גניקולוגיה

Question 1

abnormal uterine bleeding

Answer 1

אפשר להיעזר בחלוקה לסיבות מבניות וסיבות לא מבניות:
PALM - structural
Polyp
Adenomyosis
Leiomyoma
Malignancy

COEIN - non-structural
Coagulopathy
Ovulatory
Endometrial
Iatrogenic
Not yes classifies

בעת בירור של דימום רחמי אבנורמלי, מעבר לאנמנזה ובדיקה גופנית, בדיקות העזר צריכות לכלול:
CBC, TSH, PAP/HPV typing, STI (chlamydia)

Question 2

סרטן אנדומטריום - הסתמנות, גורמי סיכון

Answer 2

לרוב מופיע בכיל מבוגר, סביב 60.
יש סוג 1 (אנדומטרואיד) שמסתמן בגיל מעט יותר צעיר, וסוג 2 (לא אנדומטרואיד) שמסתמן בגיל טיפה יותר מאוחר.

זה סרטן עם שכיחות של 1-2%

ההסתמנות היא של דימום פוסט מנופוזאלי. מעטות הנשים שמגיעות רק עם הסתמנות של תהליך תופס מקום ללא דימום.
יכולה להיות הסתמנות של VTE

גורמי סיכון:

• חשיפה לאסטרוגן: מנרך מוקדם, מנופאוזה מאוחרת, טיפול הורמנלי חליפי, היעדר לידות, שימוש בטמוקסיפן, קרינה לאגן בילדות
• גורמי סיכון מטבוליים - רלוונטי עבור סרטן אנדומטריאלי מסוג 1 - השמנה, שחלות פוליציסטיות, סכרת.
• בסוג 2 הסיכון עולה עם הגיל.

עישון גורם מגן!

גנטיקה - לינץ’ - יופיע בגיל צעיר יותר ובאסוציאציה עם סרטן קולון ושחלה.

Question 3

סרטן אנדומטריום - הערכה, סטייג’נג, טיפול

Answer 3

הערכה ראשונית:
פיפל לקבלת רקמה. פיפל הוא בגדול מספיק טוב ולא צריך לעשות גרידה אבל אפשר כי בעד 30% מהמקרים יש אפסטייג’ינג
CT - יאפשר לנו לזהות את היקף המחלה הכללי וגרורות.
MRI - אם אנחנו חושבים שמדובר בשלב מאוד מוקדם ורוצים לשקול טיפול משמר פוריות - נעשה כדי להעריך עומק חדירה.
הסטייג’נג הוא בשורה התחתונה כירורגי.

מרקרים -
Ca125 - יהיה גבוה אם יש גרורות לפריטונאום או בגידול מסוג סרוס. פחות לאבחנה - יותר למעקב במידה והיה גבוה בהתחלה.

הטיפול - ניתוח וטיפול אדג’ובנטי
הניתוח שעושים הוא
total hysterectomy + BSO + LN assesment - SLNB w/ ICG.

הטיפול האדג’ובנטי כולל קרינה חיצונית או ברכיתרפיה. אם המחלה סיסטמית - כימו או טיפול הורמונלי. בלינץ’ יש טיפול ביולוגי anti PDL, anti VEGF
ההחלטה על הצורך בטיפול משלים הוא לפי הסטייג’ינג.

שימור פוריות -
בסרטן אנדומטריום מסוג 1, גרייד 1, שמוגבל רק לאנדומטריום - ניתן לתת פרוגסטרון במינון גבוה - כמו למשל בהתקן תוך רחמי, מבלי לכרות את הרחם. אחרי 3 חודשים מוציאים את ההתקן ועושים עוד פיפל. אם יש נסיגה אפשר להיכנס להריון ולעשות כריתה אחרי סיום תכנית ילודה. אם התגובה חלקית אפשר לעשות עוד ניסיון עם העלאת מינון.

Question 4

סרטן צוואר הרחם - הסתמנות, גורמי סיכון

Answer 4

הופעה בי מודאלית - נשים צעירות סביב גיל 35-40, ולאחר מכן סביב גיל 60.
שכיח יותר במדינות עולם שלישי ופחות בעולם מערבי. בישראל 4:100,000

הסתמנות:
דימום לרוב פוסט קויטלי ולא כואב. יכול להיות גם דימום בין מחזורים.
נשים שלא מקיימות יחסים יסתמנו בשלב מאוחר יותר - כאבים של תהליך תופס מקום באגן כמו סכיאטיקה.
יכולה להיות הסתמנות של VTE

גורמי סיכון לרכישת הווירוס:
- ריבוי פרטנרים
- קיום יחסים בגיל מוקדם
- מחלות מין
- היעדר שימוש באמצעי מניעה חוצצים
גורמי סיכון הקשורים לקושי בהתמודדות עם הוירוס:
- דיכוי חיסוני 
- עישון

אין קשר ידוע לגנטיקה

Question 5

סרטן צוואר הרחם - הערכה, סטייג’נג, טיפול

Answer 5

ההערכה והסטייג'נג הוא קליני!
MRI - לזיהוי התפשטות מקומית
PET-CT - לזיהוי גרורות
נקודות ציון חשובות בסטייג'ינג:
1a - נגעים שנראים במיקרוסקופ בלבד, ממקומים לצוואר בלבד עד 
חדירה של 7 ממ

1b - נגעים מוגבלים לצוואר הנראים לעין

2 - חדירה מחוץ לרחם אבל לא מגיע לקירות האגן או לחלק התחתון של הוגינה

3- חדירה עד לקירות האגן או מערב את החלק התחתון של הוגינה או חוסם את היורטרים וגורם הידרונפרוזיס

4- חדירה מחוץ לאגן או מעורבות של מוקוזת כיס השתן או הרקטום.

אין מרקרים רלוונטים.

טיפול דפיניטיבי:
radical hysterectomy + chemoradiation

חשוב לזכור שדבר ראשון בניתוח לפני הכריתה עצמה עושים פרוזן של בלוטת זקיף - אם יש בלוטה חיובית סוגרים את הבטן ולא כורתים את הרחם - עוברים לטיפול בכימורדיאציה, וזה בגלל שהסכנה בהקרנה אחרי ניתוח היא גדולה ליצירת פיסטולות.

כריתת רחם רדיקלית שמתבצעת אם הבלוטות שליליות כולל כריתה של רחם, פרמטריום, רצועות אוטרוסקרליות, ושליש עליון של הוגינה.

הכמורדיאציה כוללת קרינה חיצונית, ברכיתרפיה וציספלטין

טיפול משמר פוריות עד סטייג’
1b1 - נגע מוגבל לצוואר בגודל עד 2 ס”מ - אפשר לעשות
trachelectomy + cerclage

Question 6

סרטן שחלה אפיתלאלי - התסמנות, גורמי סיכון

Answer 6

גיל הופעה:
סביב גיל 60.
(בנשים צעירות -הכי נפוץ דיסג’רמינומה).
שכיחות - 1:70

הסתמנות:
נפיחות, שובע מוקדם, עלייה במשקל בגלל מיימת, עצירות אם הגוש אגני.
יותר בסוגים הלא אפיתליאלים - תסביב.
יכולה להיות הסתמנות של VTE

גורמי סיכון:
בעבר חשבון שריבוי ביוצים אבל זה כבר פחות מקובל.
היום ההבנה היא שהגידול מגיע מהחצוצרה על סמך תצפיות בניתוחים מניעתיים של נשאיות
BRCA.

מבחינה גנטית -
BRACA, לינץ’

Question 7

סרטן שחלה אפיתליאלי - הערכה, סטייג’ינג, טיפול

Answer 7

ההערכה של היקף המחלה היא עם סיטי חזה בטן אגן עם חומר ניגוד.
בגדול הסטייג’ינג הוא כירורגי רבל לעיתים עושים סטייג’ינג קליני כי חלק מהמטופלים הולכים קודם לטיפול ניאואדג’ובנטי.

מרקרים:
epithelial - Ca125
germ cell - LDH, AFP, HCG
sex cord - inhibin
בדרך כלל לוקחים גם 
CEA ca19-9

הטיפול הוא דבלקינג, יכול להיות
אחרי או לפני כימותרפיה. כתלות במראה בסיטי.
אם הכיוון הוא לאינטרוול דיבלקינג אז כן צריך לעשות ביופסיה מונחת אולטראסאונד כדי שתהיה אבחנה היסטולוגית לפני תחילת כימותרפיה.

אופטימל דיבלקינג - ניתוח בו מסירים כל גידול נראה לעין שאפשר להסיר ולא נשארת שארית של יותר מ1ס”מ. השאיפה היא כמובן ל0 מחלה מאקרוסקופית. בניתוח הזה לא מסירים בלוטות לצורך אבחנה אלא אם יש בהן מחלה באלקי.

בניתוח סטייג’ינג נכנסים, כורתים שחלה ושולחים לפרוזן. אם זה אכן סרטן שחלה עושים ניתוח שכולל אומנטקטומי, נוזל באגן. בלוטות פרה-אורטליות ואגניות.

מיינטננס - אחרי כימו וניתוח - מעכבי פארפ או אווסטין.
מעכבי פארפ בגדול מיועד רק לנשאיות ברקא אבל הראו כמטיבות גם בנשים לא נשאיות.

Question 8

סרטן וולבה - הסתמנות, גורמי סיכון

Answer 8

גיל הופעה סביב 70. נדיר.

ההסתמנות היא של נגע מדמם, מכוייב, מגרד ולא מחלים.
יכולה להיות הסתמנות של VTE

סרטן וולבה יכול להיות קשור לוירוס הפפילומה או לליכן סקלרוזיס - פפילומהיותר שכיח.
יכול להיות סרטן סקוומוס או אדנוקרצינומה.
עוד נגעים שיכולים להיות בוולבה הם מלנומות.

אין קשר ידוע לגנטיקה.

Question 9

סרטן וולבה - הערכה, סטייג’נג, טיפול

Answer 9

הערכה לפני הניתוח עם סיטי-פט.
אין מרקרים רלוונטים.

הטיפול הוא ניתוח לגידול עצמו והערכה למפשעות.
עושים כריתה של הוולבה עם סנטינל או דיסקציית בלוטות.
גידול עד חדירה של 1 סמ לא צריך לקחת בלוטות. אם יותר ניקח זקיף - אם רחוק מ2 ס”מ מקו האמצע אפשר לקחת בלוטות חד צדדי.
אם הנגע גדול מ4 ס”מ עושים
דיסקציית בלוטות ולא סנטינל.

טיפול משלים במידה הצורך בקרינה או כימותרפיה.

Question 10

אנדומטריוזיס - שכיחות והסתמנות

Answer 10

ההערכה היא ש7-10% מהנשים באוכלוסייה הכללית סובלות מאנדומטריוזיס. מתרחש בדרך כלל בנשים בגיל הפוריות, ויותר בנשים נוליפרות.
הרבה נשים הן אסימפטומטיות ומאובחנות רק בניתוח לאינדיקציה אחרת.
ההסתמנות מאוד וריאבלית ולא בהכרח קשורה לחומרת המחלה.
הסימפטומים הקלאסיים הם דיסמנוריאה פרוגרסיבית, ודיספראוניה. חלק מהמטופלות סובלות מאי נוחות אגנית כרונית.
אנדומטריאוזיס צריכה להיות באבחנה מבדלת לנשים עם NASAIDSדיסמנוריאה כרונית שלא מגיבה לטיפול ב

אי פוריות יותר נפוצה בנשים עם אנדומטריוזיס אם כי קשר סיבה ותוצאה לא הוכח.

סימנים אחרים - דיסכזיה, דיסאוריה.

בבדיקה פיזיקלית סימן קלאסי הוא נודולאריות של של הליגמנט האוטרוסקרלי. תיתכן ירידה בניידות של איברי האגן.

Question 11

תאוריות לפתוגנזה של אנדומטריוזיס

Answer 11

• retrograde mensturation
• vascular dissemination
• coelomic metaplasia

יש עדויות שיש קשר גנטי - נשים עם קרובות מדרגה ראשונות עם אנדומטריוזיס בעלות סיכון גבוה פי 7-10 לפתח אנדומטריוזיס. ככל הנראה מדובר במכניזם הורשה פוליגני ומולטיפקטוריאלי

Question 12

אבחנה וסוגי נגעים של אנדומטריוזיס

Answer 12

אבחנה רשמית היא באמצעות ביופסיה בלפרוסקופיה. היום בגיידליינס החדשים נאמר שהאבחנה יכולה להתבסס על
MRI אולטראסאונד ו

סוגי נגעים:
clear lesions
white lesions - לרוב נגעים שהתנוונו אחרי גיל הפוריות
powder burn lesions
endometrioma

יש מספר סוגי קלסיפקציות של אנדומטריוזיס לפי גודל, מיקום, עומק וסוג הנגעים לאחר הניתוח.

Question 13

טיפול באנדומטריוזיס

Answer 13

מטרות הטיפול כוללות -

• הפחתת כאב
• שמירה למינימום של התערבות ניתוחית
• שימור פוריות

טיפול תרופתי:
קו ראשון:
- OCT טיפול מתמשך ללא הפסקה
- NSAIDS
קו שני:
- daily medroxyprogestrone
יכול לגרום לירידה בצפיפות העצם ונטען שמתאים למי שרוצה להיכנס להריון כי לא מונע הריון באופן יעיל (אבל אומרים שזה שטויות). 
קווים נוספים
GnRH antagonists
GnRH agonists
בעלי תופעות לוואי רבות

טיפול ניתוחי:

• ניתוח שמרני בו מוסרים נגעים
• ניתוח נרחב בו מוסרים הרחם והשחלות, הליגמנטים שלהם

לשליש מהנשים שטופלו שמרנית יהיה צורך בניתוח נרחב תוך 5 שנים.

Question 14

הריון אקטופי

Answer 14

יכול להיות מאובחן ע”י רמות בטא ללא הריון ברחם - כשלאחר מכן מיקום ההריון מזוהה באולטראסאונד, או להתייצג כמצב חרום.

גורמי סיכון:
סלפינגיטיס
PID
ניתוחים בחצוצרות בעבר
IVF
הריון אקטופי קודם

ההערכה כוללת בטא ואולטראסאונד.
בטא - אמור לעלות בתחילת ההריון בהכפלות כל 48 שעות. אם העליה לא תקינה זה מחשיד להריון מחוץ לרחם.
אולטראסאונד - בהריון תרין באולטראסאונד וגינלי ניתן לראות שק הריון בשבוע 5, שק חלמון בשבוע 6, ודופק ראשוני בשבוע 6.
אולטראסאונד צריך להיות מסוגל לזהיות הריון ברחם כשרמות הבטא הן סביב 5000-6000

המיקום הכי נפוץ להריון אקטופי הוא החצוצרה. זה נכון גם לטיפולי פוריות אבל בהם השכיחות מעט יותר נמוכה ויש קצת יותר הריונות בשחלה או אבדומינליים. מבחינת החלוקה בתוך החצוצרה, הרוב באמפולה, אז איסתמוס ואז אינטרסטיציאלים.

הדרך הכי מדויקת לזיהוי הריון אקטופי היא לפרוסקופיה. הגישה הזאת עשויה לפספס בעיקר מקרים מאוד מוקדמים.

טיפול -
יכל להיות תרופתי או כירורגי, תלוי במספר גורמים

–מתותרקסט
אנטגוניסט לחומצה פולית
מתאים לרמות בטא נמוכות - נגיד עד 5000 זה 92% הצלחה, מעל 15000 זה 68%.
גם הגודל משנה - 93% עד 3.5 ס”מ.
הגודל ונוכחות דופק הן קונטרהאינדיקציות יחסיות.
תופעות הלוואי הנפוצות הן תופעות גסטרו אינטרסטינליות.
הכי נפוץ - מנה אחת. צריך לזכור שרמות הבטא יכולות להמשיך לעלות עד יום 4, אבל חשוב לראות ירידה של 15% לפחות בין יום 4 ליום 7.

–טיפול כירורגי
בנשים יציבות המודינמית עם היקף קטן של ההריון, ללא פעילות קרדיאלית של ההריון ובטא מתחת ל5000, יש תוצאות דומות במתותרקסט וניתוח.
הניתוחים יכולים להיות חתך לינארי והוצאה של ההריון, חתך של סגמנט מהחצוצרה, או כריתת חצוצרה.

Rh negative
צריכות לקבל אנטי די כדי למנוע סנסיטיזציה.

הריון אינטרסטיציאלי בדרך כלל הופך לסימפטומטי רק בשלב מאוחר - יכול להגיע לשבוע 16 בגלל שיש לו יחסית הרבה מקום.

הריון הטרוטופי - נדיר, מצב בו יש הריון גם ברחם וגם מחוץ לרחם. לא משתמשים במתותרקטס כדי לשמר את ההריון ברחם. אפשר ללכת על טיפול כירורגי או הזרקת אלשגן כלוריד להריון החוץ רחמי.

Question 15

אטיולוגיות להפלות

Answer 15

זיהומי:
גורם נדיר. קלמידיה וליסטריה נמצאו מקושרת.

סביבתי:
הסיכון להפלה עולה באופן לינארי יחד עם מספר הסיגריות ליום. גם אלכוהול יכול לגרום להפלות בתחילת ההריון. קרינה יכולה גם להעלות את הסיכון

אימוני:
APLA
היחידה שהוכחה באופן קונסיסטנטי כמקושרת להפלות חוזרות.

גורמים רחמיים:
שרירנים מרובים וגדולים, בייחוד שרירנים סבמוקוזאליים.
סינדרום אשרמן
ספטום רחמי

Question 16

סוגי הפלות

Answer 16

threatend abortion -
דימום בשליש הראשון ללא אובדן נוזלים או רקמה. כמחצית מהנשים עם הפלה מאיימת מתקדמות להפלה ספונטנית. אלה שלא מפילות בסיכון גבוה יותר ללידה מוקדמת ולמשקל לידה נמוך. לא מגביר סיכון למומים.
אין צורך בטיפול

inevitable abortion -
דמם וגינאלי ו/או ירידת מים בנוכחות פתיחה של הצוואר. בדרך כלל יתחילו גם צירים, מה שיוביל לסילוק של ההריון מהרחם. זה נדיר שהריון ימשיך בסיטואציה כזו.
ניהול שמרני - כלומר ניסיון לשמר את ההריון מגביר באופן משמעותי את הסיכון לזיהום אמהי.
טיפול שמרני, תרופתי (מיזופרוסטול - ציטוטק), או ניתוחי - גרידה

incomplete abortion -
צוואר הרחם פתוח וחלק אך לא כל תוכן ההריון יצא באופן עצמאי. את השאר מסלקים בעזרת מלקחיים אם השארית באזור הצוואר או בגרידה אם יש צורך.
טיפול שמרני, תרופתי (מיזופרוסטול - ציטוטק), או ניתוחי - גרידה

complete abortion -
מקרה של הריון מתועד כאשר לאחר מכן לא נמצא רכיב של .
ההריון ברחם.
אין צורך בטיפול

missed abortion -
מקרה בו העובר לא ויאבילי אך ללא כל הסימפטומים של הפלה. בגדול ההסתמנות של זה הרבה פעמים זה נשים שמגלות במקרה שאין דופק בבדיקה שגרתית.
טיפול שמרני, תרופתי (מיזופרוסטול - ציטוטק), או ניתוחי - גרידה

recurrent pregnancy loss -
מצב של 2 הפלות או יותר. יש משמעות למועד ההפלה
שליש ראשון - יותר קשור לדברים גנטיים
שליש שני - יותר קשור לדברים מבניים

septic abortion -
הפלה מזוהמת, יכולה להיות שלמה או חלקית.
המטופלות יכולות להתייצג עם ספסיס, שוק, דימום וייתכן כשל כלייתי.
הטיפול הוא אנטיביוטיקה רחבת טווח לוריד, נוזלים וסילוק של ההריון במהירות.
סיבוכים אפשריים - פרפורציה של הרחם, וגינה או מבנים אבדומינליים.