מיילדות Flashcards
שיעור ההריונות עם סכרת כלשהיא
6-9% מההריונות עם סכרת כלשיהא
2% מכל ההריונות הם של נשים עם סכרת טרום הריונית
70% מהנשים עם סכרת הריון יפתחו לבסוף סכרת סוג 2
קלסיפיקציית וויט לסכרת בזמן הריון
A1 - GDM, diet controlled A2 - GDM, medical therapy B - onset at age > 20 and or duration < 10y C - onset at age 10-19 or duration 10-19 y D - onset at age <10 or duration >20y R - retinopathy F - nephropathy H - artheroscelrotic heart disease T - prior transplant
פזיולוגיה של סכרת הריון
מולטיפקטוריאלי, אבל צריך להתייחס להורמון
human placental lactogen - hPL
שהוא גורם לליפוליזה עם רמות גבוהות של חומצות שומן בסירקולציה וירידה באינטייק של גלוקוז - משמש סוג של אנטי אינסולין. רמתו עולה עם התקדמות ההריון.
גם לאסטרוגן, פרוגסטרון ולאינסולינאז יש תפקיד
מורבידיות ומורטליות של סכרת בזמן הריון
- אנומליות מולדות
יש סיכון מוגבר למומים בתינוקות של אמהות עם סכרת, כתלות ברמות ההמוגלובין המסוכרר בעת הכניסה להריון. ברמות בין 5 ל6 הסיכון דומה לאוכ’ הכללית - 1-2%, אבל ברמות מעל 9.5 הסיכון מגיע ל22%. - הפלה או לידה שקטה
אין הבדל בסיכון להפלה ספונטנית בין נשים ללא סכרת לבין נשים עם סכרת מאוזנת במהלך ההריון. עם זאת, הסיכון להפלה עולה באופן משמעותי עם רמות הסוכר לא נשלטות בעת הכניסה להריון. גם הסיכון למוות תוך רחמי עולה בנשים עם סכרת לא נשלטת. - מאקרוזומיה
יותר נפוצה בנשים עם סכרת בהריון לאור מעבר של יותר גלוקוז דרך השליה ובגלל שאינסולין משמש כפקטור גדילה בעובר. מעל משקל 4000ג משוער מומלץ לעשות ניתוח קיסרי כדי להימנע מפרע כתפיים וטראומה במהלך הלידה לתינוק ולאם. - ריבוי מים
נפח מים מעל 2 ליטר, נמצא ב10% מההריונות עם סכרת. העליה בכמות המים ובגודל הרחם מקושרת לעליה בסיכון להיפרדות שליה, אטוניה של הרחם שיכולה להוביל לדימום אחרי הלידה. - היפוגליקמיה אחרי הלידה
היפוגליקמיה בילודים שנובעת מהירידה הפתאומית שבגלוקוז שמקבל התינוק לאחר שייצר רמות גבוהות של אינסולין בהתאמה לכמות שקיבל כעובר. - עליה בשכיחות של
neonatal respiratory distress syndrome
סיבוכים אימהיים של סכרת טרום הריונית במהלך ההריון
- סיכון מוגבר לDKA
שהוא גם מצב מסכן חיים לעובר - היפוגליקמיות בעיקר בשליש הראשון כשיש הקאות ובחילות שפוגעות באינטייק. לא מסכן ישירות את העובר אבל כן מסכן את האם
- סיכון מוגבר פי 2 לרעלת הריון
- החמרה ברטינופתיה סכרתית
טיפול בסכרת טרום הריונית במהלך ההריון
במטופלות האלה באופן אידיאלי איזון הסוכר מתחיל עוד לפני הכניסה להריון כדי להפחית סיכונים לאם ולעובר.
חשוב לזכור שהצורך באינסלין יעלה לאורך ההריון, בייחוד בתקופה בין שבועות 28-32 בהריון.
גורמי סיכון לסכרת הריון
השמנה תסמונת מטבולית קרבה משפחתית גיל מבוגר היסטוריה של סכרת הריון בהריון קודם היסטוריה של עובר מעל 4 ק"ג או ריבוי מים בהריון קודם
סקר לסכרת הריון
בנשים ללא גורמי סיכון ברורים נעשה מבחן דו שלבי -
בשלב הראשון GCT בשבוע 24-28
העמסה של 50 ג גלוקוז לא בצום ומדידה לאחר שעה - ערך מעל 140 נחשב פתולוגי.
במטופלת עם ערך פתולוגי עושים העמסה של 100 ג - OGTT
מדידה בצום, ואז מדידה באינטרוולים של שעה במשך 3 שעות לאחר ההעמסה.
צום - 95
1 - 180
2 - 155
3 - 140
אבחנה מתקבלת אם יש 2 ערכים לא תקינים ומעלה.
טיפול בסכרת הריון
בשלב הראשון ממליצים לנסות איזון בעזרת דיאטה ופעילות גופנית.
המטרה בדיאטה היא להגיע לערכים של 95 בצום, 140 שעה אחרי ארוחה ו120 שעתיים אחרי ארוחה.
ההמלצה היא לתזונה של 30 קק”ל לק”ג ליום ממשקל הגוף האידיאלי.
בנשים בהם לא מצליחים להגיע לאיזון הזה על בסיס תזונה בלבד, יש צורך להשתמש באינסולין אקסוגני. לעיתים יש גם שימוש בסולפניל אוריאה או במטפורמין (במטופרמין שכן עובר את השליה יש קצת עדויות על השפעות ארוכות טווח ולכן פחות בשימוש).
חשוב לזכור שבסכרת הריון יש סיכון מוגבר לזיהומים בשתן וצריך לטפל אם יש סימפטומים.
לידה בהריון עם סכרת
במקרה של סכרת מאוזנת, אפשר להגיע עם ההריון עד למועד. זירוז יעשה לא לפני שבוע 39.
בעוברים מעל 4 ק”ג נמליץ על ניתוח קיסרי.
במהלך הלידה עצמה אפשר להשתמש במשאבת אינסולין אבל צריך לחתוך את המינון בחצי לאור הצורך המוגבר בגלוקוז במהלך הלידה.
סקירה לסכרת לאחר הלידה
מומלץ לבצע בדיקת העמסה של 75 ג בביקור של 6 שבועות לאחר הלידה.
מבין הנשים עם סכרת הריון - 3-5% ימשיכו עם סכרת סוג 2 לאחר הלידה.
יל”ד בהריון
יל”ד שמתפתח לראשונה לאחר שבוע 20 בהריון - בהיעדר פרוטאינוריה.
יל”ד מופיע ב5-10% מההריונות וב30% מהמקרים יחזור בהריונות הבאים.
כמעט 50% מהנשים עם יל”ד הריוני יפתחו רעלת הריון
רעלת הריון
מוגדרת כהתפתחות של יל”ד ופרוטאינוריה לאחר שבוע 20 בהריון.
הגדרה יותר מסודרת:
יל”ד מעל 140/90 אחרי שבוע 20 ופרוטאינוריה של מעל 300 מ”ג חלבון באיסוף שתן.
רעלת חמורה:
- יל”ד מעל 160/110 בשתי מדידות לפחות יותר מ4 שעות הפרש,
- אי ספיקת כליות פרוגרסיבית - קריאטנין מעל 1.1 ובהחמרה
- הפרעות ראיה, כאבי ראש
- בצקת ריאות
- כאב ברביע ימני עליון שנובע ככל הנראה מדמם בכבד או מתיחה של הקפסולה
- עליה באנזימי כבד
- טרומבוציטופניה מתחת ל100000
ברוב המקרים, רעלת הריון חמורה היא אינדיקציה לילוד - ללא כל תלות בגיל ההריון!
מנגנון - שילוב של גורמים המובילים בסופו של דבר לאיסכמיה שלייתית וככל הנראה לשחרור טוקסין אנדותליאלי מהשלייה - זה מביא לנזק כללי של תאי אנדותל.
גורמי סיכון לרעלת הריון
- ללא הריונות קודמים
- הריון מרובה עוברים
- גיל אמהי מעל 40
- פרהאקלמפסיה בהריונות קודמים
- יל”ד כרוני
- סכרת טרום הריונית
- מחלות כלי דם ורקמת חיבור
- נפרופתיה או מחלת כליה כרונית אחרת
- APLA
- השמנת יתר
- מוצא אפרואמריקני
- IVF
אקלמפסיה
אקלמפסיה היא רעלת הריון עם התוספת של נוכחות פרכוסים מסוג גרנד מל או טוני-קלוני באישה ללא הסבר אחר לפרכוסים.
אקלמפסיה מתרחשת ב0.5% עד 4% ממקרי הרעלת.
רוב המקרים של אקלמפסיה מתרחשים לפני הלידה או עד 24 שעות אחריה אבל עד 10% מהמקרים מתרחשים בין 2-10 ימים אחרי הלידה.
HELLP
Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platlets
סינדרום הלפ הוא אינדיקציה מוחלטת ללידה.
המקרה היחד בו ממתינים - גיל ההריון פחות מ34+0 והאישה והעובר לא מתדרדרים - אפשר לתת צלסטון ולחכות 24-48 שעות תוך ניטור מתמיד ורק אז לילד.
הערכה נדרשת במקרה של יל”ד בהריון
זו בעצם הערכה לקיום רעלת הריון: maternal: 1. CBC (hematocrit - hemolysis? thrombocytopenia?) 2. PT, PTT 3. liver function studies 4. serum createnine 5. uric acid 6. 24h urine for protein / p/c ratio
fetal: 1. US 2. biometric data 3. AFI 4, NST 5. BPP
טיפול ביל”ד כרוני בהריון
בגדול מטפלים כשלחץ הדם מעל 160/105
מטרת הטיפול היא להפחית את הסיכון לשבץ או אירוע לבבי אמהי.
טיפול קו ראשון - לבטלול
ניתן לתת גם ניפדיפין או אמלודיפין.
– לא מומלץ לתת מעכבי הרצפטור לאנגיוטנסין, גם לא בתקופה שלפני ההריון כי הם גורמים למומים!
טיפול ברעלת הריון
הגורמים שנקלחים בחשבון בטיפול ברעלת הם חומרת הרעלת והבשלות של העובר.
- רעלת שמאובחנת בשבוע 37 והלאה היא אינדיקציה ברורה ללידה.
- במקרה של רעלת ללא סימנים חמורים לפני המועד - ניתן לטפל בשמרנות תוך מעקב על האלמנטים הבאים:
מעקבי גדילה כל 3 שבועות, מעקב למיעוט מים, מעבדה שבועים לחלבון בשתן, ספירה ואנזימי כבד, מוניטור ופרופיל ביופיזיקלי פעמיים בשבוע.
- ברעלת חדשה אם מתנהלים בשמרנות נהוג לאשפז למספר ימים ורק לאחר וידוא שאין סימנים חמורים לשחרר תוך מעקב צמוד עד לשבוע 37. אפשר גם להשאיר באשפוז בנסיבות מסויימות.
- במקרה של רעלת עם סימנים חמורים, או רעלת בהחמרה, לפני שבוע 37 -
- נוירופרוטקשין עם מגנזיום סולפט
- הידרלזין או לבטלול להורדת ל”ד לפי הצורך
- ניטור עוברי
- צלסטון להבשלת הריאות במקרה של שבוע קטן מ34+0
נעשה מאמץ לחכות לשבוע 34+0 אלא אם יש אחד מהבאים:
יל”ד לא נשלט, אקלמפסיה, בצקת ריאות, היפרדות שליה
DIC, סימנים למצב לא טוב של העובר, מוות תוך רחמי
**כשנותנים מגנזיום סולפט צריך לשים לב לרעילות - במיוחד מאחר שהוא מתפנה כלייתית בלבד. סימנים להרעלה של מגנזיום (כשהוא מעל 4-6 מ”ג לדצ”ל) - שינויים באק”ג, ירידה ברפלקס הפטלרי, גלי חום, דיבור מעוות, שיתוק שרירים הפרעות בנשימה ודום לב.
סטטיסטיקה וגורמים שכיחים של דימום בשליש שלישי
יש דימום כלשהוא ב4-5% מההריונות בשליש השלישי
הסיבות השכיחות לדימום קל (הכתמה) - יחסי מין, זיהום של צוואר הרחם עם טריכומונאס, ובדיקה רצנטית של צוואר הרחם.
הסיבות השכיחות לדימום משמעותי - שליית פתח (בדרך כלל לא
כואב), היפרדות שליה (בדרך כלל כואב) עוד גורם לדימום - קרע ברחם, הפרעות קרישה, וואזה פרוויה.
עוד אפשרות - אקטרופיון, בייחוד בנשים שנטלו גלולות לפרק זמן ממושך.
ניהול של דימום משמעותי בשליש שלישי בהריון
חשוב חשוב חשוב! סימנים חיוניים והערכת יציבות של האם.
בנוסף חשוב לזכור במקרה של דימום ממקור לא ברור - צריך לוודא את מיקום השליה באולטראסאונד לפני בדיקה פיזיקלית - כדי לא להסתכן בהחמרת הדימום במקרה של שליית פתח.
חשוב לדאוג לעירויים גדולים, לעקוב אחרי סימנים ולקחת מעבדה של ספירה, תפקודי קרישה, פיברינוגן, ודם לסוג והצלבה.
placenta previa
מצב בו מיקום השליה הוא קרוב או ממש מעל הפתח של הרחם. זה מקושר ללידה מוקדמת ולתחלואה ותמותה פרינטלית.
complete - השליה כולה מעל הפתח
partial - השליה מכסה חלק אבל לא כל הפתח
marginal - השליה לא מכסה את הפתח אבל נמצאת עד 2 ס”מ ממנו
low lying - שליה שנמצאת בחלק התחתון של הרחם אבל הקצה שלה מרוחק יותר מ2 ס”מ מפתח הצוואר.
הסימן הקלאסי הוא דימום ללא כאבים.
ל75% מהנשים עם שליית פתח יהיה לפחות אירוע אחד של דימום, שמתרחש באופן קלאסי בשבוע 29-30. לעיתיפ יש דימום קל ולאחריו דימום יותר משמעותי.
שליית פתח מלאה כמעט אף פעם לא תעלה באופן ספונטני, אבל שלית פתח חלקית או שליה נמוכה תעלה פעמים רבות באופן ספונטני בשבועות 32-35.
גורמי סיכון - שליית פתח בהריון קודם ניתוח קיסרי או ניתוח רחם אחר בעבר הריונות מרובים גיל מבוגר שימוש בקוקאין עישון
נמצא קשר בין שליית פתח למומים בעובר.
ניהול:
הדימום בדרך כלל יפסק מעצמו תוך 1-2 שעות - זה לעומת היפרדות שליה בה הדימום לא חולף.
בגדול אם השליה לא עלתה הטיפול הוא יילוד בניתוח קיסרי בשבוע 36.
אם יש דימום משמעותי ניילד קודם, ואם לפני שבוע 34 ניתן צלסטון.
סיבוכים:
אם יש שליה נעוצה הניתוח יכול להסתיים בכריתת רחם. לא ברור לי למה זה סיבוך ספציפית של שליית פתח אבל ככה זה כתוב בספר.
placental abruption
מוגדרת כהיפרדות מוקדמת ולא תקינה של השליה כאשר השליה היא חוץ מזה תקינה.
complete abruption - היפרדות מוחלטת של השליה
partial abruption - חלק של השליה נפרד מהרחם
marginal abruption - ההיפרדות מוגבלת לקצוות השליה
יש היפרדות שליה משמעותית שדורשת התערבות ב1% מהלידות.
היפרדות מתרחשת כשדימום בדצידואה גורם להיפרדות של השליה והמשך הדימום.
ההסתמנות הקלאסית היא דימום וגינאלי המלווה בכאבים.
גורמי סיכון: יל"ד כורני רעלת הריון מרובה עוברים גיל אמהי מבוגר שימוש בקוקאין או עישון טראומה כוריואמניוניטיס היפרדות בהריון קודם - מגביר סיכון פי 15-20!
אבחנה וניהול:
בדרך כלל האבחנה נעשית ע”י בדיקה פיזיקלית או אולטראסאונד - אם כי לא בהכרח נראה סימנים באולטראסאונד.
הניהול כולל ניטור, מתן נוזל ויילוד מיידי במקרים חמורים.
טיפול שמרני ניתן לתת בהריונות לפני המועד במקרים לא חמורים תוך ניטור האם והעובר.
היפרדות שליה היא הגורם הכי נפוץ להופעת הפרעות קרישה במהלך ההריון
