1. Hemorragia Digestiva Alta Flashcards
Quais as características da hemorragia digestiva alta?
- Sangramento acima do ângulo de Treitz e proximal à papila duodenal maior.
- Pode ser varicosa (VENOSO) ou não varicosa (ARTERIAL).
- Causa hematêmese e melena.
Obs.: relação BUN/creatina > 36 indica HDA, enquanto o BUN/creatina < 36 indica HDB.
Qual a conduta inicial na hemorragia digestiva alta?
- Estabilização clínica e hemodinâmica (reposição volêmica cautelosa).
- Avaliar intubação orotraqueal.
- Avaliar hemoderivados.
- Suspender anticoagulantes.
- Iniciar terapia medicamentosa.
- Estratificação de risco.
- Realizar endoscopia digestiva alta nas primeiras 12h.
Quais as indicações de hemotransfusão na hemorragia digestiva alta?
- Hb < 7: sempre.
- Hb 7 a 10: portadores de doença cardiovascular.
Obs.: transfundir plaquetas se < 50.000 (SEM indicação de corrigir coagulopatia com plasma fresco congelado ou criopreciptado).
Quais os fatores de coagulação presentes no plasma fresco congelado?
- TODOS os fatores de coagulação
- Fator de Von Willebrand.
- Fibrinogênio.
- Fibronectina.
- Proteinas (ex.: albumina).
Quais os fatores de coagulação presentes no crioprecipitado?
- Fatores VIII e XIII.
- Fator de Von Willebrand.
- Fibrinogênio.
- Fibronectina.
Quais os fatores de coagulação presentes no complexo protrombínico?
- Fatores II, VII, IX e X (dependentes de vitamina K).
- Proteínas C e S.
Obs.: as principais indicações de complexo protrombínico são sangramentos por cumarínicos, em hepatopatas e na hemofilia B.
Qual o manejo dos anticoagulantes e antiagregantes na hemorragia digestiva alta?
- AAS: manter se alto risco cardiovascular.
- Varfarina: suspender + vitamina K EV + complexo protrombínico ou plasma fresco congelado se INR > 2.
- NOACS: suspender.
Quais medicações fazer no atendimento inicial da hemorragia digestiva alta?
- Eritromicina (procinético).
- Suspeita de HDA NÃO-varicosa: omeprazol 80g (dose dobrada de ataque) EV, seguido de 40mg EV a cada 12h.
- Suspeita de HDA varicosa: terlepressina.
Obs.: o ácido tranexâmico NÃO está indicado na HDA!
Qual o escore de Glasgow-Blatchford na hemorragia digestiva alta?
- Avalia a necessidade de internação para a realização de endoscopia.
- Utiliza apenas critérios clínicos e laboratoriais (Hb, Ureia, PAS, etc).
- Apresenta alta sensibilidade, especialmente para pacientes de baixo risco.
- Baixo risco (0 pontos): endoscopia ambulatorial.
- Alto risco (1 ou mais pontos): endoscopia de urgência.
Obs.: o escore de Rockall utiliza critérios clínicos e endoscópicos.
Em quanto tempo deve ser realizada a endoscopia digestiva alta no paciente com hemorragia digestiva alta não varicosa?
- Paciente estável: até 24h (precoce).
- Paciente instável: até 12h (urgente).
Quais as características da hemorragia digestiva alta não varicosa?
- É a principal causa de HDA.
- 85% provém de uma úlcera péptica duodenal ou gástrica.
- Pode ocorrer por angiodisplasia, síndrome de Mallory-Weiss ou malformações vasculares (ex.: Dieulafoy).
- A maioria dos casos cessam espontaneamente.
Quais as características da doença ulcerosa péptica?
- Ulcerações que ultrapassam a muscular da mucosa.
- Surge por desequilíbrio entre os fatores protetores e agressores da mucosa gástrica (ex.: H. pylori, AINES, tabagismo, etc).
- 90% das úlceras duodenais e 70% das úlceras gástricas são relacionadas ao H. pylori.
- Geralmente são úlceras profundas, que ultrapassam a muscular, e causam sangramentos ARTERIAIS.
- Podem ocorrer em pacientes graves (úlceras de estresse), apresentando maior mortalidade.
Obs.: o principal local de sangramento é a parede posterior do duodeno (a. gastroduodenal).
Qual a classificação de Johnson da doença ulcerosa péptica gástrica?
- Tipo I: pequena curvatura baixa.
- Tipo II: corpo gástrico + úlcera duodenal.
- Tipo III: pré-pilórica (antro).
- Tipo IV: pequena curvatura alta.
- Tipo V: múltiplas (AINES).
Obs.: os tipos II e III são formados por HIPERcloridria, e os tipos I, IV e V, por HIPOcloridria.
Qual a classificação de Forrest na hemorragia digestiva alta não varicosa por doença ulcerosa péptica?
- Ia: sangramento ativo em jato (100% de ressangramento).
- Ib: sangramento ativo em porojamento (55% de ressangramento).
- IIa: vaso visível (40% de ressangramento).
- IIb: coágulo aderido (20% de ressangramento).
- IIc: base com hematina (10% de ressangramebto).
- III: base clara ou com fibrina (5% de ressangramento).
Obs.: é o principal preditor de sangramento de uma úlcera, seguido pelo tamanho da mesma (> 2cm).
Qual a conduta na hemorragia digestiva alta não varicosa por doença ulcerosa péptica de acordo com a classificação de Forrest?
- Forrest Ia e Ib: hemoclip + adrenalina ou termoablação (TERAPIA DUPLA).
- Forrest IIa: hemoclip.
- Forrest IIb: individualizada (tratar se coágulo de fácil remoção ou vaso visível abaixo do coágulo).
- Forrest IIc e III: terapia medicamentosa.
Obs.: devido ao alto risco de ressangramento, pacientes com úlceras Forret Ia, Ib e IIa deve ficar internados com vigilância de novos episódios de sangramento.
Qual a conduta no ressangramento na hemorragia digestiva alta não varicosa por doença ulcerosa péptica?
- Falha da 1ª EDA: nova endoscopia com método hemostático diferente da primeira tentativa.
- Se falha da 2ª EDA: embolização arterial por arteriografia.
- Se falha da embolização: cirurgia.
Obs.: na úlcera DUODENAL, a cirurgia é a pilorotomia + ulcerorrafia + piloroplastia + vagotomia troncular. Na úlcera GÁSTRICA, a cirurgia é a gastrectomia parcial (especialmente se úlcera crônica).
Qual a conduta após o tratamento da hemorragia digestiva alta não varicosa por doença ulcerosa péptica?
- Manter IBP por pelo menos 14 dias.
- Procurar e tratar H. pylori.
Quais as características da lesão de Mallory-Weiss?
- Lesões na mucosa da transição esôfago-gástrica por vômitos incoercíveis.
- Normalmente autolimitado.
- Se necessário, tratar com clipagem ou ligadura elástica.
Quais as características da lesão de Dieulafoy?
- Decorre de uma malformação vascular de uma artéria da camada SUBMUCOSA dilatada.
- Pode ocorrer em qualquer ponto do trato gastrointestinal e respiratório, mas o local mais comum é a pequena curvatura, próxima a junção esofagogástrica, e no fundo gástrico.
- Causa HDA volumosa de repetição.
- Tratar com método mecânico (ligadura ou clipagem).
Quais as características da hemobilia?
- Ocorre por comunicação da circulação esplâncnica com a via biliar, causando sangramentos.
- A principal causa é IATROGÊNICA (ex.: pós-CPRE), seguida de trauma hepático.
- Tríade de Sandblom (Quinck): hemorragia digestiva alta, dor abdominal e icterícia.
- O exame padrão-ouro diagnóstico e terapêutico é a ARTERIOGRAFIA (tomografia e a EDA apresentam BAIXA acurácia).
Obs.: evitar tratamento cirúrgico.
Quais as características da hemorragia digestiva alta varicosa?
- Decorre do sangramento de varizes gastroesofágicas.
- Ocorre em pacientes com hipertensão portal, principalmente de etiologia alcoólica.
- Varizes de fundo gástrico isoladas ocorrem na pancreatite crônica com trombose de veia porta.
Quais as características da hipertensão portal?
- Decorre de um aumento da resistência ao fluxo da veia porta.
- Definida como um gradiente venoso hepático > 5 mmHg.
- Pode ser pré-hepática (ex.: trombose de veia porta), hepática (ex.: cirrose) ou pós-hepática (ex.: ICC direita, Budd-Chiari).
- Causa varizes gastroesofágicas, circulação colateral, fluxo hepatofugal ao USG e esplenomegalia.
Obs.: gradiente de pressão venosa hepática > 10mmHg propicia o surgimento de varizes gastroesofágicas, e > 16mmHg, seu sangramento.
Quais as particularidades do atendimento inicial da hemorragia digestiva alta varicosa?
- Iniciar drogas vasoativas (terlepressina, octeotrídeo ou vasopressina).
- Iniciar ceftriaxone ou ciprofloxacino para profilaxia de PBE.
- Suspender IBP tão logo descartada etiologia ulcerosa.
Qual a classificação de Sarin para as varizes gastroesofágicas?
- GOV 1 (mais comum): varizes esofágicas que se extendem para a pequena curvatura gástrica.
- GOV 2 (mais sangram): varizes esofágicas que se extendem para a grande curvatura gástrica.
- IGV 1: varizes isoladas de fundo gástrico
- IGV 2: varizes em outras localizações do estômago.
