (infections nosocomiales ++)
Pas d’absorption entérale (tjrs IV).
Ertapénème : 1/2 longue = 1x/jour
EI : allergie cutanée (croisée avec pénicilline dans <5%), neurologique (convulsions pour l’imipénème ++)
Classe : AMINOSIDES
Gentamicine (pour les Gram +), Amikacine (pour les Gram -) :
- Infections graves à BGN aérobies
- Infections graves à Pseudomonas aéruginosa
- Endocardites à strept/entérocoque
- Méningites à Listeria
TJRS en ASSOCIATION.
Pas d’absorption entérale (tjrs IV).
Tx tissulaires < Tx sériques.
Diffusion médiocre dans le LCR.
Passage de la barrière placentaire.
Elimination sous forme urinaire (forme active).
EI : Néphrotoxicité, toxicité cochléovestibulaire irréversible.
Classe : FQ systémiques
= Ofloxacine, Ciprofloxacine
Avec activité antipneumococcique : Lévofloxacine, moxifloxacine
- Utilisé après documentation +++ (exception en probabiliste dans les pyélo et infection Uri masculines)
- Infection Uri (pyélo, infection Uri masculines cystites) : non en 1ère intention
- Infection génitale : salpingite, endométrite
- Infection dig (fièvre typhoïde, diarrhée A à bactéries invasives
- Infections ORL en dernier recours (quinolone anti-pneumococcique)
- Légionellose uniquement si grave (ID, soins intensifs)
Très bonne biodisponibilité PO.
Distribution très large.
Concentration tissulaire et intracellulaire élevées.
Elimination urinaire (forme inchangée) et biliaire pour le ciprofloxacine. EI : neuropsychique (convulsion, confusion, surtout chez la PA), hépatite, phototoxicité, tendinopathie avec risque de rupture tendineuse), allongement QT
Classe : COTRIMOXAZOLE
= Association de Sulfaméthoxazole (sulfamide) + Triméthoprime
- Infection Uri (si documenté)
- Prévention et TTT pneumocystose
- Alternative à l’amox pour les infections à Listeria
Très bonne biodisponibilité PO. Excellente distribution (notamment LCR, prostate).
Mtb hépatique. Elimination urinaire.
EI : allergie, cytopénie, IRénale
Classe : MACROLIDES
= Erythromycine, spiramycine, clarithromycine, azithromycine :
- Angines strept si allergie ß-lactamines
- Pneumonies à bactéries intraCr
- Coqueluche
- Infection génitale à C. trachomatis
- Infection à H. pylori (clarithromycine)
- Infection à BGN : shigella, salmonella, campylobacter (azithromycine)
- Maladie des griffes du chats (azithromycine)
- Toxoplasmose du sujet immunocompétent (spiramycine)
Biodisponibilité satisfaisante.
Bonne diffusion tissulaire sauf LCR.
Forte concentration intraCr.
Azithromycine : 1/2 V très longue (TTT de courte durée, risque de sélection de résistance).
EI : inhibiteur enzymatique, tbles dig (N/V, dlr abdo), réactions cutanées, hépatites immunoallergiques, allongement QT
Classe : LINCOSAMIDES
= Clindamycine :
- Erysipèle si allergie à amox
- Prophylaxie endocardite infectieuse si allergie amox
- Infection ostéoarticulaire à Staph S en association
- Toxo cérébrale si allergie sulfamide
Très bonne biodisponibilité.
Bonne diffusion tissulaire (y compris osseuse et intraCr).
Mtb hépatique.
EI : Troubles digestifs.
Classe : IMIDAZOLES
= Métronidazole :
- Infections des bactéries anaérobies
- Amæbose, trichomonoses urogénitals, vaginites non spécifiques, giardioses
- TTT 1ère intention des colites à C. difficile non compliquées
Très bonne biodisponibilité.
Diffusion excellente avec concentrations proches des taux sériques (poumons, rein, foie, peau, bile, LCR, salive, liquide séminal, sécrétion vaginale).
Traverse la barrière placentaire et passe dans le lait maternel.
Mtb hépatique (forte concentration hépatique et biliaire).
Excrétion surtout urinaire.
EI : effet Antabuse avec l’OH, tbles dig (N/V, dlr abdo), glossite/stomatite/goût métallique, céphalées, neuropathie
Classe : GLYCOPEPTIDES
= Vancomycine :
- Infection grave à SARM
- Infection grave à SAMS si allergie aux péniM
- Infection grave à strept/entérocoque/pneumocoque en cas d’allergie aux ß-lactamines
- Episode fébrile chez les neutroniques
- Vanco PO : TTT 1ère intention des colites à C. difficile compliquées
Pas d’absorption entérale (Tjrs IV SAUF pour les colites à C. difficile).
Bonne diffusion dans les séreuses (lève, péritoine, péricarde)
Diffusion modeste dans les poumons et os.
Diffusion nulle dans LCR sauf si inflammation des méninges.
Elimination rénale.
EI : Intolérance veineuse (phlébite), érythrodermie (Red Man Sd) en cas de perfusion très rapide, néphrotoxicité
BHRe et BMR
BHRe = Bactérie Hautement Résistante émergente
→ Entérobactéries productrices de carbapénémases EPC) + Entérocoques R aux glycopeptides (ERG)
Réservoir : Tube dig, urines
Transmission : mains, matériel, environnement
Dépistage (par écouvillon rectal) à tous les patients hospitalisés qui ont un ATCD d’hospitalisation à l’étranger dans l’année précédente
+ Précaution type “contact”
ANTIVIRAUX : généralités
Indications
- VIH
- Herpes virus : HSV, CMV, VZV VHB
- VHC
- Grippe
Mécanismes :
- Cycle viral intracellulaire ciblé (++ synthèses
acides nucléiques)
- Non virucides sur particules extracellulaires
- Contrôle de la réplication virale
- Limiter l’intensité d’un épisode aigu
ANTIVIRAUX : Groupe Herpès
→ HSV et VZV : Aciclovir ++ IV
- Valaciclovir et famciclovir = prodrogues aciclovir et penciclovir (mieux absorbé PO)
⇒ Inhibition réplication par insertion dans l’ADN
- EI : Toxicité rénale (cristallurie), encéphalopathie
- Résistances ++ si TT prolongé chez l’ID
→ CMV :
- Ganciclovir IV et sa prodrogue (valganciclovir IV)
- Foscarnet IV
⇒ Actions générales :
- Contrôle primo-infection / réactivation
- Pas d’action sur infection latente
- Pas d’action sur risque de récidive
ANTIVIRAUX : VIH
Indications /!\
- Tout sujet VIH+
- Après TTT d’une IO pour éviter un syndrome de restauration immune
Modalités : (/!\ effet uniquement suspensif)
- 2 INRT + 1 IP
- 2 INRT + 1 INNRT
- 2 INRT + 1 II
- Fonction des tests de résistances (génotypage pour rechercher des résistances)
Objectifs :
- ↓ au moins 1 log de la CV à M1
- ↓ au moins 2 log de la CV à M3 ou CV < 300/mm3
- CD4 > 500/mm3 et CV indétectable
Permet une correction de la lymphoP T CD4 + réduction activation chro du système immunitaire + disparition du risque de contamination si la CV est indétectable
Echec :
- Observance (/!\ sinon risque de sélection de résistance)
- Interactions médicamenteuses
- Dosage plasmatique des concentrations résiduelles
EI :
- Début de TTT : Allergie – Généraux (Asthénie – Anorexie) – Tb dig
- Syndrome de restauration immune (TTT symptomatique)
- Lipodystrophie
- Dyslipidémie – Diabète – Syndrome métabolique – Risque CV
- Toxicité mitochondriale : Acidose lactique – Myopathie – Neuropathie…
- Cytolyse hépatique
- Os : Ostéoporose - Ostéonécrose
Prévention des infections :
- Pneumocystose et toxoplasmose : Bactrim tant que CD4 < 200/mm3
- Vaccination à jour : DTP – VHA – VHB – Pneumocoque – Grippe
- BCG : CI
- Fièvre jaune : Possible si CD4 > 200/mm3 et > 15%
Mesures associées
- Education thérapeutique – Favoriser observance – Rapports protégés
- Relai avec MT
- Dépistage des partenaires
- ALD 30 – 100%
- Soutien psychologique – Association de malades
Surveillance :
- M1 – M3
- Puis / 6 mois si CD4 > 500/mm3 - / 3 mois si CD4 entre 350 et 500/mm3
Examen de surveillance :
- Typage lymphocytaire
- CV
- NFSpq
- GAJ – BH – Créatininémie
- FCV / an – Examen proctologique / an si rapports anaux
- Si CD4 < 100/mm3 : FO – PCR CMV – Ag cryptocoque plasmatique
ANTIVIRAUX : Grippe
Médicament = Inhibiteurs de la neuraminidase : oseltamivir (per os) ou zanamivir (inhalé)
TTT curatif :
- Dans les 48h du début des symptômes
- Pour tous les patients suspects (si signes de gravité ou terrain fragile)
TTT prophylactique :
- Après exposition à un sujet présentant une grippe
- Efficace si donnée dans les 48h
ANTIFONGIQUES : TTT
→ Polyène = Amphotéricine B :
- IV/buccale
- Coformulation avec lipides pour moindre toxicité (EI : rénale ++)
- Spectre large : Levures et champignons filamenteux
→ Azolés IV ou per os
- Fluconazole : candida / cryptocoques
- Voriconazole : candida / cryptocoques / aspergillus
- Posaconazole : candida / cryptocoques / aspergillus / autres filamenteux
→ Echinocandines IV = Caspofungine
- Candida + Aspergillus
→ 5-fluorocytosine : Cryptocoque (en association)
ANTIFONGIQUES : Candida
⇒ uniquement formes invasives : Caspofungine probabiliste puis fluconazole selon antifongigramme
ANTIFONGIQUES : Aspergillus
⇒ ++ Aspergillose invasive de l’ID et aspergilloses chroniques nécrosantes (peu ou pas d’intérêt dans les aspergillose bronche-pulmonaire et aspergillome) :
1) Voriconazole
2) Amphotéricine B
⇒ Pas si ABPA (aspergillose bronchopulmonaire allergique) ou aspergillome
ANTIPARASITAIRES : Antiprotozoaires
→ Paludisme : ⇒ Schizonticides intraérythrocytaires : - Quinine, chloroquine, méfloquine, luméfantrine - Proguanil (sulfamide) - Athéméter, arétsunate - Atovaquone - Doxycycline ⇒ Schizonticides intrahépatocytaire : atovaquone ++
→ Toxoplasmose :
- Macrolides, sulfamides, clindamycine
- Pyriméthamine
→ Amoebose, giardiose, trichomonose : Métronidazole (FLAGYL®)
ANTIPARASITAIRES : Antihelminthes
→ Flubendazole : Oxyure - Ankylostomose - Ascaris
→ Albendazole :
Oxyure - Ankylostomose - Ascaris - Strongyloïdose - Taenia - Hydatidose - Echinococcose - Trichinose - Cysticercose
→ Praziquantel :
Cysticercose - Taenia - Distomatose - Bilharziose
→ Ivermectine :
Strongyloïdose - Filariose - Larva migrans
→ Diéthylcarbamazine : Filariose
