#058 Cataracte

Question 1

Etiologies des cataractes

Answer 1

Cataracte SENILE = LIEE A L’ÂGE +++ / pré-sénile (<65A)

• Etiologie de loin la plus fréquente / touche 25% des >75A
• Le plus souvent bilatérale / souvent asymétrique
• Evolution lente (années) avec aggravation progressive de l’AV

Cataracte secondaire (“pathologique”)

• METABOLIQUE: DIABETE+++ / hypocalcémie / hypoparathyroidie
• IATROGENE: CORTICOIDES+++ / radiothérapie orbitaire
• OCULAIRE: UVEITES CHRONIQUE (uvéite post++ (+corticoïdes prolongés)) / DR / myopie forte / pseudo-exfolation capsulaire / rétinite pigmentaire
• TRAUMATIQUE: contusion / plaie perforante / CEIO+++

Cataractes congénitales

• embryofoetopathie: rubéole / toxoplasmose
• anomalies chromosomiques: trisomie 21++
• héréditaires: formes familiales (AD le plus souvent)

Question 2

Examen clinique devant cataracte

Answer 2

Examen clinique

• Interrogatoire
  
  • Terrain
    
    • AGE: patient âgé (si patient jeune: rechercher une cause 2R++)
    • ➲ Rechercher atcd médicaux (DIABETE) / ophtalmo / CORTICOTHERAPIE
    • Evaluation du RETENTISSEMENT socio-professionnel: pose l’indication chirurgical
  • Anamnèse
    
    • Date et circonstances d’apparition / évolution progressive
    • En général BAV de loin lentement évolutive puis de près
  • Signes fonctionnels (5)
    
    • BAV+++
      
      • BAV progressive / bilatérale / asymétrique / +/- impression de “voile…??”
      • En vision de loin++ / vision de près conservée (sauf si sous-capsulaire)
    • Photophobie
      
      • sensation d’éblouissement (phares de voitures) / de halo
    • Diplopie monoculaire (rare)
      
      • = dédoublement de l’image au niveau de l’oeil atteint
      • !! Ne disparaît pas à l’occlusion de l’oeil adelphe (#304)
    • Myopie d’indice
      
      • cf indice de réfraction par opacification du cristallin
      • typiquement: amélioration d’une presbytie pré-existante+++
    • Jaunissement
      
      • Décrit typiquement après la chirurgie
• EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE ➲BILATERAL et comparatif
  
  • MESURE de l’ACUITE VISUELLE
    
    • BAV de loin (Monnoyer; N=10/10) / de près (Parinaud / N=P2)
    • en monoculaire puis binoculaire / avec et sans correction adaptée
    • ==> myopie d’indice
  • TONUS OCULAIRE
    
    • Recherche systématique d’un glaucome chronique associé (#240)
  • EXAMEN A LA LAMPE A FENTE avec DILATATION PUPILLAIRE par atropinique+++
    
    • DIAGNOSTIC POSITIF
    • avant dilatation: examen de la cornée / de la chambre antérieure / de l’iris
    • après dilatation: retrouve l’opacification du cristallin & pose le diagnostic
      
      • Cataracte nucléaire: opacification du noyau / BAV de loin (senile++)
      • Cataracte sous-capsulaire postérieure: BAV de loin et DE PRES (corticothérapie++)
      • Cataracte corticale: opacités en ”cavaliers”
      • Cataracte totale: coloration blanchâtre à l’oeil nu (leucocorie)
  • ➲FO AU VERRE A 3 MIROIRS (V3M)
    
    • ELIMINER LES AUTRES CAUSES DE BAV (DMLA / DR / GCAO…)

Question 3

Examens complémentaires devant une cataracte

Answer 3

Examens complémentaires

• Pour diagnostic positif
  
  • !! ➲ AUCUN: le diagnostic de cataracte est clinique
• Pour bilan pré-thérapeutique (3) systématique (sur les 2 yeux !!!)
  
  • Pour calculer la puissance de l’implant = biométrie
    
    • Kératométrie: mesure du rayon de courbure de la cornée (puissance réfractive)
    • Echographie en mode A: mesure de la longueur axiale de l’oeil
  • Pour bilan pré-opératoires
    
    • ➲ Consultation d’anesthésie +/- ➲ bilan biologique (!! ➲ médico-légal !!)
• Pour diagnostic étiologique
  
  • Si cataracte chez le sujet jeune: glycémie pour recherche d’un diabète
  • Si cataracte unilatérale: rechercher un corps étranger intra-oculaire
• !! Selon contexte clinique, rechercher une pathologie associée
  
  • Echographie en mode B: pour examen du segment postérieur si cataracte totale
  • Electrorétinogramme: idem: examen segment postérieur si cataracte totale
  • Angiographie à la fluorescéine: si DMLA ou rétinopathie diabétique
  • Champ visuel: si glaucome retrouvé à l’examen du tonus (PO>21mmHg)

Question 4

Complications de la cataracte (et c° du ttt)

Answer 4

Complications évolutives

• Glaucome aigu par fermeture de l’angle irido-cornéen
  
  • par refoulement de l’iris par le cristallin
  • sur cataracte intumescente ou hyperm???re+++
• Cécité
  
  • stade ultime = cataracte totale “blanche” (leucocorie)
• Complication générales

Complications du ttt chirurgical

• Per-opératoires (rares)
  
  • Rupture capsulaire postérieure (implant antérieur nécessaire)
  • Hémorragie expulsive (rare désormais)
  • Luxation cristallinienne en cavité vitréenne
• Post-opératoires (5)
  
  • ➲ENDOPHTALMIE AIGUE = URGENCE ABSOLUE+++
    
    • = infection intra-oculaire: rare (0,1%) mais grave
    • A évoquer devant toute BAV en post-op (même si oeil non rouge)
    • Diagnostic = clinique
      
      • Douleur oculaire intense / BAV brutale / oedème palpébral
      • LAF: cercle périkératique / oedème de cornée / hypopion en CA
      • FO impossible: non visualisable !
  • CATARACTE SECONDAIRE++
    
    • Ré-opacification de la capsule postérieure laissée en place initialement
    • Fréquent (30% des cas à 3A) / symptomatologie classique de cataracte
    • A traiter par LASER YAG en ambulatoire: effet instantané / pas de récidive++
  • Complications rétiniennes
    
    • DECOLLEMENT DE RETINE: 2% des cas / réintervention en urgence
    • OEDEME MACULAIRE cystoide: 1% des cas / BAV définitive
  • Complications cornéennes
    
    • OEDEME DE CORNEE (donc BAV)
    • Défaut d’étanchéité (pas de suture normalement)