כרטיסיות עדי Flashcards
light criteria
מה זה
מה הקריטריונים
עוזר להבדיל בין אקסודט לטרנסודט
- חלבון בתפליט חלקי חלבון בפלזמה גדול מ-0.5
- LDH effusion / LDH plasma > 0.6
- LDH effusion > 2/3 of upper normal limit of LDH in plasma
אם אחד מהתנאים מתקיים - זה אקסודט.
if PlasmaProtein-PleuralProtein>3.1 = זה טרנסודט, גם אם אחד מהקריטריונים מתקיים
אטיולוגיות נוזל פלאורלי שהוא טרנסודט
אי ספיקת לב
above 1500 picogram BNP per mL
תסמונת נפרוטית
שחמת - לרוב בצד ימין
היפותירואידיזם
מתי עושים ניקור פלאורלי לחולה עם אי ספיקת לב
בחולה עם אי ספיקת לב ברקע מבצעים ניקור כאשר אחד מהבאים מתקיים:
- נוזל בצד אחד
- כאב פלאוריטי
- חום
- לא מגיב למשתנים
מתי עושים ניקור פלאורלי?
בחולה עם אי ספיקת לב ברקע מבצעים ניקור כאשר אחד מהבאים מתקיים:
- נוזל בצד אחד
- כאב פלאוריטי
- חום
- לא מגיב למשתנים
בחולים ללא עדות לאי ספיקת לב, עושים ניקור.
אטיולוגיות נוזל פלאורלי שהוא אקסודט
כותרת + איך נבדיל
- זיהומי!
שחפת מאופיינת בחלבון גבוה בנוזל + ריבוי לימפוציטים. אבחון לפי רמות אדנוזין דה אמינאז, אינטרפרון גמא או תרבית
גלוקוז נמוך - חיידקי? - ממאירות - גרורות שד, ריאות, לימפומה, תפליט חסר פרופורציה לקוצר הנשימה
גלוקוז נמוך - chylothorax - קרע של התורסיק דאקט, לרוב בשל טראומה. עשיר בטריגליצרידים, טיפול ע״י אנלוג סומטוסטטין
4+5. פנקריאטיטיס / קרע וושט - רמת עמילאז גבוהה
אפיון כאב פלאוריטי + אבחנה מבדלת
כאב המתגבר בנשימה עמוקה ובשיעול, משתפר ברכינה קדימה, לא בהכרח יגיע עם קוצר נשימה
אבחנה מבדלת - Pneumonia PE Malignancy Pneumothorax Pericarditis Musculoskeletal
מתי מבצעים ניקוז פלאורלי
מהאינדיקציה החזקה ביותר לחלשה ביותר:
- נוזל מתורמל
- pH< 7.2 (נוזל חומצי)
- גלוקוז<60) גלוקוז נמוך)
- ממצאים במשטח / תרבית
- מוגלה
TIMI Score
מה זה
ומה המדד
TIMI - Thrombolysis in Myocardial Infarction
מדד המעריך תמותה בטווח של שבועיים אצל חולים עם אנגינה לא יציבה או
Non-STEMI
AMERICA
1. Age - גיל מעל 65
2. Aspirine - שימוש יומי באספירין בשבוע האחרון
3. Ischemia היו 2 אירועי אנגינה או יותר ביממה האחרונה
4. Markers - עליה בביומרקרים לבביים
5. ECG - ST changes (0.5 mm) in ECG
6. CAD - מחלה קורונרית ברקע (CAD = coronary artery disease)
או היצרות של 50% ומעלה
7. Risk factors - לפחות 3 גורמי סיכון קרדיאליים (HTN > 140/90 / עישון / HDL<40 / DM / רקע משפחתי)
גורמי סיכון נוספים
LV Dysfunction
BNP מוגבר
אי ספיקת כליות
אינדיקציות לצנתור דחוף תוך שעתיים
NSTE-ACS
- חוסר יציבות המודינמית
- Sustained VF / VT
- אנגינה במנוחה / מאמץ קל על אף טיפול
- MR / Heart Failure הופעת או החמרת
- אנגינה רפרקטורית
אינדיקציות לצנתור תוך 24 שעות
NSTE-ACS
- טרופונין חיובי
- new ST depressions
- Grace score > 140
קליניקה של
ACS-NSTE
כאב המקרין ליד / כתף שמאל או לצוואר / לסת. ממוקם מתחת לסטרנום
קליניקה קלאסית
- כאבים במנוחה מעל 10 דקות
- התחיל לאחרונה / שבועיים אחרונים
- crescendo pattern (distinctly more severe, prolonged, or frequent than previous episodes)
קליניקה לא קלאסית - בנשים / סכרתיים / קשישים
- ללא כאבים בחזה
- קוצר נשימה
- בחילה
טיפול אנטי איסכמי ב
NSTEMI
בכותרות
- מנוחה
- ניטרטים
- חוסמי בטא
- חמצן
- סטטינים במינון גבוה
- חוסמי תעלות סידן - ורפמיל
ניטרטים בטיפול ב
NSTEMI
מנגנון
מנגנון: מרחיב כלי דם - משפר פרפוזיה
בטא בלוקרים בטיפול ב
NSTEMI
מטרה
מטרה: הורדת קצב לב ל-50-60 פעימות לדקה
טיפול אנטי טרומבוטי ב
NSTEMI
משפחות
DAPT (Aspirine + X) + Anticoagulation
נוגדי טסיות בטיפול ב
NSTEMI
שמות, משפחה, מאפיין
אספירין - מעכב בלתי הפיך של ציקלאוקסיגנאז. טיפול ראשוני. נותנים העמסה של 300 ואז נותנים 100 מ״ג.
Clopidogrel (Plavix) - P2Y12 inhibitor לא הפיך
נותנים בנוסף לאספירין כשאין סיכון גבוה לדימום
קיימת עמידות באוכלוסיה
נותנים מנת העמסה 300-600, אחזקה 75 מ״ג
Prasugrel - P2Y12 inhibitor לא הפיך
פועל מהר יותר מפלביקס
CVA/TIA
משתמשים בו בעיקר בחולים שעברו צנתור
Ticagrelol P2Y12 inhibitor הפיך
יעיל יותר מפלביקס, גם בטיפול שמרני. תופעת לואי - קוצר נשימה
נוגדי קרישה בטיפול ב
NSTEMI
שמות, סיכון לדימום, תועלת
Heparin (UFH)
LMWH - Clexane (Enoxaparin) יתרון - עדיף על הפרין בהפחתת אירועי לב חוזרים, בעיקר בחולים שמטופלים שמרנית. חיסרון - מעלה סיכון לדימום ביחס להפרין
Bivalirudin -
מעכב ישיר של טרומבין. דומה ביעילות ל-2 הראשונים אך פחות סיכון לדימומים
used just prior to and/or during PCI
Fondaparinux - indirect Xa inhibitor
יעילות זהה, פחות דימום
מצריך תוספת של אחד מהקודמים אצל חולים שעברו
PCI
Prinzmetal’s Variant Angina
הסתמנות קלינית, אק״ג, במי נפוץ יותר, גורמי סיכון, אבחון, טיפול
- כאב איסכמי חמור במנוחה
- Temp. ST elevations
- חולים צעירים בעלי פחות גורמי סיכון קרדיאליים
- גורמי סיכון כוללים עישון ואסתמה פעילה
- אבחון ע״י אנגיו אשר מדגים ספאזם זמני לאחר גירוי ע״י אצטילכולין
- טיפול - ניטרטים + חוסמי תעלות סידן. אסור!!! אספירין
Atrial Flutter
פתופיזיולוגיה, אק״ג, טיפול
מעגל רה-אנטרי בודד סביב המסתם הטריקוספידלי, הזרם עובר מהוריד הנבוב התחתון למסתם
אק״ג -
- שיני מסור בלידים תחתונים עם אינטרוולים שווים בניגוד לפרפור, בערך 2:1, 3:1 או 4:1
- positive P wave on V1
- R-R מרווחים שווים בניגוד לפרפור
- narrow QRS
טיפול - אבלציה מצליחה להעלים את הרפרוף ב-90% מהמקרים
Atrial Fibrillation
פתופיזיולוגיה, סימפטומים, סוגים, טריגרים
עליה בלחץ בעליה + פעימה מוקדמת = ריבוי מעגלי רה-אנטרי
סימפטומים - עייפות, חוסר סבילות למאמץ, קוצר נשימה, פלפיטציות. יכול להיות אסימפטומטי.
סוגים:
- פרוקסימלי - פחות משבוע
- פרסיסטנטי - יותר משבוע, פחות משנה
- long standing - יותר משנה
- פרמננט - מקבלים שיש פרפור ולא מנסים להפוך
טריגרים להתקף - קפאין, אלכוהול, חרדה, חוסר שינה, היפרתירואידיזם, אנמיה
דיקור מיימת - ממצאים אפשריים מבחינת צבע / רמות
מראה כללי
- מעונן - זיהום / גידול
- חלבי לבן - chylous Ascites
- חום כהה - אם יש רמת בילירובין גבוהה = פגיעה בדרכי המרה
- שחור - נקרוזיס לבבי / גרורות של מלנומה
רמות
- אלבומין
- חלבון
- ספירת תאים + מבדלת
- תרבית + גרם
אלגוריתם אבחנת מיימת לפי
SAAG
High SAAG (>1.1) + Ascitic Protein > 2.5 = Hydrostatic without liver disfunction: CHF Early Budd Chiari IVC Obstruction
High SAAG (>1.1) + Ascitic Protein < 2.5 = Hydrostatic with liver disfunction: Cirrhosis Liver metastases Late Budd Chiari
Low SAAG (<1.1) = Oncotic: Billiary leak Nephrotic Syndrome Pancreatitis TB
CHADS VASC SCORE
מה זה ומה המדדים
הערכה לסיכון לשבץ במטופל עם פרפור פרוזדורים שהוא לא מסתמי. אם הניקוד הוא 1 נשקול טיפול אנטי קואגולנטי, אם הוא 2 ומעלה ניתן טיפול
CHF HTN Age > 65 - 1 points DM Stroke / TIA / Embolus (2) Vascular disease Age > 75 - 2 points Sex (F)
HAS BLED
מה זה ומה המדדים
הערכה לסיכון לדימום מג׳ורי לפני שנותנים אנטיקואגולציה. 0-1 זה סיכון נמוך וצריך לשקול טיפול, 2 זה סיכון בינוני ואפשר לשקול טיפול, 3 ומעלה זה סיכון גבוה.
HTN Abnormal renal / liver function Stroke Bleeding Labile INR Elderly (>65) Drugs + alcohol
HFrEF
הגדרה וסיבות
CHF with EF<40%
אתיולוגיות IHD / CHD בעיות מסתמיות קרדיומיופתיות יל״ד משני למחלה ריאתית (Cor Pulmonale) הפרעות קצב
HFrEF
הגדרה וסיבות
CHF with EF<40%
אתיולוגיות IHD / CHD בעיות מסתמיות קרדיומיופתיות יל״ד משני למחלה ריאתית (Cor Pulmonale) הפרעות קצב
HFpEF
הגדרה סיבות וגורמי סיכון
CHF with EF (40-50%)
לרוב יש גורמים מקדימים כרוניים כמו ל״ד, סכרת סוג 2, השמנת יתר, אי ספיקת כליות (לעומת אי ספיקת לב עם מקטע פליטה ירוד, שם אובדן אקוטי / כרוני של קרדיומיוציטים בשל איסכמיה, מוטציה גנטית, מיוקרדיטיס או מחלה מסתמית )
אתיולוגיות: יל״ד HCM הזדקנות קרדיומיופתיה רסטריקטיבית - מחלות כמו עמילואידוזיס / המוכרומטוזיס
גורמי סיכון:
השמנה
סכרת
NYHA Score
for HF
סמן פרוגנוסטי לחולים עם אי ספיקת לב
Class 1 - אין הגבלה במאמץ יום יומי
Class 2 - הגבלה קלה במאמץ יום יומי, תקין במנוחה
Class 3 - הגבלה במאמץ יום יומי, תקין במנוחה
Class 4- הגבלה וסימפטומים גם במנוחה
NYHA class 4 - יש 60% תמותה תוך 5 שנים
בדיקות עזר באי ספיקת לב כרונית
מטופלים עם אי ספיקת לב חדשה או כאלה עם א״ס כרונית בדה קומפנסציה אקוטית צריכים לעשות את הבדיקות להלן
בדיקות של טריגרים להחמרה:
ספירת דם מלאה - אנמיה? (הלב מנסה לפצות), לויקוציטים? (זיהום?)
TSH - thyrotoxicosis? High output state
אנזימי כבד - סימן לגודש כבדי
גלוקוז - גורמי סיכון
HbA1C - same
LDL - same
BUN, Creatinine, Na - פרפוזיה לכליות
בדיקות עזר באי ספיקת לב כרונית בהחמרה
New-onset HF / chronic HF and acute decompensation:
- complete blood count (אנמיה? לויקוציטוזיס?)
- electrolytes
- BUN, serum creatinine - ירידה בתפקוד כליות?
- hepatic enzymes - סימן גודש כבדי
- urinalysis
- BNP
- טרופונין
Selected patients should have assessment for
8. diabetes mellitus (fasting serum glucose or oral
glucose tolerance test)
9. dyslipidemia (fasting lipid panel)
10. thyroid abnormalities (TSH level)
11. אק״ג מקצב לב היפרטרופיה של חדר שמאל? איסכמיה? Q Waves? QRS width
- צילום חזה
גודל וצורת הלב, מצב כל״ד ריאתיים - אקו / דופלר
HFpEF
טיפול
(מזיידר)
אין תרופה שהוכחה כטיפול יעיל המשנה מהלך מחלה
עקרונות טיפול–
שליטה בצבירת המים, איזון דופק ול”ד, שיפור סבילות למאמצים, טיפול בגורמי סיכון
לא נמצאו כיעילים בהורדת ההיפרטרופיה באופן ישיר: ARBs בטא בלוקרס דיגוקסין
טיפולים שאולי עוזרים:
PDE5i -Sildenafil
ספירונולקטון (מוריד אשפוזים)
ניטראטים
HFrEF
טיפול
(מזיידר)
טיפול:
1. ACE inhibitor (Captopril) or ARBs (if ACEi intolerable)
מוריד תמותה
- Beta Blockers –
Bisoprolol, Metoprolol (Disease modifying therapy)
מוריד תמותה - Fusid - הורדת נפח + מניעת בצקת ריאות
- Spironolactone - מוריד תמותה. נותנים במידה והטיפול הקודם לא מספיק. אינדיקציות:
EF < 35% + סימפטומים
EF < 40% + prior MI
קונטרה אינדיקציות
GFR < 30
- Entresto (ARNI: ARBs+Nephrolysin Inhibitor) - Blocks RAAS + elevates BNP = endogenic diuresis.
מוריד תמותה - Ivabradine
קו שני.
If current blocker in heart pacing cells
מוריד את קצב הלב בלי אפקט אינוטרופי שלילי - טיפול אנטי קואגולנטי
רק כשיש גם רקע איסכמי. נעדיף אספירין על פני קומדין, אלא אם יש פרפור פרוזדורים - סטטינים
ניתן רק כשיש גם טרשת עורקים - ניטרטים / הידרלזין
אפשר להוסיף - המלצה על פעילות גופנית
- טיפול בסכרת
IV SGLT2i - טיפול באנמיה - ברזל
- חיסון לפנאומוקוק
- CHF + AF
Rate control - ע״י דיגוקסין, בעל אפקט יונוטרופי חיובי וכרונוטרופי שלילי, מוריד פעילות סימפתטית. מעלה תמותה בנשים
עושים היפוך ע״י אמיודרון רק במידה והסימפטומים נמשכים או שהקצב גבוה מדיי - CRT / ICD
- CCBs non-dihydro - אסור!
הם מורידים יונוטרופיות
אסתמה
רקע, אפידמיולוגיה, סוגים
מחלה דלקתית כרונית הפוגעת בדרכי הנשימה
נפוצה בעולם המערבי
יכולה להתפתח בכל גיל, לרוב בצעירים - 85% מהמקרים לפני גיל 40
סוגים:
- T2 high - מקושרת עם אלרגיה
- T2 low - מקושרת עם השמנה
תלונות עיקריות - אסתמה
קוצר נשימה
שיעול
גרד מאחורי הסטרנום
כאבים בחזה
אסתמה - ממצאים בבדיקה הגופנית
צפצופים
אקספיריום מוארך
אטופיק דרמטיטיס
אסתמה - בדיקות עזר מכוונות
בדיקת גזים בהינתן סטורציה נמוכה מ-95% - שלב היפרוונטילציה (יש ירידה בפד״ח בשל היפרוונטילציה ונראה בססת נשימתית) ואחריו שלב צבירת פד״ח. אם החומציות תקינה - שלב צבירת פד״ח
צילום חזה - בשלבים מתקדמים רואים:
חדירות גבוהה
סרעפת מושטחת
יותר מ-10 צלעות אחוריות
אבחנה בספירומטריה - מתחלק ל-2 בדיקות
1. מבחן מאמץ
FEV1 decrease of 15%+ –> positive test
- מבחן מטכולין
FEV1 decrease of 20%
FEV1 increase of 12% / 200cc, after Ventolin inhalation –> positive test
CURB-65
מה זה
מה הקרטריונים
מה החלופה
המדד אשר משמש להחלטה על אשפוז בדלקת ריאות
C - Confusion U - Urea > 7 / BUN >19 R - resp >30 B - Blood pressure (sys<90 / dias<60) 65 - age above 65
0 - home
1 -2 - admit
3+ - ICU
PSI - המדד השני, אבל הוא הרבה יותר מסובך
CDI - אבחון
צריך ש-2 תנאים יתקיימו ע״מ לאבחן:
1. שלשול - מוגדר כ-3 יציאות רכות במהלך 24 שעות, למשך יומיים לפחות, ללא אטיולוגיה אחרת לשלשול
- הוכחה מעבדתית ע״י אחד מהבאים:
a. Toxin A / Toxin B in stool
b. toxic CD in stool (PCR / culture)
c. PMC seen in colonoscopy
היפונתרמיה היפרוולמית
אטיולוגיות, טיפול, מעבדה
האטיולוגיות - בעיה כלייתית, או בעיה חוץ כלייתית
בעיה כלייתית:
CKD / AKI
אבחון - נתרן בשתן מעל 20, כי יש הפרעה בדילול השתן
טיפול - משתנים
בעיה חוץ כלייתית:
אי ספיקת לב / שחמת / תסמונת נפרוטית
אי ספיקת לב ושחמת גורמים לירידה בנפח אפקטיבי וצבירת נוזלים ואז יש אגירה של נתרן ומים כדי להעלות ל״ד
תסמונת נפרוטית -> היפואלבומינמיה -> גם מוריד נפח אפקטיבי
אבחון - נתרן בשתן מתחת ל-20 - הוא נשמר כדי להעלות נפח אפקטיבי
טיפול - משתנים
היפונתרמיה היפוולמית
אטיולוגיות, מעבדה
האטיולוגיות - בעיה כלייתית, או בעיה חוץ כלייתית
בעיה כלייתית
(U-Na > 20, Serum Uric Acid > 4)
- Primary Adrenal Insufficiency:
Hypoaldosteronism
Low Na, High K+ - Salt losing deficiency -
פגיעה בתפקוד טובולרי (e.g. Reflux nephropathy / interstitial nephropathy) - תיאזידים
- שיתון אוסמוטי - גלוקוזוריה, קטונאוריה
- cerebral salt wasting
בעיה חוץ כלייתית
(U-Na < 20, Serum Uric Acid > 4)
- אובדן ממערכת העיכול בשל הקאות או שלשולים
- Insensible loss - הזעה / כוויות. במקרה הזה זה יכול להיראות אאוולמי, אבל נפריד לפי הנתרן בשתן - בהיפוולמית הוא יהיה נמוך, באאוולמית הוא יהיה גבוה מ-20
טיפול - ע״י סליין רגיל. תגובה מהירה. שיתון מים.
CDI
התייצגות
שלשול - הכי נפוץ, נדיר שיש דיזינטריה, בעל ריח אופייני
חום
כאבי בטן
לויקוציטוזיס 50%
Failure to improve
בדלקת ריאות
הגדרה ו-5 סיבות
חוסר שיפור לאחר מתן אנטיביוטיקה 3 ימים
- לא מקבל את התרופה במינון ובתדירות הרצויים
- אבחנה לא נכונה - לחשוב על תסחיף ריאתי או קרצינומה
- עמידות לאנטיביוטיקה
- אנטיביוטיקה לא מגיעה בשל אבצס
- מחולל לא צפוי - פטריה, שחפת, מרס״א
qSOFA
קריטריונים לספסיס
- ירידה במצב הכרה
- נשמת מעל 22
- ל״ד סיסטולי מתחת 100
צריך 2 או 3 נקודות בשביל ספסיס
שוק ספטי - הגדרה
ספסיס וגם הצורך בואזופרסורים ע״מ להגיע לל״ד ממוצע של 65 וגם לקטט מעל 2 לאחר מתן נוזלים
טריגרים של אסתמה
זרימה מהירה בדרכי האוויר
אוויר קר
אלרגנים
Samter’s Triad
מה זה
טריאדה של אסתמה שנגרמת ע״י אספירין
Aspirine intolerance
Asthma
Nasal polyps
שיטה לזכור Samter = Santer מצמידים את המשאף לסנטר כדי שלא תצא נזלת ASthma, ASpirine NASAL
טיפול בהתקף אסתמה
חמצן בהינתן דה סטורציה
SAMA + SABA אינהלציה
סטרואידים לפה או לוריד
לרוב אין צורך באנטיביוטיקה
אבחנה מבדלת של קוצר נשימה
מורכב מ-3 משפחות גדולות - קרדיאלי, נשימתי, אנמיה
MNEMONIC - Vitamine D (יוצאים לשמש לספוג ויטמין די ולנשום)
Vascular (PE) Infection (TB, pneumonia) Trauma Autoimmune (Vasculitis) Mechanical (Chest deformity) / Metabolic (BMI, thyroid) Iatrogenic / Inflammatory (radiation / surgery) Neoplasm (SCLC) Endocrine Drugs (Amiodarone)
טיפולים מפחיתי תמותה ב
COPD
הפסקת עישון - כולם
חמצן:
סטורציה במנוחה מתחת ל-88% (בהינתן יל״ד ריאתי או קור פולמונלה מספיק מתחת ל-89%)
ערך מטרה - 88-92%
Lung volume reduction
טיפול בהתקף
COPD
- בדה סטורציה - חמצן
- SABA / SAMA inhalation
- Steroids IV / PO
- אנטיביוטיקה- נותנים כשיש שינוי באופי הליחה / יותר ליחה / החמרה בקוצר נשימה
Pseudomonas suspected - Tavanic
mostly it’s CAP - Azithromycin (also anti inflammatory)
Wells Criteria (DVT) ניקוד, משמעות קלינית
DVT
יש 9 קריטריונים, לכל אחד נקודה
קריטריונים הקשורים בגורמי סיכון: ממאירות שיתוק ברגליים ריתוק של 3+ ימים למיטה בחודש האחרון בעבר DVT
קריטריונים הקשורים במצב הרגל: רגישות נפיחות משמעותית בכל הרגל נפיחות בסובכים של מעל 3 ס״מ בצקת גומתית בגפה אחד קולטרליים שטחיים
נקודה אחת על כל קריטריון
פחות 2 נקודות אם מצאנו אבחנה סבירה יותר
אם הניקוד הוא 0 - ניקח די דימר
אם 1 או יותר - אולטרסאונד דופלר
אם גבוה מ-3 - סיכון גבוה
משך טיפול ב
DVT
unprovoked - for life
Proximal provoked - 3-6 months
Distal provoked - 3 months
DVT + malignancy - until the end of malignancy
DVT
סיבוכים
PCD (Phlegmasia cerulea dolens)
חסימה של וריד שטחי + וריד עמוק, גורם לתסמונת מדור
טיפול ע״י טרומבוליזה
PAD (Phlegmasia alba dolens)
חסימה של וריד עמוק בלבד, רגל לבנה, מתאפיינת בכאבים חזקים
Post Thrombotic Syndrome שינויים כרוניים ניקוז לא מספק בצקות שינויים עוריים כאבים קשים טיפול - ע״י גרביים אלסטיות
