#055 Menopause et andropause

Question 1

Définition de la ménopause et de la menopause precoce

Answer 1

Définitions

• Ménopause (3)
  
  • Aménorrhée secondaire depuis ≥ 1an
  • chez une femme d’âge compatible (~ 50ans)
  • +/- associée à un syndrome climatérique
  • ➲ELIMINER UNE GROSSESSE
• Péri-ménopause
  
  • Période de 5 à 10ans précédant la ménopause définitive
  • Traduit l’épuisement progressif du capital folliculaire
• MENOPAUSE PRECOCE = INSUFFISANCE OVARIENNE PRECOCE (à préférer)
  
  • Ménopause survenant avant 40ans / < 5% des femmes

Question 2

Diagnostic clinique d’une menopause

Answer 2

DIAGNOSTIC

Examen clinique (+++)

• Péri-ménopause
  
  • Ménorragie ++ / métrorragie (cf hyperoestrogénie = hypertrophiante)
  • Syndrome pré-mentruel: mastodynie, irritabilité-anxiété, prise de poids
• Ménopause définitive: TRIADE
  
  • AMENORRHEE 2R ≥ 1A = ABSENCE DE REGLES DEPUIS ≥ 1A +++
  • AGE COMPATIBLE: 45-55A / précoce si survient avant 40ans
  • SD CLIMATERIQUE: !! inconstant et d’intensité variable ⇒ indication THS
    
    • Bouffées de châleur: le plus fréquent /
    • Sueurs nocturnes ++
    • Troubles de l’humeur: irritabilité / anxiété voire dépression
    • Troubles sexuels: sécheresse vulvo-vaginale / ↓ libido
    • Prise de poids
    • Arthralgie
• !! NPO lors de tout consultation pour ménopause
  
  • Examen gynécologique complet: spéculum / TV / seins
  • Frottis cervico-vaginal (FCV) de depistage si dernier > 2ans
  • ➲Métrorragie + ménopause = ➲cancer de l’endomètre JPDC

Question 3

Examens complémentaires devant ménopause

Answer 3

Examens complémentaires

• Pour le diagnostic positif de ménopause
  
  • ➲EXCEPTIONNELS: si doute ou âge < 45ans (insuffisance ovarienne précoce)
  • ➲PAS DE DOSAGES HORMONAUX
  • TEST AUX PROGESTATIFS
    
    • objectif: mettre en évidence une imprégnation oestrogénique persistante
    • principe: prise d’un progestatif oral (ex: dydrogestérone) pendant 10j puis arrêt
    • résultat: si hémorragie de privation → imprégnation donc non ménopausée
  • Alternatives (rarement)
    
    • bilan hormonal: [oestradiol] ↓↓ et [FSH] ↑↑ (hypogonadisme hypergonadotrope)
    • courbe thermique: absence d’élévation en 2ème partie de cycle = pas d’ovulation
• Pour éliminer un diagnostic différentiel
  
  • ➲hCG plasmatiques: éliminer une grossesse devant toute aménorrhée
• Pour bilan pré-HTS +++
  
  • GAJ VEINEUSE
  • EAL: Bilan lipidique: CT-TG
  • ➲MAMMOGRAPHIE BILATERALE

Question 4

Complications de la ménopause

Answer 4

A court terme

• Syndrome climatérique (cf supra)

A moyen terme

• Troubles gynécologiques
  
  • Atrophie vulvo-vaginale / séchéresse
  • Atrophie utérine et endométriale
  • Atrophie mammaire
• Troubles urinaires
  
  • Incontinence urinaire d’effort +/- prolapsus
  • Sensibilité aux IU (flore vaginale modifiée)
• Troubles des phanères
  
  • ↑ pilosité androgénique (lèvre supérieure, joue)
  • ↓ pilosité oestrogénique (axillaire, pubienne, cheveux)
• Poids et graisses
  
  • Prise de poids / redistribution (MG ↑ – MM ↓)

A long terme

• OSTEOPOROSE+++ (cf item 56)
  
  • Par stimulation des ostéoclastes et inactivité des ostéoblastes
  • Risque de fracture / DMO +/- substitution si indication
• ATHEROSCLEROSE
  
  • cf oestrogènes assurent une protection vasculaire
  • Risques CV : IDM / AVC, etc. (cf item 129)

Question 5

Bilan pré-therapeutique de la ménopause

Answer 5

• Bilan pré-thérapeutique
  
  • Bilan clinique
    
    • Interrogatoire: atcd thrombo-emboliques / cancers / RCV (cf item 129)
    • Examen physique: ex. gynéco dont FCV et ➲ex. mammaire bilatéral
  • Bilan paraclinique
    
    • Glycémie veineuse à jeun
    • EAL (CT-HDL-TG)
    • ➲Mammographie bilatérale

Question 6

Contre indication du ttt hormonal substitutif de la menopause

Answer 6

• ➲Contre-indications
  
  • ➲ATCD de CANCER SEIN / ENDOMETRE (ou ovaire)
  • ➲ATCD D’ACCIDENT THROMBO-EMBOLIQUE artériel ou veineux
  • ➲RISQUE CARDIO-VASCULAIRE ELEVE (HTA, diabète, dyslipidémie)
  • ➲Insuffisance hépatique sévère / lupus ou SAPL

Question 7

Indication du THS (ttt de la menopause)

Answer 7

• INDICATION (UNIQUE+++)
  
  • TROUBLES CLIMATERIQUES jugés ➲GÊNANTS par la patiente
  • ➲Toujours après information et consentement éclairé +++
  • !! Remarques
    
    • pas systématique: seulement si plainte de la patiente
    • n’est plus indiqué dans la prévention de l’oestéoporose
• Information sur la balance bénéfices-risques +++
  
  • Bénéfices: ostéoporose / syndrome climatérique / troubles sexuels-trophiques
  • Risques: thrombo-emboliques / néoplasiques / cardio-vasculaires

Question 8

Traitement de la menopause

Answer 8

TRAITEMENT

Tt de la péri-ménopause

• = compenser l’hyperoestrogénie relative due à l’insuffisance lutéale
• Macroprogestatifs: atrophiants / entre J15 et J25 / PO / ex: Surgestone®
• DIU à la progestérone: bonne alternative si contraception désirée

THS = TTT HORMONAL SUBSTITUTIF

• = compenser la carence oestrogénique après la ménopause définitive
• INDICATION (UNIQUE+++)
  
  • TROUBLES CLIMATERIQUES jugés ➲GÊNANTS par la patiente
  • ➲Toujours après information et consentement éclairé +++
  • !! Remarques
    
    • pas systématique: seulement si plainte de la patiente
    • n’est plus indiqué dans la prévention de l’oestéoporose
• Information sur la balance bénéfices-risques +++
  
  • Bénéfices: ostéoporose / syndrome climatérique / troubles sexuels-trophiques
  • Risques: thrombo-emboliques / néoplasiques / cardio-vasculaires
• ➲Contre-indications
  
  • ➲ATCD de CANCER SEIN / ENDOMETRE (ou ovaire)
  • ➲ATCD D’ACCIDENT THROMBO-EMBOLIQUE artériel ou veineux
  • ➲RISQUE CARDIO-VASCULAIRE ELEVE (HTA, diabète, dyslipidémie)
  • ➲Insuffisance hépatique sévère / lupus ou SAPL
• Bilan pré-thérapeutique
  
  • Bilan clinique
    
    • Interrogatoire: atcd thrombo-emboliques / cancers / RCV (cf item 129)
    • Examen physique: ex. gynéco dont FCV et ➲ex. mammaire bilatéral
  • Bilan paraclinique
    
    • Glycémie veineuse à jeun
    • EAL (CT-HDL-TG)
    • ➲Mammographie bilatérale
• Modalités de prescription
  
  • Généralités
    
    • Prescription pour une durée limitée (5ans) / à réévaluer +++
    • Si hystérectomie: oestrogène seul (progestatif serait inutile..)
    • Démarrer rapidement après le diagnostic de ménopause (notion de fenêtre d’intervention)
    • Privilégier les oestrogènes par voie cutanée (diminue risque thrombo embolique)
    • Privilégier la progestérone bio-identique ou son isomère (rétrogestérone ou didrogestérone)
  • Schéma séquentiel (« avec règles »)
    
    • Oestrogène de J1 à J25 / voie transcutanée ++
    • Progestérone (naturelle) de J14 à J25 / voie orale
  • Schéma continu (« sans règles »)
    
    • Oesotrogène + progestatif en continu (J1-J30)
  • Traitements associés : oestrogène à action locale pour traiter l’atrophie et la sécheresse vaginale / lubrifiants lors des rapports évitant les dyspareunies

SURVEILLANCE+++

• Clinique
  
  • Consultation à M3 puis M6 puis 1x/an au long cours
  • Tolérance / efficacité / sur ou sous-dosage / ex. gynéco (sein) / PA-FC
  • ↓ la dose si surdosage en oestrogène (tension mammaire, ménorragie..)
  • !! Réévaluation annuelle de l’intérêt de maintenir le THS (balance B/R)
• Paraclinique
  
  • à M3 puis M6: glycémie à jeun + EAL (CT-HDL-TG)
  • ➲1x/AN: MAMMOGRAPHIE de dépistage (donc surveillance rapprochée)
  • FCV tous les 3 ans
  • +/- DMO

Question 9

Diagnostic clinique d’un DALA

Answer 9

Examen clinique

• !! tableau clinique non spécifique / chez un HOMME > 65A
• signes généraux: asthénie / troubles de la concentration
• troubles sexuels: diminution de la libido / dysfonction érectile / gynécomastie
• troubles neuro-psychologiques: irritabilité / humeur dépressive / insomnie
• troubles trophiques: ↓ MM et ↑ MG / amincissement cutané / ↓ de la pilosité
• ostéoporose: ↗ du risque de fracture / ↘ de la taille

Question 10

Examens complémentaires devant un DALA

Answer 10

Examens complémentaires

• DOSAGE DE LA TESTOSTERONE SERIQUE
  
  • Modalités
    
    • à jeun / le matin / faire [testostérone totale] + [SHBG] (sera ↑) + [albumine]
    • si testostérone ↓ = à confirmer par 2nd dosage avec [LH]/[FSH] + PRL
  • Résultats
    
    • En pratique: hypogonadisme si testostéronémie totale < 2ng/ml
    • Et DALA si hypergonadotrope (FSH / LH ↑) avec âge compatible
  • !! Remarque
    
    • Chez l’homme âgé (> 65ans): pas de normes consensuelles ++
    • !! une testostéronémie normale élimine le diagnostic de DALA

Question 11

Diagnostic differentiel devant un DALA

Answer 11

Diagnostics différentiels

• DALA = ➲diagnostic d’élimination: rechercher les autres causes d’hypogonadisme
• !! NPC DALA (hypogonadisme hypergonadotrope) avec dysfonction érectile: cf item 338
• Causes d’hypogonadisme hypogonadotrope (FSH/LH ↓)
  
  • Adénome hypophysaire +++ (cf item 220)
  • Maladie systémique: cancer / SIDA / anorexie..
• Insuffisance hépato-cellulaire
  
  • Hépatopathie alcoolique = testostérone ↓ et FSH/LH ↑ (rétrocontrôle positif)
  • Hépatopathie non alcoolique = testostérone ↓ et FSH/LH ↓
• Insuffisance testiculaire secondaire
  
  • Orchite ourlienne
  • Trauma ou torsion testiculaire
  • Chimiothérapie

Question 12

Traitement d’un DALA

Answer 12

TTT HORMONAL SUBSTITUTIF (ANDROGENOTHERAPIE)

Indications

• Effets modestes et inconstants: population cible sélectionnée ++
• Après avoir éliminer un diagnostic différentiel (adénome)
• Après information et consentement éclairé du patient

Contre-indications

• ➲CANCER DE LA PROSTATE ou SEIN
• HBP symptomatique (dysurie) ++
• Syndrome d’apnées du sommeil / polyglobulie
• Insuffisance [cardiaque / hépatique / rénale] sévère
• Antécédent de perversion ou crimes sexuels (pédophilie)

Bilan pré-thérapeutique

• Clinique: recherche de dysurie (HBP) / toucher rectal (TR: cancer)
• Biologie: dosage du PSA / de la TSH / Bilan hépatique et lipidique

Modalités

• Administration PO/SC/patch de testostérone naturelle
• Ex: undecanoae de testostérone (Pantestone®) PO

Mesures associées

• Tt symptomatique en attendant l’efficacité de l’HTS (anti-dépresseur, Viagra®..)
• Règles hygiéno-diététiques: activité physique régulière
• Supplémentation vitamino-calcique seulement si ostéoporose

Surveillance +++

• Clinique: Cs à 3-6-12M puis 1x/an / TR et examen des seins +++
• Paraclinique: testostérone pour adaptation (~ 1an) / PSA-NFS annuelles