מערכת שתן כליה

Question 1

גידולים בכליה

Answer 1

לא נפוצים

שפירים- לא נפוץ איטים

ממאירים: נדירים החשובים:

RENAL CARCINOMA: המטוריה,דלקות שתן, סיסטמים, גרורות.

NEPHROBLASTOMA - ייחודי בכך שמאפיין כלבים צעירים

חתולים: MALIGNENT LYMPHOMA נפוץ אך אינו ראשוני, בילטראלי

אבחון- ביופסיה לרוב לא אינדקטיבית ומסוכנת ??

טיפול: במידה ומזהים בזמן- נפרקטומי

Question 2

נפרקטומי

Answer 2

אינדיקציה - לקויות הגורמות לפגיעה משמעותית בתפקוד הכליה:

renal cysts, hydronephrosis,

pyelonephritis שלא מגיב

גידולים

פגיעה טראומטית

פרוצדוררה:

גישה לינאה אלבה

שחרור הכליה ע”י הסרת הפריטונאום.

צד ונטרו מדיאלי: וריד ואורטר

הסתה מדיאלית של הכליה וחשיפת העורק בצד דורזו לטרלי.

לגציה נפרדת של העורק והוריד

transfixing ligature- כניסה לרקמה ווידוא שהלגציה נשארת שם

לגציית אורטר כמה שיותר קרוב לשלפוחית

Question 3

אבנים בכליות

NEPHROLITIASIS

Answer 3

שכיחות עולה בשנים האחרונות

לא תמיד יש ס”ק

טיפול” רפואי אנטיביוטי והמסת אבמים

הוצאה כירורגית NEPHROLITHOTOMY לא כאמצעי ראשון.

אינדיקציות:

חסימת אגן כליה

שלקת שלא ניתנת לשליטה

הפרעה קשה ואבנים גדולות במיוחד

הפרוצדורה גורמת לירידה זמנים בתפקוד של 25-50%

Question 4

טכניקות הוצאת אבנים מהכליות

Answer 4

BISECTION NEPHROTOMY:

לינאה אלבה/פלנק - עדיף לינאה

סגירה זמנית של כלי הדם ע”י עוזר

NOn crushing clamp

עד 20 דקות.

דיסקציה עדינה בפרנכימה עד לפלביס

הוצאת אבנים וביצוע שטיפות בעזרת קטטר

סגירה בMATTRESS ותפירת קפסולה

הסרת חסמים

הצמדת כליה לדופן הבטן

ניתוח טראומתי ירידה של עד 50%

PYELOLITHOTOMY:

מאפשר המנעות מכניסה לפרנכימה וללא צורך בחסמים אך אפשרי רק כשהאורטר עבר דילטציה עקב החסימות

זו שיטה עדיפה אך לרוב אינה אפשרית ואז יווצר יותר נזק.

Question 5

הידרונפרוזיס

Answer 5

כאשר חסימה מוסרת תוך שבוע - חזרה לתפקוד נורמלי

כאשר מוסרת לאחר 4 שבועות - 25% יכול להשמר בלבד

במצב מתקדם וללא תפקוד- הסרת כליה

מצבים בהם ננסה לשמר: נותר תפקוד, חסימה פתירה, כליה שניה גם ניזוקה.

NEPHROSTOMY

פתרון זמני - ניקוז הכליה

קטטר דרך קיר הגוף לאגן הכליה והוצאה מחוץ לגוף. מאפשר ניקוז זמני.

Question 6

טראומה לכליה

Answer 6

בעיקר בתאונות

פגיעה קשה היא אינדיקציה ללפרוטומיה:

סימני טראומה בבטן

המטוריה מעל יומיים

כליה מוגדלת וחוסר פעילות

חומר ניגודי בחלל בטן

בריחה מתמדת של שתן לבטן

אפשרויות כירוגיות:

נפרקטומי מלא

נפרקטומי חלקי - פרוצדורה יותר מורכבת טכנית.

Question 7

אורטרים אקטופים

סיגנלמנט ורקע

Answer 7

לרוב חד צדדי - כלבים וחתולים

כלבות צעירות

לרוב מלווה באנומליה נוספת במערכת השתן

INTRAMURAL - נכנס לשלפוחית ועובר בדופן אבל הפתח באורתרה

EXTRALUMINAL - לא נכנס כלל לשלפוחית

ס”ק : INCONTINENCE!

שיטה המומלצת לאבחון : VAGINOCYSTOGRAPHY חומר ניגודי

Question 8

אורטרים אקטופים טיפולים אפשריים

Answer 8

1. שיטות הסרה: אורטרונפרקטומי - שיטה לא מקובלת.
2. שיטות תיקון:

א. NEOURETEROSTOMY:

מתאים לINTRAMURAL

סוגרים בלגציה רגילה אך היא לא מומלצת ולכן עושים :

דיסקציה של האורטר האקטופי לכל אורך התעלה- כך שאין תעלה. די טראומתי ודורש אשפוז.

או:

סידקציה מוגבלת של הקצה ושליפתו מחוץ ךדופן השלפוחית

ב.NEOURETEROCYSTOSTOMY שיטה לEXTRAMURAL

תפירת מוקוזת האורטר למוקוזת השלפוחית וקיבוע האורטר לסרוזה.

בשתי הפרוצדורות משתמשים בSI נמס!

בעיות לאחר הניתוח : אינקונטיננס ב50%

פתרונות: הורדה כירורגיה, השתלת קולגן,

COLPOSUSPANSION טוב באורתרה קצרה מהנורמלי- משיכת ואגינה ותפירתה לקיר הגוף , נוצרת מתיחה של השלפוחית לכיוון הבטן.

Question 9

חסימת אורטר

Answer 9

ureterotomy - חתך ותפירה רוחבית להגדלת ההיקף

neouuretercystostomy - חיתוך בנקודה מסויימת וחיבור מחדש לשלפוחית

הסרה של האורטר עם הכליה- אורטרונפרקטומי

double pigtail ureteral cathteres - מעקף של החסיה

Question 10

דליפת שתן מהאורטר

Answer 10

טיפול:

1. אורטרונפרקטומי - כשהנזק רציני וכליה שניה תקינה
2. end to end anastamosis

שיטה קשה מאוד לביצוע שיכולה להסתיים בהיצרות

אפשרית רק בכלבים וכשהנזק הרקמתי מועט.

2 שיטות חיבור : zplasty, spatulation

3.reimplantation

מקטע דיסטאלי נפגע ויש מספיק אורטר כדי להגיע לשלפוחית.

במידת הצורך ניתן גם להסית את הכליה אחורה.

Question 11

גידולים שלפוחית שתן

Answer 11

שפירים:

פפילומה- מבוגרים מתכייבות

פיברומה וליומה- גדלות לאט, הפרעה עקב גודל

ממאירים:

המקום הכי נפוץ לגידולים במערכת השתן! בעיקר בכלבים.

הכי נפוץ TCC : גידולים פפילרים על המוקוזה או כהתעבותה, מאופין בהרס המוקוה השרירית - גורם דימום ולעתים חסימה של אורטר/ה

נוספים: SCC, אדנוקרצינומה, קרצינומה בלתי ממויינת.

טיפול:

שפירים: partial cyctoto,y

ממאירים:

בד”כ באבחון זה כבר מאוחר מדי,

אם לא באזור הטריגון ניתן להסיר עם גבולות גדולים- אגרסיבי.

תוארו שיטות של חיבור לקולון/איליום- צואה לא נורמלית ואורמיה.

Question 12

אבנים בשלפוחית

Answer 12

CYSTOTOMY הניתוח הכי נפוץ בשלפוחית

אינדיקציות: הוצאת אבנים, טיפול במוקוזה, טיפול בפתחי אורטרים.

טיפול:

רפואי: שינוי תזונה וטיפול בזיהום - אפשרי כשאין חסימה או ניתן להמסה!

כירורגי:

אינדיקציות:

אבנים ששלא ניתן להמיס, אם יש חשש/חסימה, קיצור תהליכים וחסכון מחיר.

פרוצדורה:

1. ריקון שלפוחית: קטטריזציה/לחיצה/ סקשן מהבטן.
2. כניסה דרך לינאהאלבה - עד הפוביס- לא תמדי בזכרים.
3. קיבוע שלפוחית בstay sutures, קצה קרניאלי הכי חשוב ומתוח
4. drapping מטליות סליין
5. חתך אורכי ונטרלי, כניסה עם סקלפל והמשך עם מצנבאום.
6. הוצאת אבנים
7. סגירת שלפוחית SI שכבה בודדת חוט נמס

אפשרי גם simple continous יתרונות- מהיר,

פחות דליפה שזה גם חסרון?!?!?

אפשרי גם שתי שכבות SI : סאב מוקוזה וסרומוסקולרי

חשוב חשוב לא לחדור את המוקוזה!

Question 13

טראומה לשלפוחית - קרע

Answer 13

במקרים של קרעים קטנים - התאחות ספונטנית ב50% מהמקרים

קרע יתרחש לרוב כשהשלפוחית מלאה.

אבחון:

במידה ואין השתנה נורמלית לאחר 24 שעות

איתור נוזלים בבטן כשתן

בשלב הראשון של דליפת שתן אין ס”ק, לאחר יום-יומיים רמות אשלגן וקראטנין גבוהות, סימני שוק ומוות תוך 3-10 ימים.

ציסטוגרפיה עם חומר ניגודי.

טיפול:

בפגיעות במוקוזה - אפשרי טיפול שמרני -קטטר,

להזהר כי לא ניתן להיות בטוחים שהתיקון מלא.

במקרים של קרע בדופן:

1. כירורגי
2. קטטר

חשוב תמיד לשמור על מעבר שתן, חייבים לנקז!

פרוצדורה ניתוחית:

1. הוצאת שלפוחית מהבטן ושטיפהבסליין
2. חידוש שפתי הקרע
3. תפירה רגילה
4. החדרת פולי קטטר דרך קיר הבטן או השארת קטטרבמקרים של בעיה בהשתנה,זיהום,התעבות דופן,חסימת אורטרה.

ביצוע חתך מינמלי בקיר הבטן, קירוב השלפוחית לאזור החתך ע”י

stay sutures

החדרת קטטר פולי בpair string sutures

המתיחה מצמידה עוד יותר את השלפוחית לקיר הגוף

ביצוע chinese figure trap - ככל שמפעילים כח למשיכת הקטטר הקשר מתהדק יותר.

הוצאת הקטטר: פותחים את התפרים, מרוקניםם בלונית, לא נורא אם דולף כי זה עדיין לקיר הגוף ויוצא החוצה. הפתח יסגר לאחר מספר שעות-ימים.

Question 14

אורתרה - גידולים

Answer 14

לא נפוץ,

יותר בנקבות מבוגרות

TCC SCC אדנוקרצינומה

דיסאוריה והמטוריה

טיפול כירורגי - הסרה וניתן לשקול פלייטיבי- פוליקטטר לשלפוחית.

Question 15

URETHRAL PROLAPSE

פרולפס אורתרה

Answer 15

אופייני לברכיצפאלים

צעירים המגיעים לבגרות מינית

ס”ק דימום מהפרפוציום, מוקוזה בולטת בקצה הפניס כמסה כהה אדומה/סגולה.

טיפול:

אפשרי רק מעקב

קיבוע- החזרה בלחץ ותפירת mattress

2. חיתוך ותפירה -

הכנסת קטטר,

חיתוך מעגלי סביב מוקוזת הפניס 2-3 מ”מ

חיתוך אורתרה תוך כדי תפירה למוקוזת הפניס בחוט לא נמס SI

לשקול סירוס למניעת חזרתיות

Question 16

חסימות שתן בכלב זכר

Answer 16

מקום הצטברות:

קאודלי לאוס פניס הכי נפוץ

פרינאום וischial arch.

אבחון - נסיון החדרת קטטר שתן שנכשל - כנראה חסימה

הדמיה בדיקות דם ושתן.

טיפול :

נוזלים

ציסטוצנטזיס

שטיפת אבנים לפתיחת חסימה hydropropulsion -

אפשרי בשלב ראשוני ואפשרי בזמן הניתוח.

חשוב לנקז את הנוזלים לפני הפרוצדורה.

הכנסת פוליקטטר לשלפוחית במקרים בהם לא מצליחים לשטוף ובע”ח לא יציב לניתוח מיידי.

הוצצאת אבנים בניתוח - אם חסימה נכשלה זה חירום.

לרב שטיפה תחזיר אבנים לשלפוחית אם זה לא עובד יש לבצע

urethrotomy / urethrostomy

Question 17

urethrotomy

urethrostomy

בכלב זכר

Answer 17

נעשה כאשר שטיפת אבנים לשלפוחית לא צלחה

uerthrotomy:

חתך זמני באורתרה-

הכי נוח באזור בו מבצעים סירוס

חתך מרכזי בזהירות ומבלי לחדור לצד שני, מלווה בההרבה דימום.

חילוץ אבנים

סיום ניתוח שתי אפשרויות:

1. השארת חתך ללא תפירה - יסגר לבד תוך שבוע - סיכון לדימום
2. תפירה של החתך - עלול לגרום להיצרות ודורש מיומנות גבוהה, מדובר בתפירת של דופן האורתרה ללא חדירת המוקוזה.

במידה וזה לא הצליח עוברים לurethrostomy:

יצירת פתח קבוע באורתרה

השיטה המקובלת scrotal urethrostomy

באזור זה האורתה רחבה יחסית וקרובה לעור

ביצוע:

1. הסרת סקרוטום אבלציה
2. ביצוע urethrotomy
3. הפעלת לחץ למניעת דימום ALLIS
4. תפירה בשתי שכבות:

פנימית נמס תת עור וטוניק של הפניס

2. שכבה חיצונית בין המוקוזה לעור תוך אטימה של קורפוס ספונג’יאוסום למניעת דימום.

טיפול לאחר ניתוח

מניעת ליקוק, מניעת התרגשות ופעילות.

Question 18

חסימת שתן בחתול

Answer 18

שכיח, אורתרה צרה

טיפול רפואי: עיסוי קל של הפניס, ציסטוצנטזיס לפני נסיון פתיחה, החדרת קטטר לקצה פניס - קצה פתוח/אוליב בעדינות,

שטיפות אורתה עם סליין.

החדרת קטטר לשלפוחית ושטיפות

יש לשקול אם להשאיר את הקטטר ואם מערכת פתוחה/סגורה

טיפול תרופתי פנוקסיבנזמין וואליום

טיפול כירורגי:

כשלא הצלחנו לפתוח/כשיש חזרתיות

נעשה PU

perineal urithrostomy

Question 19

PU בחתול

Answer 19

השיטה המועדפת בחתולים

השיטה המומלצת - שיטת ווילסון!** **פחות הצרויות

בחתול האורתרה עמוק בפלביס ולכן צריך למשוך את הפניס לכיוון העור ולתפור ללא מתח.

פרוצדורה:

חתול על הבטן ואגן מוגבה

purse string סביב האנוס

הפרדת שרירים וחתוך הונטרל ליגמנט

החדרת קטטר

חתך אורך על הbulbourethral gland זה הסמן

תפירת מוקוזה לעור בSI שאינו נמס

לאחר ניתוח:

אין להשאיר קטטר באורתרה!!! למנוע היצרויות

מניעת זיהום- נייר ולא חול, קולר אליז.

סיבוכים:

דימום, דליפת שתן מהאורתרה וגירוי העור, קרע בשלפוחית, אי שליטה בצרכים, זיהום בדרכי שתן באחוזים גבוהים, הצרויות.

טיפול בהיצרות - ניתוח נוסף.

Question 20

טראומה לאורתרה

Answer 20

לא נפוץ

תאונות, נשיכות ,שברי אגן/פניס

אבחון urethrocystography - שלפוחית מלאה לא שוללת קרע באורתרה!

רגנרציה רבה ומהירה מאוד בקרעים

בקרע מלא לעומת זאת לא תהיה החלמה ויצירת חלל חדש

טיפול:

כשאין קרע מוחלט - קונסרבטיבי, השארת קטטר למספר ימים

מערכת סגורה- פחות זיהומים

מערכת פתוחה - יתרון בטיפול

התערבות כירוגית - בהצרות מונעת השתנה או בקרע מלא

ביצוע: עדין העברת קטטר, תפירה בנמס, יש להשאיר נקז פנרוז, קטטריזציה ליומיים.

אם האורתרה לא ניתנת לתיקון:

PU, SU,

סיבוכים:

אינקונטיננס, פיסטולות שתן , הצרויות