מיילדות Flashcards
כמה זמן צריך להימנע מהריון אחרי קבלת חיסון חי מוחלש?
מי החיסונים החיים מוחלשים?
מומלץ להימנע מהריון למשך חודש לאחר קבלת חיסון חי מוחלש. החיסונים: אדמת varicella שעלת Hepatitis B Hepatitis A meningococ pneumococcus
ממצאים בבדיקה בהריון וזמן הופעתם
ריכוך והגדלה של הרחם ההריוני - 6 שבועות או יותר לאחר הווסת האחרונה
הרחם גדול מספיק כדי שיהיה ניתן למששו בבטן התחתונה - 12 שבועות לאחר הווסת האחרונה
Chadwick sign - גודש והופעת צבע כחלחל בצוואר הרחם והנרתיק
Hegar sign - ריכוך של צוואר הרחם
עליה בפיגמנטציה של העור והפעת סטריה מעגלית על קיר הבטן - מאוחר בהריון - קשור להשפעה של פרוגסטרון ולמתיחה פיזית של הדרמיס
quickening - תנועות עובר - לראשונה בשבוע 16-18 להריון ולעתים רק בשבוע 20 בהריון ראשון
בדיקות הריון - מאפיינים, מתי חיובי
בשתן -
לרוב חיובי החל מהיום הראשון של איחור המחזור - 4 שבועות לאחר היום הראשון של המחזור הקודם.
בבדיקות שתן יש שיעור נמוך של חיובי כוזב, אבל שיעור גגבוה של שלילי כוזב.
הבדיקה יכולה לזהות בטעות רמות של
LH - בגלל שהבדיקה היא לתת יחידה אלפא שהיא משותפת
בדם:
יותר ספציפית ורגישה כי היא בודקת את תת יחידה בטא שהיא יחודית. לכן הבדיקות מאפשרות לאבחן הריון בשלב מאוד מוקדם, עוד לפני האיחור במחזור.
במהלך השבועות הראשונים אפשר להעריך את מצב ההריון ע”י בדיקות סדרתיות של רמות
בטא HCG
זמן ההכפלה הממוצע בנשים עם הריון ויאבלי תוך רחמי הוא 1.5 ימים - יומיים.
הערכה פרה נטלית ראשונית
הביקור הפרה נטלי הראשון אמור להתבצע באופן אידיאלי בטרימסטר הראשון. הוא כולל:
אנמנזה מקיפה:
הריונות בעבר, היסטוריה גניקולוגית, היסטוריה רפואית בדגש על עניינים רפואיים גרוניים וזיהומים, מידע רלוונטי לסקר גנטי, מידע על מהלך ההריון הנוכחי
בדיקה גופנית מלאה:
הכוללת בדיקות שד ואגן. בדיקת האגן כוללת בדיקת הקטרים של האגן הרחמי, הערכת צוואר הרחם, והערכת גודל הרחם.
בדיקות מעבדה: בדיקות שגרתיות לשליש הראשון - סוג דם + RH סקר נוגדנים CBC VDRL / RPR הפטטיס B HIV כלמידיה/זיבה כשישי אינדיקציה נוגדנים לאדמת
הנחיות:
המטופלת מקבלת הנחיות לגבי טיפול פרה-נטלי רוטיני, סימני אזהרה לסיבוכים, מהלך ההריון הצפוי וכו.
בנוסף יש לעשות תשאול סוציאלי, ולתת הסברים לגבי שימוש בטבק, סמים, תרופות, פעילות גופנית, פעילות מינית וכו
הערכת גיל ההריון
Gestational Age -
מספר השבועות שחלפו בין היום הראשון לווסת האחרונה לבין תאריך הלידה.
Neagele Rule -
שיטה קלה לחישוב תאריך הלידה המשוער - מוסיפים שבעה ימים ליום הראשון של הווסת האחרונה, ומחסירים שלושה חודשים.
לפי בדיקת אולטראסאונד -
אם במהלך הטרימסטר הראשון - עד שבוע 14 - יש הבדל של בוע ומעלה בין התיארוך לפי א”ס לבין התיארוך ע”פ מועד ווסת אחרונה, גיל ההריון יקבע עפ”י הא”ס.
בא”ס דרך הבטן אפשר לראות שק הריון תקין בשבועות 5-6 - או רמות בטא 5000-6000
בא”ס וגינלי ניתן לראות שק הריון תקין בשבועות 4-5 - או רמות בטא 1000-2000
רמות בטא מעל 1500 משמשות כסף שבו יש לראות שק הריון תוך רחמי - כאשר רוצים לשלול הריון אקטופי.
רמות בטא של מעל 4000 מאפשרות לזהות את העובר ולאבחן פעילות לבבית עוברית בשתי גישות הא”ס
תדירות מעקבים בהריון ללא סיבוכים
עד שבוע 28 -> כל ארבעה שבועות
שבוע 28-36 -> כל שבועיים
לאחר שבוע 36 -> כל שבוע
לחץ דם ובדיקות שתן במעקבי הריון שוטפים
חשוב לקבוע רמות בסיס של לחץ דם וחלבון בשתן בתחילת ההריון.
לרוב לחת הדם יורד בסוף הטרימסטר הראשון ועלה שוב בשלישי.
לאחר שבוע 20 בהריון - עליה פרסיסטנטנית בלחץ דם הסיסטולי > 140 ממ”כ או בלחץ דם הדיאסטולי >90 ממ”כ ללא פרוטאינוריה מכווינה ליל”ד הריוני.
משקל
העליה המומלצת במשקל משתנה על פי הבמ”י האמהי לפני ההריון
BMI >30 - עליה של 11-16 ק”ג בהריון
BMI < 30 - עליה של 5-9 בהריון - בגלל שהן בסיכון מוגבר לסיבוכים במהלך ההריון.
מדידת גובה הפונדוס של הרחם
משבוע 16-18 עד שבוע 36, גובה הפונדוס בסנטימטר זהה בערך לשבוע ההריון.
לאחר שבוע 26, הרחם יורד מטה לתוך האגן מתחת לפוביס סימפסיס ולכן המדידה לא מהמינה יותר.
הערכת מצג העובר ידנית
leopold maneuvers
- מישוש הפונדוס וקביעת החלק שנמצא בו - הראש נוקה יותר ומוגדר היטב בעוד שהעכוז רך יותר, פחות עגול ומוגדר
- מישוש צידי הרחם לקביעת מיקום גב הועבר
- קביעת החלק של העובר שנמצא מעל האגן
- זיהוי החלק המציג של העובר ע”י הפעלת לחץ על הפוביס
אם בשבועות 36-38 העובר נמצא במצג עכוז ניתן לבצע היפוך חיצוני.
ק”א להיפוך - הריון מרובה עוברים, מצוקה עוברית, אנומליות ברחם ובעיות השרשה.
סקר שליש ראשון
שבועות 10-13 להריון -
שקיפות עורפית + סקר ביוכימי ראשון:
1. PAPP-A - רמות מתחת ל0.43 מו”מ נמצאות באסוציאציה לתסמונת דאון
2. Beta-HCG - רמות מעל 1.98 מו”מ נמצאות באסוציאציה לתסמונת דאון
3. US שקיפות עורפית -
עושים בשבועות 10-14 להריון. שקיפות מוגברת היא מאפיין מוקדם של מגוון אבנורמליות כרומוזומליות גנטיות ומבניות. הסיכון לתוצאים שליליים הוא פרופורציוני למידת ההגדלה של השקיפות העורפית.
בעזרת שקיפות עורפית בלבד - שיעור הגילוי לתסמונת דאון הוא 64-70%
בשילוב המרקרים הביוכימיים של של השליש הראשון - שיעור הגילוי לתסמונת דאון הוא 82-87%, עם שיעור חיובי כוזב של 5%
(אפשר גם א”ס להערכת נוכחות או היעדר העצם הנזאלית
העוברית)
לנשים שהעובר שלהן בסיכון מוגבר לאנאאופלאודיות ע”פ בדיקות הסקר של השליש הראשון, יש להציע ייעוץ גנטי ובדיקה דיאגנוסטית כמו מי שפיר או סיסי שליה בטרימסטר השני. אלטרנטיבה נוספת היא
cfDNA
Cell-Free DNA cfDNA
הערכת סגמנטים קצרים של דנ”א עוברי שנמצאים בדם האימהי, משמש לסקירת מגוון מצבים עובריים.
יכול להתבצע החל משובע 10 להריון ועד הלידה.
הרגישות והספציפיות לטריזומיות 13,18,21, ואנאאופלואידיות של כרומוזומי המין עומדת על 90%.
סקר שליש שני
שבועות 15-22+6 להריון
תבחין מרובע -
1. Beta-HCG - גבוה מ2.06 מו”מ מכווין לתסמונת דאון
2. maternal serum alfa feto-protein - MSAFP - רמות נמוכות מ0.74 מו”מ מכווינות לתסמונת דאון.
באופן כללי רמות גבוהות שלו בסרום האמהי מתקיימות כשישי מומים ואבנורמליות בעמוד השדרה - NTD
3. estriol - רמות נמוכות מ0.75 מו”מ מכווינות לתסמונת דאון
4. dimeric inhibin A - מה שהופף את זה לתבחין מרובע ולא משולש - רמות מוגברות מ1.77 מו”מ מכווינות לתסמונת דאון
המבחן המשלוש מזהה תסמונת דאון ב70%, המרובע ב80%.
בטריזומיה 18 - ערכים 1-3 נמוכים
סקר שליש שלישי
GCT -
בדיקת סקר לסוכרת הריון שמבוצעת בשבועות 24-28 להריון, אלא אם למטופלת יש גורמי סיכון - השמנת יתר, פגיעה במטבוליזם של גלוקוז, סוכרת, או היסטוריה של סוכרת הריון - במקרה הזה עושים את הבדיקה בר בביקור הראשון, ואז חוזרים עליה בשבוע 24-28.
אם הוצאות לא תקינות - עושים
OGTT
חזרה על מדידות המוגלובין והמטוקריט
חזרה על סקר נוגדנים למטופלות שהן
RH-
חזרה על סקר ל
HIV+ STI
סקר אוניברסלי ל
GBS
בשבועות 35-37 להריון
אינדיקציות אימהיות להערכה עוברית
- APLAs
- cyanotic heart disease
- SLE
- CKD
- IDDM
- HTN
- poorly controlled hyperthyroidism
- hemoglobinopathies - sickle cell
אינדיקציות עובריות או אינדיקציות הקשורות להריון להערכה עוברית
- pregnancy induced HTN
- decreased fetal movment
- oligohydramnios / polyhydroamnios
- IUGR
- late/post term pregnancy
- allommunization - moderate to severe
- previous fetal demise - uneplained or recurrent risk
- multiple gestation of significant growth discrepancy
- monochorionic diamniotic multiple gestations
NST - NonStress Test
מודד את דופק העובר, הדפוסים וההאצות, אשר מנוטרים באמצעות מתמר חיצוני למשך 20 דקות לפחות.
- reassuring -
אם יש שתי האצות עובריות או יותר - שהן פיק של 15 פעימות מעל קו הבסיס, שנמשך 15 שניות, בפרק זמן של 20 דקות - עם או ללא תנועות עובר שמזוהות על ידי האם.
- non-reassuring -
אם אין האצות מספקות בתקופה של 40 דקות
Contraction Stress Test
בודק את תגובת קצב הלב העוברי לסטרס של התכווצות הרחםץ
במהלך כיווץ הרחם זרימת הדם בשלייה מופסקת באופן זמני ע”י הרחם המתכווץ. עובר בריא מסוגל לפצות על הירידה לסירוגין בזרימת הדם, ואילו עובר שנפגע עשוי לא להיות מסוגל לכך.
לביצוע הבדיקה מציבים על הבטן האימהית
tocodynamometer
יחד עם מתמר דופק עובר, לצורך מעקב אחר קו הבסיס למשך 10-20 דקות.
אם אין התכווצויות של הרחם ניתן להשרות אותן ע”י גירוי עצמי של הפטמה או ע”י אוקסיטוצין.
תוצאה שלילית - לא חל שינוי מצקב הלב הבסיסי של העובר ולא הייתה אף האטה בקצב הלב של העובר
תוצאה חיובית/חד משמעית/לא מספקת - אם מתרחשות האטות - מאחר שלבדיקות אלה יש שיעור חיובי כוזב גבוה. לכן חוזרים על הבדיקה מספר רב של פעמים -
אם רבות מהן הן reassuring - כנראה נשללת הבעיה
אם רבות מהן הן non-reassuring - כנראה קיימת בעיה
פרופיל ביופיזיקלי - BPP
הפרופיל הביופיזקלי הוא סדרה של חמש הערכות למצבו של
העובר, כאשר לכל אחת מהן ניתן ציון של 0 (נעדר), 1 (חלקי), 2(קיים)
- NST - תוצאה נורמלית כוללת לפחות שתי אפיזודות של האצה במוניטור שגובהן מעל 15 פעימות לדקה מעל הדופק הבסיסי, ואורכן מעל 15 שניות, במשך בסך הכל 20 דקות.
* *לא חובה לבצע מוניטור אם שאר המדדים בפרופיל הביופיזיקלי תקינים
השאר בא”ס:
- fetal breathing movments - אפיזודה אחת לפחות של תנועות נשימה ריתמיות, האורכת לפחות 30 שניות, במשך 30 דקות
- fetal movment - לפחות 3 תנועות של איברי העובר או הנעת גפיים במשך 30 דקות
- fetal tone - אפיזודה אחת או יותר של מתיחת השרירים - אקסטנציה וחזה לפלקציה של הגפיים, או פתיחה וסגירה של הידיים, במשך 30 דקות.
- Amniotic fluid volume - לפחות כיס אחד מלא בנוזל מי שפיר שבו נמדדו מעל 2 ס”מ גובה של מי השפיר, בשני מישורים בניצב זה לזה.
ציון כולל של לפחות 8 מתוך 10 נחשב מרגיע
ציון 6 הוא לא חד משמעי - הערכה נוספת אם לפני המועד, לידה אם היא במועד
ציון 4 ומטה נחשב לא מרגיע, ובדרך כלל מעיד על הצדקה ללידה - אם כי בשבוע קטן מ32 ניתן לבצע הערכה נוספת.
ללא קשר לציון - כשיש מיעוט מי שפיר יש הצדקה לבצע בדיקות פרופיל תכופות יותר או לשקול לידה.
midofied BPP - שילוב של מוניטור והערכת נוזל מי שפיר ע”י מדד מי שפיר - AFI
זה מדד פחות מסורבל וכנראה שהוא מנבא בצורה זהה את המצב העוברי.
doppler ultrasound of umbilical artery
דופלר של העורק הטבורי היא טכניקה לא פולשנית להערכת ההתנגדות לזרימת הדם בשלייה.
ניתן להשתמש בשילוב עם בדיקות ביופיזיקליות אחרות בהריונות בסיכון גבוה שנמצאים באסוציאציה לחשד לעיכוב גדילה תוך רחמי
מה שמודדים בעיקר הוא היחס הסיסטולי/דיאסטולי:
כשהתנגודת הפריפרית עולה הזרימה הדיאסטולית פוחתת ועלולה להיות נעדרה או הפוכה -> היחס הסיסטולי\דיאסטולי עולה.
ניתן לראות זרימה סיסטולית הפוכה במקרים חמורים של של עיכוב גדילה תוך רחמי המשני לאי ספיקה שלייתית, וזה עשוי לרמוז על מוות עוברי שהולך וקרב.
FAS - fetal alcohol syndrome
תסמונת מולדת המאופיינת בשימוש באלכוהול במהלך ההריון וכוללת שלושה ממצאים:
- הגבלה בגדילה, אשר עשויה להופיע בתקופה שלפני הלידה, בתקופה שלאחר הלידה, או בשתיהן
- אבנורמליות בפנים, כולל פיסורות פלפברליות קצרות, אוזניים נמוכות, היפופלזיה של קו האמצע, פילטרום חלק ושפה עליונה דקה.
- תפקוד לקוי של מערכת העצבים המרכזית כולל מיקרוצפלי, מוגבלות שכלית והפרעות התנהגות כמו הפרעות קשב.
trisomy 21 ( DOWN SYNDROME)
1:800 לידות חי מאפיינים: פיגור שכלי בינוני-קשה פנים אופייניות אבנורמליות לבביות עלייה בשכיחות של זיהומים נשימתיים ולוקמיה רק 2% חיים מעבר לגיל 50
trisomy 18 (EDWARDS SYNDROME)
1:6000 לידות חי מאפיינים: פיגור שכלי קשה אבנורמליות אורגניות רבות פחות מ10% שורדים שנה אחת
trisomy 13 (PATAU SYNDROME)
1:10000 לידות חי מאפיינים: פיגור שכלי קשה אבנורמליות אופטלמולוגיות, נוירולוגיות ואורגניות כ5% שורדים 3 שנים
45,X - TURNER
1:10000 לידות חי
מאפיינים:
בשכיחות גבוהה בהפלות ספונטניות של טרימסטר ראשון
קשור בעיקר למאפיינים סומטיים יחודיין
המטופלות אינן בעלות פיגור שכלי, למרות שמנת המשכל של הנפגעות נמוך יותר ביחס לאחאים שלהן
47, XXX
47, XYY
47, XXY
KLINEFELTER SYNDROME
1:500 זכרים בלידות חי
מאפיינים:
אבנורמליות סומטיות מינימליות
מבנה גוף גבוה ואשכים קטנים
del(5p) - (Cri du chat syndrome)
1:20000 לידות חי מאפיינים: פיגור שכלי קשה מיקרוצפליה מאפייני פנים יחודיים בכי "יללת חתול" אופייני
שכיחות אבנורמליות בכרומזומי המין
אבנורמליות בכרומוזומי המין מכל סוג מתרחשת בתדירות של 1:1000 לידות. האבנורמליות הנפוצות ביותר הן:
- 45,X
- 47,XXY
- 47,XYY
- מוזאיקה
amniocentesis
בדיקת מי שפיר - שאיבה של 20-30 מ”ל של נוזל מי השפיר דרך הבטן האימהית, תחת הנחיית א”ס.
הפרוצדורה מתבצעת עם מחט במידה 20-22.
בדיקת מי שפיר גנטית לרוב מבוצעת בשבועות 15-20 להריון.
אנליזה ישירה של מי השפיר מאפשרים זיהוי של מומים עמוד שדרה עובריים ומומים מבניים אחרים בעובר.
בדיקת מי שפיר היא בדיקה בטוחה ומדויקת מבחינת האבחון הציטוגנטי >99%
סיבוכים:
- אובדן של ההריון - פחות מ1%
הכתמות וגינליות זמניות או דליפת נוזל מי שפיר - 1-2% - כאשר- שיעור ההישרדות של ההריון לאחר דליפת מי שפיר הוא יותר מ90%.
- כוריואמניוניטיס - פחות מ1:1000 מהמקרים
Chorionic Villus Sampling
סיסי שלייה
פותחה כדי לספק אבחנה טרום לידתית בטרימסטר הראשון.
מתבצעת לאחר שבוע 10 להריון, ע”י אספירציה של סיסי שליה, דרך צוואר הרחם או דרך הבטן. הבדיקה מבוצעת בהנחיית א”ס.
מחקרים הראו שלבדיקת סיסי שלייה דרך הבטן יש שיעורי בטיחות ודיוק דומים לאלו של בדיקת מי שפיר מסורתית, כאשר לבדיקת סיסי שלייה דרך צוואר הרחם יש סיכון גבוה יותר לאובדן ההריון.
עוד לציין שבדיקת סיסי שלייה לא מאפשרת אבחנה של הרפעות שדורשות אנליזה של מי שפיר, כמו מומי עמוד שדרה.
סיבוכים:
- הפלות - דומה למי שפיר - פחות מ1%
- הכתמות נרתיקיות או דמם נרתיקי - הסיבוך הכי שכיח של סיסי שלייה, מתרחש ב32% מהמטופלת אחרי ביצוע סיסי שלייה דרך צוואר הרחם.
Cordocentesis
דגימת דם מחבל הטבור - PUBS
לרוב מבוצע לאחר שבוע 20 להריון
באופן מסורתי נעשה בו שימוש להשגת דם עוברי לאנליזה של מרכיבי הדם, וכן לאנליזה ציטוגנטית ואנליזת דנ”א.
פחות ופחות בשימוש
אחד הייתרונות העיקריים הוא היכולת להשיג קריוטים עוברי מהיר - תוך 24 שעות.
שיעור ההפלות הוא פחות מ2%.
בדיקות שניתן לעשות לאחר השגת התאים העובריים
קריוטיפ:
צילום מיקרוסקופי של הכרומוזומי שנלקח בזמן המטהפזה - כאשר הכרומוזומים דחוסים. מצריך תרבות של התאים לשלב המתאים.
FISH:
טכניקה שמערבת סימון פלורוסנטי של גלאים גנטיים לכרומוזומים ספציפיים.
Spectral karytyping (SKY): בדיקה הדומה לפיש, אבל יכולה להיעשות לכל הכרומוזומים. יעילה בזיהוי טרנסלוקציות
CGH - comparative genomic hybridization
שיטה מתפתחת שמזהה מחיקות ודופליקציות כרומוזומליות סב-מיקרוסקופיות
הוכחה כיעילה בזיהוי אבנורמליות בפרטים עם עיכוב התפתחותי ואבנורליות פיזיות, כאשר אנילוזיות כרומוזומליות מסורתיות היו תקינות.
Brixton Hicks Contractions
false labor
צירים שאינם באסוציאציה עם הרחבה של צוואר הרחם, ואינם מתאימים להגדרה של צירי לידה.
קשה מבחנה אנמנסטית להבחין בין ציריכם אלה לצירים אמיתיים. באופן טיפוסי, הם קצרים יותר ופחות עוצמתיים, מאופיינים בכאב או אי נוחות באזור הבטן התחתונה או המפשעה. פעמים רבות משתפרים הודות למנוחה, הידרציה או משככי כאבים.
Fetal Lie
מנח העובר
ציר האורך של העובר ביחס לציר האורך של האם.
ב99% מהמקרים הוא אורכי, לעיתים רוחבי ובמקרים נדירים אלכסוני.
Fetal Presentation
מצג העובר
נקבע ע”פ החלק המציג - החלק הנמוך ביותר של העובר שנמצא בתעלת הלידה.
למשל אם המנח אורכי - המצג יכול להיות
ראש - chepalic/vertex
עכוז - breech
המצג הכי שכיח הוא צפלי - מצג בו הראש נמצא בפלקציה לחזה של העובר.
Fetal Position
מצב העובר
היחד בין החלק המקדים לצד ימין או שמאל של אגן האם.
Fetal Station
עמדת העובר
נקבעת לפי זיהוי גובה החלק המציג של העובר בתעלת הלידה, ביחס לספינות - שממוקמות בחצי הדרך בין ה
pelvic inlet -> pelvic outlet
Zero station - מצב בו החלק המקדים של העובר הגיע לגובה הספינות. כאשר העובר שם, נאמר שהוא מבוסס באגן.
עמדה פלוס 5 - כאשר ראש העובר נראה דרך פתח הנרתיק.
שלבי הלידה
שלב 1 - מתחילת הלידה עד פתיחה מלאה של צוואר הרחם - 10 ס”מ
- שלב לטנטי - מחיקה של צוואר הרחם ופתיחה מוקדמת שלו
- שלב אקטיבי - פתיחה מהירה יותר של צוואר הרחם, לרוב מתחילה ב5-6 ס”מ
שלב 2 - מפתיחה מלאה של צוואר הרחם ועד יציאת העובר
שלב 3 - מיד לאחר יציאת העובר ועד יציאת השליה
שלב 4 - התקופה המיידית שלאחר הלידה, כשעתיים לאחר הוצאת השליה
משך שלבי הלידה בלידה ראשונה
שלב 1:
לטנטי - ממוצע 2.1, גג 9.6
אקטיבי - ממוצע 2.1, גג 7
שלב 2:
ממוצע 0.6, גג 2.8
שלב 2 עם אפידורל:
ממוצע 1.1, גג 3.6
משך שלבי הלידה באישה עם לידות מרובות
שלב 1:
לטנטי - ממוצע 2.2, גג 10.7
אקטיבי - ממוצע 1.5, גג 5.1
שלב 2:
ממוצע 0.2, גג 1.3
שלב 2 עם אפידורל:
ממוצע 0.4, גג 2
מנגנון הלידה
Engagment:
ירידה של הקוטר הביפריאטלי של הראש - שהוא הקוטר הגדול ביותר - כ9.5 ס”מ, מתחת למישור האינלט האגני.
מבחינה קלינית - זה קורה כשאפשר לממש את החלק המקדים של העובר מתחת לגובה הספינות.
בנשים שלא ילדו זה קורה ימים-שבועות לפני הלידה. בנשים שילדו - התהליך קורה בתחילת הלידה הפעילה.
Flexion:
מאפשרת הצגה של קוטר קטן יותר של ראש העובר באגן האימהי
Descent:
ירידה מטה של החלק המקדים של העובר בתעלת הלידה. הירידה המשמעותית ביותר מתרחשת במהלך החלקים האחורנים של השלב הראשון של הלידה ובמהלך השלב השני של הלידה.
Internal Rotation:
מאפשרת הצגה של הקטרים האופטימליים של ראש העובר לאגן האימהי הגרמי.
Extension:
מתרחש כאשר ראש העובר מגיע לפתח הנרתיק, כדי להתאים לעקומה העליונה של תעלת הראש.
External Rotation (Restitution): מתרחשת לאחר יציאת ראש העובר - הראש מסתובב עם הפנים קדימה ביחס לכתפיים.
Expulsion:
יציאת גוף העובר.
גורמי סיכון לחוסר סבילות עוברית ללידה
- דימום מהנרתיק
- כאבי בטן חריפים
- חום מעל 38 מעלות צלזיוס
- צירים מוקדמים או פקיעת קרומים
- יתר לחץ דם
- non-reassuring fetal heart rate
תדירות ניטור עוברי בלידה
באופן כללי אין צורך במוניטור עוברי אלקטרוני להריונות בסיכון נמוך במועד
בחלק הפעיל של השלב הראשון של הלידה:
בהיעד גורם סיכון - כל 30 דקות
בנוכחות גורם סיכון - לפחות כל 15 דקות
בשלב השני של הלידה:
בהיעדר גורם סיכון - לפחות כל 15 דקות
בנוכחות גורמי סיכון - לפחות כל 5 דקות
גורמי הכאב בלידה
במהלך השלב הראשון בלידה, הכאב נובע מהתכווצויות של הרחם והרחבה של צוואר הרחם - כאב זה נע לאורך העצבים ,הויסראליים האפרנטים המלווים עצבים סימפטטיים שנכנסים לחוט השדרה ב:
T10-12, L1
ככל שראש העובר יורד, ישנה גם התרחבות של תעלת הלידה התחתונה והפרינאום. הכאב מועבר לאורך עצבים סומטיים אפרנטיים שכוללים חלק של העצבים הפודנדליים, ונכנסים לחוט השדרה ב:
S2-4.
AROM - Artificial Rupture Of Membranes
פקיעה ידנית של הקרומים:
- מאפשרת לזהות נוכחות או היעדר של מקוניום
- עם זאת - קרע של הקרומים - ידני או ספונטני - טומן בחובו סיכונים כמו עליה בהיארעות של זיהומים אם הלידה ממושכת או צניחה של חבר הטבור אם הקרע נעשה לפני התבססות של החלק המציג של העובר באגן.
- לאחר קרע ספונטני של הקרומים חשוב להעריך את הפעילות הלבבית העוברית.
שינויים בראש העובר במהלך השלב השני ללידה
molding:
שינוי ביחס עצמות הגולגולת המביא לחפיפה חלקית בין העצמות. . מולדינג מינורי הוא תופעה שכיחה. ככל שחוסר ההתאמה בין ראש העובר לאגן האם גדול יותר, כך המולדינג משמעותי יותר.
Caput succendaneum:
בצקת של גולגולת העובר, הנגרמת ע”י לחץ של צוואר הרחם על ראש העובר.
מולדינג וקאפוט הן הסיבות הנפוצות ביותר להערכת יתר של ירידה ראש העובר באגן האימהי.
שניהם חולפים בימים הראשונים לחיים
אם מזהים את השיניים הללו לפני השלב השני ללידה, הם יכולים להעיד על בעיה פוטנציאלית במעבר בתעלת הלידה.
אפיזיוטומיה
שימוש מוגבל באפיזיוטומיה יכול להקל על הלידה ע”י הרחבת האאוטלט הוגינלי והיא יכולה להתאים במקרים של לידה מכשירנית ו/או עיכוב עצירה בירידת הראש.
עם זאת - נכון להיום אין אינדיקציות מוכחות מחקרים לשימוש באפיזיוטומיה.
אם יש צורך באפיזיוטומיה - יש לבצעה רק לאחר הידקקות ניכרת של הפרינאום עקב יריה ראש העובר
Modified Ritgen maneuver
מנוברה שמטרתה לתמוך ברקמות הפרינאום ולהקל על האקסטנציה של הראש.
מניחים יד אחת על הקודקוד, כאשר השניה, בעזרת מגבת סטרילית, מפעיליה לחץ דרך הפרינאום אל סנטר העובר. לאחר מכן, מיילדים את הסנטר באיטיות בשימוש בשתי הידיים.
לידת השליה
סימנים קלאסיים לכך שהשלייה נפרדה מהרחם, נכנסה לסגמנט התחתון של הרחם ושהיא עומדת לצאת:
1. כיווץ הרחם, עלייתו כלפי מעלה בבטן והפיכתו לגלובולרי
2. פרץ של דם
3. התארכות של חבל הטבור.
יש להימנע ממשיכה השליה בצורה חזקה מדי, שכן הפעלת כוח לא הולם עלולה לגרום להיפוך של הרחם שהוא מצב חרום גניקולוגי. מקובל להמתין ליציאה ספונטנית - לעיתים עד 30 דקות.
סיווג קרעים מיילדותיים
המיקומים השכיחים ללסרציות ען בשעות 3 ו- 9 של צוואר הרחם.
דרגות הקרע:
דרגה 1 - מערב את המוקוזה של הנרתיק והעור הפרינאלית, אבל לא את הרקמות שמתחת
דרגה 2 - מערב את הרקמות התת עוריות, אבל לא את הספינקטר הרקטלי ולא את המוקוזה הרקטלית
דרגה 3 - מערב את הספינקטר הרקטלי אבל לא את המוקוזה הרקטלית
דרגה 4 - מערב את המוקוזה הרקטלית
שלב רביעי - סיכון לדמם פוסט פארטום
דמם פוסט פארטום קורה ב1% מהמטופלות, לרוב במקרים של לידה חטופה, לידה ממושכת, הגדלה של הרחם (למשל בהריון מרובה עוברים, ריבוי מי שפיר, עובר גדול), או זיהום מי שפיר במהלך הלידה.
מיד לאחר יציאת השלייה יש למשש את הרחם על מנת לבדוק אם הוא נוקשה ולהעריך את הטונוס.
לאחר הוצאת השלייה יש לשים פדים באזור הפרינאום כדי להעריך את כמות הדימום, ובנוסף לנטר באדיקות את הדופק האימהרי בשעות הראשונות שלאחר הליד,ה כדי לבדוק אם יש אובדן דם אקססיבי.
בשלב הראושני הטיפול יכולל עיסויים שצוואר הרחם, מתןתרופות כמו אוקסיטוצין, פרוסטגלנדיני - קרבופרוסט או מיסופרוסטול, או מתרג’ין.
מתן אוקסיטוצין לאינדוקציה של הלידה
אוקסיטוצין ניתן לוריד, אם אין עדות לדיספרופורציה של האגן וראש התינוק והניטור הוא מרגיע - נותנים כאשר ההתכווצויות הרחמיות לא מספיקות.
מטרת הטיפול היא להשפיע על פעילות הרחם, כדי שתהיה מספקת על מנת ליצור שינויים בצוואר הרחם ולהוביל לירידת העובר, ועם זאת להימנע מטכיסיסטולה (שמוגדרת כמעל 5 צירים ב10 דקות, שנמדדים באופן ממוצע למשך 30 דקות).
יש משטרים טיפוליים שונים לגירוי התכווצויות רחם, והם נבדלים זה מזה במינון הראשוני, בכמות המצטברת של העלייה במינון במרווחי הזמן בין עליות המינון.
עליית מינון בכמות נמוכה יותר ובתדירות נמוכה יותר קשורה לשכיחות נמוכה יותר של גירוי יתר ברחם
עליית מינון בכמות גבוהה יותר בתדירות גבוהה יותר עשויות לקצר את זמןה לידה, להוריד את ההיארעות של כוריאמניוניטיס, ואת מבפר הניותחים הקיסריים שמבוצעים עבור דיסטוציה - אבל זה מעלה את הסיכון לגיורי יתר ברחם
הבשלה של צוואר הרחם
הבשלת צוואר הרחם היא שיטת זירוז לידה שעשויה להועיל אם צוואר הרחם לא מתאים לאינדוקציה.
הרחבה פרמקולוגית -
Misoprostol -
אנלוג לפרוסטגלנדין אי, חומר יעיל להבשל צוואר הרחם והשראת לידה. ניתן וגינאלית
prostaglandin E2 -
יכול להינתן וגינלית או לתוך צוואר הרחם. בגלל הסיכון המוגבר לגירוי יתר של הרחם, יש קונטרהאינדקציה לתרופות אלה עבור מטופלות שעברו ניתוח קיסרי קודם או ניתוח רחם קודם.
הרחבה מכנית -
Laminaria - מקלונות שעשויים מגבעולי אצות למינריה ג’אפוניקה. מכניסים את המקלונים לתוך האינטרנל אוס של צוואר הרחם, וכשהמקלונים סופחים לחות ומתרחבים, צוואר הרחם נפתח בהדרגה. הסיכונים כוללים - כשלון בהרחבת הצוואר, לסרציות בצוואר הרחם, פקיעת קרומים וזיהום. קיימים מקלונים כאלה גם מחומרים סינטטיים.
Foley Cathather - ממקמים קטטר פולי 30 מ”ל בתעלת הצוואר. שיטה זו זולה יותר משיטות אחרות להבשלת הצוואר, והיא כרוכה בפחות סיכון לטכיסיסטולה של הרחם.
מניפולציות של קרומי מי השפיר -
השראת לידה על ידי הפשלה של הקרומים (סטריפינג), כרוכה בסיכונים הכוללים זיהום, דימום משליית פתח לא מאובחנת או שלייה נמוכה, ופקיעת קרומים מקרית.
ניתן גם לפקוע את הקרומים באופן אקטיבי.
פקיעת קרומים מאפשרת לראש העובר להיות הכוח שמרחיב את צוואר הרחם, וגם מגרה הפרשה של פרוסטגלנדינים שיכולים לסייע באוגמנטציה של התכווצות. מה שצריך לדאוג ממנו זה צניחת חבל הטבור במקרה הזה.
סיבות לעלייה בשכיחות של ניתוחים קיסריים
- דיסטוציה
- לידות מוקדמות ללא אינדקיציה רפואית
- שימוש בלידת עכוז
- שימוש במצבים בהם ניטור עוברים מתוחכם הוא פחות מרגיע
אינדיקציות ללידה קיסרית
מדובר בסיבות הדורשות לידה מהירה:
- דימום עכב שליית פתח
- היפרדות שליה
- פרולפס של חבל הטבור
- קרע של הרחם
עובר במצג עכוז - אפשר לידה ורגינלית מתוכננת במרכז עם ניסיון, ואפשר ללכת לקיסרי.
TOLAC\VBAC - אחוזי הצלחה
אחוזי ההצלחה של לידה וגינלית לאחר ניתוח קיסרי עומדים על 60-80%.
סיבות לניתוח קיסרי אלקטיבי מתוכנן חוזר
- הימנעות מקרע של הרחם - הסיכון הוא כ1%, לרוב פחות
- חשש מהקושי הכרוך בצירים ולידה - כאשר קיים סיכוי שיאלצו ללכת ללידה קיסרית
- חזרה לחווית הלידה מוכרת מהלידה הקודמת
- נוחות הוודאות לגבי מועד הלידה.
תנאים הכרחיים לקיום - TOLAC
- זמינות של בנק הדם 24/7 ויכולת לבצע עירוי מסיבי
- ניטור עוברי מתמשך
- רופא ובית חולים שערוכים לבצע קיסרי חירום
- שירותי תמיכה זמינים כמו מרדימים
פקטורים קליניים שמנבאים הצלחה או כשלון - TOLAC
סיכוי גבוה להצלחה:
- לידה וגינאלית קודמת
- לידה ספונטנית
סיכוי נמוך להצלחה:
- אינדיקציה חוזרת לניתוח היקסרי הראשוני - דיסטוציה
- גיל אימהי מתקדם
- מוצא לא לבן
- גיל הריון מעל 40 שבועות
- השמנה אימהית
- pre-eclampsia
- מרווח קצר בין ההריונות
- משקל נאונטלי גבוה
גורמים לדיסטוציה
דיסטוציה נובעת מבעיה באחד משלושת הבאים - או שילוב:
Power - בעיה בהתכווצות הרחם או הלחיצות של האם
Passenger - בעיה בעובר - מנח, גודל או מצג
Passegway - בעיה בתעלת הלידה - עצמות האגן והרקמות הרכות.
ניטור צירים ומאפיניים
סוגי ניטור -
tocodynamometry - מד מתח חיצוני המונח על בטן האם. מודד את תדירות הצרים וההרפיות, ואת משך כל ציר
IUPC - intra-uterine pressure catheter - מודד את תדירות הצירים, משך הצירים, ובנוסף גם את עוצמת הלחץ שנוצר ע”י ההתכווצויות הרחמיות - הלחץ נמדד בממ”כ.
להבנתי זה אפשרי רק אחרי פקיעת הקרומים.
לחץ - לשם הרחבת הצוואר וירידהת העובר, כל ציר צריך ליצור לחץ של לפחות 25 ממ”כ, כאשר הלחץ האופטימלי הוא 50-60.
תדירות הצירים - התידורת האופטימלית היא לפחות 2 צירים ב10 דקות, כאשר צירים תדירים מדי הם לא אופטימליים כי הם פוגעים בחמצון העובר
MVU - montevideo units - יחידת מידה שמשמשת להערכת כוח ההתכווצות. היחידות הן של סכום העוצמה של כל הצירים ב10 דקות.
התקדמות תקינה של הלידה נמצתא באסוציאציה ל 200 יחידות או יותר.
לידה לא תקינה - protraction disorder
לידה שמתקדמת באיטיות מדי
במבכירה:
שלב 1 לטנטי - מעל 20 שעות
שלב 1 אקטיבי - קצב הרחבת הצוואר קטן מ1 ס”מ לשעה
שלב 2 עם אפידורל - משך של יותר מ3 שעות
שלב 2 בלי אפידורל - משך של יותר משעתיים, או קצב ירידה העובר נמוך מס”מ לשעה
באישה עם מספר לידות:
שלב 1 לטנטי - מעל 14 שעות
שלב 1 אקטיבי - קצב הרחבת הצוואר קטן מ1.2-1.5 ס”מ לשעה
שלב 2 עם אפידורל - משך של יותר מ3 שעות
שלב 2 בלי אפידורל - משך של יותר משעתיים, או קצב ירידה העובר נמוך מס”מ לשעה
לידה לא תקינה - Arrest disorder
לידה שלא מתקדמת בכלל
במבכירה:
שלב 1 אקטיבי ללא אפידורל - ללא הרחבה של הצוואר למשך יותר משעתיים
שלב 1 אקטיבי עם אפידורל - ללא הרחבה של הצוואר ליותר מ4 שעות
שלב 2 - העובר לא יורד אחרי שעה של לחיצות
באישה עם מספר לידות:
שלב 1 אקטיבי - ללא הרחבה של הצוואר למשך יותר משעתיים
שלב 2 - העובר לא יורד אחרי שעה של לחיצות
הפרעות בשלב הראשון של הלידה
prolonged latent phase
הגדרה:
- נמשך מעל 20 שעות במבכירה
- נמשך מעל 14 שעות בלידה שנייה והלאה
שלב לטנטי מוארך לא מנבא שהשלב האקטיבי של הלידה יהיה לא תקין.
בחלק מהמטופלות עם שלב לטנטי מוארך - פשוט לא מדובר בלידה עדיין.
מה שאפשר לעשות זה מעקב וסדציה - בעקבותיהם יכולים לקרות 3 תרחישים:
- אם לא לידה אמיתית - הצירים ייפסקו
- מעבר ללידה פעילה
- לידה ממושכת תוך מעבר לשלב אקטיבי - במצב כזה ייתכן ויידרשו התערבויות נוספות כמו אוגמנטציה של כיווץ הרחם
הפרעות בשלב הראשון של הלידה
prolonged active phase
הגדרה:
- קצב הרחבת הצוואר קטן מ1ס”מ לשעה במבכירה
- קצב הרחבת הצוואר קטן מ1.2-1.5 ס”מ לשעה באישה בלידה שנייה והלאה.
אופציות טיפוליות:
1. מעקב
2. אוגמנטציה ע”י פקיעת קרומים או מתן אוקסיטוצין
3. תמיכה מתמשכת
אם יש מצוקה עוברית או אמהית - יש לבצע ניתוח קיסרי
אוגמנטציה
סטימולציה של ההתכווצויות הרחמיות, כאשר ההתכווצויות הספונטניות אינן מצליחות לגרום להרחבה פרוגרסיבית של צוואר הרחם או לירידת העובר.
נשקול לבצע אוגמנטציה במצבים בהם תדירות הצירים נמוכה מ3 צירים ל10 דקות, עוצמאת הצירים פחות מ25 ממ”כ מעל הבסיס, או שניהם.
ניתן לבצע אוגמנטציה ע”י פקיעת קרומים או מתן אקוסיטוצין
נמצא שפקיעת קרומם יחד עם מתן אוקסיטוצין בשלב מוקדם של הפאזה האקטיבית של השלב הראשון של הלידה - מפחית את משך הלידה עד שעתיים, ללא שינוי בשיעור הניתוחים הקיסריים עם הפרוטוקול הטיפולי הזה.
midpelvis operative vaginal delivery - לידה מכשירנית
ראש העובר מבוסס באגן, אבל הקרקפת מעל גובה 2 פלוס.
לרוב נמנעים מביצע לידה מכשירנית בתנאים אלו - שכן יש סיכון גבוה לסיבוכים לאם ולעובר.
במצבים מיוחדים - למשל סכנה פתאומית לאם או לעובר ניתן לבצע לידת מלקחיים או ואקום מעל שלב 2 פלוס, כשבמקביל מתכוננים לאפשרות של ניתוח קיסרי חירומי במקרה בו הלידה הקיסרית תיכשל.
low operative vaginal delivery - לידה מכשירנית
החלק המוביל של גולגולת העובר בגובה 2 פלוס או נמוך יותר. מתחלק לשני תתי סוגים - רוטציה של יותר מ45 מעלות, או רוטציה של 45 מעלות או פחות
outlet operative baginal delivery - לידה מכשירנית
הקרקפת של העובר נראית בפתח הנרתיק מבלי לפשק את השפתיים.
גולגולת העובר הגיעה לרצפת האגן.
הסוטורוה הסגיטלית היא במנח מתאים שלא הבנתי
ראש העובר בפרינאום או עליו
רוטציה של לא יותר מ45 מעלות
אינדיקציות וקונטרהאינדיקציות ללידה מכשירנית
אינדיקציות -
- *כל האינדיקיות הן לא אבוסולוטיות
- התארכות או עצירה של השלב השני ללידה
- חשד למצוקה עוברית מיידית או פוטנציאלית
- קיצור השלב השני ללידה לטובת האם
קונטרה-אינדיקציות -
- ואקום - לידה לפני שבוע 34 להריון, עקב סיכון לדימום תוך מוחי
- דה-מינרליזציה של עצמות העובר - כמו למשל באוסטאוגנזיס אימפרפקטה
- הפרעות דמם של העובר
- ראש העובר לא מבוסס בחלל האגן
- מנח ראש העובר לא ידוע
