1.3 Lithium Flashcards
Quelles sont les INDICATIONS du LITHIUM ?
- Maladie affective bipolaire
- Manie aigue, dépression bipolaire et traitement de maintien
- Aussi utilisé comme adjuvant dans le trouble dépressif caractérisé
Quel est l’avantage principal du LITHIUM ?
Diminue le risque de suicide
Expliquer le MÉCANISME D’ACTION du LITHIUM.
- Rétablirait l’équilibre entre la neurotransmission inhibitrice (en l’↑) et excitatrice (en la ↓)
- Affecte la signalisation intracellulaire et la transcription de gènes via l’inhibition de la GSK3β
- Plusieurs systèmes de neurotransmetteurs impliqués (NA, DA, 5-HT, GABA, glutamate, acétylcholine)
- Effets neuroprotecteurs et favoriserait la neurogénèse
Nommez des INTERACTIONS PHARMACODYNAMIQUES.
- Risque accru de syndrome sérotoninergique
- Lorsque combiné avec antidépresseurs (ISRS, IRSN), surtout si autres agents (p. ex. triptans, sétrons, opioïdes)
- Risque accru de réactions extrapyramidales (REP)
- Lorsque combiné avec antipsychotiques et/ou autres antagonistes dopaminergiques (p. ex. métoclopramide, prochlorpérazine)
- Risque de syndrome neuroleptique malin aussi augmenté
- Lorsque combiné avec antipsychotiques et/ou autres antagonistes dopaminergiques (p. ex. métoclopramide, prochlorpérazine)
- Risque accru d’effets indésirables neurologiques (p. ex. ataxie et tremblements)
- Lorsque combiné avec anticonvulsivants (p. ex. acide valproïque, carbamazépine, topiramate)
- Aussi possible avec autres psychotropes (p. ex. antipsychotiques et antidépresseurs)
-
Alcool
- L’utilisation chronique d’alcool diminue l’efficacité du lithium et exacerbe les effets indésirables neurologiques
- Autres interactions possibles (rapports de cas) :
- Bloquants des canaux calciques (vérapamil, diltiazem)
- Survenue rapide de signes d’intoxication au lithium malgré concentrations sériques inchangées
- Pas de rapports de cas avec amlodipine
- Bloquants neuromusculaires (p. ex. succinylcholine, pancurorium, vecuronium)
- Potentialisation et prolongation des effets des bloquants neuromusculaires
- Électroconvulsivothérapie (ECT)
- Survenue de crises épileptiques et de délirium (contre-indication relative)
- Bloquants des canaux calciques (vérapamil, diltiazem)
Devrait-on changer de compagnie avec le LITHIUM ?
NON
Limiter +++
Index thérapeutique étroit
Où le LITHIUM est-il absorbé ?
Jéjunum et iléon
Quel est l’impact de la NOURRITURE sur l’absorption du LITHIUM ?
La prise de nourriture augmente l’absorption… …et limite les effets indésirables gastro-intestinaux (dont la diarrhée)
Où le LITHIUM peut s’accumuler ?
S’accumulerait dans la glande thyroïde, les reins et séquestration possible dans les os
Quel est le MÉTABOLISME du LITHIUM ?
AUCUN !!
Décrivez l’ÉLIMINATION du LITHIUM.
Environ 80% du Li+ est réabsorbé au niveau des tubules rénaux
≈ 60% au tubule proximal et
≈ 20% à l’anse de Henlé par un mécanisme probablement similaire à celui du sodium (Na+ )
La clairance du Li+ est donc proportionnelle au débit de filtration glomérulaire… …et sa réabsorption est affectée par les taux tubulaires de Na+
Excrétion rénale de Li+ diminuée par déplétion volémique et sodique
Quelle est la DEMI-VIE du LITHIUM ?
24h en moyenne
Augmente avec la durée du traitement (ad 58h après >1 an)
Expliquer les INTERACTIONS entre les DIURÉTIQUES et le LITHIUM.
Risque de DÉSHYDRATATION et INTOXICATION secondaire (augmentation absorption de LITHIUM si déshydraté)
- Diurétiques thiazidiques
- ↓ clairance rénale par déplétion sodique (↑ [Li+] de 20-40%)
- Méthylxanthines (p. ex. caféine, théophylline)
- ↑ dose-dépendante de la clairance rénale (↓ [Li+] de 40-60%)
- ↑ tremblements
- Diurétiques de l’anse
- Possible ↑ [Li+] et ↑ risque d’intoxication
- Épargneurs de potassium
- Moins d’impact sur les [Li+]
- À PRIVILÉGIER
Expliquer l’interaction entre le LITHIUM et les IECA/ARA.
- ↑ [Li+] de 20-40%
- Par ↓ réabsorption du sodium, du volume circulant et du DFG
- Peut survenir rapidement ou de façon tardive (interaction imprévisible) essayer d’éviter !
Expliquer l’interaction entre le LITHIUM et les AINS.
- ↑ [Li+] de 10-25% (rapports ad 100%)
- Inhibition des prostaglandines = ↓ perfusion rénale et du DFG
- Risque moindre avec aspirine et sulindac
- Utiliser à dose faible et courte durée de Tx
Expliquer l’interaction entre le LITHIUM et l’ACÉTAZOLAMIDE.
↓ [Li+] (ad 30%?)
Quels sont les EI du LITHIUM ?
- Céphalées
- Fatigue/léthargie
- Tremblements fins
- Troubles gastro-intestinaux (no/vo, diarrhées, douleurs abdominales, perte d’appétit, dysgueusie, goût métallique, xérostomie)
- Néphrotoxicité
- Hypothyroïdie
- Gain de poids
- Leucocytose (ad 50% d’augmentation)
- Effets cardiovasculaires (modifications à l’ECG, dont intervalle QT)
RARE :
- Effets dermatologiques (p. ex. prurit, rash, acné, psoriasis, alopécie)
- Hypercalcémie/hypermagnésémie
Hypercalcémie peut être causé par une hyperparathyroïdie secondaire au lithium
- Troubles cognitifs légers (controversé)
Expliquer les TOXICITÉS rénales secondaires au lithium.
TOXICITÉ TUBULAIRE
- Le lithium pénètre dans les cellules du tubule collecteur
- Entraîne une résistance à l’activité de l’ADH
- Diminution de la perméabilité à l’eau (capacité à concentrer l’urine)
- Polyurie et polydipsie chez plus de 70% des patients à long terme 20 à 40% des patients développent un diabète insipide néphrogénique
- L’apparition soudaine de nycturie serait l’un des symptômes précurseurs
- Limité par prise uniquotidienne au coucher de lithium
- Potentiellement réversible si < 5-10 ans de traitement, mais très souvent irréversible après > 15 ans
TOXICITÉ GLOMÉRULAIRE
- Diminution progressive du DFG, jusqu’à insuffisance rénale chronique
- Chez environ 15-20% des patients
- Peut progresser jusqu’à l’insuffisance rénale terminale
-
Réversible chez environ 50% des patients à l’arrêt du lithium
- Plus la fonction rénale est diminuée, moins bonnes sont les chances de réversibilité
Quels sont les FACTEURS de risque de la TOXICITÉ GLOMÉRULAIRE du lithium ?
Durée de traitement et dose cumulative, épisodes d’intoxication aiguë, âge, comorbidités (p. ex. HTA, diabète)
Expliquer le risque d’HYPOTHYROÏDIE secondaire au LITHIUM.
- Accumulation du lithium dans la glande thyroïde
- Inhibition de la libération des hormones thyroïdiennes
- Via inhibition de la formation des microtubules et de l’activité de la TSH
- Goitre et hypothyroïdie chez environ 20% (ad 40%) des patients (plus fréquent chez les femmes)
- Des cas d’hyperthyroïdie ont aussi été rapportés
Quels sont les FACTEURS DE RISQUE de la TOXICITÉ AIGUE ?
infection, chirurgie, surdose, déplétion volémique, insuffisance rénale, interactions médicamenteuses, âge
À partir de quelle lithémie risque-t-il d’y avoir une TOXICITÉ AIGUE ?
Survient généralement lorsque [Li+] > 1,2 mM/L (peut survenir à des concentrations thérapeutiques)
Quels sont les Sx d’une TOXICITÉ AIGUE ?
Principalement des symptômes gastro-intestinaux et du SNC
Symptômes initiaux de toxicité incluent perte d’appétit, no/vo, diarrhées, tremblements mains/jambes, fatigue…
L’état d’équilibre du LITHIUM se fait après combien de temps ?
5-7 jours
À quel moment devrait-on mesurer le LITHIUM sérique ?
Prélèvement sanguin 12 heures après la dernière dose (et immédiatement avant la prochaine)
Nommez des EI transitoires au début de traitement et lors du titrage des doses.
Fatigue, soif, tremblements
Quels sont les SYMPTÔMES d’une toxicité LÉGÈRE au LITHIUM ?
Que devrait-on faire ?
- Sx : polydypsie, dysgueusie, No, Vo, tremblements, diarrhée, polyurie, léthargie, fatigue
- Intervention : surveillance/sauter prochaine dose puis reprendre si aucun sx et Li + avoisinant limite supérieure, hydratation, revoir la cause du déséquilibre (ex: + rassurant si déshydratation récente vs aucune raison)
Quels sont les SYMPTÔMES d’une toxicité MODÉRÉE au LITHIUM ?
Que devrait-on faire ?
- 1,6-2,5 mmol/L
- Sx : s’ajoutent démarche atteinte, confusion, vision brouillée, chg ECG4 , hypertonie musculaire, hyperréflexie
- Intervention : arrêt du lithium durant 1-2 jours puis réévaluer
Quels sont les SYMPTÔMES d’une toxicité SÉVÈRE au LITHIUM ?
Que devrait-on faire ?
- > 2,5 mmol)
- Sx : vie du patient en danger (s’ajoutent coma, collapsus cardiovasculaire, hallucinations, stupeur, convulsions, dommages cérébraux irréversibles).
- Intervention : arrêt du Li+ STAT et tx d’appoint : lavage gastrique (charbon activé non-efficace car ion), support respiratoire, monitoring cardiaque (télémétrie, ECG), hémodialyse si Li+ > 4,0 mmol/L ou si > 2,5 mmol/L avec atteinte neurologique ou cardiaque sévère, plusieurs séances peuvent être nécessaires vu effet rebond post-HD
Quels médicaments devraient toujours être cessés lors de signes d’intoxication au LITHIUM ?
- IECA
- ARA
- AINS
- diurétiques
Que peut-on recommander à un patient qui souffre de FATIGUE/ LÉTHARGIE secondaire au Lithium ?
Donner dose en soirée
Que peut-on recommander à un patient qui souffre de TREMBLEMENTS FINS (non reliés à une toxicité aigue) secondaire au LITHIUM ?
Propranolol, aténolol
Fractionner ou ↓ dose si possible
Exacerbé par caféine, stress, alcool, co-tx avec AP ou AD
Que peut-on recommander à un patient qui souffre d’une ATTEINTE GI secondaire au LITHIUM ?
- Souvent transitoire: prise avec repas , prendre le soir, fractionner dose6 , ↑ graduelle dose, formulation libération contrôlée
- *attn IR
- Penser à signe intoxication si prise rég x lgtps, inhabituel chez pt
Quelle est la DOSE initiale recommandée de LITHIUM ?
300mg BID-TID
Quel est le RYTHME d’augmentation de LITHIUM ?
Augmentation de 300mg aux 2-3 jours
Quels sont les IMPACTS de la PRISE en dose UNIQUE de LITHIUM ?
- Diminution polyurie et du risque d’atteinte tubulaire
- Attention: augmentation de la Cp de 5 à 30 %
Expliquer l’interaction suivante et quelle est l’intervention à faire.
AINS
- Inhibition de la synthèse des prostaglandines ↓ TFG et du débit sanguin rénal
- AUGMENTATION Cp Li 16-60%
- après quelques jours (max 1-2 sem)
- envisager sulindacou ASA si co-rx nécessaire long-terme
Expliquer l’interaction suivante et quelle est l’intervention à faire.
IECA/ARA
- ↓ de l’angiotensineII et des prostaglandines = ↓ TFG et du débit sanguin rénal %)
- Augmentation Cp Li 30-40%
- imprévisible et insidieux: peut apparaître rapidement comme seulement après 3 à 5 semaines
Expliquer l’interaction suivante et quelle est l’intervention à faire.
Diurétiques thiazidiques
- ↓ Cl Li de 20 à 40% par déplétion sodique
- thiazides à éviter, furosémide = prudence, épargneurs de potassium auraient risque moindre (alternative)
Expliquer l’interaction suivante et quelle est l’intervention à faire.
Anticonvulsivants (CBZ, acide valproïque, phénytoïne)
- ↑ neurotoxicité, peut survenir avec Cp normales
- Faiblesse, étourdissements, ataxie, tremblements
