#056 Osteoporose

Question 1

FDR d’osteoporose et FDR de fractures osteoporotiques

Answer 1

• FDR d’ostéoporose (2×4)
  
  • facteurs intrinsèques
    
    • Sexe féminin / âge élevé (> 50 ans)
    • Ménopause (carence oestrogénique) / si précoce (< 40ans): +++
    • Atcd familiaux d’ostéoporose / ethnie (caucasienne / asiatique)
    • IMC < 19: Facteurs anthropométriques: faible poids et petite taille
  • facteurs extrinsèques
    
    • CORTICOTHERAPIE au long cours (≥ 3 mois)
    • TABAGIQUE ou ALCOOLIQUE
    • Sédentarité / immobilisation
    • Apports calciques insuffisants / carence en vitamine D (soleil)
• FDR de fractures ostéoporotiques
  
  • FDR DE CHUTES: iatrogènes / environnement (cf item 62)
  • Densité minérale osseuse (DMO) basse
  • Atcd personnel de fracture ostéoporotique
  • Corticothérapie et tabagisme

Question 2

Etiologies de l’osteoporose

Answer 2

OSTEOPOROSE PRIMITIVE (+++)

• = ostéoporose post-ménopausique ou liée à l’âge / !! diagnostic d’élimination
• → ➲D’ABORD RECHERCHER UNE NEOPLASIE ET UNE OSTEOPOROSE SECONDAIRE

OSTEOPOROSE SECONDAIRE = ostéopathies fragilisantes

• CARENTIELLE
  
  • Carence en vitamine D +/- calcium: ostéomalacie +++
  • Malabsorption / IHC par cirrhose quelle que soit la cause
• ENDOCRINIENNE (6)
  
  • Hyperthyroïdie / hyperparathyroïdie primitive / hypogonadisme
  • Hypercorticisme (Cushing) / acromégalie / hémochromatose
• IATROGENE
  
  • CORTICOTHERAPIE: DMO dès que corticothérapie à 7.5mg/j sur ≥ 3 mois
  • AGONISTE DE LA LH-RH (hypogonadisme II) /
  • ANTI-AROMATASE (atcd de néo du sein+++)
• INFLAMMATOIRE / TUMORALE
  
  • Polyarthrite rhumatoïde / spondylarthropathies
  • !! Toujours éliminer un MYELOME multiple +++

Question 3

Circonstance de decouverte d’une osteoporose (diagnostic)

Answer 3

Examen clinique

• Interrogatoire
  
  • Terrain: en pratique: toute femme ménopausée d’âge élevé est à risque / poids
  • Prises: corticothérapie (dès que durée ≥ 3M à ≥ 7.5mg/j) / GnRH / tabagisme
  • Anamnèse: circonstance de la fracture (faible traumatisme)
  • Signes fonctionnels: rachialgies / douleurs osseuses (diagnostic ≠)
• Découverte lors d’une FRACTURE ostéoporotique
  
  • = toute fracture hors trauma violent (dont chute de sa hauteur +++)
  • !! Ne concerne jamais: rachis cervical / crâne / main / orteils
  • FRACTURE SEVERE = vertébrales, col du fémur, humérus, fémur distal, tibia proximal, 3 côtes simultanées, bassin
  • FRACTURE VERTEBRALE = SEVERE (= « tassement vertébral »: terme à éviter)
    
    • # OSTEOPOROTIQUE la plus fréquente / asymptomatiques dans 2/3 des cas
    • AU DESSOUS DE T5
    • A évoquer systématiquement devant:
      
      • rachialgies d’horaires mécaniques: ↓ décubitus / ↑ mobilisation
      • déformation du rachis en cyphose / perte de taille (> 3 cm)
  • FRACTURE EXTREMITE INFERIEURE DU RADIUS (cf item 238)
    
    • Type Pouteau-Colles +++: fracture sus-articulaire à déplacement postérieur
    • Type Goyrand-Smith: fracture sus-articulaire à déplacement antérieur
  • FRACTURE EXTREMITE SUPERIEURE DU FEMUR (cf item 239)
    
    • Fractures cervicales vraies (Garden) ou trochantérienne
• Découverte par OSTEODENSITOMETRIE
  
  • Devant la présence de FDR (indications précises: cf infra)

Question 4

Examens complémentaires devant osteoporose

Answer 4

Examens complémentaires

• Pour diagnostic positif
  
  • OSTEODENSITOMETRIE
  • INDICATIONS+++ (HAS 2006)
    
    • dans la population générale quels que soient le sexe et l’âge
      
      • fracture vértébrale ou fracture périphérique sans traumatisme majeur
      • corticothérapie ≥ 7.5mg/j systémique ≥ 3 mois consécutifs
      • hyperthyroïdie non traitée /
      • hypercorticisme /
      • hypogonadisme prolongé
      • hyperparathyroidie primitive /
      • ostéogénèse imparfaite
    • chez la femme ménopausée (y compris sous THS), ajouter:
      
      • IMC < 19kg/m2
      • Atcd familial au 1er degré de fracture du col fémoral
      • Ménopause avant 40ans (quelle que soit la cause)
  • Modalités
    
    • Mesure de la DMO par absorptiométrie biphotonique à rayons X (DEXA)
    • Mesure sur deux sites: rachis lombaire et extrémité supérieure du fémur
    • T-score: DS // valeur de référence chez l’adulte jeune (< 30ans)
    • Z-score: DS // valeur de référence dans la population du même âge
  • Résultats

DMO normale

T-score > -1 DS

Ostéopénie

T-score = -1 à -2.5 DS

Ostéoporose

T-score < -2.5 DS

Ostéoporose sévère

T-score < -2.5 DS + atcd de fracture

• Remarques
  
  • -1 DS du T-score = risque de fracture x2
  • Si DMO rachis > fémur: évoquer arthrose lombaire ou tassements
  • Si DMO fémur > rachis: ostéoporose débutante (perte os trabéculaire)
• ➲POUR RECHERCHER UNE OSTEOPOROSE SECONDAIRE
  
  • !! On ne conclut à une ostéoporose post-ménopausique que s’il est normal
  • Bilan de #1 +++
    
    • CALCEMIE corrigée (albuminèmie), phosphatémie, CREATININEMIE
    • Calciurie des 24 heures
    • PAL
    • Dosage de la 25-OH-D3 (carence)
    • PTH 1-84 (hyperparathyroïdie)
    • TSH – T4L (hyperthyroïdie)
    • VS-CRP / EPP / protéinurie des 24h (myélome)
  • Selon contexte clinique
    
    • Cortisol libre urinaire (hypercorticisme)
    • Oestrogènes + FSH/LH (hypogonadisme)
    • CST +/- ferritine (hémochromatose)
    • Dosage des marqueurs osseux (CTX/NTX) -> aide à la décision thérapeutique
• Pour rechercher des complications
  
  • Fracture vertébrale ostéoporotique
    
    • RADIOGRAPHIES RACHIS DORSAL + LOMBAIRE / F+P (7)
      
      • Signes positifs (en faveur d’une origine ostéoporotique)
        
        • aspect symétrique et HOMOGENE / CONTOUR NET / cunéiforme ou biconcave
        • localisation AU DESSOUS DE T5 / jamais le rachis cervical
        • # MULTIPLES > uniques
        • OSTEOTRANSPARENCE DIFFUSE
      • ➲SIGNES NEGATIFS+++ (≠ FRACTURE PATHOLOGIQUE)
        
        • ABSENCE D’OSTEOLYSE: corticale reconstituable (« signe du puzzle ») CONTOUR NET
        • RESPECT DU MUR & DE L’ARC POSTERIEUR (pas d’atteinte médullaire)
        • absence d’anomalie des parties molles / absence d’épidurite en IRM
  • Fractures de fatigue (= fractures de fragilité)
    
    • RADIOGRAPHIES STANDARDS
      
      • Le plus souvent normales (≥ pendant 3-4S)
      • Puis trait de fracture intra-cortical radiotransparent
    • IRM+++ (T1-T2)
      
      • Examen de référence: systématique si radiographies normales
      • Trait de fracture hypoT1 / hypoT2 (non cortico-cortical: ≠ ostéonécrose)
      • Oedème osseux péri-fracturaire hypoT1 et hyperT2

Question 5

Diagnostic différentiel devant osteoporose

Answer 5

Diagnostics différentiels

• ➲MYELOME MULTIPLE DES OS (cf item 166)
  
  • Clinique: douleurs osseuses diffuses (nocturnes ++) + AEG
  • Paraclinique: VS ↑ / pic monoclonal à l’EPS / lacunes à la radio/ infiltrat médullaire hétérogène (“poivre et sel”) en IRM rachidienne
• Métastases vertébrales (cf item 154)
  
  • Rappel: cancers ostéophiles = poumon / prostate / rein / sein / thyroïde (“pépé est resté”= PPRST)
  • Clinique: douleurs osseuses nocturne / AEG / signes du cancer primitif
  • Paraclinique: VS ↑ / métastase lytique ou condensante à la radio
• Hyperparathyroïdie primitive (cf item 319)
  
  • Clinique: syndrome d’hypercalcémie (s. digestifs / cardio / neuro)
  • Paraclinique: hypercalcémie-hypophophorémie + confirmation par PTH
• Ostéomalacie (déficit en vitamine D)
  
  • Clinique: faiblesse musculaire / démarche « dandinante » (syndrome myogène)
  • Paraclinique: hypocalcémie-hypophosphorémie / ↑ PAL / 25-OH-D3 ↓

Question 6

Indications de l’osteodensitométrie

Answer 6

• OSTEODENSITOMETRIE
• INDICATIONS+++ (HAS 2006)
  
  • dans la population générale quels que soient le sexe et l’âge
    
    • [# vértébrale] ou [# périphérique sans traumatisme majeur]
    • corticothérapie ≥ 7.5mg/j systémique ≥ 3 mois consécutifs
    • hyperthyroïdie non traitée /
    • hypercorticisme /
    • hypogonadisme prolongé
    • hyperparathyroidie primitive /
    • ostéogénèse imparfaite
  • chez la femme ménopausée (y compris sous THS), ajouter:
    
    • IMC < 19kg/m2
    • Atcd familial au 1er degré de fracture du col fémoral
    • Ménopause avant 40ans (quelle que soit la cause)

Question 7

Traitement de l’osteoporose

Answer 7

TRAITEMENT

Généralité: La décision de traitement est prise sur l’évaluation du risque de fracture:

• AGE
• ATCD PERSONNELS DE FRACTURE: le plus important++ , date ++
• FDR de CHUTE
• DMO
• L’outil FRAX permet une estimation du risque de fracture
• +/- marqueurs osseux

Prise en charge

• Ambulatoire / long cours / pluri-disciplinaire (MT++)
• Hospitalisation si complications (fractures+++)

MHD / EVICTION DES FDR+++

• Arrêt du tabac et de l’alcool
• Activité physique régulière et adaptée / correction des facteurs de risques de chute
• Maintien poids et IMC satisfaisants

➲PREVENTION DES CHUTES+++++++++ (#62)

• !! Dans tous les cas
  
  • Lever le plus précoce possible +++
• Diminution de la iatrogénie
  
  • Supprimer les médicaments inutiles +++ / optimiser l’ordonnance
  • Remplacer / suspendre transitoirement tout médicament aggravant
• Adaptation de l’environnement
  
  • Fixer les tapis / chaussures adaptées / éclairage / barre d’appui, etc
  • Au mieux: visite à domicile par ergothérapeute
• Prise en charge des facteurs de risque intrinsèques / facteurs déclenchants
  
  • Prise en charge d’une ostéoporose (cf item 56) / d’une sarcopénie
  • Déficit visuel ou auditif : appareillage / Cs ophtalmo systématique
  • Dénutrition: dépister +/- régime hypercalorique
• Rééducation motrice
  
  • ➲KINESITHERAPIE pour prévenir le syndrome post-chute (PMZ)
  • « Rééducation analytique et globale » / apprentissage du relevé
• Prise en charge psychologique
  
  • Soutien psychologique +/- psychothérapie
  • ➲EDUCATION DES PROCHES: éviter surprotection de la personne âgée ++
• Aides à l’autonomie +++ (cf item 64)
  
  • Aides techniques: téléalarmes / cannes / déambulateur
  • Aides humaines: auxilliaire de vie / aide-ménagère / IDE
    
    • Aides financières: APA ++ / 100% pour une ALD

➲SUPPLEMENTATION VITAMINO-CALCIQUE

• ➲CORRECTION DES CARENCES AVANT DE DEBUTER TOUT TTT ANTI-OSTEOPOROTIQUE !!
• CALCIUM = 1g /jour & VITAMINE D = 800 UI /jour
• Forme combinée PO quotidienne ou [calcium 1x/J + Uvédose® 1 ampoule/3M] (++)
• Supplémentation systématique en Vitamine D des sujets > 65 ans (pas de dosage en systématique)
• Supplémentation si carence ou insuffisance après dosage
  
  • Objectif = 75-175 nmol/L de 25-(OH)-Vitamine D

TTT ANTI-OSTEOPOROTIQUE (objectif = prévenir la survenue de fracture)

• Indications (reco 2012)+++
  
  • Fracture sévère (ostéodensitométrie non nécessaire pour la décision de ttt)
  • Fracture mineure ou FDR d’ostéoporose ou risque de chutes
    
    • Si T-score < - 3 ⇒ ttt
    • Si T-score > -3 ⇒ ttt selon FRAX

• Options thérapeutiques
• BIPHOSPHONATES (++)
  
  • Modalités
    
    • ACIDE ZOLEDRONIQUE (#1 si FESF) / ALENDRONATE / RISEDRONATE
    • PO / A JEUN / 1/2h avant petit-déjeuner
    • SANS S’ALLONGER APRES (RGO)
    • • GRAND VERRE D’EAU
    • à distance de la prise vitamino-calcique
    • perfusion annuelle
  • CI:
    
    • IRC avec clairance < 30ml/min
    • MALADIES DE L’OESOPHAGE (oesophagite)
    • hypocalcémie
  • E2R:
    
    • OSTEONECROSE DE LA MACHOIRE (BILAN BUCCO-DENTAIRE et suivi régulier en prévention)
    • Fractures fémorales atypiques
• Ranélate de strontium
  
  • Modalités: remboursement en seconde intention et si âge < 80 ans
  • CI: DFG < 30mL/min / MVTE / ATCD CV
• Raloxifène (SERM)
  
  • Modalités: PO si FV et faible risque de fractures périphériques
  • ES: MTEV et varices
  • CI: insuffisance rénale et hépatique / MVTE / Kc endométre
• Tériparatide (PTH-1:34)
  
  • Modalités: seulement pour ostéoporose sévère avec ≥ 2 fractures vertébrales
  • auto-injection SC 1x/j 20μg/j pendant 18M au maximum
• Dénosumab
  
  • Modalités: injection sc tous les 6 mois/en relais d’un ttt par biphosphonate en snde intention si risque élevé
  • ES: osténonécrose/ fractures fémorales atypiques
  • CI: hypocalcémie
• Choix du traitement
  
  • Selon le souhait de la patiente po/iv/sc
  • Respect des indications et CI

TTT PREVENTIF

• PREVENTION DES CHUTES (6) +++ (cf item 62)
  
  • Diminution de la iatrogénie
  • Aménagement de l’environnement / ergothérapeute
  • Rééducation et prévention du syndrome post-chute
  • Prise en charge des FdR intrinsèques (appareillage, etc)
  • Soutien psychologique
  • Aides au maintien à domicile (3)
• Tt hormonal substitutif (THS) (cf item 55)
  
  • !! Indications limitées / au cas par cas / balance bénéfice-risque
  • CI absolues: atcd de cancer hormono-dépendant (sein / endomètre) / MTEV
  • Modalités: oestrogène + progestatif en schéma séquentiel ou continu

TTT DES COMPLICATIONS

• FRACTURE VERTEBRALE+++
  
  • Mise en décharge / repos au lit / HBPM préventif – bas de contention
  • Antalgique niveau I ou II / myorelaxant (tétrazépam) si besoin
  • Lever précoce +/- coquille ou corset à la reverticalisation
  • Rééducation rachidienne à distance / lutte contre cyphose
• Fracture périphérique
  
  • Fracture du radius: cf item 238
  • Fracture du fémur: cf item 239

Mesures associées

• Education du patient et de son entourage: modalités de prises / observance
• Recherche et correction des FdR de chutes (vision, anti-HTA..) (cf item 62)
• !! L’ostéoporose n’est pas une ALD (possible 100% en ALD 32 si sévère)

Surveillance

• Clinique
  
  • Consultation régulière avec MT / recherche rachialgies / mesure de la taille
  • REEVALUATION DE TRAITEMENT A 5 ANS (reco 2012)
  • En cas d’un échec médicamenteux, un avis auprès d’un spécialiste de l’os est recommandé
• Paraclinique
  
  • Remarque: radios et ostéodensitométrie inutiles pour suivi (≥ 18M entre 2 DMO ++)