פוריות

Question 1

התבגרות מינית תקינה

Answer 1

התהליך נמשך כ4 שנים:

adrenarche:
תהליך שמתחיל בגיל 10-11. מדובר בעליה בייצור האנדרוגנים, המתרחשת בבלוטת האדרנל.
האדרנרך כרוכה בייצור מוגבר של דהידרופיאנדרוסטרון, שיכול להפוף לטסטוסטרון ולדהידרוטסטוסטרון.

האצת גדילה

thelarche - הנצת שדיים

pubarche - התפתחות שיער ערווה

קצב גדילה מקסימלי

menarche - קבלת ווסת

ביוץ

Question 2

precocious puberty

Answer 2

התבגרות מינית מוקדמת:
הופעת סימני מין משניים לפני גיל 6 בבנות אפרו-אמריקאיות, ולפני גיל 7 בבנות לבנות.
התבגרות מינית מוקדמת נגרמת עקב ייצור הורמוני מין, שיכול gnrhלהיות תלוי ב
או לא תלוי.

GnRH dependent -
התבגרות מינית מוקדמת מרכזית/אמיתית. מדובר על אקטיבציה מוקדמת של ציר ההיפותלמוס-היפופיזה-גונדות
אטיולוגיות:
1. אדיופתי - הכי שכיח. יכול להיותגידולים מוחיים, ציסטות, גרורות.
2. זיהומים או דלקות במערכת העצבים המרכזית
3. פגיעה במערכת העצבים המרכזית - קרינה, טראומה, הידרוצפלוס
בבדיקות המעבדה רמות הגונדוטרופינים יכולות לעלות בהתאמה או להישאר יציבות בטווח פרה-פובטרלי.
רמות האסטרוגן הגבוהות משפיעות על מערכת השלד ולסגירה מוקדמת של לוחיות הגדילה בעצמות ולכן לקומה נמוכה בילדות.

GnRH-independent
ייצור הורמוני מין - אנדרוגנים או אסטרוגנים שאינו תלוי בגיל מהציר
אטיולוגיות:
1. Iatrogenic - מתן חיצוני של הורמונים, תרופות אלטרנטיביות וצמחיות (כמו לוונדר)
2. primary hypothyroid
3. גידולי שחלה
4. McCune - Albright syndrome - polyostotic fibrous dysplasia - סינדרום המאופיין בשברים מרובים בעצמות, כתמי קפה בחלב והתבגרות מינית מוקדמת. הסינדרום נובע מפגם בוויסות התאי, עקב מוטציה בתת היחידה אלפא של הפרוטאין ג’י שמגרה יצירת
cAMP
מוטציה זו גורמת לשחלה לייצר אסטרוגן ללא צורך בגירוי של
FSH
וכתוצאה מכך להתבגרות מינית מוקדמת ללא תלות בגירוי מההיפותלמוס או ההיפופיזה.
5. premature telrache - שיכול לבוא עם שאר ההתבגרות המוקדמת או לא.
6. premature adrenarche - שיכול להיות אדיופתי או כתוצאה מ: congenital adrenal hyperplasia
- 21-hydroxylase deficiency - הכי קלאסי, גורם להסטה של מסלול הביו-סינתזה מיצירה של אלדוסטרון וקורטיזול ליצירת הורמוני מין - מה שמוביל לאדרנרך מוקדם. מופיע קבל בלידה עם
ambiguous genitalia
high levels of hydroxypregestrone-17 - ממצא פתוגנמוני.
- late onset CAH - חסימה חלקית בהמרה של 17-הידרוקסיפרוגסטרון לדאוקסיקורטיזול. נוטה להופיע בגיל ההתבגרות.

Question 3

התבגרות מינית מאוחרת

Answer 3

נשקול לבצע הערכה עבור אמנוריה ראשונית במתבגרות שלא קיבלו וסת עד גיל 15, או תוך 3 שנים מהטלרכה.
גם היעדר התפתחות שדיים עד גיל 13 דורש הערכה.

Hypergonadotrophic Hypogonadism (FSH>30)
הסיבה השכיחה ביותר להתבגרות מינית מאוחרת עם רמות גבוהות של גונדוטרופינים היא טרנר - דיסגנזה של השחלות.
המאפיינים הקלאסיים - אמנוריאה ראשונית, קומה נמוכה, צוואר רחב, חזה רחב, חך גבוה, זווית של המרפקים החוצה במנח אנטומי.
הטיפול כולל מתן אסטרוגן בגיל בו אמורה להתחיל ההתבגרות המינית, עם עליית מינון הדרגתית.
מתן הורמון גידלה באופן אגרסיבי עוד לפני האסטרוגן
אסור לתת פרוגסטין עד הגעה לטנר 4 כדי לאפשר התפתחות תקינה של השדיים.

Hypogonadotrophic Hypogonadism - FSH+LH <10
1. constitutional delay: הסיבה השכיחה ביותר מקבוצה זו. מהווה 20% מכלל המקרים של עיכוב התפתחות מינית.
2. Kallmann syndrome - בסינדרום זה אין הפרשה של
GNRH
וגם יש היפופליזה של האולפקטורי טרקט.
לנשים צעירות עם קלמן תהיה הפרעה חוש הריח והשדיים שלהן לא יתפתחו.
3. משקל נמוך מדי
4. סטרס
5. גידולים בהיפופיזה או הרפעות בהיפופיזה
6. תרופות
7. היפרפרולקטינמיה
8. סיבות אנטומיות:
–Mayer-rokitansky-kuster-hauser syndrome \ mullerian agenesis: בסינדרום זה קיים חסר מולד של הנרתיק ולרוב גם היעדר רחם וחצוצרות. תפקוד השחלות תקין - לכן סממני המין המשניים יופיע בזמן. זו הסיבה השכיחב ביותר לאמנוריה ראשונית בנשים עם התפתחות שדיים תקינה.
אנומליה כלייתית - כמו אורטר כפול, כליית פרסה, אגנזיס רנלי ח”צ - מופיעות ב40-50% מהמקרים.
אנומליות בלשד מופיעות ב10-15% מהמקרים.
לרוב מדובר בסינדרום ספורדי.
–Imperforate Hymen - הנומליה הפשוטה ביותר בטרקט הגניטלי. הווסת קורית בזמן המתאים - אבל בגלל חסימה אין מעבר של דם.
מבחינה קלינית המצב מתייצג ככאבים באזור הרחם, נפיחות וצבע כחלחל בפתח הנרתיק.
–transverse vaginal septum

Question 4

Asherman syndrome

Answer 4

הצטלקות של חלל הרחם, הסיבה האנטומית השכיחה ביותר לאל ווסת שניונית.
נשים שעברו גרידה מועדת להידבקויות, בייחוד אם יש זיהום.

טיפול:
אם הצלקות קלות - ניתנות לתיקון ע”י ליזיס בהיסטרוסקופיה וגרידה.
אחרי הניתוח מומלץ לתת טיפול באסטרוגן כדי לעודד את הרגנרציה של האנדומטריום.
אם הצלקות קשות - הן לרוב רפרקטוריות לטיפול
במקרים מסוימים ניתן להכניס לחלל הרחם בלון או תהקן תוך רחמי כדי לשמור על הפרדת קירות הרחם.

Question 5

progestrone challenge test

Answer 5

בדיקה המאפשרת לקבוע אם למטופלת יש מספיק אסטרוגן, רירת רחם קומפטנטית וטראקט פתוח.

במסגרת הבדיקה נותנים לאישה טיפול פומי במדרוקסיפרוגסטרון אצטט או מיקרונייזד פרוגסטרון למשך 10-14 ימים, או זריקת פרוגסטרון חד פעמית של 100 מ”ג.
כשבוע לאחר סיום הטיפול - נצפה ל
progestrone withdrawl bleeding.

1. אם הופיע דימום בתגובה לפרוגסטרון - קיים אפקט אסטרוגני על רירית הרחם, כנראה שהאישה סובת מהפרעה בביוץ.
2. אם לא הופיע דימום בתגובה לפרוגסטרון - כנראה שהאישה סובלת מהיפו-אסטרוגניזם, או שיש בעיה אנטומית כמו אשרמן או חסימה בטראקט.

Question 6

השראת ביוץ

Answer 6

• clomiphen citrate - ikaklomin - לרוב בנשים עם הפרעת ביוץ כמו בתסמונת שחלות פוליציסטיות.
• human menopausal gonadotropins - ישמש בנשים עם היפו-היפו
• pulsatile GnRH - בנשים עם היפו-היפו
• romatase inhibitors

Question 7

אבחנה PCOS

Answer 7

קריטריוני רוטרדם:
המטופלת תאובחן אם יש לה 2 או יותר מהבאים:
1. oligo/anovulation
2. hyperandregonism
3. מראה של שחלות פוליציסטיות בא"ס

Question 8

HAIR-AN syndrome

Answer 8

תת קבוצה מוגדרת של שחלות פוליציסטיות הכולל:

• hyperandregonism
• Insulin Resistance
• acanthosis nigricans

מתן מטפורמין למטופלות אלה מפחית רמו אנדרוגנים ורמות אינסולין.

Question 9

Hyperthecosis

Answer 9

צורה חמורה יותר של שחלות פוליציסטיות
במקרים האלה ייצור אנדרוסטנדיון מוגבר מאוד, עד כדי שרמות הטסטוסטרון מגיעות לריכוזים הגורמים לויריליזציה. 
נראה:
- הקרחה טמפורלית
- הגדלת דגדגן
- העמקה של הקול
- שינוי מבנה חגורת הכתפיים

Question 10

גידולי שחלה שעשויים לגרום לויריליזציה

Answer 10

Sertoli-Leydig cell tumors
גידולים שחלתיים שמפרישים טסטוסטרון. מהווים פחות מ0.4% מגידולי השחלה, לרוב מופיעים בגילאי 20-40. לרוב חד צדדי, יכול להגיע לגודל של 7-10 ס”מ.
גידולים מפרישי טסטוסטרון הם לרוב בעלי הופעה מהירה יותר וסימנים חמורים יותר של שיעור ייתר וויריליזציה.
לנשים האלה תהיה הופעה מהירה של אקנה, שיעור יתר, אמנוריאה וויריליזציה.
בבדיקות המעבדה נראה - דיכוי של הגונדוטרופינים, אנדרוסטנדיון נמוך, עליה ניכרת בטסטוסטרון.
כשחושדים באבחנה אין להתעכב בהסרה ניתוחית של השחלה המעורבת. לרוב יש חזרה של סימני הנשיות. שיעור ההישרדות ל10 שנים עבור גידול זה שהינו ממאיר בדרגה נמוכה הינם 90-95%.

Gynandroblastoma -
גידול שחלתי נדיר. המאפיין העיקרי הוא מסקוליניזציה, אם כי ייצור אסטרוגן יכול לגורם במקביל להיפרפלזיה אנדומטריאליות ודימום רחמי בלתי סדיר.

Lipid cell tumor -
לרוב גידולי שחלה קטנים המכילים מצעים של תאים עגולים, שקופים עם צביעה חיוותר.
הפרזנטציה הקלינית היא של דה-פמיניזציה או מסקוליניזציה.
הטיפול הוא הסרה ניתוחית.

hilar cell tumor -
מתחילים מגדילת יתר של תאי הילר בשלים או מהמזנכימה השחלתית. לרוב מופיעים בנשים פוסט-מנופאוזליות.
מאופיינים קלינית ע”י מסקוליניזציה, מה שתומך ברעיון שתאי ההילר עם ההומולוגי של תאי ליידג או תאים אינטרסטיציאליים באשך.
reinke-albumoinoid crystals - ממצא פתוגנמוני
הגידולים הם תמיד קטנים, חד צדדים םושפירים.

Question 11

constitutional hirsutism

Answer 11

מדובר באבחנה שבשלילה.
ככל הנראה בנשים האלה יש פעילות מוגברת של 5אלפא רדוקטז, ולכן יותר טסטוסטרון חופשי ביחס לנשים אחרות.

הטיפול כולל בעיקר חסימה של אנדרוגנים והסרה מכנית של השיער העודף.
- ספירונולקטון הוא הטיפול השכיח המשמש לחסימת אנדרוגנים. הוא מדכא ייצור טסטוסטרון ע”י השחלה, ומפחית פעילות של 5אלפא רדוקטז.
יש גם חסמי אנדרוגנים אחרים.
מטופלות שנוטלות חסם לרצפטור האנדרוגני 5אלפא רדוקטז צריכות ליטול גלולות - כי יש לו השפעה טרטוגנית.

Question 12

primary ovarian insufficiency

Answer 12

האבחנה חלה על 1% מהנשים, שחוות את המנופאוזה לפני גיל 40.
יש לחשוד באבחנה בנשים צעירות עם גלי חום, סימפטומים אחרים של היפואסטרוגניזם ואמנוריאה שניונית.
אישור האבחנה נעשה על סמך ממצאים מעבדתיים -
FSH <30-40 *2 seperate tests

Question 13

ניהול וטיפול במנופאוזה

Answer 13

השינויים במנופאוזה נובעים מירידה בייצור 17בטא אסטרדיול ע”י הזקיקים השחלתיים.
E1 + estriol - by products of 17beta estradiol
משמשים כטיפול הורמונלי.

טיפול באסטרוגן:
ניתן לתת דרך הפה או לוריד. מתן דרך העור הוא אלטרנטיבה טובה למתן לפה, כאשר מתן בנרתיק ומתן לשריר נחשבים פחות טובים.

טיפול משולב אסטרוגן ופרוגסטין:
בנשים שלא עברו כריתת רחם חייבים לשלב עם פרוגסטין כדי לא לתת אסטרוגן ללא התנגדות של פרוגסטרון שמסכן בהיפרפלזיה של האנדומטריום.
הפרוגסטינים צריכים להינתן במינונים נמוכים באופן המשכי או למשך 10-12 ימים בחודש במינונים גבוהים יותר.
הפרוגסטנים ובעיקר מדרוקסיפרוגסטרון אצטט יכולים לגרום לת”ל לא נסבלות - כמו דיכאון ועלייה במשקל.

יש שני משטרי טיפול עיקריים:

1. אסטרוגן מתמשך עם פרוגסטין ציקלי
   - מביא לרזולוציה מצויינת של הסימפטומטים ודימום גמילה ציקלי.
   - אחד הקשיים הוא שנשים פוסט מנופאוזליות רבות לא מעוניינות בדימום החודשי.
2. מתן יומיומי של אסטרוגן ומינון נמוך של פרוגסטין
   - מאפשר הימנעות מדימום חודשי

מטרת הטיפול הוא הקלה על התסמינים של המטופלת באמצעות המינון הנמוך ביותר האפשרי על מנת לצמצם ת”ל.

סיבוכים:
מחקרים הראו שמתן אסטרוגן ופרוגסטרון מתמשך במינון נמוך מעלה סיכון להתקפי לב, שבץ, מחלות טרומבואמבוליות וסרטן שד.
לצד זאת - מוריד את הסיכון לסרטן קולורקטלי ולשברי ירך.

לעומת זאת - נשים שנטלו אסטרוגן בלבד - לא נצפתה עליה באירועים הקרדיאליים, הייתה מגמה של הפחתה בשיעור סרטן השד בהשוואה לנשים שנטלו טיפול משולב.

ההמלצות הנוכחיות:
לתת טיפול הורמונלי חליפי רק להקלה קצרה של תסמיני גיל המעבר ולהתאים את הטיפול לצרכי האישה.
לנשים שלא עברו כריתת רחם - יש לתת טיפול משולב אסטרוגן ופרוגסטרון כדי להפחית סיכון להיפרפלזיה אנדומטריאלית וסרטן רירית הרחם.

קונטרה אינדקציות לטיפול הורמונלי:

• דימום גניטלי שאינו מאובחן
• ממאירות תלויה באסטרוגן ידועה או חשודה, למעט במטופלות נבחרות
• DVT\PE פעיל או בעבר
• מחלה טרומבו-אמבולית עורקית פעילה או רצנטית - שבץ או אוטם לבבי
• פגיעה בתפקודי כבד או מחלת כבד
• הריון ידוע או חשד להריון
• רגישות יתר לתכשירים הורמונליים.

אלטרנטיבות לטיפול הורמונלי חליפי -

1. טיפולים להקלה קצרת טווח על התסמינים השכיחים שהראו תוצאות מעורבות במחקרים:
   - phytoestrogens - אסטרוגנים צמחיים
   - דיקור סיני
   - פעילות גופנית
   - balck cohosh - צמח
2. טיפולים אלטרנטיבים שלא הראו תועלת משכנעת
   - טכניקת הרפיה
   - צמחי מרפא סיניים
   - שמן נר הלילה.

Question 14

אי פוריות - סטטיסטיקה ומושגים

Answer 14

infertility - היעדר הריון לאחר שנה של קיום יחסי מין תכופים לא מוגנים. מופיע ב15% מהזוגות בגיל הפוריות בארה”ב.
מבין הזוגות שלא השיגוי הריון לאחר 12 חודשים ללא שימוש באמצעי מניעה, 50% ישיגוי הריון ספונטני ב36 החודשים הבאים.
בנשים מעל גיל 35 את ההגדרה של איפוריות אפשר לעשות כבר אחרי 6 חודשים והתחיל את ההערכה אז.
fertile age - ע”פ ההגדרה 15-44
fecundability - הסיכוי להשיג הריון בחודש אחד. הסיכוי בזוגות צעירים ובריאים עומד על 25%.
fecundity - הסיכוי להשיג לידת חי בחודש אחד.

המצבים שמשפיעים על פוריות נחלקים ל3 קטגוריות עיקריות

• פקטורים זכריים 20%
• פקטורים נקביים 65%
• סיבות לא מוסברות או סיבות אחרות 10%

Question 15

אנליזה של הזרע

Answer 15

לרוב דגימות הזרע נאספות ע"י אוננות, לאחר יומיים שלושה ללא שפיכה. 
אנליזה צריכה להיעשות תוך שעה מהשפיכה. 
רמות תקינות של אנליזת זרע:
Ejaculate volume >1.5 ml
sperm concentration > 15 million /mL
motility >40%
rapid progressive motility >32%
normal morphology >4%

אנליזת זרע תקינה שוללת סיבה זכרית לחוסר פוריות ביותר מ90% מהמקרים

Question 16

סיבות שכיחות לאנליזת זרע לא תקינה

Answer 16

1. נפח נמוך של נוזל הזרע -
   - בעיה בשפיכה
   - שפיכה רטרוגרדית
   - היפוגנודיזם
   - איסוף לא תקין של הדגימה
2. נוזל זרע חומצי
   - ejaculatory duct obstraction
   - congenital absence of vas defernse / seminal vesicles
3. oligospermia/azospermia - מיעוט או העדר זרע
   - הפרעות גנטיות
   - הפרעות אנדוקריניות
   - וריקוצלה
   - אשרך טמיר
   - זיהומים
   - חשיפה לרעלנים, קרינה, ותרופות
   - חסימה של השופכה
   - אדיופתי
4. asthenospermia - מוטיליות ירודה
   - הימנעות ממושכת משפיכה
   - פקטורים אימונולוגים
   - חסימה חלקית של השופכה
   - זיוהמים
   - פגיעה מבנית בזרע
   - אדיופתי
5. teratospermia - מורפולוגיה לא תקינה
   - וריקוצלה
   - הפרעות גנטיות
   - אשך טמיר
   - זיהומים
   - חשיפה לרעלנים קרינה ותרופות
   - אדיופתי

ככלל - ניתן לחלק את האטיולוגיות לחוסר פוריות זכרי למספר קטגוריות:

1. מחלה של ההיפותלמוס\ההיפופיזה - שגורמת לחוסר תפקוד של הגונדות - 1-2%
2. מחלה באשך - 30-40%
3. פגם כלשהוא לאחר האשרך - מה שגורם להפרעה בהעברת הזרע או בשפיכה - 10-20%
4. חוסר פוריות לא מוסבר - 40-50%

Question 17

הפרעות אנדוקריניות בייצור זרע

Answer 17

הערכה אנדוקרינית מתאימה לזכרים עם ריכוז זרע לא תקין או סימנים לחסר אנדרוגני.
בודקים - testosterin, LH, FSH

• primary hypogonadism - Low testosteron, high FSH + LH
• secondary hypogonadism - Low testosteron, low FSH + LH
• low LH with oligospermia and normal testosteron - שימוש אקסוגני בסטרואידים.
• low testosterone - evaluate prolactin levels

Question 18

PMS - קריטריונים

Answer 18

ניתן לאבחן תסמונת קדם וסתית אם המטוםלת מדווחת על לפחות אחת מהתופעות האפקטיביות והסומטיות הבאות במהלך חמשת הימים שלפני הווסת בכל אחד משלושה מחזורי וסת:

תסמינים רגשיים:
- דיכאון
- התפרצויות כעס
- עצבנות
- חרדה
- בלבול
- נסיגה חברתית
תסמינים סומטיים:
- רדישות בשד
- תפיחות בטנית
- כאבי ראש
- נפיחות של הגפיים

תסמינים אלה מוקלים תוך 4 ימים מתחילת הווסת, ללא הישנות עד יום 13 למחזור לפחות.
התסמינים קיימים בהיעדר טיפול פרמקולוגי, נטילת הורמונים או שימוש בסמים או אלכוהול. התסמינים צריכים לחזור עלעצמם במהלך שני מחזורים של תיעוד פרוספקטיבי.
המטופלות סובלת מהפרעה בתפקוד בתחום החברתי או הכלכלי.

Question 19

PMDD - קריטריונים

Answer 19

A. ברוב מחזורי הווסת, חייבים להופיע לפחות 5 תסמינים בשבוע האחרון שלפני הופעת הווסת. התסמיני מתחילים להשתפר תוך מספר ימים לאחר הופעת הווסת, והופעים מינמליים או נעלמים בשבוע שלאחר הווסת.

B. אחד או יותר מהתסמינים הבאים חייב להימצא:

1. לביליות רגשיות בולטת
2. אירטביליות בולטת, כעס או ריבוי עימותים
3. מצב רוח ירוד
4. חרדה, מתח או נסערות

C. אחד או יותר מהסתמנים הבאים חייב להימצא בנוסף כדי להגיע לסך של 5 תסמינים עם הסעיף הקודם:

1. ירידה בעניין בפעיליות רגילות
2. קושי סובייקטיבי להתרכז
3. לתרגיה, התעייפות בקלות, חוסר אנרגיה ניכר
4. שינוי תאבון ניכר
5. שינה יתרה או נדודי שינה
6. תחושה של הצפה או יציאה משליטה
7. תסמינים סומטיים - רגישות או נפיחות בשדיים, כאבי ראש, כאבי מפרקים או שרירים, תחושת נפיחות או עליה במשקל.

D. התסמינים קשורה למצוקה קלינית משמעותית או להפרעה בעבודה, בבית הספר, בפעילות חברתית או בקשרים עם אחרים

E. ההפרעה אינה רק החמרה בסימפטומים של מחלה פסיכיאטרית אחרת או הפרעת אישיות

F. יש לאשר את הקריטריון הראשון ע”י דירוגים יומיים פרוספקטיביים במהלך שנימחזורים סימפטומטיים רצופים לפחות

G. התסמינים אינם נוסעים מהשפעות פיזיולוגיות של חומרים או ממצב רפואי אחר.

Question 20

PMS+PMDD - טיפולים פרמקולוגים ולא פרמקולוגים

Answer 20

לא פרמקולוגים:
--לא הראו שיפור משמעותי סטטיסטית ובריאים באופן כללי:
אכילת מזון טרי ולא מעובד
צמצום צריכת המלח
השמטת קפאין ואלכוהול מהתזונה
--הראו שיפור משמעותי בתסמינים:
פעילות אירובית
תוספי קלציום קרבונט ומגנזיום

פרמקולוגיים:

• NSAIDs - יעילות לטיפול בדיסמנוריאה כאבי שדיים ובצקות ברגליים, אבל לא באספקטים אחרים של תסמונת קדם ווסתית.
• spironalctone - מוריד את הנפיחות, אך לא מקל על סימפטומים אחרים.
• דיכוי ביוץ - גלולות - יכול לעזור אבל בחלק מהמטופלות דווקא מחמיר את התסמינים
• SSRI - gold standard for PMDD:
  1. fluoxetine
  2. sertraline
  3. controlled release paroxetine
  4. drospirenone / ethinyl estradiol
• danazol + GnRH agonists - הוכחו כיעילים במחקרים קצרי טווח, אולם ההשפעה ארוכת הטווח על הדיספוריה הקדם ווסתית לא הוערה באופן מלא. לתרופות האלה יש תופעות לוואי משמעותיות שלעיתים מונעות את הטיפול

Question 21

גורמים לצורך - IVF

Answer 21

• Tubal factor - 14%
• endometriosis - 20-40%
• male factor - 20-40%
• ovulatory dysfuction - 14%
• unexplained - 10-30%

Question 22

הערכת רזרבה שחלתית

Answer 22

Basal FSH - ככל שהרמה הבזאלית עולה, המשמעות היא שרמות השיא של אסטרדיול יורדות במהלך גירוי, ואז מספר הביציות הנשאבות ומספר לידות החי - בירידה. רמות בין 10-20 מקושרות בספציפיוצ גבוה ורגישות נמוכה לתגובה ירודה לגירוי שחלתי .

E2 - בעצמה לא בעלת חשיבות גבוהה, אבל עוזרת לפענח
FSH.
עליה מוקדמת באסטרדיול מראה על התפתחות מואצת של הזקיקים, כאשר בחירה מוקדמת בזקיק מוביל תוביל לדיכוי
FSH.
normal FSH + Estradiol>60 -> עולה הסיכוי לתגובה ירודה לגירוי שחלתי.

AMH - מופרש מזקיקיה פרה-אנטרלים וזקיקים אנטרלים קטנים. הרמות יורדות עם הגיל.
AMH 0.2-07 - מקושר לתגובה ירודה לגירוי שחלתי
AMH 2.7-2.9 בנשים עם סיכון נמוך לרזרבה נמוך - מקורש להריון קליני.

AFC - antral follicular count - מספר הזקיקים בגודל 2-10 ס”מ בשלב הפוליקולרי המוקדם - אלה הזקיקים שסביל שיגיבו לגירוי הורמונלי. ספירת זקיקים נמוכה - 3-4 נגיד מקושרת לתגובה ירודה.

Question 23

IVF - natural cycle

Answer 23

ביצוע הפריה חוץ גופית ללא תוספת טיפול
Lh surge based
החסרונות הם אחוז גבוה של ביטולי מחזור טיפול, ושיעורי הצלחה נמוכים של כ7% בלבד.
אפשר להגדיל מעט סיכויים אם נותנים אוביטרל לתזמון הביוץ כשהזקיק הגיע לבשלות
האחוז עולה ל13% אם מדובר בהח”ג על רקע פקטור זכרי.

Question 24

IVF - clomiphen citrate

Answer 24

לרוב נטפל ב100מג למשך 5-8 ימים החל מיום 3 למחזור.
מביא להתפתחות שני זקיקים או יותר ברוב הנשים המבייצות באופן ספונטני.
גם כאן ניתן להיעזר באוביטרל להשראת ביוץ ולמניעת ביוץ מוקדם.

Question 25

IVF - long protocol

Answer 25

GnRH agonist down regulation GT stimulation

Gnrh agonist
משמש לדיכוי של הציר, (מתחילים ביום 21-22 בערך למחזור הקודם או שבוע אחרי הביוץ הקודם. ) כך שלא יופרשו גונדוטרופינים אנדוגנים כלל. לאחר מכן - מתבססים על מתן גונדוטרופינים חיצוניים (מתחילים ביום 3 למחזור) זה מאפשר הפחתה ל2% של הסיכון לביוץ מוקדם וביטול המחזור בעקבות כך. גם כאן ניעזר באוביטרל כדי להשות ביוץ כשהזקיקים מגיעים לגודל המתאים.

בנשים שלא מבייצות בצורה סדירה אפשר לתת גלולות ולהתחיל אם האגוניסט שבוע טרם הפסקת הגלולות.

לפני התחלת הטיפול בגונדוטרופינים יש לוודא השגת דיכוי - רמת אסטרדיול מתחת ל30-40, הזקיקים אינם גודלים מ10 ס”מ

לאורך ימי הגירוי עושים מעקב זקיקים ומעהדה, כאשר רוב הנשים זקוקות ל7-12 ימי גירוי. המטרה היא להשיג לפחות 2 זקיקים בגודל 17-18ממ, ושאר הזקיקים בגודל 14-16ממ, כאשר האסטרדיול צריך לשקף את מאגר הזקיקים הבוגרים בהתאם.

במקביל נעשה מעקב אחר האנדומטריום - מחקרים הראו שעובי 8-9 ממ ומראה קו משולש ביום מתן האוביטרל עדיף על 6-7 ממ ומראה הומוגני.

במקרים בהם לא בוצע דיכוי בעזרת אגוניסט, אפשר להשתמש באגוניסט להשראת ביוץ. אם לא - השימוש הוא באוביטרל.

Question 26

OHSS - אפשרויות להורדת הסיכון

Answer 26

1. ביטול המחזור
2. מתן דופמין אגוניטס עד 7 ימים לאחר הטריגר
3. coasting - ממשיכים אגוניסטים ללא גונדוטרופינים למשך 1-3 ימים, ונותנים אוביטרלי כשהאסטרוגן מתיצב
4. במחזורי ביוץ בהם לא נעזרים באגוניסט לדיכוי - השראת ביוץ בעזרת עם אגוניסט כדי להביא לביוץ בלי עם עם מעט אוביטרל
5. ממשיכים עם שאיבה אבל מקפיאים את כל העוברים
6. דוחים את החזרת העוברים עד ליום 5 אחרי השאיבה ועוקבים אחרי התפתחות גירוי יתר
7. נותנים אנטגוניסט למספר ימים לאחר שאיבת הביציות כדי לדכא את הגופיף הצהוב דרך הפחתת
   LH אנדוגני.

Question 27

IVF - short protocol

Answer 27

GnRH agonist flare up gonadotropin stimulation protocol
בגישה זו מנצלים את 2 האפקטים של האגוניסט - מצד אחד את אפקט הפלייר בתחילת את הטיפול, ומצד שני את הדיכוי שמופיע לאחר שימוש ארוך.
1. נותנים אגוניסט ביום 2-4 לאחר המחזור במינון של 1מג ולאחר מכן במינון 0.5 מג באופן מתמשך
2. מתחילים לתת גונדוטרופינים ביום 3 למחזור - התאמת מינון לתגובה כמו בפרוטוקול הארוך
3. אינדיקציות לטריגר ביוץ בעזרת אביטרל בדומה לפרוטוקול הארוך.

החסרון כן הוא שיש רמות גבוהות של פרוגסטרון ואנדרוגנים כנראה מהשפעה של הגופיף הצהוב מהמחזור הקודם. אופציה לשיפור הפרוטוקול הזה היא לתת גלולות למשך 14-21 יום לדיכוי, ואז להתחיל מהיום השלישי להפסקת הגלולות עם מינון מיקרו של אגוניסט, ומהיום השלישי לטיפול לתת גונדוטרופינים.

Question 28

IVF - antagonist protocol

Answer 28

בפרוטוקול הזה נותנים אנטגוניסט כדי למנוע ביוץ מוקדם, ולכן אפשר להשתמש באגוניסט להשארת ביוץ.

1. מתחילים עם גונדוטרופינים ביום 3 למחזור
2. עוקבים במעקבי זקיקים
3. מתחילים לתת אנטגוניסט באחת משתי גישות:
   - fixed - התחלה קבועה 5-6 ימים לאחר טיפול בגונדוטרופינים
   - tailored - מתחילים בהתאם לתגובה - כשהזקיק המוביל הגיע לגודל 13-14 ס”מ
4. השראת ביוץ בעזרת אגוניסט בזמן המתאים
   לאחר טריגר כזה יש פחות גופיפים צהובים - וצריך לתמוך באופן אקסוגני. אפשר לתת חיצונית פרוגסטרון ואסטרוגן, או לתת מינון נמוך של אוביטרל 35 שעות אחרי מתן האגוניסט.

אפשר להוסיף גלולות לפני הפרוטוקול כדי לשלוט בתאריך הווסת - נותנים גלולות 5 ימים לפני תחילת הפרוטוקול.