110 - Dermatoses bulleuses auto-immunes (Pemphigus à faire)

Question 1

Quel élément histologique permet la jonction interkératinocytaire ?

Answer 1

Les desmosomes (assurent la jonction entre les différents kératinocytes)

Question 2

Citer les 2 grands groupes de dermatose bulleuse auto-immune.
Q bonus : précisez le nom des auto-anticorps causaux.

Answer 2

1°) DBAI INTRADERMIQUE (groupe des PEMPHIGUS) : perte cohésion des kératinocytes (synonyme : acantholyse) par attaque auto-immune des desmosomes.
- agent causal : auto-anticorps anti-substance intercellulaire

2°) DBAI SOUS-EPIDERMIQUE : perte adhésion dermoépidermique.
- agent causal : auto-anticorps anti-membrane basale

Question 3

Définition : la bulle (lésion)

Answer 3

Collection liquidienne :

• taille >5mm
• contenu clair / séro-hématique

P.S. On peut aussi retrouver des bulles au niveau des muqueuses (buccales, génitales, etc)

Question 4

Caractéristique de l’érosion post-bulleuse

Answer 4

Erosion cutané/muqueuse :
- arrondie
- collerette épithéliale périphérique
+/- recouverte d’une croûte

Question 5

Définition : Signe de Nikolsky

Answer 5

Décollement cutané provoqué par le frottement appuyé.

• traduit la fragilité des jonctions intra-epidermique (acantholyse)
• Nikolsky POSITIF –> PEMPHIGUS

Question 6

Aspect clinique de la bulle sous épidermique

Answer 6

Bulle sous épidermique, bulle :

• tendue (toit de la bulle = epiderme intègre)
• sur peau erythémateuse/urticarienne

Question 7

Aspect clinique de la bulle intra epidermique

Answer 7

Bulle intra épidermique, bulle :

• flasque et fragile (toit de la bulle = epiderme lésé)
• sur peau SAINE

Question 8

Nom de l’examen immunopathologique pour objectiver les dépots d’immunoglobulines des dermatoses bulleuse auto-immune.

Answer 8

Immunofluorescence directe (IFD) d’une biopsie de peau péri-lésionnelle

• à compléter par la recherche des Ac anti-MB et Ac anti-SIC dans le sérum par (IFI standard).

Question 9

Quelle DBAI suspecter devant :

- dépots linéaires d’immunoglobuline à l’IFD

Answer 9

DBAI dermo épidermique : Pemphigoïde bulleuse +++

Question 10

Quelle DBAI suspecter devant :

- dépots en maille de filer / en résille à l’IFD

Answer 10

DBAI intra dermique (PEMPHIGUS)

Question 11

Quelle DBAI suspecter devant :

- dépots donnant un aspect granuleux au sommet des papilles dermiques

Answer 11

Dermatite herpétique

Question 12

Médicaments respectivement inducteur de :

• Pemphigus (2)
• Pemphigoïde bulleuse (1)
• Dermatose à IgA linéaire (3)

Answer 12

Médicaments inducteurs de Pemphigus :

• D-penicillamine
• IEC

Médicaments inducteurs de Pemphigoïde bulleuse :
- Diurétiques épargneurs de K+ (anti-aldostérone, eplerenone)

Médicaments inducteurs de Dermatose à IgA linéaire :

• IEC
• AINS
• Vancomycine

Question 13

Tranche d’âge habituelle de la Pemphigoïde bulleuse

Answer 13

Sujet très âgé (>70 ans)

Question 14

Comment se réalise la biopsie cutanée dans les dermatose bulleuse auto-immune (DBAI)

Answer 14

Biopsie cutanée :

• sous anesthésie LOCALE
• d’une bulle (IF directe)
• d’une zone péri-lésionelle (IF directe)

NPO - Associer prise de sang :

• recherche d’anticorps anti-MB (pemphigoide bulleuse) et anti-SIC (pemphigus) dans le SERUM
• recherche d’une hyperéosinophilie (pemphigoide bulleuse)

Question 15

Aspect en IFD et anticorps de la Pemphigoide bulleuse (DBAI sous-épidermique) ?

Answer 15

Dépots linéaires IgG/C3

Question 16

Aspect en IFD et anticorps de la Dermatite herpétiforme (DBAI sous-épidermique) ?

Answer 16

Dépot granuleux d’IgA au sommet des papilles dermiques

Question 17

Aspect en IFD et anticorps de la Dermatose à IgA linéaire … !
(DBAI sous-épidermique)

Answer 17

Dépot linéaire d’IgA …

Question 18

Aspect en IFD et anticorps de la seule DBAI intra epidermique : le Pemphigus

Answer 18

Dépot en maille d’IgG/C3

NPO : même dépot que la pemphigoide bulleuse (IgG et C3), mais localisation en maille intradermique

Question 19

Quelle est la DBAI dermo epidermique la plus fréquente ?

Décrivez le tableau clinique

Answer 19

Pemphigoïde bulleuse

1) débute par un PRURIT GENERALISE avec placards eczematiforme/urticariens

2) Eruptions de BULLES TENDUES claires de grande taille sur peau erythémateuse, prurit intense +++
- lésions symétriques au tronc, racine des membres et face de flexions des membres

3) Pas d’acantholyse = NIKOLSKY NEGATIF

Question 20

Evolution de la Pemphigoïde bulleuse

Answer 20

Pemphigoide bulleuse = GRAVE/MORTELLE (mortalité à 1 an = 30 à 40% !!!)

Décès secondaire à :

• complication infectieuse (septicémie)
• atteinte cardiovasculaire (insuff cardiaque, AVC) favorisé par corticothérapie/immunosupresseurs

Question 21

Traitement de la Pemphigoïde bulleuse

Answer 21

1) Mesures communes aux maladies bulleuses : bains antiseptiques, HYDRATATION PER pour compenser les pertes cutanées, NUTRITION HYPERCALORIQUE.
- eviter hydratation IV (risque infectieux dont l’impact serait mortel)

2) Corticothérapie :
- VOIE GENERALE : prednisone 0,5mg/kg/j (puis diminution très progressive sur plusieurs mois)
OU
- VOIE LOCALE : Propionate de clobetasol (DERMOVAL) dose d’attaque 40g pdt 15j puis diminution par pallier. Durée totale 6-12 mois.

NPO - Très peu de corticoresistance dans la pemphigoide bulleuse, rare d’avoir besoin des immunosuppresseurs (méthotrexate, etc).

Question 22

En quoi consiste la surveillance de la corticothérapie (par exemple, dans la prise en charge d’une pemphigoide bulleuse) ?

Answer 22

Surveillance corticothérapie :

• poids (sd métabolique*)
• glycémie (diabète*)
• TA (HTA*)
• ionogramme sanguin (hypoK+*)
• psy (tr du sommeil et de l’humeur*)

Question 23

Définition et signes cliniques de la dermatite herpétiforme

Answer 23

DBAI sous epidermique NON LIEE à des anticorps dirigés contre un constituant de la jonction dermo epidermique !
- en fait : HYPERSENSIBILITE A LA GLIADINE DU GLUTEN du jeune adulte.

Cliniquement :

• prurit diffus isolé PUIS apparition de bulles/vésicules EN BOUQUET/HERPETIFORME symétriques aux épaules, fesses, coudes et dans le creux poplité.
• évolue par poussée (parfois provoqué par prise gluten excessive)
• maladie coeliaque associée (asymptomatique)

NPO : risque de l’entéropathie au gluten de la maladie coeliaque = LYMPHOME DU GRELE !

Question 24

Diagnostic et traitement de la dermatite herpétiforme.

Answer 24

DIAGNOSTIC
1) Biopsie + IFD : dépot granuleux d’IgA au sommet des papilles dermiques

2) Fibroscopie avec biopsie du D2 systématique (m. coeliaque) : infiltrat lymphocytaire +/- intense et atrophie villositaire +++
3) Recherche Ac anti-transglutaminase (IgA) + Ac anti-endomysium (IgA) systématique.

TRAITEMENT

• DISULONE per os progressif (vs. prurit)
• Régime sans gluten A VIE (si atrophie villositaire à la biopsie du D2)

Question 25

Définition : Pemphigus

Answer 25

DBAI intra epidermique rare qui touchent la peau ET LES MUQUEUSES en attaquant les constituants des desmosomes (qui s’assurent de la jonction intercellulaire) : IgG et C3 anti-SIC en maille.

Maladie responsable donc d’une ACANTHOLYSE (fragilité des jonctions intercellulaire) et du clivage intraepidermique à l’origine de BULLES.

Question 26

Distinguer les 3 types de pemphigus

Answer 26

1°) Pemphigus vulgaire (PV) : clivage intra epidermique PROFOND (suprabasal)

• début insidieux avec érosions muqueuses (buccales > génitales > autres) douloureuses.
• PUIS bulles flasques sur peau saine (pli de flexion + cuir chevelu)

2°) Pemphigus superficiel (PS) : clivage intra epidermique SUPERFICIEL (sous-corné)

• peut être seborrhéique (bulle localisé et fugace avec squame et croute) ou foliacé (disséminé)
• pas d’atteinte muqueuse classiquement

3°) Pemphigus paranéoplasique (PNN) : forme exceptionelle sur hémopathie malignes

ATTENTION : pemphigus peut être provoqué par des médicaments (D-penicillamine, IEC +++), et leur arrêt ne suffit pas toujours à enrayer le pemphigus.

Question 27

Pronostic et traitement du pemphigus

Answer 27

Mortalité : 10% (iatrogénie)

CORTICOTHERAPIE GENERALE :
Traitement d’attaque du pemphigus = cortico FORTE DOSE (1,5 mg/kg/j).
- si résistance : immunosuppresseurs (ciclosporine, azathioprine)
- si contrôle : diminuer progressivement les doses, un ttt de plusieurs années est souvent nécessaire.