פוריות

Question 1

אמנוראיה ראשונית

Answer 1

מוגדרת ע”י אי הופעת מנרך עד גיל 16, בנוכחות סימני מין משניים או היעדר הופעת כל סימן מין כולל מחזור עד גיל 14

Question 2

אמנוריאה שניונית

Answer 2

מוגדרת כאישה שלא קיבלה מחזור במשך 3-6 חודשים או בתקופת זמן ששווה ל3 מחזורים באוליגמנוריאה.

Question 3

גורמים לאמנוריאה

Answer 3

הריון:
הגורם הכי שכיח לאמנוריאה לכן הוא הראשון שצריך לשלול. אבחנה כמובן עם בדיקת בטא.

חוסר תפקוד היפותלמי היפופיזרי:
כאשר יש פגיעה בהפרשה בכלל או בפולסטיליות של הפרשת ההורמונים בציר ההיפותלמוס ההיפופיזה לא יהיו ביוצים. בין הגורמים להפרעות כאלה הם גידולים ותהליכים תופסי מקום באיזור ההיפופיזה. מרבית המקרים הם פונקציונלים ויכולים להיפתר ע”י שינוי אורחות חיים, מתן חיצוני של הורמונים או סטימולציה חיצונית.
הגורמים כוללים פעילות גופנית אקססיבית וירידה אקססיבית במשקל, השמנת יתר, מריחואנה, נוגדי דיכאון, אדנומה מפרישת פרולקטין, פרנגיומה, חרדה כרונית, אנרוקסיה, פגיעת ראש, מחלות כרוניות אחרות, הפרעות תריס.
במצב כזה לרוב ההורמונים יהיו נמוכים במדידה.

חוסר תפקוד שחלתי:
מצב בו הזקיקים לא מגיבים לגירוי של ההורמונים.
במצב זה רמות
LH FSH
יעלו בדם.
גורמים כאלה יכולים להיות טרנר, אי ספיקה שחלתית מוקדמת ממקור אחר, PCOS

שינויים מבניים:
חסימות ברחם, בצוואר או בנרתיק יכולות למנוע הסתמנות של מחזור גם אם בפועל יש ביוץ ודימום מרירית הרחם
מרבית החסימות נגרמות מחסימות מולדות בהתפתחות וקנליזציה של הצינור המולריאני.
imperforated hymen, היעדר רחם או היעדר ואגינה
הם הגורמים השכיחים ביותר לאמנוריאה ראשונית בהקשר הזה.
מבחינת דברים שניוניים - סינדרום אשרמן - הגורם האנטומי השכיח ביותר לאמנוריאה שניונית.

Question 4

הערכת אמנוריאה

Answer 4

אנמנזה:
מפורטת, הכוללת היסטוריה רפואית, תאריך וסת אחרון (אם שניונית), היסטוריה של ווסתות, כמות ותדירות פ”ג, שינה, הפרעות אכילה, תרופות, שימוש בסמים, היסטוריה פסכיאטרית, היסטוריה של מצבים כמו גלקטוריאה, הירסוטיזם ואקנה.

בדיקה גופנית:
צריכה לכלול דירוג טאנר, הערכה של האנטומיה הגניטלית, הסתכלות כללית להערכת שיעור, אקנה, מבנה גוף, השמנה או רזון קיצוני.

מעבדה:
בדיקת הריון
רמות הורמון תריס
פרולקטין
פרופילי הורמונלי

המבחן העיקר שנעשה הוא תגר פרוגסטרון.
- ניתן פרוגסטרון למשך מספר ימים, ולאחר הפסקה של כשבוע נצפה לדימום. אם לאר המבחן מופיע דימום - האבחנה היא ככל הנראה אנאובולציה, כמו בשחלות פוליציסטיות

אם לא היה דימום, נעבור למבחן אסטרוגן. נותנים 21 ימי אסטרוגן, כאשר ב10 ימים האחרונים ניתן גם פרוגסטרון. אם אחרי המבחן האישה לא קיבלה מחזור, נסיק שהבעיה היא במדור האאוטפלואו. אם היה דימום - הבעיה היא לאורך הציר ההורמונלי - שחלה, היפופיזה או היפותלמוס.

אם המבחן המשולב הוביל לדימום, ננסה להבין איפה על הציר יש בעיה הורמונלית. נמדוד רמות גונדוטרופינים:

1. מצב היפוגונדוטרופי (שני ההורמונים פחות מ5) - מתאים למצב פרה פוברטלי, אי ספיקת היפופיזה או אי ספיקת היפותלמוס
2. מצב היפרגונדוטרופי - מעל 30/40 - מתאים לפוסטמנופאוזה, עיקור, אי ספיקת שחלה.

Question 5

טיפול באמנוריאה

Answer 5

הפרעת ביוץ -
ניתן לטפל עם קלומיפן ציטרט

הפרעה היפופיזרית היפותלמית - ניתן לטפל ע”י מתן גנודוטרופינים

הפרעות מבנית -
לעתים ניתן לטפל בפרוצדורות כמו היסטרוסקופיה ניתוחית

Question 6

זוג לא פורה - הגדרות

Answer 6

אי הצלחה בהשגת הריון אחרי שנה של יחסי מין לא מוגנים

מעל גיל 35 מחכים רק חצי שנה

אם יש שחלות פוליציסטיות או בעיה ידועה אחרת אצל הגבר או האישה אין טעם לחכות, ומתחילים להתקדם.

ההגדקה של חוסר פוריות נכונה ל15% מהזוגות בגיל הפוריות.

Question 7

בירור בסיסי של הזוג הלא פורה

Answer 7

בדיקה פיזיקלית
אישה - הסתכלות כללית, ספקולום ובדיקה ידנית
גבר - הסתכלות כללית, בדיקת הפין והאשכים, נוכחות ואס דפרנס דו”צ

בדיקות עזר
אישה -
הדמיה כלשהיא של הרחם או היסטרוסקופיה
בדיקות הורמונליות:
FSH, LH, אסטרוגן, פרוגסטרון, AMH, TSH, פרולקטין, AFC.
גבר -
ספירת זרע שצריכה להתבצע לאחר 3 ימים ללא שפיכה ולהגיע למעבדה תוך שעה.
נפח לפחות 1.5 מל (פחות מזה זה היפוספרמיה, מעל 6 זה היפרספרמיה)
ריכוז של לפחות 15 מיליון תאים למל (פחות מזה זה אוליגוספרמיה, אם אין בכלל זה אזוספרמיה)
לפחות 40% מוטיליות (פחות מזה זה אסתנוספרמיה)
לפחות 4% מורפולוגיה תקינה (פחות מזה זה טרטוספרמיה)
החומציות צריכה להיות 7.2-7.8
OTA - oligo-terato-asthenospemia

אבחנה מבדלת:
אישה -
חסימתי - 30% - הידבקויות, אשרמן, מומי רחם
הורמונאלי - 20% - הפרעות מרכזיות, אנאובולציה, אי ספיקה שחלתית
גבר - 30% מהמקרים - בעיות בזרע
אדיופתי - לא מוסברים - 10-15%

Question 8

אבחנה מבדלת להפרעות זרע

Answer 8

חסימתי -
CBAVD - CF או אחר
נרכש - וזקטומי או זיהומי(חזרת), ניתוחים באיזור
שפיכה רטרוגרדתי בגלל ניתוחים באיזור

לא חסימתי - 
מרכזי -
גוש מרכזי
קלמן
היפרפרולקטינמיה או היפותירואדיזם
סטרואידים אנאבוליים שסוגרים את הציר

בעיה באשך - 
קליינפלטר
אשך טמיר 
זיהום 
טראומה
כימו או קרינה
בעיות גנטיות בSRY
מחלה סיסטמית או מחלת חום חולפת

80% מהמקרים הם אדיופתיים

Question 9

טיפול בבעיות זרע

Answer 9

אם יש היפו- היפו אפשר לטפל עם מתן גונדוטרופינים. אפשר גם רק לתת טסטוסטרון לפיתוח סימני מין שניוניים ושיפור ליבידו.

בעיות באשך -
- שיפור אורחות חיים - הפסקת חשיפה לעישון, ישיבה ממושכת, חום במפשעה, הפסקת נטילת סטרואידים
- וריקוצלה - ניתן לתקן ויכול לשפר ספירות
- לפי כמות הזרעים המוטיליים הכוללת
**אם יש מליונים אפשר לעשות הזרעה
**אם יש עשרות אלפים אפשר לעשות הפריית מבחנה
** ICSI - אם יש בודדים
**אם אין זרע בדגימה אפשר לחלץ זרע מהשלפוחית בשפיכה רטרוגרדית או לחלץ ישירות מהאשך
**חילוץ מהאשך - ישירות מהאשך אם יש בעיה של יצור זרע -
TESA, TESE
מאפידידימיס אם יש הפרעה חסימתית - MESA

Question 10

PCOS

Answer 10

הסתמנות:
הירסוטיזם, אקנה, במקרים מסוים וריליזציה
אמנוריאה או אליגומנוריאה, אי פריון
פעמים רבות מלווה בסינדרום מטבולי

בדיקה:
מלאה בדגש על הביטוס, סימני היפראנדרוגניזם, גויטר, אקנטוזיס ניגריקס

מעבדה והדמיה:
אסטרוגן סביב 150-200 קבוע לאורך המחזור, 
LH/FSH >2
אנדרוגנים מוגברים
באולטראסאונד שחלות פוליציסטיות
prolactin, OH-17 progestron, TSH
סוכר בצום, שומנים בדם ותפקודי כבד. 

אבחנה: קיום 2 מ3 קריטריוני אמסטרדם

1. הפרעות ביוץ המתבטאות באוליגומנוריאה או אמנוריאה
2. היפראדרגוניזם מעבדתי או קליני
3. שחלות פוליציסטיות באולטראסאונד - מעל 20 זקיקים אנטרליים בשחלה אחת או נפח שחלה מעל 10 סמ”ק

שתי הערות חשובות -

• יש לשלול אבחנות אחרות דומות כמו היפרפלזיית אדרנל מולדת או קושינג
• יש קושי לאבחן בשנים הראשונות לאחר קבלת המחזור

הקשר לסינדרום מטבולי
תנגודת לאינסולין מגבירה הפרשת אנדורגן בשל השפעה על תאי הטקה ובנוסף מפחית יצור
sex hormone binding globulin
בכבד ולכן יש יותר אנדרוגן חופשי

טיפול - מתחלק לטיפול בבעיות פריון ולטיפול בתסמיני ההיפראנדרגוניזם:
היפראנדרגוניזם ותסמונת מטבולית:
**ירידה במשקל של 5-10%, פעילות גופנית, תזונה דלת פחמימות
**גלולותמשולבות או גלולות פרוגסטרון
** טיפולים מכניים כמו הסרת שיער
** גם אם אישה לא רוצה גלולות חייבים לתת לה לפחות פרוגסטרון שבועיים בחודש כדי למנוע מצב של אסטרוגן ללא פרוגסטרון. זה גורם סיכון לסרטן רירית הרחם

טיפול להשראת ביוץ:
**לטרוזול - מעכב ארומטרז, גורמת לירידה ברמות אסטרוגן מה שיביא לבסוף לביוץ
FSH יעלה
מהווה תרופה קו ראשון להשריית ביוץ, בנשים עם שחלות פוליציסטיות.
יש איתה נטיה נמוכה לביוץ של מספר ביציות, לא פוגעת ברירית הרחם ועוביה.
**קלומיפן ציטרט - חסם מרכזי של אסטרוגן שמשמש להשריית ביוץ. בעבר שימש קו ראשון אבל היום הוחלף ע”י לטרוזול. זה בגלל שיש לו כמה חסרונות:
- סיכון מוגבר לביוץ של מספר ביוץ
- נטייה לפגוע בעובי הרירית
- תסמינים של מנופאוזה
- סכנה לגירוי יתר שחלתי
- יצירה של ציסטות שחלתיות לא פונקציונליות
- לא ניתן ליותר מ3-6 מחזורים בגלל עליה קלה בסיכון לסרטן רחם תחת הטיפול
**גונדוטרופינים - במינונים נמוכים יותר מבהפריה חוץ גופית. כמובן שאפשר להתקדם גם למחזורים של הפריה חוץ גופית.

**יש גם טיפול של ביצוע קדיחות בשחלה או כריתת חלק ממנה כדי להפחית ייתור אנדורגן ולשפר ביוצים. זו התערבות פולשנית וזה עובד לזמן מוגבל - כשנה , עד שהשחלה חוזרת לעצמה.

Question 11

אינדיקציות להפריה חוץ גופית

Answer 11

בעיות מכניות נשיות
בעיות זרע משמעותיות
PGD
אי פריון לא מוסבר
הריון ראשון אחרי גיל 39

Question 12

antagonist protocol

Answer 12

הפרוטוקול הכי שכיח - נקרא גם פרוטוקול קצר
1. FSHהאישה מגיעה ביום 2-3 למחזור ועושה אולטראסאונד ו
אסטרוגן ופרוגסטרון לראות שהיא באמת בשלב פוליקולרי מוקדם.
2. FSHמתחילה להזריק גונדוטרופינים, בעיקר
3. לאחר 5-6 ימים, ביום 8-9 למחזורמגיעה שוב למעקב זקיקים והורמונים.
4. מכאן אם יש תגובה נבקש ממנה לבוא כל יומיים למעקב אולטראסאונד ובדיקות דם.
5. ברגע שנראה שיש זקיק שמתקרב לביוץ - 12-14 ממ נתחיל לתת אנטגוניסט כדי למנוע ביוץ. יש רופאים שהגישה שלהם היא לתת את האנטגוניסט מיום 5 לטיפול שזה יום 8 למחזור ללא התחשבות בגודל הזקיק.
6. כאשר יש מספר זקיקים שמתקרבים לביוץ - סביב 18-20 ממ, ניתן השראת ביוץ בעזרת אחד מהבאים:
- HCG - סיכון מוגבר לגירוי יתר שחלתי
- GnRH agonist - סיכון מופחת לגירוי יתר שחלתי אבל בגלל שעושה לוטאליזציה של הגופי. הצהוב יש צורך לתת תמיכה של פרוגסטרון לאחר הביוץ.
לרוב השריית הביות קורת סביב היום ה10 למחזור
כ36 שעות לאחר מתן הטריגר מבצעים שאיבה של הזקיקים.

Question 13

agonist protocol

Answer 13

פרוטוקול יותר ארוך ופחות נפוץ, מתאים למי שמבייצת בלי שליטה עם האנטגוניסט.